Sips Seluruh Tim Akreditasi Terbaru Rsia Komala Siwi

MFK SASAR
AN
MFK 1.
STANDAR
Rumah sakit mematuhi

peraturan perundang
undangan yang berlaku dan
ketentuan tentang pemeriksaan
fasilitas
ELEMEN PENILAIAN
1. pimpinan rumah sakit dan mereka yang

bertanggung jawab atas pengelolaan fasilitas
mengetahui peraturan perundang
undangan dan ketentuan lainnya yang
berlaku terhadap fasilitas rumah sakit
2. Pimpinan menerapkan ketentuan yang
berlaku atau ketentuan alternatif yang
disetujui
3. Pimpinan memastikan rumah sakit
memenuhi kondisi seperti hasil laporan
terhadap fasilitas atau catatan pemeriksaan
yang dilakukan oleh otoritas setempat
MFK 2.
Rumah sakit menyusun dan

1. Ada rencana tertulis yang mencakup a)
menjaga rencana tertulis yang
sampai f) Maksud dan Tujuan
menggambarkan proses untuk
mengelola risiko terhadap pasien
, keluarga , pengunjung dan staf
2. Rencana tersebut terkini atau di update

3. Rencana tersebut dilaksanakan
sepenuhnya
4. Rumah sakit memiliki proses evaluasi
periodik dan update rencana tahunan
MFK . 3. Seorang atau lebih individu yang 1. Program pengawasan dan pengarahan
kompeten mengawasi
dapat ditugaskan kepada satu orang atau
perencanaan dan pelaksanaan lebih
program untuk mengelola risiko
di lingkungan pelayanan
2. Kompetensi petugas tersebut berdasarkan

atas pengalaman atau pelatihan
3. Petugas tersebut merencanakan dan

melaksanakan program meliputi elemen a)
sampai g ) Maksud dan Tujuan
MFK .3 . Program monitoring yang

1.Ada program untuk memonitor semua
1.
penyediaan data insiden , cidera aspek dari program manajemen risiko
dan kejadian lainnya yang
fasilitas / lingkungan
mendungkung perencanaan dan
pengurangan risiko lebih lanjut
2. Data monitoring digunakan untuk
mengembangkan / meningkatkan program
KESELA
MATAN
DAN
KEAMAN
MFK
AN. 4. Rumah sakit merencanakan dan
melaksanakan program untuk
memberikan keselamatan dan
keamanan lingkungan fisik
1. Rumah sakit mempunyai program untuk

memberikan keselamatan dan keamanan
bagi fasilitas fisik, termasuk memonitor dan
mengamankan area yang diidentifikasi
sebagai risiko keamanan
2. Program tersebut memastikan bahwa
semua staf , pengunjung dan pedagang /
vendor dapat diidentifikasi , dan semua area
yang berisiko keamanannya dimonitor dan
dijaga keamananya
3. Program tersebut efektif untuk mencegah

cidera dan mempertahankan kondisi aman
bagi pasien , keluarga , staf dan pengunjung
4. Program meliputi keselamatan dan
keamanan selama masa pembangunan dan
renovasi
5. Pimpinan memanfaatkan sumberdaya

sesuai rencana yang disetujui
6. Bila terdapat badan independen dalam
fasilitas pelayanan pasien akan disurvei ,
rumah sakit memastikan bahwa badan
tersebut mematuhi program keselamatan
MFK .
4.1.
Rumah sakit melakukan

pemeriksaan seluruh gedung
pelayanan pasien dan
mempunyai rencana untuk
mengurangi risiko yang nyata
serta menyediakan fasilitas fisik
yang aman bagi pasien ,
keluarga , staf dan pengunjung
1. Rumah sakit mempunyai hasil

pemeriksaan fasilitas fisikterkini dan akurat
yang terdokumentasi
2. Rumah sakit mempunyai rencana

mengurangi risiko yang nyata berdasarkan
pemeriksaan tersebut
3. Rumah sakit memperlihatkan kemajuan
dalam melaksanakan rencananya
MFK .
4.2.
Rumah sakit merencanakan dan 1. Rumah sakit menyusun rencana dan

menganggarkan untuk
anggaran yang memenuhi peraturan
meningkatkan atau mengganti
perundangan dan ketentuan lain
sistem , bangunan atau
komponen berdasarkan hasil
inspeksi terhadap fasilitas dan
tetap mematuhi peraturan
perundangan
2. Rumah sakit menyusun rencana dan
anggaran untuk meningkatkan atau
mengganti sistem , bangunan , atau
komponen yang diperlukan agar fasilitas
tetap dapat beroperasi secara aman dan
efektif
BAHAN
BERBAH
AYA
MFK . 5. Rumah sakit mempunyai
rencana tentang inventaris ,
penanganan , penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
serta pengendalian dan
pembuangan bahan limbah
berbahaya
1. rumah sakit mengidentifikasi bahan dan

limbah berbahaya dan mempunyai daftar
terbaru / mutakhir dari bahan berbahaya
tersebut di rumah sakit
2.Rencana untuk penanganan ,

penyimpanan dan penggunaan yang aman
disusun dan diimplementasikan / diterapkan
3. Rencana untuk pelaporan dan investigasi

dari tumpahan , paparan ( exposure ) dan
insiden lainnya disusun dan diterapkan
4. Rencana untuk penanganan limbah yang

benar didalam rumah sakit dan pembuangan
limbah berbahaya secara aman dan sesuai
ketentuan hukum disusun dan diterapkan
5. Rencana untuk alat dan prosedur

perlindungan yang benar dlam penggunaan ,
ada tumpahan dan paparan disusun dan
diterapkan
6. Rencana untuk mendokumentasikan
persyaratan , meliputi setiap izin , lisensi ,
atau ketentuan persyaratan lainnya disusun
dan diterapkan
7. Rencana untuk pemasangan label pada
bahan dan limbah berbahaya disusun dan
diterapkan
8. Bila terdapat unit independen dalam
fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei
, rumah sakit memastikan bahwa unit
tersebut mematuhi rencana penanganan
bahan berbahaya
KESIAPA
N
MENGHA
DAPI
BENCAN
A
MFK . 6. Rumah sakit menyusun dan
memelihara rencana manajemen
kedaruratan dan program
menanggapi bila terjadi
kedaruratan komunitas
demikian , wabah dan bencana
alam atau bencana lainnya
1. Rumah akit telah mengidentifikasi bencana

internal dan eksternal yang besar , seperti
keadaan darurat di masyarakat , wabah dan
bencana alam lainnya , serta kejadian wabah
besar yang bisa menyebabkan terjadinya
risiko yang signifikan
2. Rumah sakit merencanakan untuk

menanggapi kemungkinan terjadinya
bencana , meliputi item a) sampai g) Maksud
dan Tujuan
MFK . 6. Rumah sakit melakukan uji
1.Seluruh rencana diuji coba secara tahunan
1.
coba / simulasi penanganan /
atau sekurang kurangnya elemen kritis dari
menanggapikedaruratan , wabah c) sampai g) dari rencana
dan bencana
2. Pada akhir setiap uji coba , dilakukan
tanya jawab ( debriefing ) mengenai uji coba
yang dilakukan
3. Bila terdapat badan independen alam

fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei
, rumah sakit meastikan bahwa unit tersebut
mematuhi rencana kesiapan menghadapi
bencana
PENGAM
ANAN
KEBAKA
RAN
MFK . 7. Rumah sakit merencanakan dan
melaksanakan program untuk
memastikan bahwa seluruh
penghuni di rumah sakit aman
dari kebakaran , asap atau
kedaruratan lainnya
1.Rumah sakit merencanakan program

untuk memastikan seluruh penghuni di
rumah sakit aman dari kebakaran , asap atau
kedaruratan lainnya yang bukan kebakaran
2. Program dilaksanakan secara terus

menerus dan komprehensif untuk
memastikan bahwa seluruh ruang rawat
pasien dan tempat kerja staf termasuk dalam
program
3. Bila terdapat badan independen difasilitas

pelayanan pasien yang akan disurvei , rumah
sakit memastikan bahwa badan tersebut
mematuhi rencana pengamanan kebakaran
MFK.7.1. Perencanaan meliputi
1. Program termasuk pengurangan risiko
pencegahan , deteksi dini ,
kebakaran
penghentian / pemadaman
( suppression ) , meredakan dan
jalur evakuasi aman ( safe exit )
dari fasilitas sebagai respon
terhadap kedaruratan akibat
kebakaran atau bukan
kebakaran
2. Program termasuk assesmen risiko
kebakaran saat ada pembangunan atau
berdekatan dengan fasilitas
3. Program termasuk deteksi dini kebakaran
dan asap
4. Program termasuk meredakan kebakaran
dan pengendalian ( containment ) asap
5.Program termasuk evakuasi / jalan keluar
yang aman dari fasilitas bila terjadi
kedaruratan akibat kebakaran dan
kedaruratan bukan kebakaran
MFK .
7.2.
Rumah sakit secara teratur

melakukan uji coba rencana
pengamanan kebakaran dan
asap , meliputi setiap peralatan
yang terkait untuk deteksi dini
dan penghentian ( suppression )
dan mendokumentaikan hasilnya
1.Sistem deteksi kebakaran dan pemadaman

diinspeksi dan diuji coba , serta dipelihara ,
yang frekuensinya ditetapkan oleh rumah
sakit
2.Staf dilatih untuk berpartisipasi dalam

perencanaan pengamanan kebakaran dan
asal
3. Semua staf berpartisipasi sekurang
kurangnya setahun sekali dalam rencana
pengamanan kebakaran dan asap
4.Staf dapat memeragakan cara membawa
pasien ketempat aman
5. Pemeriksaan , uji coba dan pemeliharaan
peralatan dan sistem didokumentasikan
MFK. 7. Rumah sakit menyusun dan
3.
mengimplementasikan kebijakan
pelarangan merokok
1. Rumah sakit membuat kebijakan dan /

atau
prosedurdan
untuk
melarang
merokok
2. Kebijakan
/ atau
prosedur
tersebut
berlaku bagi pasien , keluarga , pengunjung
dan staf
3. Kebijakan dan / atau prosedur tersebut
telah diimplementasikan
PERALAT
AN
MEDIS
MFK. 8.
Rumah sakit merencanakan dan 1.peralatan medis diseluruh rumah sakit

mengimplementasikan program dikelola sesuai rencana
untuk pemeriksaan , uji coba dan
pemeliharaan peralatan medis
dan mendokumentasikan
hasilnya
2. Ada daftar inventaris untuk seluruh
peralatan medis
3. Peralatan medis diinspeksi secara teratur
4. Peralatan medis diuji coba sejak baru dan
sesuai umur , penggunaan dan rekomendasi
pabrik
5. ada program pemeliharaan preventif
6. Tenaga yang kompeten memberikan

pelayanan ini
MFK. 8.1. Rumah sakit mengumpulkan

data hasil monitoring terhadap
program manajemen peralatan
medis . Data tersebut digunakan
dalam menyusun rencana
kebutuhan jangka panjang
rumah sakit untuk
merencanakan peningkatan dan
penggantian peralatan .
MFK.8.2. Rumah sakit mempunyai sistem
penarikan kembali produk /
peralatan
1.Data hasil monitoring dikumpulkan dan

didokumentasikan untuk program
manajemen peralatan medis
2. Data hasil monitoring digunakan untuk
keperluan perencanaan dan perbaikan
1. Ada sistem penarikan kembali produk /

peralatan dirumah sakit
2. Kebijakan atau prosedur yang mengatur
penggunaan setiap produk dan peralatan
yang dalam proses penarikan kembali
3. Kebijakn dan prosedur tersebut
diimplementasikan
SISTEM
UTILISAS
I
( SISTEM
PENDUK
UNG. 9.
) Air minum dan listrik tersedia 24 1. Air minum tersedia 24 jam sehari , tujuh
MFK
jam sehari , tujuh hari seminggu , hari seminggu
melaui sumber reguler atau
alternatif , untuk memenuhi
kebutuhan utama asuhan pasien
2. Listrik tersedia 24 jam sehari , tujuh hari

seminggu
MFK. 9. Rumah sakit memiliki proses
1.
emergensi untuk melindungi
penghuni rumah sakit dari
kejadian terganggunya ,
terkontaminasi atau kegagalan
sistem pengadaan air minum
dan listrik
1. Rumah sakit mengidentifikasi area dan

pelayanan yang beresiko paling tinggi bila
terjadi kegagalan listrik atau air minum
terkontaminasi atau terganggu
2. Rumah sakit berusaha untuk mengurangi

risiko bila hal itu terjadi
3. Rumah sakit merencanakan sumberlistrik
dan air minum alternatif dalam keadaan
emergensi
MFK . 9. Rumah sakit melakukan uji coba

2.
sistem emergensi dari air minum
dan listrik secara teratur sesuai
dengan sistem dan hasilnya
didokumentasikan
1. Rumah sakit melakukan uji coba sumber

air minum alternatif sekurangnya setahun
sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh
peraturan perundangan yang berlaku atau
oleh kondisi sumber air
2. Rumah sakit mendokumentasikan hasil uji
coba tersebut
3. Rumah sakit melakukan uji coba sumber
lintrik alternatif sekurangnya setahun sekali
atau lebih sering bila diharuskan oleh
peraturan perundangan yang berlaku atau
oleh kondisi sumber listrik
4. Rumah sakit mendokumentasikan hasil uji
coba tersebut
MFK .
10 .
Sistem listrik , limbah , ventilasi , 1. Rumah sakit mengidentifikasi sistem

gas medis dan sistem kunci
pendukung , gas medis , ventilasi dan sistem
lainnya secara teratur diperiksa , kunci lainnya
dipelihara , dan bila perlu
ditingkatkan
2. Sistem kunci diperiksa secara teratur

3. Sistem kunci diuji coba secara teratur
4. Sistem kunci dipelihara secara teratur
5. Sistem kunci ditingkatkan bila perlu
MFK .10. Petugas atau otoritas yang
1.
ditetapkan memonitor mutu air
secara teratur
1. Kualitas air dimonitor secara teratur
2. Air yang digunakan untuk hemodialisis /

chronic renal dialysis diperiksa secara teratur
MFK. 10. Rumah sakit mengumpulkan
2.
data hasil monitoring program
manajemen sistem utiliti /
pendukung . Data tersebut
digunakan merencanakan
kebutuhan jangka panjang
rumah sakit untuk peningkatan
atau penggantian sistem itiliti /
pendukung .
1. Data hasil monitoring dikumpulkan dan

didokumentasikan untuk program
manajemen pendukung / utiliti medis .
2. Data haisl monitoring digunakan untuk

tujuan perencanaan dan peningkatan
PENDIDI
KAN
STAF
MFK . 11. Rumah sakit menyelenggarakan
pendidikan dan pelatihan bagi
seluruh staf tentang peran
mereka dalam menyediakan
fasilitas asuhan pasien yang
aman dan efektif
1. Untuk setiap komponen dari program

manajemen fasilitas dan keselamatan rumah
sakit , ada pendidikan yang direncanakan
untuk memastikan staf dari semua shiftdapat
menjalankan tanggung jawab mereka secara
efektif
2. Pendidikan meliputi pengunjung ,
pedagang / vendor , pekerja kontrak dan
lainnya yang diidentifikasi rumah sakit serta
stafnya yang bekerja dalam beberapa shift
MFK.11.1. Staf rumah sakit diberi pelatihan 1. Staf dapat menjelaskan dan / atau
dan pengetahuan tentang peran memperagakan peran mereka dalam
mereka dalam rencana rumah
menghadapi kebakaran
sakit untuk pengamanan
kebakaran , keamanan bahan
berbahaya dan kedaruratan .
2. Staf dapat menjelaskan dan / atau
memperagakan tindakan untuk
menghilangkan , mengurangi / meminimalisir
atau melaporkan tentang keselamatan ,
keamanan dan resiko lain .
memperagakan tindakan , kewaspadaan ,
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan
, penanganan dan pembuangan limbah gas
medis , bahan dan limbah berbahaya dan
yang berkaitan dwengan kedaruratan .

memperagakan prosedur dan peran mereka
dalam penanganan kedaruratan dan
bencanainternal atau ekternal ( community )
MFK . 11. Staf rumah sakit terlatih untuk
1.Staf dilatih untuk menggoperasikan
2.
mengoperasikan dan
peralatan medis dan sistem utilisasi sesuai
memelihara peralatan medis dan ketentuan pekerjaan nya
sistem utilisasi
2. Staf dilatih untuk memelihara peralatan
medis dan sistem utilisasi sesuai ketentuan
pekerjaannya
MFK . 11. Secara berkala rumah sakit

1.Pengetahuan staf di tes berdasarkan
3.
melakukan tespengetahuan staf perannya dalam memelihara fasilitas yang
melalui peragaan , simulasi dan aman dan efektif .
metode lain yang cocok . Tes ini
didokumentasikan .
2. Pelatihan dan testing staf

didokumentasikan dengan , mencatat siapa
yang dilatih dan dites , serta hasilnya .
DOKUMEN
RECENT DOCUMENTS STRATEGIC IMPROVEME
MATERI
YES
NO
Regulasi tentang fasilitas RS
Peraturan perundang-undangan
fasilitas RS
Dokumen:
Penerapan ketentuan tersebut

di RS
Kesesuaian hasil laporan/ hasil

pemeriksaan fasilitas RS oleh
petugas yang berwenang
Adanya pedoman/ panduan

untuk penanggulangan
1. Program kerja keselamatan bencana, K3 dan pemeliharaan
dan keamanan (K3) RS
fasilitas RS
Laporan RS
tentang fasilitas
Hasil laporan pemeriksaan
fasilitas
Dokumen:
2. Jadwal pelaksanaan
program kerja
3. Evaluasi disertai tindak
lanjut
Dokumen:
1. Program pengawasan
manajemen risiko fasilitas RS
Proses pemutakhiran pedoman/

panduan tersebut
Implementasi terhadap
pedoman/panduan yg dibuat
Proses evaluasi secara teratur

terhadap pedoman/panduan
tersebut
Pelaksanaan pengawasan dan

pengarahan manajemen risisko
fasilitas/ lingkungan RS
Persyaratan petugas yang

boleh melakuakn pengawasan
dan pengarahan
Rencana kerja dari petugas

pengawas
2. Sertifikasi kompetensi ( P
Agus , P Apolos , Astrit )
3. Laporan kerja
Dokumen:
1. Program mpnitoring
manajemen risiko
2. Data
hasil pemantauan program
manajemen risiko
fasilitas/lingkungan
Acuan:
Kepmen PU
10/2000
Permen PU 24/2008
Regulasi RS:
1. Kebijakan/
pedoman/panduan/SPO
keselamatan dan keamanan
fasilitas fisik
2. Program keselamatan dan
kemanan fasilitas fisik
Dokumen:
1. Laporan kejadian cedera
2. Pelaksanaan pengamanan
pada masa pembangunan dan
renovas
3. MOU dengan penyewa
lahan RS
Tersedianya program monitoring

terhadap manajemen risiko
fasilitas/lingkungan
Data pemantauannya
Program keselamatan dan

keamanan fasilitas fisik
termasuk memonitor dan
mengamankan area yang
diidentifikasi sebagai risiko
keamanan
Pelaksanaan pemberian
identitas kepada staf,
pengunjung, vendor dan area
berisiko
Kejadian cedera pada pasien,

keluarga, staf dan pengunjung
Program keselamatan dan

keamanan selama masa
pembangunan dan renovasi
Pemanfaatan fasilitas
pengamanan oleh pimpinan RS
Semua pihak yang berada di

area RS mematuhi ketentuan
program keselamatan
Dokumen:
1. Hasil pemeriksaan fasilitas
Pendokumentasian hasil
pemeriksaan fasilitas fisik terkini
dan akurat
Tindak lanjut atas temuan

dalam pemeriksaan fisik untuk
mengurangi risiko
Evaluasi terhadap upaya

mengurangi risiko
Rencana kerja dan anggaran

fasilitas RS sesuai peraturan
yang berlaku
Implementasi dari RKA tersebut
2. Tindak lanjut atas hasil

pemeriksaan
3. Hasil evaluasi
Regulasi tentang fasilitas RS
Regulasi RS : Kebijakan
pengelolaan B3, Kebijakan
penggunaan APD
Proses identifikasi bahan dan

limbah berbahaya dan daftar
terbaru dari bahan dan limbah
berbahaya tersebut
Dokumen:
Implementasi dari hasil

identifikasi tersebut
Implementasi sistem pelaporan

dan investigasi dari tumpahan,
paparan (exposure)dan insiden
lainnya
1. Daftar dan lokasi bahan

limbah berbahaya terbaru di
RS
2. Hasil investigasi dari
tumpahan, paparan dan
insiden lainnya
3. MOU dengan penyewa
lahan RS
Laporan dan tindak lanjut
insidenn
Implementasi dari regulasi RS

tentang bahan dan limbah
berbahaya
Implementasi dari penggunaan

APD jika terdapat tumpahan
dan paparan dari bahan dan
limbah berbahaya
Dokumen persyaratan staf yang

diperbolehkan mengelola bahan
dan limbah berbahaya
Implementasi pemasangan
label pada bahan dan limbah
berbahaya
Semua pihak yang ada di RS

mematuhi rencana penanganan
bahan berbahaya
Regulasi tentang
penanggulangan kebakara,
kewaspadaan bencana dan
evakuasi
Proses identifikasi bencana

interbal dan eksternal di RS
Dokumen:
Implementasi penanggulangan
bencana hasil proses
identifikasi tersebut
implementasi ujicoba
penanggulangn kedaruratan
komunitas sekurang-kurangnya
c) sampai g)
hasil tanya jawab / pottest dari

uji coba tersebut
Program penanggulangan
kebakaran, kewaspadaan
bencana dan evakuasi
Dokumen: program
penanggulangan kebakaran,
kewaspadaan bencana dan
evakuasi
Semua pihak yang ada di RS

mematuhi rencana kesiapan
menghadapi bencana
regulasi tentang
penanggulangan kebakaran
program k3 pengamanan
kebakaran, asap atau
kedaruratan lain yang bukan
kebakaran
dokumen :
implementasi program k3
tersebut oleh semua pihak yang
ada di RS
semua pihak yang ada di RS

mematuhi rencana
pengamanan kebakaran
program pengurangan resiko

kebakaran
program asesmen resiko

kebakaran
program k3
laporan kegiatan
sertifikasi
dokumen
: penyewa lahan
mou dengan
program
RS
pengamanan kebakaran dan
evakuasi
program deteksi dini kebakaran

dan asap
program meredakan kebakaran
dan pengendalian
(containment ) asap
program evakuasi / jalan keluar

bila terjadi kedaruratan akibat
kebakaran dan kedaruratan
bukan kebakaran
regulasi tentang pemeliharaan

sistem deteksi kebakaran dan
pemadaman
Dokumen :
implementasi ujicoba dan

pemeliharaan sistem deteksi
kebakaran dan pemadaman
1. daftar sistem deteksi

kebakaran dan alat
pemadaman
2. bukti ujicoba dan
serta alat pemadam
program pelatihan staf dalam

pengamanan kebakaran
3. sertifikasi pelatihan
pemadaman dan evakuasi
program pelatihan staf tersebut

dilakukan sekurangnya setahun
sekali
implementasi evakuasi pasien
pendokumentasian ujicoba dan

dan pemadaman
Acuan:
intruksi Menkes RI
No.84/Menkes/inst/ll/2002
tentang kawasan tanpa rokok
di tempat kerja dan sarana
kesehatan
peraturan larangan merokok

sasaran peraturan tersebut
implementasi peraturan tersebut
Regulasi tentang larang

merokok
rencana kerja dan anggaran

program pengadaan dan
alat medis
dokumen :
daftar inventaris peralatan
medis
bukti
pemeliharaan dan kalibrasi
alat medis bukti ujicoba alat
daftar inventaris peralatan

medis
surat tugas/ sertifikasi petugas implementasi pemeliharaan dan

kalibrasi alat
pemeliharaan alat
implementasi ujicoba alat
sesuai penggunaannya dan
rekomendasi pabrik
program pemeliharaan preventif
persyaratan tenaga
regulasi tentang pemeliharaan data hasil pemantauan

alat
Dokumen:
tindak lanjut dari hasil
pemantauan tersebut
bukti pemeliharaan dan
kalibrasi alat
hasil pemeliharaan dan
kalibrasi
SPO sistem penarikan

sistem penarikan produk/ alat
kembali produk/ peralatan RS
Dokumen:
kebijakan atau prosedur

penarikan kembali
implementasi dari kebijakan

atau prosedur tersebut
SPO pemeliharaann sumber

air bersih
implementasi ketersediaan air

minum 24 jam
SPO pemeliharaan sumber

listrik
implementasi ketersediaan
listrik 24 jam
regulasi tentang pengadaan

sumber listrik dan air minum
serta sumb
Dokumen:
proses identifikasi area beresiko

tinggi bila terjadi gangguan
listrik atau air minum
pencegahan terjadinya
gangguan listrik atau air minum
sumber alternatif listrik atau air

minum
bukti penarikan produk/alat
daftar area beresiko tinggi bila

terjadi gangguan listrik atau air
minum
daftar
sumber alternatif listrik atau air
minum
, Kebijakan
pelayanaan , pengelolaan dan
pengawasan air minum dan
air bersih
dokumen:
daftar sumber alternatif air
minum dan listrik
bukti
uji coba sumber alternatif air
minum dan listrik
data hasil ujicoba
regulasi RS tentang
pemeliharaan sistem
pendukung ,gas medis,
ventilasi dan sistem kunci
implementasi ujicoba sumber

alternatif air minum
pendokumentasian hasil uji

coba
implementasi ujicoba sumber

alternatif listrik
pendokumentasian hasil uji

coba
proses identifikasi sistem

pendukung, gas medis ,ventilasi
dan sistem kunci di RS
Dokumen :
dattar sistem pendukung , gas
medis, ventilasi dan sistem
kunci yang ada di RS
hasil pemeriksaan
bukti pemeliharaan
bukti ujicoba , SPO program
proses pemeriksaan sistem
pemeliharaan sistem kunci RS
kunci
proses uji coba sistem kunci
Regulasi RS:
Pengadaan air
bersih
pemantauan air bersih
Jobdes P Harno
proses pemeliharaan sistem

kunci
tindak lanjut dari hasil
pemeriksaan
Pemantauan kualitas air
pemantauan air di ruang

hemodialisasi
dokumen:
pendokumentasian hasil
pemantauan sistem pendukung/
data hasil pemantauan sistem utiliti
pendukung/ utiliti
data hasil pemantauan sistem

pendukung/ utiliti
rencana kerja dan anggaran

Dokumen:
tindak lanjut hasil pemantauan
program pelatihan staf RS

tentang manajemen fasilitas
dan keselamatan
semua pihak yang ada di RS

mengikuti pelatihan tersebut
program manajemen fasilitas

dan keselamatan
daftar
hadir
pre/ post test
sertifikasi
regulasi RS tentang
implementasi dalam
pengamanan kebakaran,
penanggulangan kebakaran
keamanan, bahan berbahaya
dan kedaruratan
implementasi dalam
menghilangkan, mengurangi/
meminimalisir atau melaporkan
tentang keselamatan ,
keamanan dan resiko lainnya.
implementasi dalam
penyimpanan,penanganan dan
pembuangan limbah gas medis,
bahan dan limbah berbahaya
dan yang berkaitan dengan
kedaruratan
implementasi dalam
penanganan kedaruratan dan
bencana internal atau ekternal
(community)
regulasi RS tentang
pengoprasian peralatan medis mengoperasikan peralatan
dan sistem utiliti
medis dan sistem utiliti
Dokumen:
program pelatihan sertifikasi

dan sisitem utiliti
regulasi yang memuat uraian

tugas ketua dan anggota
panitia k3 serta unit
pemeliharaan fasilitas RS
uraian tugas ketua dan anggota

panitia k3 dan ketua serta
anggota unit pemeliharaan
fasilitas RS
Dokumen:
program k3 tentang
pelatihan pemeliharaan
fasilitas RS pre/post test
sertifikasi
pendokumentasian pelatihan
pemeliharaan fasilitas RS
RECENT DOCUMENTS STRATEGIC IMPROVEMENT PLANNING
POA
PIC
TIMELINE
PPI
STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT

