PEMERINTAH KABUPATEN BATU BARA

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan Perintis Kemerdekaan No.49 Lima Puluh, Telp. (0622) 96899
email : dinkesbb@gmail.com – website : https://dinkesppkb.batubarakab.go.id

Lembar :
Kode No. :
Nomor : 800 / / 2022

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Penguna Anggaran/Kuasa Pengguna
1 Kepala Dinas Kesehatan, PPKB
Anggaran
Nama/NIP Pegawai yang dr. DENI SYAHPUTRA
2
melaksanakan perjalanan dinas NIP. 19820508 201001 1 025
a. Pangkat dan Golongan a. Pembina / IVa
b. Sekretarias Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk
3 b. Jabatan / Instansi
dan Keluarga Berencana
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas BIMTEK PPID
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
a. Tempat berangkat Dinas Kesehatan, PPKB Lima Puluh
6
b. Tempat tujuan Aula Singapure Land Kab. Batu Bara
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) Hari
7 b. Tanggal berangkat b. 15 November 2022
Tanggal harus kembali/tiba di tempat
c. c. 15 November 2022
baru*)
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1 SYAFRIZAL EFFENDI, S. Kom
Staf Dinas Kesehatan
2 IMAM SUDRAJAT, S. Kom
PPKB
3
Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi a.
b. Akun b.
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Lima Puluh

Tanggal : 15 November 2022
Penguna Anggaran/Kuasa Pengguna
Kepala Dinas Kesehatan, PPKB
Kabupaten Batu Bara

drg. Wahid Khusyairi M.M

NIP. 19640125 199803 1 001
 Berangkat dari
Ke

Pada Tanggal
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. Deni Syahputra

NIP : 19820508 201001 1 025
II. Tiba di : Aula Singapure Land Berangkat dari

Pada : 15 November 2022 Ke

Tanggal
Kepala : : Pada Tanggal
Kepala

(.........................................................) (.........................................................)
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari
Pada : Ke
Tanggal
Kepala Pada Tanggal
Kepala

(.........................................................) (.........................................................)
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari
Pada : Ke
Tanggal
Kepala Pada Tanggal
Kepala

(.........................................................) (.........................................................)
NIP NIP
V. Tiba di : Berangkat dari
Pada : Ke
Tanggal
Kepala Pada Tanggal
Kepala

(.........................................................) (.........................................................)
NIP NIP
VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan
Pada :
Tanggal
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
Anggaran
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Dinas Kesehatan, PPKB
Kab. Batu Bara Kab. Batu Bara

dr. Wahid Khusyairi, M.M dr. Wahid Khusyairi, M.M

NIP. 19640125 199803 1 001 NIP. 19640125 199803 1 001
VII. Catatan
VIII Lain-
PERHATIAN :
. PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian,
dan kealpaannya.
 : Lima Puluh
: Aula Singapure Land

: 15 November 2022
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. Deni Syahputra

NIP : 19820508 201001 1 025
: Dinas Kesehatan, PPKB

: Aula Singapure Land

: 15 November 2022
:

.............................................)

:
:
:

.............................................)

:
:
:

.............................................)

:
:
:

.............................................)

periksa dengan keterangan bahwa perjalanan

atas perintahnya dan semata-mata untuk
gan jabatan

a Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Dinas Kesehatan, PPKB
Kab. Batu Bara

dr. Wahid Khusyairi, M.M

NIP. 19640125 199803 1 001

kukan perjalanan dinas, para pejabat

ndahara pengeluaran bertanggung jawab
nderita rugi akibat kesalahan, kelalaian,