Dikeluarkan di : Pontianak
Pada Tanggal : September 2011
(.......................................) (....................................)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala
(.......................................) (....................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala
(.......................................) (....................................)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala
(.......................................) (....................................)
NIP. NIP.
VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Pada Tanggal : semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat Yang Berwenang/ Pejabat Yang Berwenang/
Pejabat lainnya yang ditunjuk Pejabat lainnya yang ditunjuk
VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD , pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggung
jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara / Daerah, apabila negara / daerah
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya
PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER SOEDARSO
Jalan Dr. Soedarso No. 1 Telepon (0561) 737701 Fax (0561) 732077
PONTIANAK