PPI
SASARAN
STANDAR
Satu atau lebih individu
mengawasi
Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi
PPI. 1.
ELEMEN PENILAIAN
seluruh kegiatan pencegahan dan

pengendalian infeksi . Individu
tersebut kompeten dalam praktek
pencegahan dan pengendalian
infeksi yang diperolehnya melalui
pendidikan , pelatiahn , pengalaman 1. Satu atau lebih individu mengawasi program pencegahan dan
atau sertifikasi
pengendalian infeksi
2. Kualifikasi individu yang kompeten sesuai ukuran rumah sakit, tingkat

risiko , ruang lingkup program dan kompleksitasnya
3. Individu yang menjalankan tanggung jawab pengawasan sebagaimana

ditugaskan atau yang tertulis dalam uraian tugas
PPI . 2.
Ada penetapan mekanisme

koordinasi untuk seluruh kegiatan
infeksi yang melibatkan dokter ,
perawat dan tenaga lainnya sesuai
1. Ada penetapan mekanisme untuk koordinasi program pencegahan dan
ukuran dan kompleksitas rumah sakit pengendalian infeksi
2. koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan

dokter
perawat
profesional pencegahan dan pengendalian infeksi
urusan rumah tangga ( housekeeping )
tenaga lainnya sesuai ukuran dan kompleksitasrumah sakit
Page 31
PPI
PPI. 3 .
Program pencegahan dan

pengendalian infeksi berdasarkan
ilmu pengetahuan terkini , pedoman
praktek yang akseptabel sesuai
dengan peraturan dan perundngan
yang berlaku , dan standar sanitasi
dan kebersihan
1.Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan ilmu

pengetahuan terkini
2. .Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan pedoman

praktek yang diakui
3. program pencegahan dan pengendalian infekai berdasarkan
4. Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan standar

sanitasi dan kebersihan dari badan badan nasional atau lokal
PPI. 4.
1. Pimpinan rumah sakit

menyediakan sumberdaya yang
cukup untuk mendukung program
infeksi
1. Pimpinan rumah sakit menunjuk staf yang cukup untuk pencegahan dan
2. pimpiinan rumah sakit mengalokasikan sumberdaya yang cukup untuk
program pencegahan dan pengendalian infeksi
3. Ada sistem manajemen informasi untuk mendukung peogram
pencegahan dan pengendalian infeksi
FOKUS DARI PROGRAM

Page 32
PPI
PPI.5.
Rumah sakit menyusun dan

menerapkan program yang
komprehensif untuk mengurangi
risiko dari infeksi terkait pelayanan
kesehatan pada pasien dan tenaga
pelayanan kesehatan
1. Ada program komprehensif dan rencana menurunkan risiko infeksi

terkait pelayanan kesehatan pada pasien
2. Ada program komprehensif dan rencana menurunkan risiko infeksi
terkait pelayanan kesehatan pada tenaga kesehatan
3. Program termasuk kegiatan surveillance yang sistematik dan proaktif
untuk menentukan angka infeksi biasa ( endemik )
4. Program termasuk sistem investigasi outbreak dari penyakit infeksi
5. Program diarahkan oleh peraturan dan prosedur yang berlaku
6. Tujuan penurunan risiko dan sasaran terukur dibuat dan direview secara
teratur
PPI. 5 1.
PPI. 6 .
7. Program sesuai dengan ukuran , lokasi geografis , pelayanan dan pasien

Seluruh area pasien , staf dan
rumah sakit
pengunjung rumah sakit dimasukkan
dalam program pencegahan dan
1. Semua area pelayanan pasien di rumah sakit dimasukkan dalam
program penccegahan dan pengendalian infeksi
2. Semua area staf di rumah sakit dimasukkan dalam program pencegahan
an pengendalian infeksi
3. Semua area pengunjung dirumah sakit dimasukkan dalam program
Rumah sakit menggunakan
pendekatan berdasarkan risiko
dalam menetukan fokus dari
program pencegahan dan
pengendalian infeksi dirumah sakit
adalah pencegahan , pengendalian
dan pengurangan infeksi terkait
pelayanan kesehatan
1. Rumah sakit telah menetapkan fokus program melalui pengumpulan

data yang ada di Maksud dan Tujuan a) sampai f)
2. Data yang dikumpulkan a) sampai f ) dievaluasi / dianalissi
3.Bbardasarkan evaluasi / analisis data , maka diambil tindakan memfokus
atau memfokus ulang program pencegahan dan pengendalian infeksi
PPI.7.
Rumah sakit mengidentifikasi

4. Rumah sakit melakukan asesmen terhadap risiko paling sedikit setiap
prosedur dan proses terkait dengan tahun dan hasil asesmen didokumentasikan
risiko infeksi dan mengimplementasi
strategi untuk menurunkan risiko
infeksi
1. Rumah sakit telah mengidentifikasi proses terkait dengan risiko infeksi
Page 33
PPI
2. Rumah sakit telah mengimplementasikan strategi penurunan risiko
infeksi pada seluruh proses
3. Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana yang membutuhkan kebijakan

dan atau prosedur , edukasi staf , perubahan praktik dan kegiatan lainnya
untuk mendukung penurunan risiko
PPI. 7. 1.
Rumah sakit menurunkan risiko

infeksi dengan menjamin
pembersihan peralatan dan sterilisasi
yang memadai serta manajemen
1. Pembersihan peralatan dan metode sterilisasi di pelayanan sterilsasi
loundry dan linen yang benar
sentral sesuai dengan tipe peralatan
2. Metode pembersihan peralatan , disinfeksi dan sterilisasi dilaksanakan

diluar pelayanan sterilisasi sentral harus sesuai dengan tipe peralatan
3. Manajemen loundry dan linen yang tepat sesuai untuk meminimalisasi
risiko bagi staf dan pasien
PPI.7.1.1.
Ada kebijakan dan prosedur untuk

mengidentifikasi proses pengelolaan
perbekalan yang kedaluwarsa dan
menetapkan kondisi untuk
penggunaan uang ( reuse ) dari alat
sekali pakai ( single use ) bila
peraturan dan perundangan
mengijinkan
4. Ada proses koordinasi pengawasan yang menjamin bahwa semua

metode pembersihan , disinfeksi dan sterilisasi sama diseluruh rumah sakit
1. Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan peraturan dan
perundangan di tingkat nasional dan ada standar profesi yang
mengidentifikasi proses pengelolaan peralatan yang kedaluwarsa
2. Untuk peralatan dan material single use yang di reuse , ada kebijakan
termasuk item a) sampai e) di Maksud dan Tujuan
3. Kebijakan telah dilaksanakan / diimplementasikan
4. Kebijakan telah dimonitor
PPI.7.2.
Rumah sakit menurunkan risiko

infeksi dengan pembuangan sampah 1. Pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh dikelola untuk
yang tepat
meminimalisasi risiko penularan
Page 34
PPI
2. Penanganan dan pembuangan darah dan komponen darah dikelola
untuk meminimalisasi risiko penularan
3. Area kamar mayat dan post mortem untuk meminimalisasi penularan
PPI.7.3.
Rumah sakit mempunyai kebijakan

dan prosedur pembuangan benda
tajam dan jarum
1.Benda tajam dan jarum dikumpulkan pada wadah yang khusus yang
tidak dapat tembus ( punctum proof ) dan tidak direuse
2. Rumah sakit membuang benda tajam dan jarum secara aman
ataubekerja sama dengan sumber sumber yang kompeten untuk
menjamin bahwa wadah benda tajam dibuang di tempat pembungan
khusus untuk sampah berbahaya atau sebagaiman ditentukan peraturan
perundang undangan
3. Pembuangan benda tajam dan jarum konsisten dengan kebijakan

pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit
PPI .7.4.
Rumah akit mengurangi risiko infeksi

di fasilitas yang terkait dengan
kegiatan pelayanan makanan dan
pengendalian mekanik dan
1.Sanitasi dapur dan penyiapan makanan ditangani dengan baik untuk
permesinan
meminmalisasi risiko infeksi
2. Pengontrolan engineering / Engineering control Engineering control

diterapkan untuk meminimalisasi risiko infeksi di area yang tepat di rumah
sakit
Page 35
PPI
PPI. 7.5.
PROSEDUR ISOLALI
PPI. 8.
Rumah sakit mengurangi risiko

infeksi di fasilitas selama demolisi /
pembongkaran , pembangunan dan
renovasi
Rumah sakit menyediakan

penghalang untuk pencegahan
( barrier precoution ) dan prosedur
isolasi yang melindungi pasien ,
pengunjung dan staf terhadap
penyakit menular dan melindungi
dari infeksi pasien yang
immunosuppressed , juga arus
masuk pasien dalam jumlah besar
dengan infeksi yang menular
1. Rumah sakit menggunakan kriteria risiko untuk menilai dampak renovasi

atau pembengunan ( kontruksi ) baru
2. Risiko dampak renovasi atau kontruksi terhadap kualitas udara dan

kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi dinilai dan dikelola
1.Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus diisolasi
sesuai kebijakan rumah sakit dan pedoman yang direkomendasikan
2. Kebijakan dan prosedur mengatur pemisahan antara pasien dengan

penyakit menular , dari pasien lain yang beresiko tinggi , yang rentan
karena immunosuppressed atau sebab lain atau staf
3. Kebijakan dan prosedur mengatur bagaimana cara mengelola pasien
dengan infeksi airborne untuk jangka waktu pendek ketika ruangan
bertekanan negatif tidak tersedia
4. Rumah sakit mempunyai strategi untuk berurusan dengan arus pasien
dengan penyakit yang menular
5. Ruangan bertekanan negatif tersedia dan dimonitor secara rutin untuk
pasien infeksius yang membutuhkan isolasi untuk infeksi airborne , bila
ruangan bertekana negatif tidak segera tersedia , ruangan dengan sistem
HEPA yang diakui bisa digunakan
6. Staf dididik tentang pengelolaan pasien infeksius
TEKNIK PENGAMANAN
( BARRIER ) DAN HAND
HYGIENE
Page 36
PPI
PPI. 9.
sarung tangan , masker , proteksi

mata dan peralatan proteksi lainnya ,
sabun dan disinfektan tersedia dan
digunakan secara benar bila
1. Rumah sakit mengidentifikasi situasi dimana sarung tangan dan atau
diperlukan
masker atau pelindung mata dibutuhkan
2. Sarung tangan dan atau masker atau pelindung mata digunakan secara
tepat dan benar
3. Rumah sakit mengidentifikasi situasi mana diperlukan prosedur cuci

tangan , disinfeksi tangan atau disinfeksi permukaan
4. prosedur cuci tangan dan disinfeksi digunakan secara benar diseluruh
area tersebut
5. Rumah sakit mengadopsi pedoman hand hygiene dari sumber yang
berwewenang
INTEGRASI PROGRAM
DENGAN PENINGKATAN
MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN
PPI.10.
Proses pengendalian dan

pencegahan infeksi diintegrasikan
dengan keseluruhan program rumah
sakit dalam peningkatan mutu dan
1. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diintegrasikan ke dalam
keselamatan pasien
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
2. Kepemimpinan dari program pencegahan dan pengendalian infeksi
termasuk dalam mekanisme pengawasan dari program mutu dan
keselamatan rumah sakit
PPI. 10 . 1.
Rumah sakit menelusuri risiko infeksi

, infeksi dan kecenderungan infeksi
terkait pelayanan kesehatan
1. Risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan ditelusuri
2. Angka infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan ditelusuri
Page 37
PPI
3. Kecenderungan infeksi terkait denagn pelayanan kesehatan ditelusuri
PPI.10. 2
PPI. 10 . 3.
PPI. 10 . 4.
PPI. 10 . 5.
Peningkatan mutu termasuk

penggunaan indikator / pengukuran
yang berhubungan dengan masalah
infeksi yang secara epidemiologis
penting bagi rumah sakit
1. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diukur
Rumah sakit menggunakan informasi 2. Pengukuran tersebut mengidentifikasi infeksi penting secara
epidemiologis
resiko , angka dan kecenderungan
untuk menyusun atau memodifikasi
proses untuk menurunkan risiko
infeksi terkait pelayanan kesehatan
ke level yang serendah mungkin
1.Proses ditata ulang berdasarkan risiko , angka dan kecenderungan data

dan informasi
2. proses ditata ulang ulang untuk menurunkan risiko infeksi kelevel
serendah mungkin
Rumah sakit membandingkan angka

kejadian infeksi rumah sakit , dengan
rumah sakit lain melalui
perbandingan data dasar / data
1. Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan dibandingkan dengan angka
bases
angka di rumah sakit lain melalui komparasi data dasar
2. Rumah sakit membandingkan angka yang ada dengan praktik terbaik
dan bukti ilmiah
Hasil monitoring pencegahan dan
pengendalian infeksi di rumah sakit ,
secara berkala disampaikan kepada
pimpinan dan staf
1. Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf medis
2. Hasil pengukuran dikominikasikan kepada staf perawat

3. Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada manajemen
PPI.10 .6.
Rumah sakit melaporkan informasi

tentang infeksi kefihak luar ,
Kementerian Kesehatan atau Dinas
Kesehatan
1. Hasil program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaporkan kepada

Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan sesuai ketentuan
2. Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang benar terhadap laporan dari
Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan
PENDIDIKAN STAF TENTANG

Rumah sakit memberikan pendidikan
PROGRAM
tentang praktik pencegahan dan
pengendalian infeksi kepada staf ,
dokter , pasien dan keluarga serta
pemberi layanan lainnya ketika ada 1. Rumah sakit mengembangkan program pencegahan dan pengendalian
indikasi keterlibatan mereka dalam
infeksi yang mengikut seratakan seluruh staf dan profesional lain , pasien
pelayanan
dan keluarga
PPI.11.
Page 38
PPI
2. Rumah sakit memberikan pendidikan tentang pencegahan dan
pengendalian infeksi kepada seluruh staf dan profesional lain
3. Rumah sakit memberikan pendidikan tentang pencegahan dan
pengendalian infeksi kepada pasien dan keluarga
4. semua staf diberi pendidikan tentang kebijakan , prosedur , dan praktik
-praktik program pencegahan dan pengendalian
5. Edukasi staf secara periodik diberikan sebagai respon terhadap

kecenderungan yang signifikan dalam data infeksi
Page 39
PPI
Dokumen
Materi
YES
NO
Acuan:
a.
Pedoman manajerial pencegahan dan Pembentukan panitia PPI,
pengendalian infeksi di RS dan fasilitas pengorganisasian, operasional,
kesehatan lainnya, Depkes, 2007
program kerja, pelaksanaanya
b. Pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi di RS dan fasilitas
kesehatan lainya, Depkes- Perdalin
Kualifikasi ketua dan anggota
JHPIEGO, 2007
panitia PPI
Regulasi RS:
a. SK pantia PPI
b. Pedoman pengorganisasian panitia
PPI
Uraian tugas ketua dan anggota

panitia PPI
Regulasi RS:
a. Pedoman pengorganisasian panitia
PPI (khususnya tentang Tata Hubungan Pelaksanaan tata hubungan kerja
Kerja)
b. Pedoman panitia PPI dengan seluruh unit
pelayanan / operasional panitia PPI
kerja terkait
Dokumen:
a. Notulen rapat
b.
Bukti dokumentasi lainnya, misalnya
Pelaksanaan koordinasi kegiatan
surat menyurat
PPI dengan dokter
PPI dengan perawat
PPI dengan profesional bidang PPI
PPI dengan pihak urusan rumah
tangga
PPI dengan pihak / tenaga lainnya
Page 40
POA
PIC
TIMELINE
PPI
Acuan:
1. KepmenKes 1204/ Menkes/ SK/ X/
2004/ Tentang Persyaratan Kesehatan
lingkungan Rumah Sakit
2. KepMenkes 875/ Menkes/ SK/ VIII/
2001/ Tentang Penyusunan Upaya
Pengelolaan Lingkungan dan Upaya
Pemantauan Lingkungan
3. KepMenkes 876/ MenKes/ SK/ VIII/
2001Tentang Pedoman Teknis Analisis
Dampak Kesehatan Lingukangan
4. Pedoman sanitasi Rumah Sakit di
Indonesia, DepKes, 2000
Penyusunan program PPI yang

mengacu pada ilmu pengetahuan
terkini
5. Pedoman Pengendalian Infeksi

Nosokomial di RS, DepKes 2001
6. Pedoman Pelayanan Pusat Sterilisasi
(CSSD) di RS, DepKes, 2002
7. Panduan
Pencegahan Infeksi untuk Fasyankes
Penyusunan program PPI
dengan Sumber Daya Terbatas, 2004
berdasarkan regulasi nasional
8. Pedoman Manajemen Linen di RS,
DepKes, 2004
9. Pedoman pelaksanaan
Kewaspadaan Universal di pelayanan
kesehatan, DepKes, cetakan II, 2005
10. Pedoman instalasi pusat strelisasi di
Rumah sakit, DepKes, 2009
Program PPI di RS
Regulasi RS:
1. Pedoman pelayanan/ operasional
panitia PPI
2. Program kerja panitia PPI
Program PPI berdasarkan standar

sanitasi nasional
Regulasi RS:
1. Pedoman pengorganisasian panitia
PPI ( pola ketenagaan )
2. RKA RS
Pola ketenagaan panitia PPI
Adanya SIRS untuk program PPI
Penganggaran program PPI

Dukungan SIRS untuk program PPI
Page 41
PPI
Acuan:
Pedoman Manajerial pencegahan dan
kesehatan lainnya, DepKes, 2007
Regulasi RS:
Kebijakan dan pedoman pelayanan/
operasional kerja panitia PPI
Program kerja panitia PPI, yang

meliputi:
Upaya menurunkan risiko infeksi
pada pelayanan pasien
Upaya menurunkan risiko onfeksi
pada tenaga kesehatan
Kegiatan surveillance untuk
mendapatkan angka infeksi
Sistem investigasi pada outbreak
penyakit infeksi
Regulasi RS dalam program
penyusunan program kerja PPI
Monitoring dan evaluasi angka
infeksi
Kegiatan sesuai dengan besarnya
RS, lokasi geografis RS, macam
pelayanan RS dan pola penyakit

2. Bukti Pelayanan
Program PPI pada semua unit kerja

pelayanan pasien
Program PPI untuk staf RS dalam
upaya PPI
Program PPI untuk pengunjung RS
dalam upaya PPI
1. Laporan panitia PPI

2. Hasil analisis dan rekomendasi
3. Tindak lanjut hasil analisis dan
rekomendasi
4. Hasil asesmen risiko infeksi pada
setiap unit kerja pelayanan
Data infeksi RS meliputi a) s/d f)

Analisis Data
Tindakan atas hasil analisis dalam
upaya PPI
Notulen rapat
Assesmen infeksi risiko pada

pelayanan RS, minimal setahun
sekali
Identifikasi terhadap proses

pelayanan yang berisiko tinggi
Page 42
PPI
Laporan panitia PPI
Upaya yang dilakukan untuk

menurunkan risiko infeksi pada
seluruh proses pelayanan
Surat usulan
Hasil kajian dan rekomendasi untuk

diterbitkannya regulasi, pelatihan
untuk staf RS, serta perubahan
prosedur dalam upaya menurunkan
risiko infeksi
Acuan:
Pedoaman instalasi pusat strerilisasi di
Rumah Sakit, DepKes, 2009
Cara pembersihan peralatan dan

metode strerilisasi yang
dilaksanakan di luar unit sterilisasi
Pedoman Manajemen Linen di Rumah

Sakit, DepKes, 2004
Pelaksanaan pembersihan
peralatan, disinfeksi dan strelisasi
yang dilaksanakan di luar unit
strelisasi
Regulasi RS:
Pedoman dan SPO pelayanan/
operasional unit strerilisasi
Penyelenggaraan linen dan laundry

di RS
Pedoman dan SPO pelayanan/

operasional unit linen dan laundry
Monitoring dan evaluasi terhadap

proses pembersihan peralatan,
disinfeksi dan strerilisasi di seluruh
RS
Regulasi RS:
Kebijakan/ panduan dan SPO tentang
pengawasan peralatan kadaluarsa
Regulasi RS tentang pengawasan

peralatan kadaluarsa
Kebijakan/ panduan dan SPO tentang

pemakaian ulang ( re-use ) peralatan
dan material
Regulasi RS tentang pengaturan

peralatan dan material yang
dilakukan re-use
Pelaksanaan kedua regulasi

tersebut
Monitoring dan evaluasi terhadap
pelaksanaan regulasi tersebut
Dokumen monitoring dan evaluasi
Acuan:
Indonesia, DepKes, 2000
2.
Pedoman penatalaksanaan
pengelolaan limbah padat dan limbah
cair di rumah sakit, DepKes, 2006
3. Standar kamar jenazah, DepKes,
Pengelolaan sampah infeksius dan
2004
cairan tubuh
Page 43
PPI
Pengelolaan darah dan komponen
darah
Regulasi RS:
1. kebijakan / pedoman/ panduan/ SPO/
pengelolaan limbah RS
2.
Kebijakan/ pedoman/ panduan/ SPO/
Pengelolaan jenazah dan kamar
pelayanan kamar jenazah
jenazah
Acuan:
indonesia, DepKes, 2000
2.
Pedoman penatalaksanaan
Pelaksanaan dan pengumpulan
pengelolaan limbah padat dan limbah
limbah medis berupa benda tajam
cair di rumah sakit, DepKes, 2006
dan jarum
Regulasi RS:
Kebijakan/ pedoman/ panduan/ SPO
pengelolaan limbah RS
Pelaksanaan pembuangan /
pemusnahan limbah medis berupa
benda tajam dan jarum
Evaluasi terhadap seluruh proses
pelaksanaan pengelolaan limbah
medis berupa benda tajam dan
jarum
Acuan:
indonesia, DepKes, 2000
2.
Pedoman manajerial pencegahan dan
kesehatan lainnya, DepKes, 2007
3. Pedoman
di RS dan fasilitas kesehatan lainnya,
DepKes - Perdalin JHPIEGO, 2007
4. Pedoman pelayanan gizi
Rumah Sakit, DepKes 2003
Regulasi RS:
1. Kebijakan/ pedoman/ panduan/ SPO
penyelenggaraan persiapan makanan
2. Kebijakan/ pedoman/ panduan/ SPO
pengontrolan fasilitas terkait penyiapan
makanan
Pelaksanaan sanitasi dapur dan

proses penyiapan dengan upaya
meminimalkan risiko kontaminasi /
infeksi
Proses pengontrolan terhadap

fasilitas yang digunakan untuk
pengolahan makanan sehingga
dapat mengurangi risiko
kontaminasi / infeksi
Page 44
PPI
Acuan:
KepMenkes 1335/ Menkes/ SK/ X/ 2002
tentang standar operasional
Penetapan kriteria risiko akibat
pengambilan dan pengukuran sampel
dampak renovasi atau pekerjaan
kualitas udara ruangan rumah sakit
pembangunan (konstruksi) baru
Regulasi RS:
1. Kebijakan/ pedoman/ panduan
kriteria risiko akibat dampak renovasi
atau pekerjaan pembangunan
(konstruksi) baru
2.
Penetapan pemantuan kualitas udara
Pelaksanaan pemantauan kualitas

udara akibat dampak renovasi atau
pekerjaan pembangunan, serta
kegiatan sebagai upaya PPI
Regualsi RS:
Kebijakan/ pedoman/ panduan/ SPO
tentang perawatan pasien penyakit
menular
Penyelenggaraan perawatan isolasi

Pengaturan perawatan yang
terpisah antara pasien penyakit
menular dengan pasien lain yang
mempunyai risiko tinggi, yang
rentan akibat imunosurpresi atau
sebab lain, termasuk staf RS
Pengelolaan pasien dengan infeksi

airbone pada saat ruang
bertekanan negatif sedang tidak
tersedia
Pengaturan alur pasien dengan
penyakit menular
Ketersediaan ruang bertekanan

negatif dan mekanisme
pengawasannya dan penyediaan
ruang pengganti saat ruang
bertekanan negatif tidak tersedia
Pelayanan staf yang melayani
pasien infeksius
Page 45
PPI
Acuan:
PMK
1691/ 2001 tentang keselamtan pasien
RS
Penetapan area penggunaan APD
A Guide to the Implementation of the
WHO <ultimodel Hand Hygiene
Improvement Strategy, 2009
Prosedur pemakaian APD
Regulasi RS:
Kebijakan/ panduan/ SPO tentang:
1. Area yang menggunakan APD
2. Prosedur pemakaian APD
3. Area yang harus cuci tangan,
disinfeksi tangan atau disinfeksi
permukaan
4. Prosedur cuci tangan dan disinfeksi
Penetapan area cuci tangan,

disinfeksi tangan atau disinfeksi
permukaan
Prosedur cuci tangan dan disinfeksi
dan implementasinya
Sumber/ refrensi yang digunakan
sebagai acuan panduan hand
hygiene
Acuan:
1.
pedoman upaya peningkatan mutu
pelayanan Rumah Sakit, DepKes. 1994
2. PMK 169/ 2011 tentang keselamatan
pasien RS
3.
Panduan nasional keselamatan pasien Program peningkatan mutu RS dan
rumah sakit (patienty safety) Depkes
keselamatan pasien terkait dengan
2008
PPI
Regulasi RS:
1. Pedoman upaya peningkatan mutu
pelayanan RS
2. Pedoman keselamatan pasien RS
Monitoring dan evaluasi

pelaksanaan PPI dalam program
peningkatan mutu RS dan
keselamatan pasien
Data pemantauan angka infeksi

termasuk indikator angka infeksi
Identifikasi risiko infeksi terkait

dengan pelayanan kesehatan
Notulen rapat pembahasan
Indikator angka infeksi terkait

dengan pelayanan kesehatan
Page 46
PPI
Analisis data angka infeksi untuk
menilai kecenderungan (trend)
infeksi terkait dengan pelayanan
kesehatan
Laporan panitia PPI
Hasil monitoring dan evaluasi

pelaksanaan kegiatan PPI
Hasil analisis epidemiologi
Monitoring dan evaluasi

pelaksanaan kegiatan PPI
Analisis epidemiologi kejadian
infeksi
Perubahan regulasi berdasarkan hasil

analisis
Tindak lanjut hasil analisis

berdasarkan risiko, data dan
kecenderungan (trend)
Upaya menurunkan risiko infeksi
Bukti data RS lain

