INSTRUMEN MONITORING EVALUASI

RUMAH SAKIT PENDIDIKAN

Tanggal Kunjungan :

I. DATA UMUM
1. Nama Rumah Sakit : RSUD Dr.Soedarso

2. Kode Rumah Sakit : 6171011

3. Alamat : Jln. Dr.Soedarso No. 1 Kota Pontianak

4. Telepon/Fax/Email : Telp (0561) 737701 Fax. (0561) 736528

5. Pemilik : Pemerintah Provinsi Kalimantan

Barat

6. Nama Direktur : Drg. Yuliastuti Saripawan, M.Kes

7. Klasifikasi/Kelas RS : Type B Pendidikan

8. RS Pendidikan : Ya SK No : HK.02.03/1/0723/2013
Tanggal : 23 April, 2013
9. Akreditasi RS : Ya
Jika “Ya”, Pelayanan Tingkat : Paripurna

10. Jejaring RS Pendidikan

a. Rumah Sakit :

b. Puskesmas :

11. Kerjasama dengan Institusi Pendidikan Lainnya :

a. Fakultas Kedokteran IU
b. Fakultas Kedokteran Untan
c. STIK Muhamadiyah Pontianak
d. Poltekes Kemenkes Pontianak
e. SIKES Yarsi Pontianak
f. Akademi Kebidanan Panca Bhakti
g. STIK Aisyiyah
h. STIK Kapuas Raya
i. Poltekes Kemenkes Surakarta Solo
j. Akademi Farmasi Yarsi Pontianak
12. Jenis Pelayanan yang dipakai pendidikan :

No Jenis Pelayanan Lama Stase Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
dst
 13. Ketersediaan Dosen :

No Nama Dosen disertai NIDN/NIDK Jumlah

gelar
1.
2.
3.
4.
5.
dst

14. Data variasi kasus dan jumlah yang sesuai dengan kebutuhan pendidikan

No Variasi Kasus Jumlah

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
dan seterusnya ……..

15. Kelulusan Uji Kompetensi Mahasiswa Program Profesi Dokter (UKMPPD)

2 tahun terakhir :
a. Tahun ……. : ………%
b. Tahun ……. : ………%

*) Coret Salah Satu

II. DATA ISIAN

a. Aspek Manajemen dan Administrasi

NO PERTANYAAN Ya Tidak Ket.

1. Adakah Perjanjian Kerjasama Rumah Lampirkan PKS

Sakit Pendidikan ditandatangani oleh
pimpinan rumah sakit dengan pimpinan
institusi pendidikan terkait, meliputi
seluruh aspek dan sesuai dengan jenis
rumah sakit pendidikannya?
2. Adakah SK Komite atau Tim Lampirka SK
n
 Koordinasi Pendidikan (sesuai jenis RS
Pendidikan) yang masih berlaku?
3. Adakah rapat koordinasi yang Lampirkan
dilaksanakan oleh Komite/Tim dokumen rapat
Koordinasi Pendidikan dalam rangka
fasilitasi mahasiswa serta dosen yang
melaksanakan pembelajaran klinik di
rumah sakit pendidikan?
4. Adakah perencanaan kegiatan Lampirkan
pembelajaran klinik sesuai kebutuhan Dokumen
di tiap jenis rumah sakit pendidikan? Perencanan
5. Adakah perencanaan anggaran Lampirkan
belanja tahunan pembelajaran klinik Dokumen RAB
sesuai kebutuhan?
6. Apakah institusi pendidikan Lampirkan
memberikan dukungan anggaran ke Dokumen
rumah sakit ? Kesepakatan
Pembiayaan
7. Apakah rumah sakit mempunyai Lampirkan
anggaran pendidikan dan penelitian ? Dokumen Renstra
dan RKAKL
8. Apakah rumah sakit memberikan Lampirkan dokumen
insentif bagi peserta program dokter pendukung
layanan primer dan spesialis –
subspesialis ?
9. Adakah sistem informasi terpadu untuk Tampilan Sistem
menunjang penyelenggaraan fungsi Informasi
pelayanan, pendidikan dan penelitian
bidang kedokteran, kedokteran gigi
dan kesehatan lain?
10. Adakah pemantauan dan evaluasi Lampirkan laporan
penyelenggaraan proses pembelajaran dokumen monev
klinik mahasiswa?
11. Adakah laporan secara berkala kepada Lampirkan
Direktur/Kepala Rumah Sakit Dokumen Laporan
Pendidikan dan Pimpinan Institusi Tahunan
Pendidikan?
 Hambatan, saran dan hal lain terkait aspek manajemen dan administrasi yang ingin disampaikan

b. Aspek Sumber Daya Manusia

NO PERTANYAAN YA TIDA KET

K
1. Apakah penerimaan mahasiswa sudah
sesuai dengan rasio dosen dan
mahasiswa?
2. Apakah rumah sakit telah memberikan
rekomendasi pengusulan registrasi
dosen bagi yang belum memiliki NIDK
dan NUP?
3. Apakah terdapat kendala dalam
pengusulan registrasi bagi dosen
tersebut?
Jika ada, sebutkan
4. Adakah supervisi dan koordinasi Lampirkan
penilaian kinerja dosen terhadap Dokumen Laporan
proses pembelajaran klinik yang Supervisi
dilakukan di jejaring rumah sakit
pendidikan?
5. Adakah laporan dan tindak lanjut dari
hasil penilaian tim penilai kinerja dosen
atau pembimbing klinik?
Jika ada, sebutkan

Hambatan, saran dan hal lain terkait aspek sumber daya manusia yang ingin disampaikan
c. Aspek Sarana Penunjang Pendidikan

NO PERTANYAAN YA TIDA KET

K
1. Adakah perencanaan kebutuhan Lampirkan
sarana dan prasarana yang diperlukan Dokumen
mahasiswa? Perencanan
2. Apakah terdapat kendala dalam
realisasi penyediaan sarana dan
prasarana yang dibutuhkan
mahasiswa?
Jika ada, sebutkan

Hambatan, saran dan hal lain terkait aspek sarana penunjang pendidikan yang ingin disampaikan

d. Aspek Pelaksanaan Pembelajaran Klinik

NO PERTANYAAN YA TIDA KET

K
1. Apakah Rumah Sakit Pendidikan telah
melaksanakan kolaborasi
interprofesional sesuai kebutuhan
pasien/klien dengan melibatkan
mahasiswa?
Jika ada, sebutkan
2. Apakah mahasiswa kedokteran
diikutsertakan dalam proses pelayanan
dibawah bimbingan dan pengawasan
dosen kedokteran?
3. Apakah mahasiswa keperawatan dan
tenaga kesehatan lain berada dibawah
bimbingan dan pengawasan dosen
atau pembimbing klinik sesuai bidang
keilmuan?
4. Adakah penelitian unggulan yang
 dilaksanakan bersama institusi
pendidikan?
Jika ada, sebutkan
5. Apakah rumah sakit
menyelenggarakan pendidikan dokter
spesialis – subspesialis/dokter layanan
primer ?
Jika Ya, sebutkan pendidikan dokter
spesialis – subspesialis/dokter layanan
primer untuk :
1. ………………….
2. …………………..
3. dst

Hambatan, saran dan hal lain terkait aspek pelaksanaan pembelajaran klinik yang ingin disampaikan

2019

Direktur/Kepala RS …………

( ……………………………….)
NIP