KOP SURAT

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : DI ISI DENGAN NOMOR KABUPATEN/KOTA

1. Pejabat yang memberi Perintah

2. Nama Pegawai Diperintah

3. a. Pangkat dan golongan menurut PGPS 1968 a.

b. Jabatan b.

c. Gaji Pokok c.

d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas d.

4. Maksud Perjalanan Dinas Undangan Orientasi Tes dan Pengobatan HIV Untuk Fasyankes Swasta
Dinas KesehatanProvinsi Lampung
5. Kendaraan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a.

b. Tempat Tujuan b. Hotel Emersia

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 (Dua) Hari

b. Tanggal Berangkat b. 11 Juli 2022

c. Tanggal harus Kembali c. 14 Juli 2022

8. Pengikut Umur Hubungan Keluarga

9. Pembebanan
a. Instansi a.

b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain

DI KELUARKAN DI :
PADA TANGGAL :

Kepala................................
Kabupaten / Kota........................

Nama.............................................
NIP............................................
 Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 11 Juli 2022
Ke :
Kepala Bidang P2P
Dinas Kesehatan Provinsi Lampung

dr.Lusi Darmayanti, MPH

NIP. 19680104 199903 2 001

I Tiba di : Hotel Emersia Berangkat dari : Hotel Emersia

Pada Tanggal : 11 Juli 2022 Ke :
Kepala Pada Tanggal : 14 Juli 2022

Ketua Panitia Ketua Panitia

dr.Neno Fitriyani Hasbie,M.Kes dr.Neno Fitriyani Hasbie,M.Kes

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

IV Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

(Tempat kedudukan) diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 14 Juli 2022 kepentingan jabatannya dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Bidang P2P Kepala Bidang P2P

Dinas Kesehatan Provinsi Lampung Dinas Kesehatan Provinsi Lampung

dr.Lusi Darmayanti, MPH dr.Lusi Darmayanti, MPH

NIP. 19680104 199903 2 001 NIP. 19680104 199903 2 001

V PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas,Para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Negara, apabila Negara menderita
kerugian akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya. (angka 8 lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974
No.B.296-MK/I/1974 ).