Bukti data acuan
Hasil analisis
Pelaksanaan komparasi angka

infeksi RS dengan RS lain
Pelaksanaan komparasi angka
infeksi RS dengan acuan terbaik
Bukti komunikasi, misalnya dalam

forum rapat
Pelaksanaan komunikasi hasil

pengukuran kepada staf medis
Dokumen laporan panitia PPI kepada

manajemen RS
Pelaksanaan komunikasi hasil

pengukuran kepada staf
keperawatan
Laporan hasil pengukuran kepada
manajemen
Laporan pelaksanaan program PPI

Dokumen laporan kepada Kemkes atau ke Kemkes atau Dinas kesehatan
Dinas kesehatan
sesuai ketentuan yang berlaku
Tindak lanjut terhadap laporan
yang disampaikan
Bukti tindak lanjut atas laporan

Bukti implementasi pelatihan dan
edukasi
2.
Program PPI yang melibatkan

seluruh staf RS, pasien dan
keluarga
Page 47
PPI
Program pelatihan PPI kepada
seluruh staf RS
Program edukasi PPI kepada
pasien dan keluarganya
Program pelatihan yang meliputi

regulasi dan implementasi program
PPI
Pelakasanaan edukasi kepada staf

RS sebagai tindak lanjut dari
analisis kecenderungan (trend)
data infeksi
Page 48
MDGS
MDG'S
PENURUNAN
BAYI DAN
SASARAN ANGKA KEMATIAN
STANDAR
PENINGKATAN KESEHATAN IBU
SMDGs.1.
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit melaksanakan

program PONEK ( Pelayanan
Obstetri Neonatal Emergency
Komprehensif ) untuk
menurunkan angaka kematian
bayi dan meningkatkan
1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam
kesehatan ibu
menyusun program PONEK
3. Adanya kebijakan rumah sakit dan

dukungan penuh manajemen dalam
pelayanan PONEK
4. Terbentuk dan berfungsinya Tim

PONEK rumah sakit
5. Terlaksananya pelatihan untuk
meningkatkan kemampuan teknis Tim
PONEK sesuai standar
6. Terlaksananya fungsi rujukan
PONEK pada rumah sakit sesuai
kebijakan yang berlaku
Dokumen
Notulen pembahasan program PONEK dan

absensi
Pedoman Pengorganisasian & Pedoan
PelayananPONEK
Program PONEK
Kebijakan Pelayanan Kesehatan Maternal
dan
Neonatal
kebijakan Penyelenggaraan PONEK 24 jam
Kebijakan Rawat Gabung
Kebijakan Inisiasi menyusui dini dan Asi
eksklusif
Kebijakan metode kanguru pada BBLR
Kebijakan Rumah Sakit sayang ibu dan bayi
Protap protap yang terkait
SK Tim PONEK
Bukti pelatihan ( sertifikat , dll )
Pelatihan PONEK
Program
Data rujukan pasien , MOU rujukan
PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV / AIDS
SMDGs.II.
Rumah sakit melaksankan

penanggulangan HIV / AIDS
sesuai dengan pedoman
rujukan ODHA

menyusun pelayanan penanggulangan Pedoman pelayanan HIV/AIDS, Notulen rapat dan
HIV/ AIDS
absensi
Page 49
MDGS

menetapkan keseluruhan proses /
mekanisme dalam pelayaann
penanggulangan HIV / AIDS termasuk
pelaporannya
Pedoman pengorganisasien HIV / AIDS
pelayanan penanggulangan HIV/ AIDS Kebijakn penganggulangan HIV / AIDS

HIV / AIDS rumah sakit
HIV / AIDS sesuai standar
Tim HIV / AIDS dan SK
Daftar peserta pelatihan Tim HIV / AIDS
6. Terlaksananya fungsi rujukanHIV /

AIDS pada rumah sakit sesuai
Data rujukan pasien HIV / AIDS
7. Terlaksananya pelayanan VCT ,

ART , PMTCT , IO , ODHA dengan
faktor risiko IDU , penunjang sesuai
kebijakan
Laporan kegiatan

menyusun rencana pelayanan DOTS
TB
Notulen pembahasan pedoman DOTS Pedoman

Pengorganisasian & Pelayanan Tim DOTS
.Program Pelayanan
DOTS

menetapkan keseluruhan proses /
mekanisme dalam program pelayanan
DOTS TB termasuk pelaporannya
Pelaporan Program Pelayanan DOTS
PENURUNAN
ANGKA
KESAKITAN TB
SMDGs.III.
Rumah sakit melaksanakan

penanggulangan TB sesuai
dengan pedoman strategi
DOTS
Page 50
MDGS

pelayanan DOTS TB sesuai dengan
standar

DOTS TB rumah sakit
DOTS TB sesuai standar
6. Terlaksananya fungsi rujukan DOTS
TB pada rumah sakit sesuai kebijakan
yang berlaku
Page 51
Kebijakan manajemen pelayanan TB dengan

strategi DOTS , kebujakan Penerapan DOTS di
RS Kebijakan Pelaksanaan rujukan pasie TB dan
SPO penerimaan pasien TB, SPO jejaring
eksternal & eksternal , Penyediaan obat anti TB,
SPO pencatatan pasien TB , SPO pencatatan
pasien mangkir , SPO rujukan pasien
Tim DOTS , SK Tim DOTS

Program Pelatihan Tim DOTS Daftar peserta
pelatihan Tim DOTS
MOU rujukan pasien TB Data rujukan pasien dan
laporannya ,
MDGS
Page 52
MDGS
Page 53
MDGS
Page 54
MDGS
Page 55
MDGS
Page 56
MDGS
Page 57
MDGS
Page 58
MDGS
Page 59
MDGS
Page 60
MDGS
Page 61
MDGS
Page 62
MDGS
Page 63
MDGS
Page 64
MDGS
Page 65
MDGS
Page 66
MDGS
Materi
YES
NO
POA
PIC
Proses penyusunan rencana rumah

sakit untuk melaksanakan PONEK
Penyusunan regulasi, penyediaan

fasilitas dan dukungan pembiayaan
dalam RKA serta realisasinya
Pembentukan TIM/Panitia PONEK,

pengorganisasian, pedoman kerja,
program kerja, monitoring dan evaluasi
pelaksanaannya
Pelaksanaan pelatihan untuk
meningkatkan PONEK
Pelaksanaan rujukan
Rencana rumah sakit untuk

melaksanakan pelayanan HIV/AIDS
Page 67
TIMELINE
MDGS
Lingkup pelayanan HIV/AIDS yang

dilaksanakan, strategi pelaksanaan,
mekanisme monitoring dan evaluasi,
serta sistem pelaporannya
Pembentukan TIM/Panitia pelayanan
HIV/AIDS, pengorganisasian,
operasional, program kerja, monitoring
dan evaluasi pelaksanaannya
meningkatkan pelayanan HIV/AIDS
Pelaksanaan rujukan
Pelaksanaan pelayanan VCT, ART,

PMTCT, IO, ODHA dengan faktor
resiko IDU, penunjang sesuai sengan
kebijakan
Rencana rumah sakit untuk

melaksanakan pelayanan DOTS TB
Lingkup pelayanan DOTS TB yang

dilaksanakan, strategi pelaksanaan,
mekanisme monitoring dan evaluasi,
serta sitem pelaporannya
Page 68
MDGS

Pembentukan TIM/Panitia pelayanan

DOTS TB, pengorganisasian,
operasional, program kerja, monitoring
dan evaluasi pelaksanaannya
meningkatkan pelayanan DOTS TB
Pelaksanaan rujukan
Page 69
MDGS
Page 70
MDGS
Page 71
MDGS
Page 72
MDGS
Page 73
MDGS
Page 74
MDGS
Page 75
MDGS
Page 76
MDGS
Page 77
MDGS
Page 78
MDGS
Page 79
MDGS
Page 80
MDGS
Page 81
MDGS
SK PKRS
Membuat
Program
Kerja &
Anggaran
dr. Sisca S
dr. Sisca S
Page 82
MGG IV OKT
MDGS
Membuat
Schedule
edukasi,
materi &
leaflet 10
besar
penyakit di
RSTR
dr. Sisca S
MGG IV OKT
Revisi RM
7BPengkajian
TITIEN
MGG IV NOV
Membuat
Juk-Nis RM
7BPengkajian
TITIEN
MGG II NOV
Membuat
RM Edukasi
TITIEN
MGG IV NOV
Membuat
Kebijakan/Pa
nduan/SPO
Pemberian
Informasi &
Edukasi
TITIEN
MGG II NOV
Koordinasi
dengan RM
TITIEN
MGG II NOV
Revisi RM
7APengkajian,
Diagnosa
Keperawatan
& Intervensi
TITIEN
MGG IV NOV
Membuat
Juk Nis RM
Diagnosa &
Intervensi
TITIEN
MGG II NOV
Membuat
Kebijakan/Pa
nduan/SPO
Pemberian
Informasi &
Edukasi
TITIEN
MGG II NOV
Page 83
MDGS
Membuat
PKS dengan
institusi
kesehatan
lain
DR. SISCA MGG IV DES
Membuat
materi &
leaflet
CECELIA T
MGG II NOV
Membuat
materi &
leaflet
TITIEN
MGG II NOV
Membuat
materi &
leaflet
APRILIA
MGG II NOV
Membuat
materi &
leaflet
TITIEN
MGG II NOV
PRITA
MGG II NOV
TITIEN
MGG IV NOV
Membuat
materi &
leaflet
Membuat
RM verifikasi
Membuat
materi &
leaflet
TITIEN
MGG II NOV
Pelatihan
komunikasi
efektif untuk
edukator
TITIEN
MGG IV DES
Page 84
PAB
KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN

SASARAN
STANDAR
ELEMEN PENILAIAN
DOKUMEN
PELAYANAN
ANESTESI
DAN BEDAH
PAB.1.
1. Tersedia pelayanan anestesi

( termasuk sedasi moderat dan
dalam ) untuk memenuhi
kebutuhan pasien , dan semua
pelayanan tersebut memenuhi
standar di RS , standar nasional ,
undang undang dan peraturan
serta standar profesional
1. Pelayanan anestesi ( termasuk sedasi moderat dan

dalam ) memenuhi standar di rumah sakit , nasional ,
undang undang dan peraturan yang berlaku
Kebijakan tentang pelayanan

anestesi di RS
Dokumen :
2. Pelayanan anestesi yang adekuat , reguler dan
Daftar sumber anestesi dari
nyaman ( termasuk sedasi moderat dan dalam ) , tersedia luar RS berdasarkan
untuk memenuhi kebutuhan pasien
rekomendasi direktur
dalam ) tersedia untuk keadaan darurat diluar jam kerja
kebijakan pelayanan anestesi
4. Sumber dari luar RS diseleksi berdasarkan

rekomendasi direktur , suatu rekor / catatan kinerja yang
akseptabel , serta dapat memenuhi undang undang
serat peraturan yang berlaku
PAB . 2.
2. Seorang individu yang kompeten

( qualifiet ) bertanggung jawab
untuk mengelola pelayanan
anestesi ( termasuk sedasi moderat 1. Pelayanan anestesi ( termasuk sedasi moderat dan
dan dalam )
dalam ) harus seragam pada seluruh pelayanan di RS
dalam ) berada dibawah kepemimpinan satu orang atau
lebih yang kompeten
Page 85
Kebijakan pelayanan
anestesi
Pedoman pelayanan kamar
bedah , Ketua SMF anestesi
dan jobdesnya
PAB
3. Tanggung jawab yang meliputi pengembangan ,

implementasi dan memelihara / menegakan kebijakan
serta prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan
4. Tanggung jawab untuk memelihara / mempertahankan
program pengendalian mutu yang ditetapkan dan
dilaksanakan
5. Tanggung jawab dalam merekomendasikan sumber
luar untuk pelayanan anestesi ( termasuk sedasi moderat
dan dalam ) yang ditetapkan dan dilaksanakan
6. Tanggung jawab untuk memantau dan menelaah
seluruh pelayanan anestesi ( termasuk sedasi moderat
dan dalam ) yang ditetapkan dan dilaksanakan
PELAYANAN
SEDASI
PAB . 3.
3. Kebijakan dan prosedur

mengarahakan pelayanan pasien
untuk sedasi moderat dan dalam
1. Kebijakan dan prosedur yang tepat , menyebutkan

sedikitnya elemen a) sampai dengan f ) tersebut diatas ,
mengarahkan pelayanan pasien untuk menjalani sedasi
moderat dan dalam
Kebijakan pelayanan
anestesi
2. Petugas yang kompeten yang diidentifikasi di PAB 2

berpatisipasi dalam pengembangan kebijakan dan
prosedur
Dokumen:
3. Harus ada asesmen prasedasi , sesuai kebijakan RS ,

untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi bagi
pasien
- Surat kompetensi
4. Petugas yang kompeten , dan yang bertanggung jawab - Asesmen prasedasi dalam
reka medis pasien
untuk sedasi ,harus memenuhi kualifikasi sekurang
kurangnya untuk elemen g) sampai dengan k) tersebut di
Makasut dan Tujuan
Page 86
4. Petugas yang kompeten

, dan yang bertanggung jawab
PAB
untuk sedasi ,harus memenuhi kualifikasi sekurang
kurangnya untuk elemen g) sampai dengan k) tersebut di - Hasil pemantauan pasien
Makasut dan Tujuan
selama sedasi
Form pengawasan pemulihan di
RR , SPO monitoring pemantauan
post anestesi di RR Kebijakan
persiapan sedasi ( dokter umum
dgn pelatihan - pelatihan ) akan
dilengkapi
SPO monitoring anestesi
5. Seorang petugas yang kompeten memonitor pasien

selama sedasi dan mencatat semua pemantauan
6. Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan

Pedoman pelayanan anestesi
dicharge dan sedasi
7. Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai kebijakan
RS
PELAYANAN
ANESTESI
PAB .4. .
4. Petugas yang kompeten

menyelenggarakan asesmen pra
anestesi dan asesmen pra induksi
Kebijakan pelayanan
1. Asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap pasien
anestesi
2. Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-evaluasi
pasien segera sebelum induksi anestesi , sesaat sebelum
diberikan induksi anestesi
Dokumen :
Page 87
PAB
3. Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas yang

kompeten untuk melakukannya
- Bukti pencatatan asesmen

praanestesi dan pra induksi
dalam rekam medis
4. Kedua asesmen didokumentasikan dalam rekam

medis
PAB . 5.
5. Pelayanan Anestesi pada setiap

pasien direncanakan dan
didokumentasikan direkam medis
1. Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan
pasien
2. Rencana tersebut didokumentasikan
Regulasi pelayanan Anestesi
Dokumen :
- Bukti pencatatan
perencanaan pelayanan
anestesi dalam rekam medis
PAB . 5.1.
6. Risiko , manfaat dan alternatif

didiskusikan dengan pasien dan
keluarganya atau mereka yang
membuat keputusan bagi pasien
1. Pasien , keluarga dan pengambil keputusan diberi

pendidikan ttg risiko , manfaat dan alternatif anestesi
2. Anestesiolog atau petugas lain yang kompeten

memberikan edukasi tersebut
PAB. 5.2.
7. Anestesi yang digunakan dan

teknik anestesi ditulis di rekam
medis pasien
Regulasi persetujuan
tindakan kedokteran
Dokumen:
-Materi edukasi
-Formuir persetujuan
1. Anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis

pasien
Dokumen:
Page 88
PAB
- Rekam medis pasien
2. Teknik anestesi yang digunakan ditulis dalam rekam

medis anestesi pasien
3. Dokter spesialis Anestesi dan atau perawat anestesi

dan asisten anestesi dicatat di rekam medis anestesi
pasien
PAB.5.3.
8. Selama pemberian anestesi ,

status fisiologi setiap pasien terus
menerus dimonitor dan dituliskan
dalam rekam medis pasien
1. Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi minimum

dan tipe montoring selama tindakan anestesi dan polanya
seragam untuk pasien yang serupa yang menerima
tindakan anestesi yang sama waktu pemberian anestesi Dokumen :
- Bukti hasil pemantauan

status fidiologis pasien
2. Status fisiologi dimonitor secara terus menerus selama selama pemberian anestesi
pemberian anestesi , sesuai kebijakan dan prosedur
dalam rekam medis
3.Hasil monitoring dituliskan kedalam rekam medis
anestesi pasien
PAB. 6.
9. Setiap status post anestesi

pasien dimonitor dan
didokumentasikan dan pasien
dipindahkan dari ruang pemulihan
oleh petugas yang kompeten atau 1. Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode
dengan menggunakan kriteria baku pemulihan pasca anestesi
2. Temuan selama monitoring dimasukkan ke dalam
rekam medis pasien , baik dicatat atau secara elektronik
Page 89
Dokumen:
-Hasil pemantauan selama di
ruang pemulihan dalam
rekam medis
PAB
- Kriteria pemindahan pasien
3. Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi ( atau

monitoring pemulihan dihentikan ) sesuai dengan
alternatif yang diuraikan dalam a) s/d c) Maksud dan
Tujuan
4. Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan dicatat
PELAYANAN
BEDAH
PAB .7.
1. Setiap asuhan bedah pasien

direncanakan dan
didokumentasikan berdasarkan
hasil asesmen
1. Sebelum pelaksanaan tindakan , dokter yang

bertanggungjawab mendokumentasikan informasi
asesmen yang digunakan untuk mengembangkan dan
mendukung tindakan invasif yang direncanakan
Dokumen:
- Asesmen pra operasi dalam
rekam medis
2. Setiap asuhan bedah pasien direncanakan

derdasarkan informasi asesmen
3. Sebelum tindakan , diagnosis pra operatif dan rencana

tindakan didokumentasikan dalam rekam medis pasien
oleh dokter yang bertanggung jawab
PAB.7.1.
2. Risiko , manfaat ,dan alternatif

keluarganya atau orang yang
berwewenang membuat keputusan
bagi pasien
1.Pasien , keluarga dan yang membuat keputusan

diedukasi ttg risiko , manfaat , komplikasi yang potensial
serta alternatif yang berhubungan
dengan prosedur
Page 90
bedah yang direncanakan
Acuan:
PAB
- Manual Koonsil kedokteran

Indonesia tentang
persetujuan tindakan
kedokteran
PAB.7.1.
2. Risiko , manfaat ,dan alternatif

keluarganya atau orang yang
berwewenang membuat keputusan
bagi pasien
1.Pasien , keluarga dan yang membuat keputusan

diedukasi ttg risiko , manfaat , komplikasi yang potensial
serta alternatif yang berhubungan dengan prosedur
bedah yang direncanakan
2. Edukasi mencakup kebutuhan untuk , risiko dan

manfaat dari , maupun alternatif terhadap darah dan
produk darah yang digunakan
Regulasi tentang komunikasi

yang efektif dalam pemberian
edukasi dan informasi
Dokumen:
- Formulir informed consent
3. Dokter bedah atau petugas lain yang kompeten

memberi edukasi
- Formulir
persetujuan/penolakan
tindakan kedokteran
PAB. 7.2.
3. Ada laporan operasi atau catatan

operasi singkat dalam rekam medis 1. Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan
pasien untuk keperluan pelayanan operasi termasuk sekurang kurangnya ad a) s/d f)
berkesinambungan
tersebut dalam Maksud dan Tujuan
Page 91
Dokumen:
PAB
Laporan operasi
2. Laporan tertulis operasi , atau ringkasan catatan

operasi dalam rekam medis pasien , tersedia sebelum
pasien meninggalkan lokasi pemulihan pasca anestesi
PAB 7. 3.
PAB .7.4.
4. Status fisiologi setiap pasien

dimonitor terus menerus selama
dan segera setelah pembedahan
1. Status fisiologi pasien dimonitor secara terus menerus
dan dituliskan dalam status pasien selama pembedahan
Dokumen;
- Bukti rencana asuhan
pasca bedah dalam rekam
medis
2. Temuan dimasukkan kedalam status pasien
5. Asuhan pasien setelah
1. Setiap ashan pasien pasca bedah yang segera pada
pembedahan direncanakan dan
pasien direncanakan dan termasuk asuhan medis ,
didokumentasikan
keperawatan , dan yang lainnya sesuai kebutuhan pasien Dokumen:
- Bukti rencana asuhan
pasca badah dalam rekam
medis
2. Rencana asuhan keperawatan pasca bedah
didokumentasikan pada rekam medis pasien
3oleh fihak lain didokumentasikan pada rekam medis

pasien
4. Rencana pelayanan didokumentasikan pada rekam

medis pasien dalam 24 jam tindakan bedah
5. Rencana pelayanan dilaksanakan

Page 92
PAB
MATERI
Regulasi tentang
pelayanan
anestesi yang
sesuai dengan
peraturan yang
berlaku
YES
NO
POA
PIC
TIMELINE
Implementasi dari
regulasi tersebut
Implementasi
pelayanan
anestesi di luar
jam kerja
Implementasi
penyelesaian
sumber dari luar
RS berdasarkan
rekomendasi
direktur
- Implementasi
pelayanan
anestesi yang
seragam di RS
- Persyaratan
ketua tim
anestesi
Page 93
PAB
- Implementasi
dari uraian tugas
ketua tim tersebut
- Implementasi
dari uraian tugas
ketua tim tersebut
- Implementasi
dari uraian tugas
ketua tim tersebut
- Implementasi
dari uraian tugas
ketua tim tersebut
- Implementasi
terhadap regulasi
yang membuat
sedikitnya (a
sampai f)
- Implementasi
ketua tim
anestesi dalam
pengembangan
regulasi
pelayanan
anestesi
- Implementasi
asesmen
prasedasi sesuai
regulasi
pelayanan
- Persyaratan tim
anestesi
Page 94
- Persyaratan tim
anestesi
PAB
- Implementasi
dari tim tersebut
dalam memonitor
pasien selama
sedasi
Pendokumentasia
n kriteria dalam
pemulihan dan
pemulangan dari
sedasi
- Implementasi
sedasi moderat
dan dalam
- Implementasi
asesmen
praanestesi
- Implementasi
asesmen pra
induksi
Page 95
PAB
- Persyaratan
petugas yang
boleh melakukan
pelayanan
tersebut
Pendokumentasia
n dalam rekam
medis
- Implementasi
perencanaan
pelayanan
anestesi di tiap
pasien
Pendokumentasia
n pelayanan
tersebut
- Implementasi
pemberian
edukasi informed
consent tentang
risiko, manfaat
dan alternatif
anestesi
-persyaratan
pemberi
edukasi/ainforme
d consent
tersebut
- Implementasi
pencatatan obat
anestesi yang
digunakan dalam
rekam medis
Page 96
PAB
- Implementasi
pencatatan teknik
anestesi yang
digunakan dalam
rekam medis
- Implementasi
pencatatan tim
anestesi yang
terlibat dalam
rekam medis
- Implementasi
regulasi
pemantauan
selama
pemberian
anestesi
- Implementasi
pemantauan
status fisiologis
-pasien selama
Pendokumentasia
pemberian
n
hasil
anestesi
pemantauan
dalam rekam
medis
- Implementasi
pemantauan
selama
pemulihan
Pendokumentasia
n hasil temuan
selama dalam
pemantauan
Page 97
PAB
- Implementasi
pemindaha
pasien dari unit
pasca anestesi
sesuai alternatif
yang di uraikan
dalam
a) sampai
c)
Pendokumentasia
n waktu di mulai
dan di akhirinya
pemulihan
- Implementasi
dari
pendokumentasia
n informasi
asesmen pasien
- Implementasi
rencana asuhan
bedah sesuai
informasi
asesmen
Pendokumentasia
n diagnosis pra
operatif dan
rencana tindakan
dalam rekam
medis
Page 98
- Implementasi
pemberian
informed consent
pada pasien,
keluarga dan
pembuat
keputusan
tentang risiko,
manfaat,
komplikasi dan
alternatif terkait
prosedur bedah
yang
direncanakan
PAB
- Implementasi
pemberian
informed juga
mencakup
kebutuhan, risiko,
manfaat, maupun
alternatif darah
dan produk darah
yang di gunakan
- Implementasi
pemberian
informed consent
oleh dokter bedah
- Implementasi
pencatatan
laporan operasi
yang sekurangkurangnya
memuat a)
sampai f)
Page 99
PAB
- Implementasi
pencatatan
laporan operasi
tersebut dalam
rekam medis
pasien tersedia
sebelum pasien
meninggalkan
ruang
pemulihan
- Implementasi
pemantauan
status fisiologis
-pasien selama
Pendokumentasia
-pembedahan
Implementasi
n
selama
hasil
asuhan
pasca
pemantauan
bedah ermasuk
dalam rekam
medis
medis
pasien dan
keperawatan
yang lainnya
-sesuai kebutuhan
Pendokumentasia
pasien
n rencana asuhan
padca bedah oleh
ahli bedah / DPJP
atau seorang
yang mewakili
DPJP
Pendokumentasia
n rencana
keperawatan
pasca bedah
- Implementasi
pendokumentasia
n dalam rekam
-medis pasien
Pendokumentasia
tersebut
n dalam rekam
medis pasien
selama 24 jam
tindakan bedah
Page 100
MPO

SASARAN
STANDAR
ELEMEN PENILAIAN
DOKUMEN
MANAJEMEN DAN
PENGGUNAAN
OBAT ( MPO )
Dokumen:
MPO . 1.
1. Penggunaan obat dirumah sakit

sesuai dengan undang undang , dan
peraturan yang berlaku dn diorganisir
1. Ada perencanaan atau kebijakan atau

dokumen lain yang mengidentifikasi bagaimana
penggunaan obat diorganisir dan dikelola
diseluruh rumah sakit
- UU no 24 tahun 2009 ttg RS

