Berangkat Dari : Pusk………………….

Pada Tanggal :14 Juni 2022

Ke : Dinas Kesehatan Kab.Labuhanbatu

Utara di Aek.Kanopn

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Kabid P2P

( Dr.Parianti Lubis)
Penata TK I / III D
NIP: 1979 0731 2011012 006

II Tiba di : Dinas Kesehatan Kabupaten Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kabupaten

Pada tanggal : 14 Juni 2022 Ke : Puskesmas……………..
Kepala : Kabid P2P Pada tanggal : 014 Juni 2022
Kepala : Kabid P2P

( Dr.Parianti Lubis)
Penata TK I / III D
NIP: 1979 0731 2011012 006 ( Dr.Parianti Lubis)
Penata TK I / III D
NIP: 1979 0731 2011012 006

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

____________________________ _______________________________
NIP. NIP.

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V Tiba kembali di : Puskesmas………………………

Pada tanggal : 14 Juni 2022

Telah diperiksa, dengan kebenaran bahwa pejalanan

tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

KAPUS…………..

V. CATATAN LAIN-LAIN
VI. PERHATIAN :

1. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan Perjalanan, para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan –
peraturan Keuangan Negara apabila menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
2. Pihak Pihak yang melakukan pemalsuan dokumen, menaikkan dari harga sebenarnya (Mark up),dan atau
Perjalanan Dinas rankap (dua Kali atau lebih) dalam pertanggungjawaban Perjalanan Dinas yang berakibat
kerugian yang diderita oleh negara, bertanggungjawab sepenuhnya atas seluruh tindakan yang dilakukan.