- KMK 1197/2004
tentangstandar pelayanan
farmasi
Regulasirumah
RS : sakit
Kebijakan p
2. Semua penataan pelayanan dan petugas yang - Pedoman pengorganisasian
mengelola proses obat dilibatkan dalam struktur farmasi
organesasi
- Pedoman pelayanan farmasi
3. Kebijakan mengarahkan semua tahapan

manajemen obat dan penggunaan obat dalam
rumah sakit
4. sekurang kurangnya ada review atas sistem
manajemen obat yang didokumentasikan selama
12 bulan terakhir
5. Pelayanan farmasi dan penggunaan obat
sesuai dengan undang undang dan peraturan
yang berlaku
6. sumber informasi obat yang tepat selalu
tersedia bagi semua yang terlibat dalam
penggunaan obat
MPO.1.1.
2. Seorang ahli farmasi berizin , teknisi

1. Seorang petugas yang memepunyai izin ,
atau profesional lain yang terlatih
mensupervisi pelayanan farmasi atau sertifikat dan terlatih mensupervisi semua
aktivitas
kefarmasian
Page 101
Dokumen:
- Formularium rumah sakit
- Referensi produk farmasi
- Bukti review
mengacu di kebijakan pelayanan Far
Regulasi RS :
- SK pengangkatan
- Pedoman pengorganisasian
farmasi (uraian jabatan)
MPO
2. Petugas tersebut memberikan supervisi

terhadap proses yang diuraikan dalam MPO.2.
Sampai dengan MPO.5.
SELEKSI DAN
PENGADAAN
Regulasi :
- Pedoman pelayanan farmasi
MPO.2.
3. Obat dengan cara seleksi yang

benar , digunakan untuk peresepan
atau pemesanan , ada distok atau siap 1. Ada daftar obat yang dalam stok obat rumah
sakit atau siap tersedia dari sumber lain
tersedia
- Prosedur tentang penanganan

bila terjadi ketidaktersediaan
stok obat di RS
2. Suatu proses kolaboratif digunakan untuk

mengembangkan daftar tersebut ( kecuali
ditetapkan oleh peraturan atau otoritas diluar
RS )
3. Ada proses yang disusun untuk menghadapi

bila mana obat tidak tersedia , berikut
pemberitahuan kepada pembuat resep serta
saran substitusinya
MPO.2.1.
4. Ada metode untuk mengawasi daftar

1. Ada metode untuk mengawasi penggunanan
obat yang tersedia dan penggunaan
obat dalam rumah sakit
obat dirumah sakit
2. Obat dilindungi terhadap kehilangan atau

pencurian diseluruh RS
Dokumen:
- Daftar stok obat di RS
- MoU dengan pemasok obat
Regulasi:
- Kebijakan pengawasan obat di
unit
- SK pembentukan PFT
- Pedoman tentang pelayanan
farmasi tentang : pengawasan
dan distribusi obat di RS
3. Para praktisi pelayanan kesehatan dilibatkan

dalam proses pemesanan , penyaluran ,
pemberian dan proses monitoring pasien , juga
diikutsertakan dalam mengevaluasi dan menjaga
daftar obat
Dokumen:
- Form usulan obat baru
- Daftar obat baru
Page 102
4. Keputusan untuk menambah atau mengurangi

obat dari daftar dipantau dengan kriteria
MPO
4. Keputusan untuk menambah atau mengurangi

obat dari daftar dipantau dengan kriteria
- Proses revisi formularium

- Notulen rapat
5. Bila ada obat yang baru ditambahkan dalam

daftar , ada proses atau mekanisme untuk
memonitor bagaimana obat digunakan dan KTD
yang tidak diantisipasi
6. Daftar ditelaah sekurang kurangnya setahun
sekali berdasarkan atas informasi ttg safety dan
efektivitas
MPO.2.2.
5. RS dapat segera memperoleh obat

yang tidak ada dalam stok atau yang
normal tersedia di RS atau sewaktu
waktu bilamana farmasi tutup
PENYIMPANAN
MPO. 3.
6. Obat disimpan dengan baik dan

aman
1. Ada proses untuk persetujuan dan pengadaan

obat yang dibutuhkan tapi tidak ada dalam stok
atau yang secara normal tersedia di RS
Regulasi:
- Pedoman tentang pelayanan
pangadaan obat
- SPO persediaan obat habis
2. Ada proses untuk mendapatkan obat pada saat
- SPO ketersediaan obat di RS
dimana farmasi tutup atau persediaan obat
terkunci
Dokumen:
- Bukti permintaan yang tidak
3. Staf memahami proses
tersedia di RS
Setiap elemen a) s/d f) tersebut dalam Maksud
dan Tujuan dinilai / skor secara terpisah , karena
mewakili area area yang kritis dan berisiko
tinggi
Regulasi:
- Pedoman pelayanan tentang
penyimpanan obat
- SPO penyimpanan obat
1. Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai bagi st- SPO penyerahan obat
2. Bahan yang terkontrol dilaporkan secara
akurat sesuai undang undang dan peraturan
yang berlaku
Dokumen:
- Laporan narkotik & psikotropik
Page 103
3. Obat obatan dan bahan kimia yang

digunakan untuk menyiapkan obat diberi label
secara akurat menyebut isi , tanggal kedaluwarsa
MPO
- Bukti pengecekan
- Formulir edukasi
3. Obat obatan dan bahan kimia yang

digunakan untuk menyiapkan obat diberi label
secara akurat menyebut isi , tanggal kedaluwarsa
dan peringatan
4. Seluruh tempat penyimpanan obat diinspeksi

secara berkala esuai kebijakan RS untuk
memastikan obat disimpan secara benar
5. Kebijakan RS menjabarkan cara identifikasi

dan penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien
MPO.3. 1.
7. Kebijakan RS mendukung
penyimpanan yang tepat bagi obat
obatan / medications dan produk
nutrisi yang tersedia
1. Kebijakan RS menjabarkan cara penyimpanan

yang tepat bagi produk nutrisi
Regulasi:
penyimpanan produk nutrisi,
radioaktif dan obat sample
- SPO penyimpanan produk
nutrisi
2. Kebijakan RS menjabarkan cara penyimpanan

obat radioaktif , untuk keperluan investigasi dan
sejenisnya
3. Kejakan RS menjabarkan cara obat sampel
disimpan dan dikendalikan
Page 104
- SPO penyimpanan radioaktif

sample
MPO
4. Semua penyimpanan sesuai dengan kebijakan

rumah sakit
1.Obat emergensi tersedia pada unit unit

MPO. 3.2.
8. Obat obatan emergensi tersedia , dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera dalam rumah sakit untuk memenuhi
dimonitor dan aman bilamana
kebutuhan yang bersifat emergensi
disimpan diluar farmasi
- Kebijakan penyimpanan obat

emergensi
pengelolaan obat emerensi
emergensi
- SPO pengganti obat
emergensi yang rusak
2. Kebijakan RS menetapkan bagaimana obat

emergensi disimpan , dijaga dan dilindungi dari
kehilangan atau pencurian
3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara
tepat waktu sesuai kebijakan RS setelah
digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak
MPO. 3.3.
9. Rumah sakit mempunyai sistem

penarikan ( recall) obat
1. Ada sistem penarikan obat
2. Kebijakan dan prosedur mengatur setiap

penggunaan obat yang diketahui kedaluwarsa
atau ketinggalan jaman
3. Kebijakan dan prosedur mengatur
pemusnahan obat yang diketahui kedaluwarsa
atau ketinggalan jaman
4. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan /
dilaksanakan
Page 105
Regulasi:
- Kebijakan penarikan obat
- Kebijakan pengelolaan obat
kadaluwarsa
- Pedoman/prosedur pelayanan
tentang penarikan obat,
pengelolaan obat kadaluwarsa
MPO
PEMESANAN DAN
PENCATATAN
( ordering &
transcribing )
MPO.4.
10 Peresepan ,pemesanan ,dan

pencatatan diarahkan oleh kebijakan
dan prosedur
1. Kebijakan dan prosedur di RS mengarahkan

peresepan , pemesanan dan pencatatan obat
yang aman diRS
2. Kebijakan dan proesdur mengatur tindakan

yang terkait dengan penulisan resep dan
pemesanan yang takterbaca
3. Adanya proses kerja sama untuk
mengembangkan kebijakan dan prosedur
4. Staf yang terkait terlatih secara benar untuk

praktek praktek penulisan resep , pemesanan
dan pencatatan
Regulasi:
- Kebijakan/pedoman/prosedur
pelayanan tentang:
Pemesanan obat
Pencatatan obat
Ketidakjelasan dalam
peresepan
Pemusnahan obat
- Medical staf bylaws
Dokumen:
- MoU lengkap dengan pihak
luar
- Penulisan resep
5. Rekam medis pasien memuat daftar obat yang

sedang dipakai sebelum dirawat inap dan
informasi ini tersedia difarmasi dan para praktisi
pelayanan kesehatan
6. Order pertama obat dibandingkan dengan
daftar obat sebelum masuk rawat inap , sesuai
prosedur yang ditetapkan RS
MPO . 4. 1.
11. Rumah sakit menjabarkan elemen

elemen dari suatu pemesanan atau
penulisan resep yang lengkap serta
jenis pemesanan yang akseptabel
untuk digunakan
Elemen a) s/d i ) tersebut dalam Maksud dan

Tujuan dinilai / skor secara bersama karena
merepresentasikan kebijakan rumah sakit ttg
pesanan yang lengkap
Page 106
Regulasi:
MPO
1. Pesanan obat atau penulisan resep yang

akseptabel dijabarkan dan skurang -kurangnya
elemen a) s/d i ) diatur dalam kebijakan

penulisan resep
Dokumen:
- Resep / FPO
2. Pesanan obat atau penulisan resep lengkap
sesuai kebijakan rumah sakit
MPO. 4.2.
12. RS mengidentifikasi petugas yang

kompeten yang diijinkan untuk
menuliskan resep atau memesan obat
obatan
1. Hanya orang yang diijinkan oleh rumah sakit

dan badan pemberi lisensi terkait , undang
undang dan peraturan dapat menuliskan resep
atau memesan obat
Regulasi:
- Kebijakan penulisa resep /
FPO
- Kebijakan batasan penulisan
resep
- SK sirektur tentang yang
berhak menuliskan resep dan
yang berhak menulis FPO oleh
unit serta daftar orangnya
2. Ada proses untuk menetapkan batas bagi

petugas , bila perlu , untuk praktek penulisan
resep atau pemesanan obat
3.Petugas petugas yang diijinkan untik
menuliskan resep dan memesan obat dikenal
oleh unit pelayanan farmasi atau orang lain yang
mengeluarkan obat
MPO . 4.3.
13. Obat obatan yang diresepkan

dan diberikan dicatat dalam rekam
medis pasien
1. Obat yang diresepkan atau dipesan dicatat

ubntuk setiap pasien
Page 107
Dokumen:
MPO
2. Pemberian obat dicatat untuk setiap pasien
- Rekam medis
3. Informasi obat disimpan dalam rekam medis

pasien atau diselipkan kedalam status pasien
saat memulangkan atau dipindahkan
PERSIAPAN DAN
PENYALURAN
( DISPENSING )
regulasi:
MPO 5
14. Obat dipersiapkan dan dikeluarkan 1. Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam area
yang bersih dan aman dengan peralatan dan
dalam lingkungan yang aman dan
supplai yang memadai
bersih
2. Persiapan dan penyaluran obat harus

memenuhi undang undang , peraturan dan
standar praktek profesional
3. Staf yang menyiapkan produk steril dilatih
dalam hal teknik aseptik
MPO. 5. 1.
15. resep atau pesanan obat ditelaah

ketepatannya
Pedoman / prosedur pelayanan

tentang penyiapan dan
penyaluran obat dan produk
steril
1. RS menjabarkan informasi spesifik pasien apa

yang dibutuhkan untuk proses penelaahan yang
efektif
regulasi:
- Kebijkan yang menetapkan
petugas yang berwenang
menelaah pesanan obat
- Pedoman pengorganisasian
2. Terlepas dari adanya perkecualian yang
- Pedoman/prosedur pelayanan
ditetapkan pada Maksud dan Tujuan , setiap
resep atau pesanan obat ditelaah ketepatannya tentang :
Penulisan, pembacaan dan
sebelum dilakukan penyaluran dan pemberian
kelengkapan resep
serta meliputi elemen a) sampai dengan g)
tersebut dalam Maksud dan Tujuan . Jadi , setiap Pengaturan menghubungi
resep atau pesanan obat dievaluasi untuk
petugas yang menulis resep
telaahketepatannya
- Panduan interaksi obat
3. Ada proses untuk menghubungi petugas yang
menuliskan resep atau memesan obat bila timbul
Dokumen:
pertanyaan
- Rekam medis
Page 108
MPO
- Jadwal penerimaan obat

4. Petugas yang diijinkan untuk menelaah obat
atau resep dinilai kompetensinya untuk tugas ini
5. Penelahandifasilitasi dengan catatan ( profil )
dari semua pasien yang menerima obat
6. Bila digunakan sofware komputer , untuk meng
cross- check obat , untuk interaksi obat dan
alergi , harus di-update secara berkala
MPO. 5. 2.
16. Digunakan suatu sistem untuk

menyalurkan obat dengan dosis yang
tepat , dan kepada pasien yang tepat
disaat yang tepat
1. Ada sistem yang seragam di rumah sakit

dalam penyaluran dan pendistribusian obat
2. Setelah disiapkan , obat diberi label secara

tepat , dengan nama obat , dosis / konsentrasi ,
tanggal penyiapan , tanggal kadaluwarsa , dan
nama pasien
3. Obat disalurkan dengan bentuk yang paling
siap diberikan
4. Sistem mendukung penyaluran obat secara

akurat
5. Sistem mendukung penyaluran obat tepat
waktu
PEMBERIAN
( Administration )
Page 109
Regulasi:
- Kebijakan / pedoman /
prosedur pelayanan yang
menetapkan sistem penyaluran
obat secara akurat dan tepat
waktu pelayanan obat
Dokumen:
- Bukti pengeluaran obat
- Bukti pengecekan keakurasian
penyaluran obat
-Laporan indikator mutu waktu
pelayanan
MPO
1.RS mengidentifikasi petugas , melalui uraian
MPO. 6.
regulasi:
17. RS mengidentifikasi petugas yang jabatannya atau proses pemberian kewenangan ,

mendapat otorisasi untuk memeberikan obat
kompeten yang didijinkan untuk
memberikan obat
- Kebijkan yang menetapkan

staf yang berwenang
memberikan obat
2. Hanya mereka yang mempunyai ijin dari rumah - Pedoman pengorganisasian
sakit dan pemberi lisensi yang terkait , undang yang memuat uraian jabatan
undang dan peraturan bisa memberikan obat
Dokumen:
- Surat ijin kerja
3. Ada proses untuk menetapkan batasan , bila
perlu , terhadap pemberian obat oleh petugas
MPO.6.1.
18. Pemberian obat termasuk proses

1. Obat diverifikasi berdasarkan resep atau
untuk memverifikasi apakah obat
sudah betul berdasarkan pesanan obat pesanan
Rregulasi:
- Kebijakan waktu tunggu
pelayanan obat
- Pedoman/prosedur verifikasi
pessanan obat berdasakan
jumlah, dosis dan rute
2. Jumlah dosis obat di verifikasi dengan resep at pemberian
3. Route pemberian di verifikasi dengan resep ata Dokumen:

- Rekam medis
4. Obat diberikan secara tepat waktu
5. Obat diberikan sebagimana diresepakn dan
dicatat dalam status pasien
Page 110
MPO
MPO. 6.2.
19. Kebijakan dan prosedur mengatur

obat yang dibawa kedalam RS oleh
pasien yang menggunakan obat
sendiri ( self Administration ) maupun
obat contoh ( sample )
1. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan

untuk mengatur penggunaan obat sendiri oleh
pasien
2. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan

untuk mengatur pendokumentasian dan
pengelolaan setiap obatyang dibawa kedalam
RS untuk atau oleh pasien
regulasi:
- Kebijakan / pedoman /
prosedur pelayanan yang
memuat pengelolaan obat yang
di bawa pasien ke RS,
ketersediaan dan penggunaan
obat sample
3. Kebijakan dan prosedur di implementasikan

untuk mengatur ketersediaan dan penggunaan
sample obat
PEMANTAUAN
( Monitoring )
MPO.7.
20 Efek obat terhadap pasien

dimonitor
1. Efek pengobatan terhadap pasien dimonitor ,

termasuk efek yang tidak diharapkan ( adverse
effect )
regulasi:
- Panduan pasien safety yang
menetapkan:
efek pengobatan sebagai IKP
IKP/KTD di catat dalam rekam
medis
2. Proses monitoring dilakukan secara kolaboratif Pelaporan IKP/KTD
3. RS mempunyai kebijakn yang mengidentifikasi
efek yang tidak diharapkan yang harus dicatat
dalam rekam medis pasien dan yang harus
dilaporkan ke RS
Dokumen:
- Rekam medis
- Laporan IKP/KTD
4. Efek yang tidak diharapkan dilaporkan dalam

kerangka waktu yang ditetapkan oleh kebijakan
Page 111
MPO
MPO.7.1.
21. Kesalahan obat ( medication errors

) dilaporkan melalui proses dan dlam
kerangka waktu yang ditetapkan oleh 1. Kesalahan obat dan KNC ditetapkan melalui
proses kerjasama
RS
2. Kesalahan obat dan KNC dilaporkan tepat

waktu menggunakan prosedur baku
3. Mereka yang bertanggung jawab mengambil

tindakan untukpelaporan diidentifikasi
4. RS menggunakan informasi pelaporan
kesalahan obat dan KNC untuk memperbaiki
proses penggunaan obat
Page 112
regulasi:
- SK panitia kselamatan pasien
Kebijakan pengorganisasian
tentang identifikasi
-- Pedoman
KNC
dan pelaporannya
dan pelayanan
pantia
keselamatan pasien
Dokumen:
- Laporan KNC
- Laporan IKP
- Analisis RCA atau FMEA atas
IKP yang terjadi
MPO
ASIEN
materi
YES
NO
- Panduan / kebijakan
pengorganisasian dan pengelolaan
penggunaan obat di rumah sakit
- Struktur organisasi terkait dalam
pengelolaan proses obat
POA
Pedoman sudah ada ,

formatnya akan
disesuaikan dengan RSPN
kurang revisi SK , SK
pedoman belum ada
- Kebijakan atau regulasi pengarahan

semua tahap manajemen dan
penggunaan obat dalam rumah sakit
- Pelaksanaan review (monitoring dan
evaluasi) atas (dokumentasi) sistem
manajemen obat per tahun
- Pelaksanaan pelayanan farmasi dan
penggunaan obat sesuai UU dan
peraturan yang berlaku
- Pengadaan informasi (lisan dan
tertulis) di setiap tempat penggunaan
obat.
- Pengangkatan seorang petugas

bersertifikasi untuk ensupervisi semua
aktiftas pelayanan farmasi
revisi kebijakan
buku formularium
Page 113
PIC
TIMELINE
MPO
- Pelayanan supervisi terhadap proses

pelayanan farmasi
- Daftar obat stok obat rumah sakit

atau apa yang tersedia dari sumber
luar
- Proses revisi daftar obat secara

berkala sesuai perkebangan terbaru
- SPO ketidaktersediaan obat dan

pemberitahuan kepada dokter
pembuat resep serta saran
substitusinya
- Metode pengawasan obat dalam

rumah sakit
- Sistem pengamanan atau

perlindungan terhadap kehilangan atau
pencurian di seluruh rumah sakit
- Sosialisasi dan perlibatan tentang
proses pemesanan, penyaluran,
pemberian, dan proses monitring
pasien, evaluasi dan menjaga daftar
obat
- Surat keputusan jika ada

penambahan atau pengurangan obat
dari daftar beserta kriterianya
Page 114
MPO
- Surat keputusan jika ada

penambahan atau pengurangan obat
dari daftar beserta kriterianya
- Monitoring bagaimana sekiranya ada

penambahan obat baru dan KTD yang
tidak di antisipasi
- Review dan evaluasi tahunan atas
daftar obat rumah sakit berdasarkan
informasi tentang safety dan efektifitas
- SPO alur persetujuan dan pengadaan

obat yang dibutuhkan tetapi tidak
tersedia atau tidak termasuk dalam
daftar obat rumah sakit
- SPO alur proses mendapatkan obat

saat farmasi tutup atau persediaan
obat terkunci
- Sosialisasi SPO kepada seluruh staf

terkait
- Penyimpanan obat dalam kondisi

yang sesuai bagi stabilitas produk
- Pelaporan secara akurat tentang
bahan yang terkontrol sesuai undangundang dan peraturan yang berlaku
Page 115
- Pelabelan secara akurat trhadap

obat-obatan dan baha kimia yang di
gunakan untuk menyiapkan obat
dengan menyebutkan isi, tanggal
MPO
- Pelabelan secara akurat trhadap

obat-obatan dan baha kimia yang di
gunakan untuk menyiapkan obat
dengan menyebutkan isi, tanggal
kadaluwarsa, dan peringatan
- Inspeksi secara berkala sesuai

kebijakan rumah sakit terhadap tempat
penyimpanan obat untuk memastkan
obat di simpan secara benar
- Kebijakan atau regulasi rumah sakit
tentang cara identifikasi dan
penyimpanan obat yang dibawa oleh
pasien
- Kebijakan rumah sakit tentang cara
penyimpanan yang tepat bagi produk
nutrisi

penyimpanan obat radioaktif untuk
keperluan investigasi dan sejenisnya
penyimpanan dan pengendalian
sampel obat
Page 116
MPO
- Monitoring dan evaluasi berkala

tentang penyimapanan obat harus
sesuai dengan kebijakan rumah sakit
Kebijakan yang buat

farmasi berkoordinasi dgn
Nursing
- Penyediaan obat-obat emergensi

pada unit-unit dimana diperlukan atau
yang bisa segera di akses di dalam
rmah sakit untuk kebutuhan emergensi
- Kebijakan atau regulasi rumah sakit
tentangpenyimpanan penjagaan, dan
perlindungan obat emergensi dari
kehilangan atau pencurian
- Monitor dan penggantian obat
emergensi yang kadaluwarsa atau
rusak secara tepat waktu
- SPO penarikan obat
- Kebijakan atau regulasi tentang

penggunaan obat yang kadaluwarsa
atau ketinggalan zaman
pemusnahan obat yang kadaluwarsa
atau ketinggalan zaman
- Pelaksanaan sosialisasi
pengimplementasian kebijakan dan
SPO
Page 117
MPO

peresepan, pemesanan dan
pencatatan obat yang aman di rumah
sakit

tindakan terkait dengan penulisan
resep dan pemesanan yang tidak bisa
di baca
- Koordinasi pengembangan kebijakan
dan SPO
- Pelatihan staf terkait untuk praktik

penulisan resep, pemesanan dan
pencatatan
- Sosialisasi dari tim dokter tentang

keharusan mencantmkan daftar obat
yang sedang di konsumsi pasien
(sebelum dirawat inap di rumah sakit)
dalam rekam medis dan catatan di
bagian farmasi
Tunggu Dr Retnoningsih
dan Kep Utk sosialisasi ke
medis
Page 118
MPO

penulisan resep dokter dan dokter gigi
yang muat minimal elemen a) sampai
dengan i)
- Sosialisasi kepada staf farmasi,

seluruh dokter dan dokter gigi rumah
sakit mengenai kebijakan atau regulasi
tersebut
- Kebijakan atau regulasi mengenai

oarang yang di izinkan oleh rumah
sakit dan badan pemberi lisensi terkait,
undang-undang, atau peraturan untuk
dapat menuliskan resep atau
memesan obat
- Peraturan yang menetapkan batasan

bagi petugas (bila perlu) untuk
penulisan resep atau pemesanan obat
- Identifikasi petudas yang menulis
resep dan memesan obat oleh staf
farmasi atau orang lain yang
mengeluarkan obat
- Pencatatan obat yang diresepkan
atau di pesan untuk setiap pasien
Page 119
MPO
- Pencatatan dosis untuk setiap

pemberian obat
- Penyimpanan informasi obat dalam

rekam medis pasien atau status pasien
saat pemukangan atau pemindahan
- Persiapan dan penyaluran obat di

lakukan dalam area yang bersih dan
aman dengan peralatan dan suplai
yang memadai
- Persiapan dan penyaluran obat di
lakukan sesuai dengan undangundang, peraturan dan standar praktik
profesional
Pelatihan teknik aseptik kepada staf
yang menyiapkan produk steril
- Penjabaran informasi spesifik pasien
apa yang di butuhkan untuk proses
penelaah yang relatif
- Proses penelaahan ketepatan resep

atau pesanan obat sebelum dilakukan
penyaluran dan pemberian obat
- Proses menghubungi petugas yang
menulis resep atau memesan obat bila
ada pertanyaan
Page 120
MPO
-Evaluasi kompetensi petugas yang

melakukan penelaahan resep atau
pemesanan obat
- Pencatatan profil dari setiap pasien
yang menerima obat untu memfasilitasi
penelaahan
- Update komputer secara berkala bila

untuk meng-crross-check obat
memakai software komputer
- Pembuatan atau penyusunan siste

yang seragam di rumah sakit dalam
penyaluran dan pendistribusian obat
- Pelabelan obat secara tepat, dengan

nama obat, dosis/konsentrasi, tanggal
penyiapan, tanggal kadaluwarsa, dan
nama pasien setelah obat di siapkan
- Penyaluran obat dalam bentuk yang
paling siap di berikan
- Pembuatan sistem yang mendukung

penyaluran obat secara akurat
- Pembuatan sistem yang mendukung
penyaluran obat secara tepat waktu
Page 121
MPO
- Identifikasi petugas yang kompeten

atau berwenang yang memberikan
obat
- Identifikasi izin atau wewenang atau
lisensi yang dimiliki oleh petugas yang
memberikan obat
- Penetapan batasan (bila perlu)

terhadap pemberian obat oleh petugas
- Verifikasi jenis obat berdasarkan

resep atau pesanan
- Verifkasi jumlah dan dosis obat

berdasarkan resep atau pesanan
Verifikasi rute pemberian obat
berdasarkan resep atau pesanan obat
- Pemberian obat secara tepat waktu
- Pemberian obat sesuai yang
diresepkan dan pencatatannya dalam
status pasien
Page 122
MPO
- Pembuatan, sosialisasi, dan

implementasi kebijakan yang mengatur
penggunaan obat sendiri oleh pasien
pendokumentasian dan pengelolaan
obat yang di bawa ke dalam rumah
sakit untuk atau oleh pasien

ketersediaan dan penggunaan sample
obat
- Monitor efek pengobatan terhadap

pasien termasuk efek yang tidak di
harapkan
- Kerja sama dalam melakukan

monitoring
- Penyusunan kebujakan untuk
identifikasi dan pencatatan efek obat
yang tidak di harapkan dalam status
pasien serta pelaporannya kepada
rumah sakit
- Pendokumentasian efek obat yang

tidak di harapkan ke dalam status
pasien di lakukan sesuai dengan
kebijakan
Page 123
MPO
- Kerja sama dalam penyusunan

pedoman tentang kesalahan obat dan
KNC
- Pelaporan tentang kesalahan obat

dan KNC secara tepat waktu
menggunakan prosedur baku
- Identifikasi petugas yang melakukan

dan yang melaporkan kejadian
kesalahan obat dan KNC
- Perbaikan proses penggunaan obat
berdasarkan evaluasi, informasi, dan
pelaporan kejadian kesalahan obat
dan KNC
Page 124
APK
SASARAN
AKSES KE
PELAYANA
N DAN
KONTINUIT
AS
PELAYANA
N
STANDAR
ELEMEN PENILAIAN
1.Skrining dilakukan pada kontak pertama
didalam atau diluar RS
2.Berdasarkan hasil skrining ditentukan

apakah kebutuhan pasien sesuai dengan
misi dan sumberdaya RS
Admisi ke
rumah
sakit
APK.1.
3.Pasien diterima hanya apabila RS dapat

menyediakan kebutuhan pelaynan rawat
inap dan rawat jalan yang tepat
DOKUMEN
Materi
Regulasi RS:
Kebijakan pelayanan rumah
sakit , SPO skining pasien
Pelaksanaan skrining pada kontak

Pertama di Dalam atau di luar
Rumah sakit
Dokumen:
Rekam medis
Penentuan apakah kebutuhan

Pasien sesuai misi dan sumber
Daya rumah Sakit
Rm pasien
Penerimaan pasien dilakukan bila

Rumah sakit mampu menyediakan
Pelayanan yang dibutuhkan pasien
4.Ada cara untuk melengkapi hasil test

diagnostik berkenaan dengan tanggung
jawab untuk menetapkan apakah pasien
diterima , dipindahkan atau dirujuk
Proses melengkapi skrining dengan

Hasil tes diagnostik dan tanggung
Jawab untuk membuat keputusan
Pasien diterima atau dirujuk
Rm pasien
5.Ada kebijakan yang menetapkan ttg

skrening dan test diagnostik mana yang
merupakan standar sebelum penerimaan
pasien
6.Pasien tidak dirawat , dipindahkan atau
dirujuk sebelum diperoleh hasil testyang
dibutuhkan sebagai dasar pengambilan
keputusan
SPO Standing order
SPO skining pasienn
Page 125
Adanya regulasi tentang standar

Pelaksanaan skrining dan tes
Diagnosis yang diperlukan sebelum
Penerimaan Pasien
Pelaksanaan tindakan tidak merawat
atau memindahkan atau merujuk
pasien sebelum hasil tes yang
dibutuhkan tersedia
YES
APK
APK.1.1.
2. RS menetapkan
standar prosedur
operasional untuk
penerimaan pasien
rawat inap dan untuk
pendaftaran pasien
rawat jalan
1. Proses pendaftaran pasien rawat jalan

distandardisir
Regualsi RS:
1. Kebijakan/ panduan/
prosedur pendaftaran pasien
rawat jalan dan penerimaan
pasien rawat inap
2. Prosedur
penahanan pasien untuk
observasi
3.
Prosedur penanganan pasien
bila tidak tersedia tempat tidur
pada unit yang dituju
Penyusunan standar proses

administrasi pasien rawat inap dan
pelaksanaan proses sesuai standar
2. Proses admisi pasien rawat inap

distandardisir
3. Ada SOP penerimaan pasien gawat

darurat keunit rawat inap
4. Ada SOP menahan pasien untuk

observasi
5. Ada SOP mengelola pasien bila tidak
tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
maupun diseluruh RS
Penyusunan standar proses pendaftaran

pasien rawat jalan dan pelaksanaan
proses sesuai standar
SPO peneriman pasien

emergensi ke RI
Penyusunan standar proses penerimaan pasien emergensi ke rawat

inap dan pelaksanaan proses
sesuai
Penyusunan standar proses penahanan
pasien untuk observasi
dan pelaksanaan proses sesuai
standar
SPO antrian kamar
Penyusunan standar proses

penanganan pasien bila tempat tidur
tidak tersedia dan pelaksanaan
proses sesuai standar diseluruh
rumah sakit
6. Kebijakan dan prosedur tertulis
Penyusunan kebijakan dan prosedur
mendukung proses penerimaan pasien rawat
tertulis tentang proses penerimaan
inap dan pendaftaran pasien rawat jalan
SPO penerimaan pasien RI dan pasien rawat inap dan rawat jalan
RJ
Page 126
APK
7. Petugas mengenal kebijakan dan

prosedur serta melaksanakannya
APK.1.1.1. 3. Pasien dengan
kebutuhan darurat,
mendesak , atau segera 1. RS melaksanakan proses triase berbasis
bukti untuk memprioritaskan pasien dengan
diberikan prioritas
kebutuhan emergensi
untuk asesmen dan
pengobatan
2. Staf dilatih menggunakan kriteria ini
3. Pasien diprioritaskan atas dasr urgensi
kebutuhan
4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat

stabil sesuai kemampuan RS dulu sebelum
dirujuk
Sosialisasi dan edukasi kepada

seluruh petugas terkait tentang
ketentuan prosedur dan
pelaksanaannya
Pelaksanaan proses triase berbasis

Regulasi RS:
bukti untuk memprioritaskan pasien
Kebijakan/ panduan/ prosedur sesuai dengan kegawatannya
TRIAGE
Kriteria Transfer
Pelatihan staf terkait tentang
penggunaan kriteria triase berbasis
bukti
Pelaksanaan penanganan pasien sesuai
Dokumen Implementasi:
prioritas urgensi kebutuhannya
Rekam Medis
Sertifikasi pelatihan TRIAGE
Pemeriksaan dan stabilisasi pasien
emergensi sesuai kemampuan rumah
sakit sebelum pasien ditransfer
SPO merujuk pasien dari
UGD,SPO transfer pasien dari
UGD
APK.1.1.2. 4. Kebutuhan pasien
akan pelayanan
preventif , paliatif ,
kuratif , dan
rehabilitatif
diprioritaskan
berdasarkan kondisi
pasien pada waktu
proses admisi sebagai
pasien rawat inap
Pelaksanaan skrining untuk membantu

staf mengetahui kebutuhan pasien
1. Pemeriksaan skrining membantu staf
memahami pelayanan yang dibutuhkan
pasien
2. Pemilihan jenis pelayanan atau unit
pelayanan berdasar atas temuan
pemeriksaan hasil skrining
Regulasi RS:
Kebijakan/ panduan/ prosedur
yang menetapkan skrinning
pasien
Pemilihan pelayanan sesuai kebutuhan
berdasarkan hasil skrining
Rm pasien
Page 127
rehabilitatif
diprioritaskan
berdasarkan kondisi
pasien pada waktu
proses admisi sebagai
pasien rawat inap
APK
Rm pasien
3. Kebutuhan pasien yang berkenaan
dengan pelayanan preventif , kuratif ,
rehabilitatif , dan paliatif diprioritaskan
APK.1.1.3. 5. RS memperhatikan
kebutuhan klinis pasien

pada waktu menunggu
atau penundaan untuk
1. Pasien rawat inap dan rawat jalan
pelayanan diagnostik
diberikan informasi apabila akan terjadi
dan pengobatan
penundaan pelayanan atau pengobatan
APK.1.2.
6. Pada admisi rawat

inap ,pasien dan
keluarganya mendapat
penjelasan ttg
pelayanan yang
ditawarkan ,hasil yang
diharapkan dan
perkiraan biaya
pelayana tersebut
Penentuan prioritas kebutuhan pasien

terkait pelayanapreventif, kuratif,
rehabilitatif, dan paliatif
Regulasi RS:
Pemberian informasi kepada
Kebijakan/ Panduan
pasien bila akan terjadi penundaan
penundaan
pelayanan atau pengobatan
pelayanan/pengobatan
Prosedur pemberian informasi
2. Pasien diberi informasi alasan penundaan

atau menunggu dan memberikan informasi
ttg alternatif yaang tersedia sesuai dengan SPO penundaan pelayanan
keperluan klinik mereka
pasien
Pemberian informasi kepada pasien

tentang alasan penundaan dan tentang
alternatif yang tersedia sesuai
keperluan klinik pasien
3. Informasi didokumentasikan didalam

rekam pasien
Dokumentasi Implementasi:
Rekam Medis
Pencatatan informasi dalam rekam

medis pasien
Kebijakan pemberian informasi

ttg penundaan pelayanan
pasien RS:
Regulasi
1. Kebijakan/ panduan
komunikasi yg efektf dalam
pemberian eduaksi dan
informasi 2. Prosedur
pemberian informasi tentang:
Pelayanan
yg dianjurkan
Hasil
pelayanan yg diharapkan
Perkiraan biaya di general
consent

tertulis yang mendukung pelaksanaan
pemberian informasi secara konsisten
4. kebijakan dan prosedur tertulis

mendukung pelaksanaan secara konsisten
1.Pasien dan keluarganya diberi informasi
pada waktu admisi
Page 128

dan keluarganya saat admisi
penjelasan ttg
pelayanan yang
ditawarkan ,hasil yang
diharapkan dan
perkiraan biaya
pelayana tersebut
APK
2.Penjelasan meliputi informasi ttg

pelayanan yang ditawarkan

dan keluarganya tentang pelayanan
yang ditawarkan
3.Penjelasan meliputi informasi ttg hasil
pelayanan yang diharapkan
Rekam Medis
Website

dan keluarganya tentang hasil
pelayanan
yang diharapkan
4.Penjelasan meliputi informasi ttgperkiraan

biaya kepada pasien dan keluarganya
5.Penjelasan cukup bagi pasien dan
keluarganya untuk membuat keputusan yang
benar
APK.1.3.
7.RS berusaha
mengurangi kendala
fisik , bahasa dn budaya
serta penghalang
lainnya dalam
memberikan pelayanan
1.Pimpinan dan staf RS mengidentifikasi

hambatan yang paling sering terjadi pada
dipopulasi pasiennya
2.Ada prosedur untuk mengatasi atau
membatasi hambatan pada waktu pasien
mencari pelayanan

dan keluarganya tentang estimasi biaya
Pemberian informasi yang memadai
bagi pasien dan keluarganya untuk
mengambil keputusan secara benar
Ada data ttg hambatan pada

Identifikasi hambatan yang ada pada
pasien saat mencarai pelayanan pasien
Penyusunan prosedur untuk mengatasi
SPO ttg mengatasi hambatan atau membatasi hambatan saat pasien
pada saat pasien mencari
mencari pelayanan
pelayanan
Penyusunan prosedur untuk
mengurangi
dampak dari hambatan dalam
memberikan
pelayanan
3.Ada prosedur untuk mengurangi dampak

dari hambatan dalam memberikan
pelayanan
4.Prosedur ini telah dilaksanakan
APK.1.4.
8. Penerimaan atau
perpindahan pasien ke
dan dari unit pelayanan
intensif atau pelayanan
khusus ditentukan
ddengan kriteria yang
telah ditetapkan
1.RS telah menetapkan kriteria masuk atau

pindah dari pelayanan intensif dan atau
pelayanan khusus termasuk penelitian dan
program lain sesuai dengan kebutuhan
pasien
Regulasi RS:
Kebijakan RS dalam
mengidentifikasi hambatan
dalam populasi pasiennya di
kebijakan kriteria masuk dan
keluar ICU
2.Kriteria berbasis fisiologi dan tepat
Dokumen:
Data cakupan RS
Page 129
Pelaksanaan prosedur tersebut di atas

Penyusunan kriteria masuk atau pindah
dari pelayanan intensif atau pelayanan
khusus termasuk penelitian dan
program yang sesuai dengan
kebutuhan pasien
Penyusunan kriteria secara tepat dan
didasarkan pada fisiologi
perpindahan pasien ke
dan dari unit pelayanan
intensif atau pelayanan
khusus ditentukan
ddengan kriteria yang
telah ditetapkan
APK
3.Staf yang tepat diikutsertakan dalam

pengembangan kriteria
Pengembangan kriteria dengan

mengikutsertakan staf
Pelatihan staf untuk melaksanakan
kriteria
Pemeriksaan rekam medis pasien yang
diterima masuk unit pelayanan
spesialistis atau intensif mengenai
bukti-bukti yang memenuhi kriteria
yang tepat untuk pelayanan yang
dibutuhkan
4.Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria

5.Rekam medis pasien yang diterima masuk
keunit yang menyediakan pelayanan
spesialistis atau intensif berisi bukti bukti
yang memenuhi kriteria yang tepat untuk
pelayanan yang dibutuhkan
6.Rekam medis pasien yang dipindahkan

atau keluar dari unit yang menyediakan
pelayanan intensif / spesialistik berisi bukti
bukti bahwa pasien tidak memebuhi
kriteria untuk berada di unit tersebut
2.
Kontinuita
s
pelayanan
9. RS mendisain dan
melaksanakan proses
untuk memberikan
pelayanan asuhan yang
berkelanjutan didalam
RS dan koordinasi antar
para tenaga medis
1.Pimpinan pelayanan menetapkan disain

dan melaksanakan proses yang mendukung Regulasi RS:
kontinuitas pelayanan dan koordinasi
pelayanan yang meliputi semua yang
prosedur transfer pasien
tercantum dalam maksud dan tujuan diatas :
2. Kriteria transfer
Pemeriksaan rekam medis pasien yang

dipindahkan atau keluar dari unit
pelayanan spesialistis atau intensif
mengenai bukti-bukti yang
menyatakan pasien tidak memenuhi
kriteria yang tepat untuk unit tersebut
Penyusunan kriteria dan kebijakan
tentang tata cara transfer pasien yang
tepat di rumah sakit
APK.2.
-pelayanan emergensi dan pendaftaran

pasien rawat inap
2.Kriteria dan kebijakan yang telah
ditetapkan menentukan tatacara tranfer
pasien yang tepat didalam RS
1. Rekam Medis
3.Kesinambungan dan koordinasi terbukti

terlaksana dalam seluruh fasepelayanan
pasien
Page 130
Penyusunan kriteria dan kebijakan

tentang
tata cara transfer pasien yang tepat di
rumah sakit
Koordinasi dan pelaksanaan secara
berkesinambungan meliputi seluruh
fase
pelayanan pasien
APK
Pengisian form umpan balik oleh

pasien dan
keluarganya
4.Kesinambungan dan koordinasi terbukti

dirasakan oleh pasien
APK.2.1.
10. Dalam semua fase

pelayanan , ada staf
yang kompeten sebagai
orang yang
bertanggungjawab
terhadap pelayanan
1. Staf yang bertanggung jawab untuk

koordinasi pelayanan selama pasien dirawat
diketahui dan tersedia dalam seluruh fase
Regulasi RS:
asuhan rawat inap
Medical staff bylaws
2.Staf tersebut kompeten menerima
tanggung jawab untuk melaksanakan
pelayanan pasien
laporan pelaksanaan training
Koordinasi staf yang bertanggung

jawab
pelayanan selama pasien dirawat
Pelatihan staf terkait dalam pelayanan
pasien
SPO serah terima tugas
Pengenalan staf terkait oleh seluruh

staf rumah sakit (gathering?),
penggunaan name tag?
3. Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf RS
4.Staf melengkapi dokumen rencana

pelayanan pasien direkam medis
3.
11. Ada kebijakan
Pemulanga untuk merujuk dan
n pasien , memulangkan pasien
rujukan
dan tindak
lanjut
Proses melengkapi dokumen rencana

RM pasien
pelayanan pasien dalam status pasien
Penyusunan kebijakan tentang
perpindahan
5. Perpindahan tanggung jawab pelayanan
tanggung jawab pelayanan pasien dari
paien dari satu individu ke individu yang
di kebijakan Yan RS , SPO
staf
lain dijabarkan dalam kebijakan RS
serah terima tugas ( SBAR)
yang satu ke staf yang lain
Proses merujuk atau memulangkan
Regulasi RS:
pasien
1.Merujuk atau memulangkan pasien
berdasarkan status kesehatan dan
berdasrkan atas dasar kondisi kesehatan dan prosedur yang memuat rencana kebutuhan
kebutuhan akan pelayanan yang
pemulangan pasien
pelayanan selanjutnya
berkelanjutan
2. Dischange Planning List
APK.3.1.
2.Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien

ayng siap untuk dipulangkan
3.Bila diperlukan , perencanaan untuk
merujuk dan memulangkan pasien dapat
diproses lebih awal dan bila perlu
mengikutsertakan keluarga
Penyusunan kriteria pasien yang siap

dipulangkan
Proses merujuk dan memulangkan
pasien mengikutsertakan keluarga dan
bisa dilakukan
Di Form Pengkajian pasien RI lebih awal jika diperlukan
Page 131
APK
4.Pasien dirujuk dan dipulangkan

5.Kebijakan RS mengatur proses pasien
berdasarkan atas kebutuhannya
Rm pasien
yang diperbolehkan meninggalkan RS ,
sementara dalam proses rencana pengobatan
dengan izin yang disetujui untuk waktu
SPO pasien ijin keluar
tertentu
sementara pasien RI
APK.3.1.
12. RS bekerjasama
dengan para praktisi
kesehatan dan institusi
diluar RS untuk
memastikan bahwa
rujukan dilakukan
dengan baik dan tepat
waktu
1. Rencana pemulangan paien meliputi

kebutuhan pelayanan penunjang dan
kelanjutan pelayanan medis
Regulasi RS:
prosedur rujukan
2. Kriteria transfer
inter hospital (rujuk)
2. RS mrngidentifikasi organesasi dan

individu penyedia pelayanan kesehatan
dilingkungannya yang sangat berhubungan
dengan pelayanan yang ada di RS serta
populasi pasien
3. Apabila memungkinkan rujukan keluar
RS ditujukan kepada individu secara
1. Rekam Medis
spesifik dan badan dari mana pasien derada 2. MOU
APK.3.2.
4. Apabila memungkinkan rujukan dibuat

untuk pelayanan penunjang
13. Rekam medis
1. Resume pasien pulang dibuat oleh
pasien rawat inap berisi DPJPsebelum pasien pulang
salinan resume pasien
pulang
Regulasi RS:
Kebijakan yang menetapkan
bahwa resume asuhan pasien
dibuat oleh DPJP sebelum
pasien pulang dari RS ,di
kebijakan pelayana Rekam
Medis
2. Resume berisi pula instruksi tindak lanjut
3. Salinan resume pasien pulang

didokumentasikan dalam rekam medis
4. Salinan resume pasien pulangdiberikan
juga kepada.....
Dokumen:
Rekam Medis
Page 132
Proses merujuk dan memulangkan

pasien berdasarkan kebutuhannya
Penyusunan kebijakan yang mengatur
rencana
pemulangan pasien
Perencanaan pemulangan pasien
dilakukan dengan
mempertimbangkan pelayanan
penunjang dan kelanjutan pelayanan
medis
Identifikasi organisasi dan individu

penyedia layanan kesehatan di
lingkungannya yang berkaitan dengan
pasien dan pelayanan yang ada di
rumah sakit
Proses merujuk keluar rumah sakit
ditujukan
kepada individu atau badan secara
spesifik bila memungkinkan
Proses merujuk dilakukan untuk
pelayanan penunjang bila
memungkinkan
Pembuatan resume pasien pulang oleh

DPJP
sebelum pasien pulang
Pembuatan resume mencantumkan
instruksi
tindak lanjut
Pendokumentasian
salinan ringkasan
pelaya-nan pasien dalam rekam medis
pasien
Pemberian salinan resume pasien

pulang kepada pasien atau
keluarganya
APK
5. Salinan resume pasien pulang diberikan

kepada praktisi kesehatan perujuk
6. Kebijakan dan prosedur menetapkan
kapan resume pasien pulang harus
dilengkapi dan dimasukkan ke rekam medis Regulasi RS:
pasien
Kebijakan yang menetapkan
resume pasien berisi:
a. Alasan masuk RS
b. Penemuan kelainan fisik
APK.3.2.1. 14. Resume pasien pulan 1.Resume pasien pulang berisi alasan
dan lainnya yg penting
dirawat , giagnosis dan penyakit
c. Prosedur diagnosis dan
penyertanya
pengobatan yg telah dilakukan
d. Pemberian medikamentosa
dan pemberian obat waktu
pulang e. Status/ kondisi pasien
waktu pulang
f. Instruksi follow-up/
tindak lanjut
2.Resume pasien pulang berisi temuan fisik
dan hal lain yang penting
3.Resume pasien pulang berisi prosedur
diagnostik dan terapi yang telah dilakukan
4.Resume pasien pulang berisi
medikamentosa termasuk obat waktu pulang Dokumen:
Rekam Medis
5.Resume pasien pulang berisi keadaan /
status pasien pada saat pulang
6.Resume pasien pulang berisi instruksi
untuk tindak lanjut / kontrol
APK.3.3.
1.RS mengidentifikasi pelayanan lanjut an

pasien yang mana dalam resume yang
Dokumen:
pertama dilaksanakan
Rekam Medis
15. RM pasien rawat
2.RS
mengidentifikasi
bagaimana
resume
jalan yang mendapat
pelayanan berkelanjutan pelayanan dijaga kontinuitasnya dan siapa
yang menjaganya
Kebijakan pelayanan RM
berisi resume semua
diagnosis yang penting ,
alergi terhadap obat,
Page 133
medikamentosa yang
sedang diberikan dari
riwayat prosedur
pembedahan dan
perawatan /
hospitalisasi di RS
Pemberian salinan resume pasien

pulang kepa-da praktisi kesehatan yang
kepadanya pasien
dirujuk
tentang
kapan resume pasien pulang harus
dilengkapi
dan dimasukkan ke rekam medis
pasien
Pembuatan resume pasien pulang

mencantumkan alasan pasien dirawat,
diagnosis, dan pe-nyakit penyertanya
mencantumkan temuan fisik dan hal
lain yang penting
mencantumkan prosedur diagnostik
dan terapeutik yang
telah dilakukan
mencantum-kan medika mentosa
termasuk obat waktu pulang
mencantum-kan keadaan/status pasien
pada
saat pulang
Pembuatan
resume pasien pulang
mencantum-kan instruksi untuk tindak
lanjut atau kontrol
Identifikasi pelayanan lanjutan mana
dalam resume
yang
pertama
dilaksanakan
Identifikasi
bagaimana
resume
pelayanan dijaga
kelangsungannya dan siapa yang
menjaga
APK.3.3.
APK.3.4.
15. RM pasien rawat

jalan yang mendapat
pelayanan berkelanjutan
berisi resume semua
diagnosis yang penting ,
alergi terhadap obat,
medikamentosa yang
sedang diberikan dari
riwayat prosedur
pembedahan dan
perawatan /
hospitalisasi di RS
16. Pasien dan keluarga
yang tepat , diberikan
pengertian ttg instruksi
tindak lanjut
APK
3.RS telah menetapkan format dan isi dari

resume pelayanan
Penetapan format dan isi resume

pelayanan
4.RS menentukan apa yang dimakdsut

dengan resume saay ini
Penentuan tentang apa yang dimaksud

dengan re-sume saat ini
5.Rekam medis pasien berisi daftar resume

lengkap sesuai kebijakan
1. Instruksi untuk tindak lanjut diberikan
dalam bentuk dan cara yang mudah
dimengerti pasien dan / atau keluarganya
Pengecekan apakah rekam medis berisi

daftar resume secara lengkap sesuai
kebijakan
Pemberian instruksi tindak lanjut
Regulasi RS:
dalam bentuk dan cara yang mudah
Kebijakan pemberian edukasi , dimengerti pasien dan keluarganya
Dischargplan
Pemberian instruksi pada pasien dan
keluarganya ten-tang kapan kembali
untuk pelayanan tindak lanjut
Pemberian instruksi pada pasien dan
keluarganya ten-tang kapan dan
bagaimana mendapatkan pelayanan
yang mendesak
Pemberian instruksi kepada keluarga
pasien untuk pelaya-nan terkait kondisi
pasien
Penyusunan proses penatalaksanaan
2.Instruksi mencakup kapan kembali untuk

pelayanan tindak lanjut
3.Instruksi mencakup kapan mendapatkan
pelayanan
mendesak
4.Keluargayang
diberikan
instruksi untuk
pelayanan bila diperlukan berkenaan dengan
kondisi pasien
APK.3.5.
4.Perpinda
han /
rujukan
pasien
APK.4
17. RS mempunyai
proses untuk
penatalaksanaan dan
tindak lanjut bagi
pasien yang pulang
karena menolak nasehat
medis
18. Pasien dirujuk ke

rumah sakit lain
berdasarkan atas
kondisi dan kebutuhan
pelayanan lanjutan
1.Ada proses untuk penatalaksanaan dan

tindak lanjut bagi pasien rawat inap dan
rawat jalan yang pulang karena menolak
nasehat medis
Regulasi RS:
Regulasi tentang penolakan
pelayanan/ pengobatan di
kebijakan pelayanan RS , SPO
pasien pulang paksa
dan tindak lanjut bagi pasien rawat

inap dan rawat jalan yang pulang
paksa atau menolak nasihat medis
2.Apabila diketahui ada dokter keluarga ,

kepadanya diberitahu
Pemberitahuan kepada keluarga pasien

yang dokter
3.Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum

dan peraturan yang berlaku
Pelaksanaan proses sesuai hukum dan

1.Rujukan pasien berdasarkan atas

kebutuhan pasien untuk pelayanan
berkelanutan
Regulasi RS:
a. Regulasi tentang trasnfer
inter hospital
b. SK pengangkatan tim
transfer
2.Proses rujukan mencakup pengalihan

tanggung jawab kerumah sakit yang
menerima
Proses merujuk pasien berdasarkan

kebutuhan pasien untuk pelayanan
berkelanjutan
Proses merujuk mencakup pengalihan
tanggung jawab
ke rumah sakit yang menerima
Page 134
APK.4
rumah sakit lain

berdasarkan atas
kondisi dan kebutuhan
pelayanan lanjutan
APK
3.Proses rujukan menunjuk orang / siapa

yang bertanggung jawab selama proses
rujukan serta perbekalan dan peralatan apa
yang dibutuhkan selama transportasi
Dokumen:
MOU rujukan
Rekam Medis
Proses merujuk menunjuk orang atau

badan yang bertanggung jawab
selama proses rujukan serta peralatan
yang di butuhkan selama transportasi
Proses merujuk menjelaskan situasi di
mana rujukan tidak
mungkin dilaksanakan
4.Proses rujukan menjelaskan situasi

dimana rujukan tidak mungkin dilaksanakan
Proses merujuk pasien dilakukan

secara tepat ke rumah
sakit penerima
19. RS menentukan
Proses merujuk menentukan bahwa
1.RS yang merujuk menentukan bahwa RS Regulasi RS:
bahwa RS penerima
rumah sakit penerima
penerima dapat menyediakan kebutuhan
Regulasi tentang transfer inter
dapat memenuhi
dapat menyediakan kebutuhan pasien
pasien yang akan dirujuk
hospital
kebutuhan pasien akan
yang akan dirujuk
kontinuitas pelayanan 2.Kerjasama yang resmi atau tidak resmi
Penjalinan kerjasama resmi/tidak resmi
dibuat dengan RS penerima terutama
dengan rumah sakit
apabila pasien sering dirujuk ke RS
Dokumen:
penerima yang kepadanya pasien
penerima
MOU rujukan
sering dirujuk
1.Informasi
klinis
pasien
atau
resume
klinis
Regulasi
RS:
Pengiriman informasi kondisi klinis
20. RS penerima diberi
pasien dikirim kerumah sakit bersama
Regulasi tentang transfer inter atau resume pasien
resume tertulis
pasien
hospital
bersama pasien
mengenahi kondisi
klinis pasien dan
Pembuatan resume klinis mencakup
tindakan tindakan
2.Resume klinis temasuk kondisi pasien
status pasien
yang telah dilakukan
3.Resume klinis termasuk prosedur dan
oleh rumah sakit
tindakan tindakan lain yang telah
Dokumen:
prosedur dan tindakan
pengirim
dilakukan
Rekam medis
lain yang telah dilakukan
4.Resume klinis termasuk kebutuhan pasien
kebutuhan pasienakan
akan pelayanan lebih lanjut
pelayanan lebih lanjut
21. Selama proses
Regulasi RS:
Monitor pasien selama proses rujukan
rujukan pasien secara 1.Selama proses rujukan secara langsung
Regulasi tentang transfer inter
langsung , staf yang
semua pasien selalu dimonitor
hospital
kompeten terus
Pelatihan kompetensi staf yang
2.Kompetensi staf yang melakukan monitor Dokumen:
Pencatatan
rekam
memonitor kondisi
melakukan dalam
monitor
agar medis pasien
sesuai
dengan
kondisi
pasien
Rekam
medis
yang
pindah
tentang
pasien
disesuaikan dengan kondisi pasien
22. Proses rujukan
1. Di rekam medis pasien yang pindah
nama rumah sakit tujuan dan nama staf
didokumentasikan
dicatat nama RS dan nama staf yang
Dokumen:
yang menyetujui
didalam rekam medis menyetujui penerimaan pasien
Rekam medis
penerimaan pasien
pasien
5.Pasien dirujuk secara tepat kerumah sakit
penerima
APK.4.1.
APK.4.2
APK.4.3.
APK.4.4.
Page 135
APK.4.4.
22. Proses rujukan

didokumentasikan
didalam rekam medis
pasien
APK
2.Di rekam medis pasien yang pindah dicatat

hal hal lain yang diperlukan sesuai dengan
kebijakan RS yang merujuk
Pencatatan dalam rekam medis pasien

yang pindah tentang
hal-hal lain yang diperlukan sesuai
dengan kebijakan rumah sakit yang
merujuk
3.Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat

alasan rujukan
Pencatatan alasan rujukan dalam

rekam medis pasien

kondisi khusus sehubungan dengan proses
rujukan

tentang kondisikhusus
sehubungan dengan proses rujukan

segala perubahan dari kondisi pasien selama
proses rujukan
5.TRANSPORTASI
23.Kegiatan proses
rujukan , dan
pemulangan pasien
rawat inap atau rawat
jalan ,termasuk
perencanaan untuk
kebutuhan trasportasi
pasien
APK.5.
1.Terdapat penilaian terhadap kebutuhan

terasportasi apabila pasien dirujuk kepusat
pelayananyang lain , ditransfer kepenyedia
layanan yang lain atau siap pulang dari rawat
inap atau kunjungan rawat jalan
Regulasi RS:
Regulasi tentang pelayanan
ambulance

tentang segala perubahan dari kondisi
pasien selama proses rujukan
Penilaian terhadap kebutuhan
transportasi apabila pasien dirujuk ke
pusat pelayanan yang lain, ditransfer
ke penyedia
pelayanan yang lain atau siap pulang
dari rawat inap atau
kunjungan rawat jalan
2.Trasportasi disediakan atau diatur sesuai

kebutuhan dan kondisi pasien
3.Kendaraan trasportasi milik RS memenuhi

hukum dan peraturan yang berlaku berkenaan
dengan pengoperasian , kondisi dan
pemeliharaannya
4.Pelayanan trasportasi dengan kontrak
disesuaikan dengan kebutuhan RS dalam hal
kualitas dan keamanan trasportasi
Dokumen:
Bukti pemeliharaan
transportasi MOU
Penyediaan
dan pengaturan
Pengadaan kendaraan
transportasi
transportasi
dengan kebu-tuhan
rumah sakit sesuai
yang meme-nuhi
hukum
dan
pasien
dan status
peraturan
yang berlaku berkenaan
dengan
pengoperasian, kondisi dan
pemeliharaan kendaraan
Pelayanan transportasi dengan kontrak

disesuaikan dengan kebutuhan rumah
sakit dalam hal
Page 136
APK
5.Semua kendaraan yang dipergunakan untuk Standar Ambulance
trasportasi , baik kontrak maupun milik RS ,
dilengkapi dengan peralatan yang memadai ,
perbekalan dan medikamentosa sesuai dengan
kebutuhan pasien yang dibawa
6.Ada proses untuk memonitor kualitas dan

keamanan trasportasi yang disediakan atau
dikelola RS , termasuk proses menanggapi
keluhan
Page 137
Proses melengkapi semua kendaraan

untuk transportasi,baik
kontrak maupun milik rumah sakit
dengan peralatan yang
memadai, perbekalan dan
medikamentosa sesuai dengan
kebutuhan pasien yang dibawa
Monitor kualitas dan keamanan
transportasi yang disediakan atau
dikelola rumah sakit termasuk proses
menanggapi keluhan
APK
NO
POA
Masukan
PIC TIMELINE pembimbing
25%
50%
SPO
Triage dan
Pemeriksa
aan
Diagnostik
akan
direvisi
Page 138
75%
100%
APK
Buat dan
revisi
semua
Kebijaka
n dan
SPO
Page
139
terkait
APK
Buat
dan
revisi
semua
Kebijaka
n dan
SPO
terkait
Terkait
dengan
Kebijaka
n Triage
Page 140
APK
Page 141
Revisi
SPO
Penerima
an
Pasien
APK
Revisi
SPO
Penerima
an
Pasien
Rawat
Jalan
Dan
Rawat
Inap
Revisi SPO
Hambatan
Dalam
Pelayanan ;
buat yang
lebih
spesifik
Page 142
APK
Revisi
SPO
Kriteria
pasien
masuk dan
keluar ICU
Page 143
APK
Page 144
APK
Page 145
APK
Page 146
APK
Page 147
APK
Page 148
APK
Page 149
APK
Page 150
PP

SASARAN
STANDAR
ELEMEN PENILAIAN
DOKUMEN
Materi
PELAYANAN
PASIEN ( PP)
PEMBERIAN
PELAYANAN
UNTUK
SEMUA
PASIEN
1. Para pimpinan RS bersepakat untuk

memberikan proses pelayanan yang
seragam
PP.1

sakit
Penyusunan Panduan
Pelayanan Pasien
Pedoman pelayanan pasien
Penyusunan kebijakan
Atau
Prosedur tentang
keseragaman
pemberian pelayanan
Sesuai peraturan atau
undang-undang
1. Kebijakan dan prosedur dan

undang -undang dan peraturan yang
berlaku mengarahkan asuhan yang
seragam bagi semua pasien
2. Kebijakan dan prosedur memandu

pemberian pelayanan yang seragam sesuai
dengan undang undang dan peraturan
terkait
3. Pemberian pelayanan yang seragam
memenuhi Maksud dan Tujuan ad a s/d ad e
tersebut diatas
PP.2.
2. Ada prosedur untuk

mengintegrasikan dan
mengkoordinasikan asuhan yang
diberikan kepada setiap pasien
1. Rencana asuhan diintegrasikan dan

dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja
dan pelayanan
v
Kebijakan pelayanan pasien
( mengenai pengintegrasian
dan koordinasi aktivitas asuhan
pasien)
2. Pemberian asuhan diintegrasikan dan

dikoordinasikan antara berbagai unit kerja
dan pelayanan
v
Page 151
Pelaksanaan atau
implementasi
Panduan pelayanan
Pasien
Koordinasi antar unit
tim kerja
Dan pelayanan terkait
di rumah
Sakit
Pelaksanaan
terintegrasi antar
Unit kerja,
departemen, dan Pelayanan di rumah Sakit
PP
3. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim

asuhan atau diskusi lain ttg kerjasama
dicatat dalam rekam medis pasien
Pengkajian dokter, perawat,
dan praktisi kesehatan lainnya
dalam rekam medis
1. Asuhan untuk setiap pasien direncanakan Dokemen Implementasi:
oleh dokter penanggung jawab pelayanan
Sesuai SOAP( subjektif,
( DPJP ) , perawat dan pemberi pelayanan
Obyektif, Assesmen, Plan) di
kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah rekam medis
pasien masuk rawat inap
PP.2.1.
3. Asuhan kepada pasien

direncanakan dan tertulis di rekam
medis pasien
2. Rencana asuhan pasien harus individual

dan berdasarkan data sesmen awal pasien
Pencatatan kolaborasi
hasil atau
Kesimpulan rapat dari
tim asuhan
Dalam rekam medis
Pasien
Perencanaan asuhan
untuk setiap
Pasien oleh DPJP,
perawat, dan pemberi
layanan kesehatan lain
Dalam 24 jam sesudah
Penyusunan
rencana
pasien
asuhan
Dirawat secara
Inap
ndividual dan
berdasarkan
Data awal Pasien
3. Rencana asuhan dicatat dalam rekam

medis dalam bentuk kemajuan terukur
pencapaian sasaran
Pencatatan rencana
asuhan dalam
Rekam Medis
4. Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau

direvisi sesuai kebutuhan , berdasarkan hasil
asesmen ulang atas pasien oleh praktisi
pelayanan kesehatan
Pencatatan atau revisi

kemajuan
Berdasarkan hasil
asesmen ulang
Pasien
Review atau evaluasi
dan verifikasi rencana
asuhan untuk tiap
pasien
Dan pencatatan
Kemajuannya
Penyediaan rencana
Pencatatan
asuhan
Asuhan
untuk tiap pasien
dalam rekam Medis
5. Rencana asuhan untuk tiap pasien

direview dan diverifikasi oleh DPJP dengan
mencatat kemajuannya
SOAP Medis
6. Rencana asuhan disediakan
7. Asuhan yang diberikan kepada setiap
pasien dicatat dalam rekam medis pasien
pleh pemberi pelayanan
Page 152
PP
4. Mereka yang diijinkan memberikan 1. Perintah harus tertulis bila diperlukan ,

perintah / order menuliskan perintah dan mengikuti kebijakan RS
ini dalam rekam medis pasien
dilokasi yang seragam
PP.2.2.
Kebijakan pelayanan pasien

yang menetapkan:
a.
Perintah mana yang harus tertulis dari pada lisan
b. Permintaan pemeriksaan
diag-nostik imajing dan
pemeriksaan laboratoriun klinik
termasuk indika-si klinis
rasional
c. Tiap
pengecualian di pelayanan
khusus seperti IGD dan unit
pelayanan intensif
d.
Siapa yang diizinkan
menuliskan perintah
e. Dilokasi mana perintah
tersebut dicatat dalam rekam
medis pasien .
2. Permintaan pemeriksaan diagnostik

imajing dan laboratorium klinis harus disertai
indikasi klinis / rasional apabila memerlukan
ekspertise
Form permintaan pemeriksaan
penunjang
3. Hanya mereka yang diijinkan boleh
menuliskan perintah
Dokumentasi implementasi:
a. Rekam Medis
b. Formulir permintan
pemeriksaan
4. Perintah berada dilokasi tertentu yang

seragam di rekam medis pasien
PP.2.3.
5. Prosedur yang dilaksanakan harus 1. Tindakan yang dilakukan harus

dicantumkan dalam rekam medis pasien
2. Hasil tindakan yang dilakukan dicatat

Page 153
Rekam Medis
Penulisan perintah
atau permintaan
Pemeriksaan atau
terapi (sesuai
Kebijakan rumah Sakit)
Penulisan permintaan
laboratorium
Dan pemeriksaan
penunjang Mencantumkan alasan dan
indikasiKlinis
dilakukan ha-nya oleh
petugas yang
Berwenang
di lokasi yang
Seragam dalam rekam
medis Pasien
Pencatatan
tindakan
dalam rekam
Medis Pasien
Pencatatan hasil
tindakan dalam
Rekam medis Pasien
PP
1. Pasien dan keluarga diberi informasi ttg

hasil asuhan dan pengobatan
PP.2.4.
6. Pasien dan keluarga diberitahu ttg

hasil asuhan dan pengobatan
termasuk kejadian tidak diharapkan
Regulai RS:
a. Panduan komunikasi
pemberian informasi dan
edukasi yang efektif
b. SPO pemberian
informasi
c. Formulir
pemberian informasi
2. Pasien dan keluarga diberi informasi ttg

hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
diharapkan
Penyampaian informasi
tentang hasil
Asuhan dan
pengobatan kepada
pasien dan
Keluarganya
Penyampaian informasi
tentang hasil
Yang tidak diharapkan
kepadapasien
Dan Keluarganya
PELAYANAN
PASIEN
RESIKO
TINGGI DAN
PENYEDIAAN
PELAYANAN
RESIKO
TINGGI
1. Pimpinan RS telah mengidentifikasi

pasien dan pelayanan risiko tinggi
PP.3

mengarahkan asuhan pasien risiko
tinggi dan ketentuan pelayanan risiko
tinggi
2. Pimpinan RS menggunakan proses kerja

sama untuk mengembangkan kebijakan dan
prosedur yang dapat dilaksanakan
Page 154
Regulasi RS:
a. Kebijakan/ panduan/
prosedur/ pelayanan pasien
risiko tinggi
b. Kebijakan/
panduan/ prosedur/ pelayayan
untuk menghindari terjadinya
risiko mis. Trombososis vena
dalam, dekubitus dan pasien
jatuh , SPO perawatan pasien
koma , SPO mencegah
decubitus
Identifikasi pasien dan

pelayanan risi-ko
Pengembangan
Tinggi
kebijakan dan prosedur untuk pasien
pelayanan risiko
Tinggi
PP
3. Staf sudah dilatih dan menggunakan

kebijakan dan prosedur untuk mengarahkan
asuhan
a. Daftar pelayanan pasien
dan pelayanan yg berisiko tinggi
b. Sertifikasi pelatihan
1. Asuhan pasien gawat darurat diarahkan
oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
PP.3.1.
PP.3.2.
PP.3.3
PP.3.4.
Pelatihan staf terkait

tentang asuhan
Berdasarkan kebijakan
dan prosedur
Yang sudah Ditetapkan
Pelaksanaan asuhan
pasien gawat
Darurat sesuai
Kebijakan dan panduan , SPO kebijakan danProsedur
Blue code

mengarahkan asuhan kasus
emergensi
2. Pasien menerima asuhan yang konsisten

RM pasien
dengan kebijakan dan prosedur
1. Penggunaan tata laksana pelayanan
Kebijakan dan SPO resusitasi,
resusitasi yang seragam diseluruh RS
Kebijakan Blue code
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
mengarahakan penberian pelayanan
sesuai
resusitasi diseluruh unit RS

mengarahkan penanganan ,
penggunaan , dan pemberian darah
dan produk darah

mengarahakan asuhan pasien yang
menggunakan peralatan bantu hidup
dasar atau yang koma
2. Resusitasi diberikan sesuai dengan

kebijakan dan prosedur
1. Penanganan , pengguanaan , pemberian
darah dan produk darah diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang sesuai
Kebijakan pelayanan laborat ttg

pelayanan darah , SPO
pemberian darah dan
komponen darah
2. Darah dan produk darah diberikan sesuai

1. Asuhan pasien koma diarahakan oleh
a. Kebijakan dan SPO
pelayanan pasien tahap
terminal
2. Asuhan pasien dengan alat bantu hidup

diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang a. Pedoman pelayanan ICU
sesuai
b. Kebijakan pelayanan
dengan alat bantu hidup
3. Pasien koma dan yang dengan alat bantu
hidup menerima asuhan sesuai kebijakan
SAK asuhan pasien koma , RM
dan prosedur
ICU
Page 155
Penatalaksanaan
resusitasi yang seRagam sesuai
kebijakan Dan
prosedur
Di seluruh rumah Sakit
Penanganan,
penggunaan, dan pemberian darah dan
produk darah sesuai
Pemberian asuhan
untuk pasien koma
ssuai kebijakan dan
prosedur
Pemberian asuhan
untuk pasien dengan
alat bantu hidup
sesuai kebijakan dan
prosedur
PP
PP.3.5.
1. Asuhan pasien dengan penyakit menular

a. Kebijakan pelayanan pasien
sesuai
dengan penyakit menular
b. SPO
mengarahkan asuhan pasien dengan
pelayanan pasien dengan
penyakit menular dan mereka yang
immuno-suppressed
daya tahan nya diturunkan
2. Asuhan pasien immunosuppressed
sesuai
Pemberian asuhan
untuk pasien dengan
penyakit menular
sesuai kebijakan dan
prosedur
Pemberian asuhan
untuk pasien immunosuppressed sesuai
3. Pasien immuni suppressed dan pasien

dengan penyakit menular menerima asuhan
sesuai kebijakan dan prosedur
1. Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh
PP.3.6.
PP.3.7.
PP.3.8.

mengarahkan asuhan pasien dialisis
( cuci darah )

mengarahkan penggunaan alat
penghalang ( restraint )dan asuhan
pasien yang diberi penghalang

mengarahkan asuhan pasien usia
lanjut , mereka yang cacat , anak
anak dan populasi yang beresiko
disiksa
2. Pasien dialisis menerima asuhan sesuai

1. Penggunaan peralatan penghalang
( restraint ) diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang sesuai
2. Pasien dengan peraalatan penghalang
menerima asuhan sesuai kebijakan dan
prosedur
1. Asuhan pasien yang lemah ,lanjut usia
dengan ketergantungan bantuan diarahkan
oleh oleh kebijakan dan prosedur yang
sesuai
2. Pasien yang lemah , lanjut usia yang tidak

mandiri menerima asuhan sesuai kebijakan
dan prosedur
Page 156
Pedoman pelayanan Renal Unit Pemberian asuhan

untuk pasien dialisis
Kebijakandan SPO pelayanan sesuai kebijakan dan
prosedur
pasien dialisis
RM pasien HD
kebijakan
dan SPO pelayanan pasien
dengan alat pengikat (restraint)
RM pasien
Kebijakan dan SPO pelayanan
pasien rentan, lanjut usia, anakanak dengan ketergantungan
bantuan dan risiko kekerasan
Penggunaaan alat
pengikat sesuai
Pemberian asuhan
untuk pasien yang
rentan dan lanjut usia
dengan
ketergantungan sesuai
PP
3. Asuhan pasien anak anak dengan

ketergantungan bantuan diarahkan oleh
PP.3.9.

mengarahkan asuhan pada pasien
yang mendapat kemoterapi atau
terapi lain yang beresiko tinggi
4. Anak anak dan anak dengan

RM Pasien
ketergantungan bantuan menerima asuhan
5. Populasi pasien dengan resiko kekerasan
harus diidentifikasi dan asuhannya diarahkan
oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
SPO pelayanan pasien dengan
risiko kekerasan
6. Populasi pasien yang teridentifikasi
RM Pasien
dengan risiko kekerasan menerima asuhan
1. Pelayanan pasien yang mendapat
Kebijakan pelayanan
kemoterapi atau pengobatan yang beresiko kemoterapi,
tinggi lain diarahkan oleh kebijakan dan
SPO pelayanan pasien
prosedur yang sesuai
kemoterapi
Pemberian asuhan
untuk pasien anak dan
anak dengan
ketergantungan
ssesuai kebujakan dan
prosedur
Identifikasi pasien
dengan risiko
kekerasan dan
pemberian asuhan
untuk pasien dengan
risiko kekerasan sesuai
kebijakan
prosedur
Pemberiandan
asuhan
untuk pasien yang
mendapat kemoterapi
atau pengobatan risiko
tinggi lain sesuai
2. Pasien yang mendapat kemoterapi atau

pengobatan risiko tinggi lain menerima
pelayanan sesuai kebijakan dan prosedur
RM pasien kemoterapi
MAKANAN
DAN TERAPI
NUTRISI
1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk

pasien , tersedia secara reguler
PP.4.
Penyediaan makanan/
nutrisi yang sesuai
a Kebijakandan SPO pelayanan untuk pasien reguler
gizi
b.
1. Pilihan berbagai variasi makanan
SPO pemberian edukasi
yang sesuai dengan status gizi
c. Formulir pemberian edukasi
pasien dan konsisten dengan asuhan
d. Pedoman pelayanan GIzi
klinisnya tersedia secara reguler
Pemesanan dan
2. Sebelum memberi makan pasien , semua
pencatatan makanan
pasien rawat inap telah memesan makanan
untuk rawat inap
dan dicatat
sebelum pemberian
makanan
Page 157
PP
3. Pesanan didasarkan atas status gizi dan

kebutuhan pasien
a.Daftar menu makanan
pasien rawat inap
b.Pengkajian status gizi
dalam rekam medis
4. Ada bermacam variasi pilihan makanan

bagi pasien konsisten dengan kondisi dan
pelayananya
5. Bila keluarga menyediakan makanan ,
mereka diberikan edukasi ttg pembatasan
diet pasien
Edukasi gizi
1. Makanan disiapkan dengan cara
mengurangi resiko kontaminasi dan
pembusukan
PP.4.1
2. Penyiapan makanan , penanganan

, penyimpanan dan distribusinya ,
aman dan memenuhi undang
undang , peraturan dan praktik terkini
yang berlaku
2. Makanan disimpan dengan cara

mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
3. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai
rekomendasi pabrik
4. Distribusi makanan secara tepat waktu ,
dan memenuhi permintaan khusus
a. Pedoman pelayanan gizi

b.
Prosedur penyiapan makanan
c. Prosedur penyimpanan
d. Prosedur penyaluran
makanan
Pemantauan suhu
penyimpanan
Pemantauan suhu
penyimpanan
Jadwal pemberian makanan
5. Praktek penanganan memenuhi peraturan

dan perudangan yang berlaku
telusur lapangan
Page 158
Pemesanan
makananberdasarkan
status gizi dan
kebutuhan pasien
Pemilihan variasi
makanan secara
konsisiten dengan
kondisi pasien dan
pelayanannya
Pemberian edukasi
tentang batasan diet
pasien kepad keluarga
pasien bila mereka
menyediakan makanan
untuk pasien
Penyiapan makanan
dengan meminimalkan
risiko kontaminasi dan
pembusukan
Penyimpanan makanan
dengan meminimalkan
risiko kontaminasi dan
pembusukan
Penyimpanan produk
nutrisi enteral sesuai
rekomendasi pabrik
Pendistribusian
makanan secara tepat
waktu dan memenuhi
Pelaksananan
praktik
permintaan khusus
sesuai peraturan dan
perundangan yang
berlaku
PP
1. Pasien yang pada asesmen berada pada

risiko nutrisi , mendapat terapi gizi
PP.5.
3. Pasie yang berisiko nutrisi

mendapat terapi gizi
Regulasi RS:
a. Kebijakan/ panduan
pelayanan gizi
b. Prosedur
perencanaan terapi nutrisi
c. Prosedur
pemberian terapi nutrisi
d. Prosedur
memonitor terapi nutrisi
Pemberian terapi
nutrisi kepada pasien
dengan risiko nutrisi
2. Suatu proses kerja sama dipakai untuk

merencanakan , memberikan dan monitor
terapi gizi
Proses menyeluruh
meliputi perencanaan,
pemebrian, dan
memonitoring/evaluasi
terapi nutrisi
3. Respon pasien terhadap terapi gizi

dimonitor
Monitor/evaluasi
respons pasien
terhadap terapi nutrisi
Pencatatan dalam
rekam medis pasien
tentang respons
pasien terhadap terapi
gizi
4. Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat

dalam rekam medisnya
Pengkajian status gizi dalam
rekam medis
PENGELOLAA
N RASA NYERI
1. Berdasarkan lingkup pelayanan yang

diberikan , RS mempunyai prosedur untuk
identifikasi pasien yang kesakitan
PP.6.
1. Pasien dibantu dalam pengelolaan

rasa nyeri secara efektif
2. Pasien yang kesakitan mendapat asuhan

sesuai pedoman pengelolaan nyeri
Page 159
Penyusunan prosedur
identifikasi pasien
yang kesakitan (atau
berisiko mengalami
nyeri)
Pemberian asuhan
untuk pasien yang
mengalami nyeri
Pengkajian nyeri dalam rekam sesuai pedoman
manajemen nyeri
medis
sakit , Pedoman manajemen
nyeri , SPO pengkajian nyeri ,
ada standing order untuk nyeri
PP
3. Berdasarkan lingkup pelayanan yang

diberikan , RS menjalankan proses untuk
berkomunikasi dan mendidik pasien dan
keluarga ttg rasa sakit
Edukasi pasien ttg nyeri
4. Berdasarkan lingkup playanan yang

diberikan , RS menjalankan proses mendidik
staf ttg rasa sakit
Bukti pelatihan
Komunikasi dan
edukasi pasien dan
keluarganya tentang
rasa nyeri
Edukasi dan pelatihan
staf rumah sakit yang
terkait tentang rasa
nyeri
PELAYANAN
PADA TAHAP
TERMINAL
( AKHIR HIDUP
)
1. Semua staf harus diupayakan memahami
kebutuhan pasien yang unik pada akhir kehidupan
PP.7.
Regulasi RS:
Kebijakan/ panduan/ prosedur
pelayanan pasien tahap terminal yang
memuat:
a.
Memastikan bahwa gejala akan
dilaukan asesmen dan dikelola secara
tepat
b.
memastiakn bahwa pasien dengan
penyakit terminal dilayani hormat dan
respek
c. melakukan
asesme keadaan pasien sesering
mungkin sesuai kebutuhan untuk
mengidentifikasi gejala
d. merencanakan
pendekatan preventif dan teraupetik
dalam mengelola gejala-gejala
e. Menyampaikan isu yang sensitif
seperti autopsi dan donasi organ f.
Menghormati nilai yang dianu pasien,
agama dan prefensi budaya
g. Mengikutsertakan
pasien dan keluarganya dalam semua
aspek pelayanan
h. Memberi respon pada masalah
psikologis. Emosional, spiritual, dan
budaya dari pasien dan keluarganya
I. Mendidik staf
tentang pengelolaan gejala-gejala
1. RS memberi mengatur pelayanan

akhir kehidupan
Page 160
Edukasi/sosialisasi staf
tentang kebutuhan pasien
yang unik pada akhir
kehidupan
PP
Penyusunan panduan
2. Asuhan akhir kehidupan oleh RS mengemukakan
pelayanan tahap terminal
kebutuhan pasien yang dalam meninggal , sedikitnya
sesuai dengan kebutuhan
termasuk elemen a) s/d e) tersebut diatas
SPO pelayanan pasien tahap terminal pasien yang akan
meninggal
Evaluasi tentang kualitas
3. Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi oleh
staf dan keluarga pasien
RM pasien
PP.7.1.
2. Asuhan pasien dalam proses

kematian harus meningkatkan
kenyamanan dan kehormatannya
1.Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa nyeri dan

gejala primer atau sekunder
2. Gejala dan komplikasi dicegah sejauh yang dapat

diupayakan
Page 161
pemberian asuhan akhir

kehidupan oleh staf rumah
sakit keluarga pasien
Pemberian intervensi
kepada pasien untuk
mengatasi rasa nyeri dan
gejala primer/ sekunder
Regulasi RS:
Kebijakan/
panduan/ prosedur pelayanan pasien
tahap terminal yang memuat:
a. Memastikan bahwa gejal akan
dilakukan asesmen dan dikelola
secara tepat
b.
Memastiakn bahwa pasien denagn
penyakit terminal dilayani dengan
hormat dan respek
c. Melakukan asesmen
keadaan pasien sesering mungkin
sesuai kebutuhan untuk
mengidentifikasi gejala-gejala
d. Merencanakan
pendekatan preventif dan teraupetik
dalam meneglola gejala-gejala
e. Menyampaikan isu yang sensitif
seperti autopsi dan donasi organ f.
Menhormati nilai yang dianu pasien,
agama dan prefensi budaya
g. Mengikutsertakan
pasien dan keluarganya dalam semua
aspek pelayanan
h. Memberi respon pada masalahmasalah psokologis, emosional,
spiritual dan budaya dari psien dan
keluarganya
I.
Mendidik staf tentang pengelolaan
gejala-gejala
Pencegahan terjadinya
gejala dan komplikasi
terkait intervensi nyeri
pada pasien
RM pasien
PP
3. Intervensi dalam masalah psikososial , emosional
dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga dalam
hal kematian dan kesedihan
Bukti pelayanan Rochani pasien
Pemberian intevensi pad

apasien dan keluarganya
meliputi aspek psikososial,
emosional, dan kebuthan
spiritual pasien beserta
keluarga dalam
menghadapi kematian dan
kesedihan
4. Intervensi dalam masalah agama dan budaya

pasien dan keluarga
RM Pasien
Pemberian intervensi pada

pasien dan keluarga
berdasarkan agama,
kepercayaan, dna budaya
pasien serta keluarganya
5. pasien dan keluarga dilibatkan dalam mengambil

keputusan terhadap asuhan
nformed consent
Pengambilan keputusan
terhadap pemberian
asuhan dilakukan dengan
melibatkan pasien dna
keluarganya
Page 162
PP
25%

YES
NO
POA
PIC
TIMELINE
50%
masukan
pembimbing
Revisi KBJ
PelayananPa
sien
Page 163
75%
100%
PP
Page 164
PP
Page 165
PP
Page 166
PP
Page 167
PP
Page 168
PP
Page 169
PP
Semua
sedang
proses
revisi
Page 170
PP
Page 171
PP
Page 172
PP
Page 173
PP
Page 174
AP

SASARAN
STANDAR
ELEMEN PENILAIAN
DOKUMEN
ASESMEN 1. Semua pasien yang 1. Kebijakan dan prosedur RS menegaskan

PASIEN dilayani RS harus
asesmen informasi yang harus diperoleh dari
AP.1.
AP.1.1.
AP.1.2.
diidentifikasi kebutuhan pasien rawat inap

pelayanannya melalui
suatu proses asesmen 2. Kebijakan dan prosedur RS menegaskan
yang baku
asesmen informasi yang harus diperoleh dari
pasien rawatjalan
3. Kebijakan RS mengidentifikasi ttg informasi
yang harus didokumentasi untuk asesmen
2. RS telah
menetapkan isi minimal
asesmen berdasarkan
undang undang ,
peraturan dan standar
profesi
MATERI
Kebijakan asesmen pasien ,

SPO Pengkajian pasien
rawat inap
Pelaksanaan asesmen informasi dan

informasi yang harus tersedia untuk
pasien rawat inap

SPO pengkajian pasien rawat
jalann
Dokumentasi
asesmen
pasien rawat inap dan rawat
jalan di kebijakan asesmen
pasien
Pelaksanaan asesmen informasi dan

informasi yang harus tersedia untuk
pasien rawat jalan
Ketentuan RS tentang yang informasi
yang didokumentasikan untuk
assessment
Penetapan assessmen oleh setiap
disiplin klinis.
1. Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap

disiplin klinis yang melakukan asesmen dan
merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat
penyakit dan pemeriksaan fisik
2. Hanya mereka yang kompeten sesuai
perizinan , undang undang dan peraturan yang
berlaku dan sertifikasi dapat melakukan
asesmen
Kebijakan asesmen pasien

( Isi asesmen pasien )
Penetapan tenaga kesehatan yang
( pengisian asesmen pasien ) dapat melakukan assessmen
3. Isi minimal asesmen pasien rawat inap

ditetapkan dalam kebijakan

4. Isi minimal asesmen pasien rawat jalan

ditetapkan dalam kebijakan
3. Asesmen awal setiap 1.Semua pasien rawat inap dan rawat jalan
pasien melipui evaluasi mendapat asesmen awal yang termasuk riwayat
faktor fisik ,psikologis , kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai
sosial dan ekonomi ,
ketentuan yang ditetapkan dalam kebijakan RS
termasuk pemeriksaan
fisik dan riwayat
2. Setiap pasien mendapat asesmen psikologis
kesehatan
awal yang sesuai kebutuhannya
3. Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan
ekonomi awal sesuai kebutuhannya
4. Asesmen awal menghasilkan diagnosis awal
Page 175

Di Kebijakan asesmen
pasien ,Form pengkajian
RMRJ , RMRJ UGD , RM
pengkajian Keperawatan
Penetapan minimal assessmen untuk

pasien rawat inap
Penetapan minimal assessmen untuk
pasien rawat jalan
Pelaksanaan assessmen awal pasien
rawat inap dan rawat jalan termasuk:
1) riwayat kesehatan 2) pemeriksaan
fisik
RM pasien yang sudah terisi Pelaksanaan assessmen psikologis
RM pasien yang sudah terisi Pelaksanaan assessmen sosial

ekonomi
RM pasien yang sudah terisi Penetapan diagnosis berdasarkan
assessmen
AP
AP.1.3.
4. Kebutuhan
pelayanan medis dan
keperawatan
ditetapkan berdasarkan
asesmen awal dan
dicatat pada catatan
klinisnya
1. Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui

asesmen awal Riwayat kesehatan
terdokumentasi , juga pemeriksaan fisik dan
asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan
kebutuhan pasien yang teridentifikasi

dan SPO dokumentasi
asesmen pasien
2. Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan

melaui asesmen keperawatan ulang
didokumentasi ,asesmen medis , dan asesmen
lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan
pasien
RM pasien yang sudah terisi Pelaksanaan assessmen keperawatan

yang terdokumentasi untuk
menetapkan kebutuhan keperawatan
pasien, serta asessmen lain sesuai
kebutuhan pasien
3. Kebutuhan medis yang teridentifikasi dicatat

dalam rekam medis
SOAP medis di RM
terintegrasi
RM Asuhan keperawatan
Pencatatan kebutuhan medis dalam

rekam medis

dan SPO dokumentasi
asesmen pasien
Regulasi terkain semua uraian diatas
4. Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi

dicatat dalam rekam medis
5. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek
yang konsisten dalam semua bidang
5. Asesmen awal medis

dan keperawaatn pada
1. Untuk pasien gawat darurat , asesmen medis SPO Asesmen pasien gawat
pasien emergensi
darurat , Form RMRJ UGD
harus didasarkan atas berdasarkan kebutuhan dan kondisinya
kebutuhan dan
keadaannya
Catatan keperawatan UGD di
2. Untuk pasien gawat darurat , asesmen
belakang RM RJ UGD
keperawatan berdasarkan kebutuhan dan
kondisinya
RMRJ UGD
3. Apabila operasi dilakukan , maka sedikitnya
AP.1.3.1
AP.1.4.1
ada catatan ringkas dan diagnosis praoperasi

dicatat sebelum tindakan
6. Asesmen harus
1.Kerangka waktu yang benar untuk
Di Kebijakan asesmen
selesai dalam kerangka melaksanakan asesmen harus ditetapkan untuk pasien ,Form pengkajian
waktu yang ditetapkan semua jenis dan tempat pelayanan
RMRJ , RMRJ UGD , RM
RS
pengkajian Keperawatan
( ada jam pengkajian )
RM pasien
2. Asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu
yang ditetapkan RS
Page 176
Pelaksanaan assessmen awal

meliputi riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, dan asessmen lain
yang terdokumentasi untuk
menetapkan kebutuhan pasien.
Pencatatan kebutuhan keperawatan

dalam rekam medis
Pelaksanaan assessmen medis untuk

pasien gawat darurat
Pelaksanaan assessmen keperawatan

untuk pasien gawat darurat
Untuk pasien yang operasi ada
catatan ringkas dan diagnosis pra
operasi
Penetapan kerangka waktu
pelaksanaan assessmen pada semua
pelayanan
Pelaksanaan assessmen sesuai

dengan kerangka waktu yang
ditetapkan rumah sakit
selesai dalam kerangka

waktu yang ditetapkan
RS
AP
AP.1.4.1
3. Temuan dari semua asesmen diluar RS harus

dinilai ulang dan diverifikasi pada saat pasien
masuk rawat inap
7. Asesmen awal medis 1. Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24
dan keperawatan harus jam pertama sejak rawat inap atau lebih dini /
lengkap dalam waktu
cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan RS
24 jam setelah pasien
masuk rawat inap atau
lebih cepat tergantung 2. Asesmen awal keperawatan dilakdsanakan
kondisi pasien atau
dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau
sesuai kebijakan RS
lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan
RS
di Kebijakan asesmen pasien Pelaksanaan assessmen ulang untuk

, RM pasien
pasien rawat inap
di Kebijakan asesmen pasien Pelaksanaan assessmen medis awal
, RM pasien , SPO
dilaksanakan dalam 24 jam pertama
pengkajian pasien rawat inap sejak rawat inap atau lebih cepat.
RM asuhan keperawatan
di kebijakan asesmen
3. Asesmen medis yang dilakukan sebelum
paisien rawat inap , atau sebelum tindakan pada pasien , RM pasien
rawat jalan di RS , tidak boleh lebih dari 30 hari
atau riwayat medis telah diperbaharui dan
pemeriksaan fisik telah diulangi
RM pasien
4. Untuk asesmen kurang dari 30 hari , setiap
perubahan kondisi pasien yang signifikan , sejak
asesmen dicatat dalam rekam medis pasien
pada saat masuk rawat inap
AP.1.5
8. temuan pada
asesmen
didokumentasikan
dalam rekam medis
pasien dan siap
tersedia bagi para
penanggung jawab
asuhan pasien
1. Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam

medis pasien
RM pasien
RM pengkajian pasien RI
2. Mereka yang memberi palayanan kepada
pasien dapat menemukan dan mencari kembali
hasil asesmen di rekam medis pasien atau
dilokasi tertentu yang lain yang mudah diakses
dan terstandar
RM pengkajian pasien RI
3. Asesmen medis dicatat dalam rekam medis
pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien rawat
inap
4. Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam
medis pasien dalam waktu 24 jam setelah
pasien rawat inap
Page 177

awal dilaksanakan dalam 24 jam
pertama sejak rawat inap atau lebih
cepat.
Pelaksanaan assessmen awal medis
yang dilakukan sebelum pasien di
rawat inap, atau sebelum tindakan
pada rawat jalan di rumah sakit, yang
tidak boleh dari 30 hari, atau riwayat
medis telah diperbaruhi dan
Pelaksanaan
pencatatan
perubahan
pemeriksaan fisik
telah diulangi.
kondisi pasien yang disignifikan untuk
assessmen yang dilakukan kurang
dari 30 hari, pada saat pasien masuk
rawat inap.
Pelaksanaan pencatatan temuan dari
assessmen dari rekam medis.
Kemudahan dalam menemukan
kembali hasil assessmen di rekam
medis oleh mereka yang
memeberikan pelayanan kepada
pasien.
Pelaksanaan assessmen medis yang
di catat dalam rekam medis dalam
waktu 24 jam setelah pasien di rawat
inap
RM pengkajian keperawatan Pelaksanaan assessmen keperawatan

pasien RI
yang di catat dalam rekam medis
dalam waktu 24 jam setelah pasien di
rawat inap
AP
AP1.5.1.
AP.1.6.
9. Asesmen medis awal 1. Kepada pasien yang direncanakan oprasi ,

harus
dilaksanakan asesmen medis sebelum oprasi
didokumentasikan
sebelum tindakan
anaestesi atau bedah
2. Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum
operasi
10. pasien diskrening
untuk status gizi dan
kebutuhan fungsional
serta dikonsul untuk
asesmen lebih lanjut
dan pengobatan
apabila dibutuhkan
SPO asesmen praanestesi

dan pra sedasi , Form
pengkajian pra anestesi dan
pra sedasi
Pelaksanaan assessmen medis

sebelum operasi bagi pasien yang
direncanakan operasi.
RM pasien
Hasil assessmen medis dicatat dalam

rekam medis sebelum operasi dimulai.
1.Staf yang kompeten ( qualified )

mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi SPO Pengkajian pasien
pasien yang memerlukan asesmen nutrisional
rawat inap dan RJ ,
lebih lanjut
2. Pasien diskrening untuk resiko nutrisional
sebagai baian dari asesmen awal
Pelaksanaan assessmen nutrisi
RM pengkajian keperawatan Penetapan resiko nutritional sebagai

hasil assessmen nutrisi
3. Pasien dengan resiko maslah nutrisional

manurut kriteria akan mendapat asesmen gizi
Pelaksanaan assessmen gizi untuk

Form Asesmen Nutrisi pasien pasien dengan resiko nutritional.
4. Staf berkualifikasi memadai mengembangkan Pedoman manajemen nutrisi Pelaksanaan assessmen fungsional
lebih lanjut oleh staff yang kompeten.
kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang
memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut
5. Pasien discreening untuk menilai kebutuhan hasil asesmen nutriisi
Proses screening untuk menilai
asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian
kebutuhan assessmen fungsional
dari asesmen awal
lebih lanjut sebagai bagian dari
assessmen awal
6. Pasien yang memerlukan asesmen fungsional RM integrated ttg jawaban
sesuai kriteria dikonsul untuk asesaen tersebut konsul gizi
AP.1.7.
11. Semua pasien

rawat inap dan rawat
jalan diskrening untuk
rasa sakit dan
dilakukan asesmen
apabila ada rasa
nyerinya
1. Pasien diskrening untuk rasa sakit
Pelaksanaan konsultasi untuk pasien

yang memerlukan pelaksanaan
assessmen fungsional sesuai kriteria
SPO dan panduan

Pelaksanaan assessmen nyeri
pengkajian nyeri ,form
pengkajian pasien rawat inap
, form pengkajian pasien
rawat jalan
2. Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada

asesmen awal , pasien dirujuk atau RS
melakukan asesmen lebih mendalam , sesuai
dengan umur pasien , dan pengukuran intensitas Panduan manajemen nnyeri
dan kualitas nyeriseperti karakter , kekerapan /
frekuensi , lokasi dan lamanya
Page 178
Tindak lanjut atas hasil assessmen

nyeri
jalan diskrening untuk

rasa sakit dan
dilakukan asesmen
apabila ada rasa
nyerinya
AP
AP.1.8.
AP.1.9.
AP.1.10.
AP.1.11.
12. RS melaksanakan
asesmen awal
individual untuk
populasi tertentu yang
dilayani RS
3. Asesmen dicatat sedemikian sehingga

memvasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan RM pasien
tindaklanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
oleh RS dan kebutuhan pasien
1. RS menetapkan kriteria kriteria tertulis tentang Kebijakan asesmen pasien
asesmen tambahan , khusus atau lebih
mendalam perlu dilaksanakan
2. Proses asesmen untuk populasi pasien

dengan kebutuhan khususnya dimodifikasi
secara tepat sehingga mencerminkan kebutuhan
pasien
13. Kepada pasien
yang akan meninggal 1. Pasien yang akan meninggal dan keluarganya
dilakukan asesmen dan asesmen ulang untuk
dan keluarganya ,
dilakukan asesmen dan elemen a/i dal Maksud dan Tujuan sesuai
asesmen ulang sesuai kebutuhan mereka yang teridentifikasi
kebutuhan individual
mereka
2. Temuan dalam asesmen mengarahkan
pelayanan yang diberikan
14. Asesmen awal

termasuk penetapan
kebutuhan untuk
tambahan asesmen
khusus
2. rencana pemulangan bagi pasien seperti ini

dimulai segera setelah pasien diterima sebagai
pasien rawat inap
Page 179
Penetapan dan pelaksanaan

assesmen tambahan
RM pasien
Pelaksanaan modifikasi assesmen

untuk pasien dengan kebutuhan
khusus sesuai dengan kebutuhan
pasien.
SPO asesmen pasien tahap

terminal ,SPO asuhan
keperawatan pasien koma ,
SPO asuhan pasien dengan
ventilator
Pelaksanaan assesmen bagi pasien

akan meninggal
RM pasien asuhan pasien

ICU
Pelayanan yang diberikan sesuai

dengan hasil assesmen
RM ICU
3. Rtemuan dalam asesmen didokumentasikan
1. Bila teridentifikasi kebutuhan asesmen khusus Kebijakan asesmen pasien
, pasien dirujuk didalam atau keluar RS
2. Asesmen khusus yang dilakukan didalam RS

dilengkapi dan dicatat dalam rekam medis
pasien
15. Asesmen awal
1. Ada proses untuk identifikasi pasien yang
termasuk menentukan rencana pemulangannya kritis ( discharge )
kebutuhan rencana
pemulangan pasien
( discharge )
Hasul assessmen nyeri dicatat dalam

rekam medis beserta tindak lanjutnya
RM OBS- Gyn , THT ,

Pediatrik
Form pengkajian pasien
pasien
Hasil assessmen dicatat dalam rekam

medis
Pelaksanaan rujukan bila terjadi
identifikasi adanya kebutuhan
tambahan assessmen khusus.
Pencatatan hasil assessmen khusus

di dalam rekam medis.
Pelaksanaan identifikasi pasien yang
saat pemulangannya dalam kondisi
kritis.
RM pengkajian pasien rawat Bukti rencana pemulangan yang

inap
dimulai sejak penerimaan pasien
rawat inap.
AP
AP. 2.
AP. 3.
16. Semua pasien

dilakukan asesmen
ulang pada interval
tertentu atas dasar
kondisi dan
pengobatan untuk
menetapkan respon
terhadap pengobatan
dan untuk
merencanakan
pengobatan atau untuk
pemulangan pasien
1. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk

mrenentukan respon mereka terhadap
pengobatan
RM integrated dan RM
keperawatan
Pelaksanaan assessment ulang untuk

menentukan respon pasien terhadap
pengobatan .
2. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk

merencanakanpengobatan lanjutan atau
pemulangan pasien
3. Pasien dilakukan asesmen ulang dalam
interval sesuai dengan kondisi pasien dan
bilamana perubahan yang signifikan pada
kondisi mereka , rencana asuhan , kebutuhan
individual atau sesuai kebijakan dan prosedur
RS
RM perencanaan pasien
pulang ( keperwatan )
Pelaksanaan assessmen ulang untuk

perencanaan pengobatan lanjutan
atau pemulangan pasien.
Pelaksanaan assessmen ulang dalam
interval sesuai dengan kondisi pasien
dan bilamana terjadi perubahan yang
signifikan pada kondisi mereka,
rencana asuhan, kebutuhan individual
atau sesuai kebijakan dan prosedur
rumah sakit.
4. Dokter melakukan asesmen ulang sekurang SOAP medis di RM

kurangnya setiap hari , termasuk akhir minggu , terintegrasi
selama fase akut dari perawatan dan
pengobatan
Pelaksanaan assessmen ulang oleh

dokter sekurang - kurangnya setiap
hari termasuk akhir minggu selama
fase akut dari perawatan dan
pengobatannya.
5. Untuk pasien nonakut , kebijakan RS

menetapkan keadaan , dan tipe pasien atau
populasi pasien ,dimana asesmen oleh dokter
bisa kurang dari sekali sehari dan menetapkan
interval minimum untuk jadwal asesmen ulang
bagi kasus seperti ini
Regulasi rumah sakit bahwa untuk

pasien non akut, ditetapkan bahwa
keadaan, tipe pasien atau populasi
pasien, assessmen oleh dokter bisa
kurang dari sekali sehari dan
menetapkan interval minimum untuk
jadwal assessmen ulang bagi kasus
seperti ini.
6. Asesmen ulang didokumentasikan dalam

rekam medis pasien
RM pasien
Bukti pelaksanaan assessmen ulang

di dokumentasikan dalam rekam
medis pasien.
17.Staf yang kompeten 1. Petugas yang kompeten melakukan asesmen Kebijakan asesmen pasien ,
melaksanakan
pasien dan assessmen ulang ditetapkan oleh RS
asesmen dan asesmen
ulang
Page 180
Penetapan rumah sakit tentang

petugas yang kompeten untuk
melakukan assessmen pasien dan
assessmen ulang
17.Staf yang kompeten

melaksanakan
asesmen dan asesmen
ulang
AP
2. Hanya mereka yang diijinkan dengan lisensi ,

sesuai undang undang dan peraturan yang
berlaku , atau sertifikat , yang dapat melakukan
asesmen
3. Asesmen gawat darurat dilaksankakan oleh
petugas yang kompeten
4. Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh
mereka yang kompeten
5. Mereka yang kompeten melaksanakan
asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien ,
dan tanggung jawab ditetapkan secara tertulis
AP. 4 .
AP.4.1
18. Staf medis ,

keperawatan dan staf
lain yang bertanggung
jawab atas pelayanan
pasien , bekerja sama
dalam menganalissi
dan mengintregasikan
asesmen pasien
19. Kebutuhan
pelayanan paling urgen
atau penting di
identifikasi
SIP medis , Kredensial medis Penetapan bahwa hanya mereka yang

diizinkan dengan licenci sesuai
undang - undang dan peraturan yang
berlaku, atau sertifikasi yang dapat
melakukan assessmen
Daftar jaga dokter UGD ,
daftar jaga perawat UGD
Pelaksanaan assessmen gawat

darurat oleh petugas yang kompeten.

oleh mereka yang kompeten.
Daftar jada perawat ruang
rawat inap
Jobdes perawat / kompetensi Pelaksanaan bahwa mereka yang
perawat
kompeten melaksanakan assessmen
dan aseessmen ulang terhadap
pasien, dan tanggung jawabnya
ditetapkan secara tertulis.
1. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis RM integrated SOAP

dan diintegrasikan
Pelaksanaan bahwa data dan

informasi assessmen pasien dianalisis
dan diintegrasikan.
2.Mereka yang bertanggung jawab atas

pelayanan pasien diikutsertakan dalam proses
RM integrated SOAP
Mereka yang bertangung jawab atas

pelayanan pasien diikutsertakan
dalam proses
1. Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya

berdasarkan hasil asesmen
RM integrated SOAP
Kenutuhan pasien disusun skala

prioritasnya berdasarkan hasil
assesmen .
2. Pasien dan keluarga diberi informasi ttg hasil

dari proses asesmen dan setiap diagnosis yang
telah ditetapkan apabila diperlukan
3. Pasien dan keluarganya diberi informasi ttg
rencana palayanan dan pengobatan dan
diikutsertakan dalam keputusan ttg prioritas
kebutuhan yang perlu dipenuhi
Page 181
RM integrated SOAP
,edukasi pasien dan keluarga
RM integrated SOAP
,edukasi pasien dan keluarga
Pasien dan keluarga diberi informasi

tenatng hasil dari proses assessmen
dan setiap diagnosis yang telah
ditetapkan apabila diperlukan.
Pelaksanaan pemberian informasi
kepada pasien dan keluarganya
tentang rencana pelayanan dan
pengobatan, dan diikutsertakan dalam
keputusan tentang prioritas kebutuhan
yang perlu dipenuhi.
AP
PELAYANA 1. Ada pelayanan

N
laboratorium untuk
LABORAT memenuhi kebutuhan
AP. 5 .
AP. 5. 1.
1. Pelayanan Lab harus memenuhi standar ,

nasional , undang undang , peraturan
Pedoman pelayanan lab ,

Pedoman pengorganisasian
Lab,
Kebijakan pelayanan lab
pasien dan semua jenis

2. Pelayanan Lab yang adekuat , teratur dan
pemeriksaan sesuai
nyaman tersedia untuk memenuhi kebutuhan
dengan standar
nasional , undang
undang dan peraturan
3. Pelayanan Lab untuk gawat darurat tersedia , Kebijakan pelayanan lab
termasuk diluar jam kerja
2. Ada program
keamanan ( safety ) di
Lab , dijalankan dan
didokumentasikan
Pelayanan Laboratorium harus

memenuhi standart, nasional, undang
- undang, dan peraturan.
Tersedia pelayanan Laboratorium
yang adekuat, teratur, dan nyaman
untuk memenuhi kebutuhan.
Pelayanan Laboratorium untuk gawat
darurat tersedia selama 24 jam.
4. Pelayanan Lab diluar RS dipilih berdasarkan

reputasi yang baik dan yang memenuhi undang
udang dan peraturan
MOU dengan lab lain
5. Pasien diberitahu bila ada hubungan antara

dokter yang merujuk dengan pelayanan Lab
diluar RS
SPO rujukan pelayanan lab
1. Ada program keselamatan / keamanan Lab

yang mengatur risiko keselamatan yang
potensial di Lab
Program keamanan lab
Pelaksanaan program keselamatan

atau keamanan Laboratorium yang
mengatur resiko keselamatan yang
potensial di laboratorium dan di area
lainyang mendapat pelayanan
laboratorium.
2. Program ini adalah bagian dari program

manajemen keselamatan / keamanan RS dan
melaporkan kestruktural manajemen
keselamatan tersebut, sekurang kurangnya
setahun sekali atau bila terjadi insiden
keselamatan
Program K3 , pelaporan
insiden
Program keselamatan atau keamanan

laboratorium merujuk bagian dari
program manajemen keselamatan /
keamanan rumah sakit, dan
dilaporkan sekurang - kurangnya
setahun sekali atau bila terjadi insiden
keselamatan.
SPO pengelolaan limbah

berbahaya
3. Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
Page 182
Pemilihan pelayanan laboratorium

diluar rumah sakit berdasarkan
reputasi yang baik dan yang
memenuhi undang - undang dan
Pemberitahuan
kepada pasien bahwa
peraturan
ada hubungan anatara dokter yang
merujuk dengan pelayanan
laboratorium diluar rumah sakit
( sebagai pemilik).
Ada regulasi da pelaksanaan tentang

penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya (B3).
AP
AP.5.2.
AP.5.3.
4. Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan

melalui proses yang spesifik dan atau peralatan
untuk mengurangi keselamatan
Risk asesmen K3 lab
Pelaksanaan identifikasi resiko

keselamatan yang dijabarkan melalui
proses yang spesifik dan atau adanya
peralatan untuk mengurangi resiko
keselamatan.
4. Staf Lab diberi orientasi untuk prosedur dan

praktik keselamatan / keamanan kerja
implementasi orientasi lab
Pelaksanaan orientasi untuk staff

laboratorium tentang prosedur dan
praktek keselamtan atau keamanan
kerja.
5. Staf Lab mendapat pelatihan pendidikan

untk prosedur baru dan penggunaan bahan
berbahaya yang baru
Bukti pelatihan staf dan

sosialisasi
Pelaksanaan pelatihan untuk staff

laboratorium tentang prosedur baru
dan penggunaan bahan berbahaya
(B3) yang baru.
Jobdes Staf
Penetapan petugas yang

melaksanakan dan staff yang
mengarahkan atau mensupervisi
pelaksanaan pemeriksaan
laboratorium.
3. Staf yang benar

1. Para petugas yang melaksannakan tes dan
benar kompeten dan
mereka yang mengarahkan atau mensupervisi
berpengalaman
tes ditetapkan
melaksananakann tes
dan membuat
interpretasi hasil hasil
2. Ada staf yang kompeten dan cukup
berpengalamanmelaksanakan tes
di kebijakan pelayanan Lab Staff yang melaksanakan

pemeriksaan laboratorium memiliki
kompetensi dan cukup
berpengalaman
3. Ada staf yang kompeten dan cukup

berpengalaman melakukan interpretasi hasil
Ada staff yang kompeten dan cukup

berpengalaman melakukan
interpretasi hasil tes (lihat juga KPS 4,
EP 1) .
4. Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk

memenuhi kebutuhan pasien
Tersedia jumlah staff yang adekuat

untuk memenuhi kebutuhan pasien.
5. Staf supervisor kompeten dan berpengalaman
Staff yang ditunjuk sebagai supervisor

memiliki kompetensi (qualifid) dan
juga berpengalaman.
4. Hasil pemeriksaan 1. RS menetapkan waktu yang diharapkan untuk

Lab tersedia / selesai laporan hasil pemeriksaan
dalam waktu sesuai
ketetapan RS
Page 183
daftar waktu pemeriksaan
penetapan waktu penyelesaian hasil

pemeriksaan
4. Hasil pemeriksaan
Lab tersedia / selesai
AP
dalam waktu sesuai
ketetapan RS
2. Ketetapan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen / gawat darurat diukur
sarmut lab ttg indikaor
3. Hasil Lab dilaporkan dalam kerangka waktu

guna memenuhi kebutuhan pasien
AP.5.3.1.
5. Ada prosedur
melaporkan hasil tes
diagnostik yang kritis
1. Metode kolaboratif digunakan untuk

mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik
2. Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis
untuk setiap tes
kritikal resoult SPO dan

kebijakan yan lab
pemantauan ketepatan waktu laporan

hasil pemeriksaan yang urgen/gawat
darurat
hasil laboratorim selesai dalam
kerangka waktu yang ditetapkan untuk
memenuhi kebutukan pasien
pelaksanaan metode kolaboratif
terhadap pemberian hasil kritis dari
pemeriksaan yang diagnostik
penetapan nilai ambang kritis (normal)
untuk setiap pemeriksaaan
laboratorium pelaporan hasil yang
pelaksaanan
kritis dari pemeriksaan diagnostik
sebelum diserahkan
3. Prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada

siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik harus dilaporkan
4. Prosedur menetapkan apa yang dicatat dalam SPO pencatatan kritikal result ketentuan tentang hal-hal yang dicatat
rekam medis pasien
di dalam rekam medis pasien
AP.5.4.
6. Semua peralatan
untuk pemeriksaan
laboratorium diperiksa
secara teratur , ada
upaya pemeliharaan ,
dan kalibrasi , dan ada
pencatatan terus
menerus untuk
kegiatan tsb
5. Proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan laporan insiden

dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
pelaksanaan monitoring trehadap

implementasi ketentuan yang ada,
dan adanya revisi prosedur
berdasarkan hasil evaluasi
1. Ada program pengelolaan peralatan

laboratorium dan bukti pelaksanaannya
pelaksanaan progaram pengelolaan

peralatan laboratorium dan bukti
pelaksanaannya
TOR sdh dibuat
2. Program termasuk proses seleksi dan

pengadaan alat
program termasuk proses dan

pengadaan alat
3. Program termasuk proses inventarisasi alat
program termasuk proses invetarisasi

alat
4. Program termasuk inspeksi dan alat

pengetesan
progarm termasuk inspeksi dan alat

pengetesan
5. Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan

alat
6. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
progaram termasuk kalibrasi dan

pemeliharaan alat
program termasuk monitoring dan
tindak lanjut
Page 184
AP
7. Semua tes , pemeliharaan dan kalibrasi alat

didokumentasi secara adekuat
AP.5.5.
AP. 5. 6.
7. Reagensia esensial
dan bahan lain yang
diperlukan sehari hari
selalu tersedia dan
dievaluasi untuk
memastikan akurasi
dan presisi hasil
1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain
Daftar reagen yang dipakai
2. Reagen esensial dan bahan lain tersedia , dan

ada proses untuk menyatakan kapan reagen
tidak tersedia
SPO dan kebijakan

pengelolaan reagen , stok
opname ttg reagen
reagensia asential dan bahan lain

tersedia, dan ada proses untuk
menyatakan kapan reagen tidak
tersedia
3. Reagen esensial disimpan dan didistribusi

sesuai pedoman dari pembuatannya atau
instruksi pada kemasannya
penyimpanan dan distribusi semua

reagensia sesuai pedoman dan
distribusi/instruksi pada pkemasanya
4. Laboratorium telah memiliki pedoman tertulis

dan mengikutinya untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
Adanya regulasi dan pelaksanaannya,

serta evaluasi semua reagensia agar
memberikan hasil yang akurat dan
presisi
5. Semua reagensia dan larutan diberi label

secara lengkap dan akurat
1. Prosedur memandu permintaan pemeriksaan
8. Prosedur untuk
pengambilan spesimen
, identifikasi ,
penanganan
2. Prosedur memandu pengambilan dan
pengiriman yang
identifikasi spesimen
aman , dan
pembuangan spesimen
3. Prosedur memandu pengiriman ,
dipatuhi
penyimpanan dan pengawetan spesimen
4. Prosedur memandu penerimaan dan tracking
spesimen
5. Prosedur dilaksanakan
6. Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan
dilakukan di laboratorium diluar RS
AP.5.7.
semua tes, pemeliharaan dan

kalibrasi alat didokumentasi secara
adekuat
penetapan reagensia assential dan
bahan lain
9. Ditetapkan nilai
1. Laboratorium telah menetapkan nilai / rentang
normal dan rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang
nilai yang digunakan dilaksanakan
untuk interpretasi dan
laporan hasil
Page 185
laboratorium klinis
semua reagensia dan larutan diberi

label secar lengkap dan akurat
SPO pengambilan spesimen Adanya prosedur permintaan
pemeriksaan
Adanya prosedur pengambilan dan
identifikasi spesimen
Adanya prosedur pengiriman,
penyimpanan dan pengawetan
spesimen
Adanya prosedur penerimaan dan
tracking spesimen
Semua prosedur dilaksanakan
Prosedur diperhatikan untuk
pemeriksaan yang dilakukan di
laboratorium di luar rumah sakit
Penetapan nilai/ rentang nilai rujukan
untuk setiap pelaksanaan yang
dilaksanakan
9. Ditetapkan nilai
normal dan rentang
nilai yang digunakan
AP
untuk interpretasi dan
laporan hasil
laboratorium klinis
2. Rentang nilai rujukan ini harus disertajkan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
3. Rentang nilai dilengkapi bila pemeriksaan
dilaksanakan Laboratorium luar
4. Rentang nilai sesuai dengan geografi dan
demografi RS
5. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala
seperlunya
AP.5.8.
10. Seorang yang

kompeten bertanggung
jawab untuk mengelola
pelayanan laborat klinik
atau pelayanan laborat
patologi
1. Pelayanan laborat klinik dan laborat lain

diseluruh RS ada dalam pengarahan dan
pengawasan dari satu orang atau lebih yang
kompeten
2. Tanggung jawab untuk mengembangkan ,

menerapkan , dan menjaga terlaksanya
( maintaining ) kebijakan dan prosedur ,
ditetapkan dan dilaksanakan
3. Tanggung jawab pengawas administrasi
4. Tanggung jawab untukmenjaga terlaksananya
programkontrol mutu ditetapkan dan
dilaksanakan
5. Tanggung jawab untuk merekomendasi
laboratorium rujukan ditetapkan dan
dilaksanakan
Rentang nilai rujukan ini harus

disertakan dalam catatan klinis pada
waktu hasil pemeriksaan dilaporkan
Rentang-nilai dilengkapi bila
pemeriksaan dilaksanakan
laboratorium luar
Rentang-nilai sesuai dengan geografi
dan demografi rumah sakit
Kebijakan rentang nilai
Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi
dokumen perubahan rentang berkala seperlunya
nilai
SK kepala pelayanan lab dan Penunjukan staf rumah sakit yang
jobdes Dr Indra , Bu Maya , kompeten yang melaksanakan
Dr Supervisor
pengarahan dan pengawasan
pelayanan laboratorium klinis dan
laboratorium lain di seluruh rumah
sakit
ttd SPO ,
jobbdes staf
jobdes
V Jobdes Bu Maya
V jobdes Dr Indra
6. Tanggung jawab untuk memonitor dan
mereview semua pelayanan laboratorium di
dalam dan diluar laboratorium ditetapkan dan
dilasanakan
Page 186
Pelaksanaan pemeliharaan dan

pengembangan ketentuan dan
prosedur

tanggung jawab pengawasan
administrasi
tanggung jawab untuk menjaga
terlaksananya program kontrol mutu
tanggung jawab untuk
merekomendasikan laboratorium
rujukan
tanggung jawab untuk memonitor dan
mereview semua pelayanan
laboratorium di dalam dan di luar
laboratorium
AP
AP. 5 .9.
11. Ada prosedur

kontrol mutu ,
dilaksanakan dan
didokumentasikan
AP. 5. 9. 1. 12. Ada proses tes
kecakapan / keahlian
( proficiency )
1. Ada program kontrol mutu untuk laboratorium

klinis
Ada program kontrol mutu untuk

laboratorium klinis
2. Program termasuk validasi metode tes
Program termasuk validasi metode tes
3. Program termasuk surveilens harian atas hasil

tes
Program termasuk surveilens harian

atas hasil tes
4. Program termasuk koreksi cepat untuk

kekurangan
5. Program termasuk dokumentasi hasil dan
tindakan koreksi
Program termasuk koreksi cepat untuk

kekurangan
Program termasuk dokumentasi hasil
dan tindakan koreksi
Elemen-elemen program a) s/d e)
tersebut di atas ditetapkan dalam
maksud dan tujuan dan dilaksanakan
6. Elemen elemen program a s/d e tsb diatas

ditetapkan dalam maksud dan tujuan dan
dilaksanakan
1. Laboratorium ikut serta dalam program tes
keahlian , atau alternatifnya untuk semua
pelayanan dan tes laboratorium spesialistik
2. Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara
AP. 5.10 .
TOR program kontrol mutu

dan SPOnya
13. RS secara teratur 1. Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari
mereview hasil kontrol laboratorium luar ditetapkan oleh RS
mutu untuk semua
pelayanan oleh
2. Staf yang kompeten bertanggung jawab atas
laboratorium luar
kontrol mutu laboratorium atau seorang yang
kompeten ditunjuk untuk mereview hasil kontrol
mutu dari sumber luar RS
3. Staf yang bertanggung jawab atau orang

kompeten yang ditunjuk melakukan langkah
langkah atas dasr hasil kontrol mutu
Page 187
Bukti pelaksanaan kontrol

mutu internal ( suhu dlll ) ,
ekternal sertifikat , dari
DepKes, PMI
Dokumen PME ,, lap dari
DEpKes , sertifikat ,
Laboratorium ikut serta dalam

program pemeliharaan mutu eksternal
untuk semua pelayanan dan tes
laboratorium spesialistik
Catatan komulatif dari keikutsertaan
dipelihara
MoU dgn lab luar ( Prodia ) Ada penetapan frekuensi dan tipe
di kebijakan pelayanan lab
data kontrol mutu dari laboratorium
ditambahkan
luar oleh rumah sakit
Jobdes Bu Maya
Analis yang mengurusi

kontrol mutu
Penunjukan staf yang kompeten yang

bertanggung jawab atas kontrol mutu
laboratorium/ untuk mereview hasil
kontrol mutu dari sumber luar rumah
sakit
Penunjukan staf yang bertanggung
jawab/ orang kompeten yang
melakukan tindak lanjut atas dasar
hasil kontrol mutu
AP
4. Laporan tahunan data kontrol mutu dari

laboratorium luar RS diserahkan kepada
pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi
manajemen kontrak dan pembaharuankontrak
AP. 5. 11.
14. RS mempunyai
akses dengan ahli
dalam bidang
diagnostik spesialistik
bila diperlukan
PELAYANAN RADIOLOGI DAN

DIAGNOSTIK IMJING
AP. 6.
1. Ada pelayanan
Radiologi dan
pelayanan imajing
untuk memenuhi
kebutuhan pasien , dan
semua pelayanan
memenuhi standar
nasional, perundang
undangan dan
AP. 6 .1.
2. Pelayanan radiologi
dan pelayanan
diagnostik imajing
disediakan RS atau
tersedia diluar RS
melalui pengaturan
dengan pihak luar
1. Daftar nama ahli untuk diagnostik spesialistik

dijaga / dipertahankan
2. Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik
dihubungi bila diperlukan
1. Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing

memenuhi standar nasional , undang undang
dan peraturan yang berlaku
laporan tahunan kontrol

mutu kepada pimpinan
Laporan tahunan data kontrol mutu

dari laboratorium luar dari rumah sakit
di serahkan kepada pimpinan untuk
digunakan dalam memfasilitasi
managemen kontrak dan
pembaharuan kontrak
Nama dokter ahlli dan

Sknya , kredensial
Penetapan nama ahli untuk diagnosti

spesialistik
jadwal Dr PA , no tilp
Ahli dalam bidang diagnostik

spesialistik dihubungi bila diperluakan
pedoman pelayanan radiologi

.Pedoman pengorganisasian
Radiologi .Program kerja
Radiologii
Pelayanan radiologi dan diagnostik

imaging memenuhi standar nasional,
undang-undang dan peraturan yang
berlaku
2. Ada pelayanan radiologi dan diagnostik

imajing yang adekuat , teratur dan nyaman untuk
3. Ada pelayanan radiologi dan diagnostik
SPO observasi pasien yang
imajing untuk gawat darurat diluar jam kerja
menggunakan sedasi ,
mengacu dari OK
Pelaksanaan pelayanan radiologi dan

diasnotik manjing yang adekuat,
teratur, dan nyaman untk memenuhi
kebutuhan pasien.
Pelaksanaan pelayanan radiologi dan
diasnostik imajing untuk gawat darurat
24 jam.
1. Pelayanan diluar rumah sakit dipilih

PKS dengan RS lain dan
berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki kebijakan dir untuk
rekam jejak kinerja yang baik ttg tepat waktu
penunjukan nya
dan memenuhi undang undang dan peraturan
yang berlaku
Penetapan pelayanan darurat rumah

sakit dipilih berdasrkan rekomendasi
direktur dan memiliki rekam jejak
kinerja yang baik tentang tepat waktu
dan memenuhi undang - undang dan
peraturan yang berlaku.
2. Pasien diberitahu ttg hubungan dokter yang

merujuk dan pelayanan diluar rumah sakit
tersebut untuk pelayanan radiologi dan
diagnostik imajing
Pasien yang diberitahu tentang

hubungan dokter yang merujuk dan
pelayanan di luar rumah sakit yang
dimiliki dokter untuk pelayanan
radiologi dan diagnostik imajing.
Page 188
masukkan dalam kebijakan

pelayanan radiologi
AP
AP. 6.2.
3. Ada program
pengamanan radiasi ,
dilaksanakan dan
didokumentasi
1. Ada program keamanan radiasi yang

program keamanan radiasi
mengatur resiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau diluar unit
kerja
Ada program keamanan radiasi yang

mengatur resiko keamanan dan
antisipasi bahaya yang bisa terjadi di
dalam atau di luar unit kerja.
2. Program keamanan merupakan bagian dari

program pengelolaan keamanan RS , melapor
kepada bagian keamanan RS sekurang
kurangnya sekali setahun dan bila ada kejadian
Risk Asesmen K3 Ro ,
laporan insiden
Program keamanan merupakan

bagian dari program K3 rumah sakit,
dan dilaporkan sekurang - kurangnya
sekali setahun dan bila ada kejadian
atau insiden.
3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur dan memenuhi standar terkait ,
Kebijakan pelayan Radiologi
Adanya regulasi RS yang mengatur

dan memenuhi standart terkait,
undang - undang dan peraturan yang
berlaku.
4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang

SPO pengelolaan limbah
mengatur penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
ifeksius dan berbahaya
Adanya regulasi RS yang mengatur

penanganan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya (B3).
5. Resiko keamanan radiasi yang diidentifikasi

diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi resiko
SPO pengamanan Radiasi
Pelaksanaan pengamanan radiasi

yang dengan prosedur atau
perawatan khusus untuk mengurangi
resiko (seperti apron timah, badge
radiasi, yang sejenis)
6. Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi

orientasi ttg prosedur dan praktek keselamatan
Program orientasi Staf baru
Staff radiologi dan diasnostik imajing

telah diberi orientasi dan pelatihan
tentang prosedur dan praktek
keselamatan.
7. Staf radiologi dan diagnostik imajng mendapat Bukti pelatihan staf dan
pendidikan untuk prosedur baru dan bahan
sosialisasi
berbahaya
AP. 6 .3.
4. Staf yang kompeten 1. Ada penetapan staf yang melakukan

dengan pengalaman pemeriksaan diagnostik dan imajing , atau yang
memadai ,
mengarahkan atau yang mensupervisi
melaksanakan
pemeriksaan diagnostik
imajing ,
menginterpretasi hasil ,
dan melaporkan hasil
pemeriksaan
Page 189
Pedoman pengorganisasian
Radiologii , clinical
apoinment , clinical
asingment dokter Ro , SK
Kepala pelayanan Radiologi
Staff radiologi dan diagnostik imajing

mendapat pelatihan untuk prosedur
baru dan bahan berbahaya.
Ada penetapan staf yang melakukan
pemeriksaan diagnostik dan imajing,
atau yang mengarahkan atau yang
mensupervisi
4. Staf yang kompeten

dengan pengalaman
memadai ,
melaksanakan
pemeriksaan diagnostik
AP
imajing ,
menginterpretasi hasil ,
daftar dokter radiologi
dan melaporkan hasil 2. staf yang kompeten dan pengalaman yang
pemeriksaan
memadai melaksanakan pemeriksaan diagnostik
dan imajing
daftar dokter radiologi
3. staf yang kompeten dan pengalaman yang
memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan
4. Staf yang kompeten yang memadai ,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
AP.6.5.
Adanya staf yang kompeten yang

memadai, memverifikasi dan
membuat laporan hasil pemeriksaan
Pola ketenagaan Ro
Tersedia staf dalam jumlah yang

adekuat (sesuai pola ketenagaan)
untuk memenuhi kebutuhan
pelayanan pasien
6. Staf supervisor yang kompeten dan

berpengalaman yang memadai
5. Hasil pemeriksaan 1. RS menetapkan ttg harapan waktu pelaporan SPO critical Result
radiologi dan diagnostik hasil pemeriksaan
imajing tersedia tepat
waktu sesuai ketentuan 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan Indikator mutu radiologi
kasus tidak cito di ukur
RS
v
3. Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik
imajing dilaporkan dlam kerangka waktu untuk
6. Semua peralatan 1. Ada program pengelolaan peralatan radiologi Program maitenance alat Ro
yang digunakan untuk dan diagnostik imajing dan dilaksanakan
pemeriksaan radiologi
dan diagnostik imajing
diperiksa , dirawat dan 2. Program termasuk pemilihan dan pengadaan
dikalibrasi secara
peralatan
teratur , dan disertai
catatan memadai yang 3. Program termasuk inventarisasi peralatan
dipelihara dengan baik
Page 190
Adanya staf medis yang kompeten

dan pengalaman yang memadai
menginterprestasi hasil pemeriksaan
5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat

AP.6.4.
Adanya staf yang kompeten dan

pengalaman yang memadai
melaksanakan pemeriksaan
diagnostik dan imajing
Adanya penunjukan staf sebagai

supervisor yang kompeten dan
berpengalaman yang memadai
Penetapan waktu selesainya laporan
hasil pemeriksaan
Evaluasi ketepatan waktu pelaporan
hasil pemeriksaan kasus cito
hasil pemeriksaan radiologi dan
diagnostik imajing dilaporkan sesuai
waktu yang ditetapkan untuk
memenuhi
kebutuhan
pasien
Ada program
dan pelaksanaan
pengelolaan peralatan radiologi dan
diagnostik imajing
Program termasuk pemilihan dan
pengadaan peralatan
Program termasuk invertarisasi
peralatan
pemeriksaan radiologi
diperiksa , dirawat dan
dikalibrasi secara
teratur , dan disertai
catatan memadai yang
dipelihara dengan baik
AP.6.6.
AP
4. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
Program termasuk inspeksi dan

testing peralatan
5. Program termasuk kalibrasi dan perawatan

peralatan
6. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
Program termasuk kalibrasi dan

perawatan peralatan
Program termasuk monitoring dan
tindak lanjut
Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perwatan dan kalibrasi
Adanya penetapan X-ray film,
reagensia dan semua perbekalan
penting
7. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua

testing , perawatan dan kalibrasi peralatan
7. Film X-ray dan perbeka
1. X film , reagensia dan semua perbekalan
penting ditetapkan
reagensia dan semua

perbekalan penting ada di
pedoman pelayanan
Radiologi , SPO -SPO
2. X film , reagensia dan semua perbekalan

penting lain tersedia
3. Semua perbekalan disimpan dan didistribusi
Ketersediaan X-ray film, reagensia

dan perbekalan penting lain
Pelaksanaan penyimpanan dan
distribusi semua perbekalan sesuai
dengan regulasi rumah sakit
4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik pelaksanaan evaluasi secara pelaksanaan evaluasi secara periodik
untuk akurasi dan hasilnya
periodik semua perbekalan
semua perbekalan untuk menilai
untuk menilai akurasi dan
akurasi dan hasilnya
hasilnya ada di stok opname
5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap pelaksanaan pemberian label pelaksanaan pemberian label untuk
untuk semua perbekalan
semua perbekalan secara lengakap
secara lengakap dan akurat dan akurat
AP.6.7.
8. Individu yang
kompeten bertanggung
jawab untuk mengelola
pelayanan radiologi
1. Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing

dibawah pimpinan seorang atau lebih individu
yang kompeten
Page 191
Adanya Kepala pelayanan

seorang dokter akan diatur
Dr Agus H
Adanya pimpinan unit pelayanan

radiologi dan diagnostik imajing yang
kompeten
AP
Jobdes Dokter kepala

pelayanan Ro
2. Tanggung jawab untuk mengembangkan ,
melaksanakan , mempertahankan kebijakan dan
prosedur , ditetapkan dan dilaksanakan
Jobdes OIC
3. Tanggung jawab untuk pengaw administrasi
AP.6.8.
Ada ketentuan tertulis yang

dilaksanakan untuk mengembangkan,
melaksanakan, mempertahankan
pelayanan
kepal unit bertanggung jawab untuk
pengawasan administrasi, dan
dilaksanakan dengan baik
v
4. Tanggung jawab untuk mempertahankan
program kontrol mutu ditetapkan dan
dilaksanakan
5. Tanggung jawab untuk memberikan
v
rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik
imajing diluar ditetapkan dan dilaksanakan
kepala unit bertanggung jawab untuk

mempertahankan program kontrol
mutu dan dilaksanakan dengan baik
Kepala unit bertanggung jawab untuk

memantau dan mereview semua
pelayanan radiologi dan pelayanan
diagnostik imajing
masuk di pedoman
pelayaann radiologi :
pengertian , pelaksanaan ,
siapa yang melakukan ,
tindak lanjut pemantauann .
Ada program kontrol mutu untuk

pelayanan radiologi dan diagnostik
imajing, dan dilaksanakan
Program kerja masukkan

kontrol mutu , masing masing kegiatan buat TOR
nya
program kontrol mutu termasuk

validasi metode tes
6. Tanggung jawab untuk memantau dan

mereview semua pelayanan radiologi dan
pelayanan diagnostik imajing ditetapkan dan
dilasanakan
9. Ada prosedur kontrol 1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan
mutu , dilaksanakan
radiologi dan diagnostik imajing , dan
dan didokumentasikan dilaksanakan
2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes
kepala unit bertanggung jawab untuk

memberikan rekomendasi dan
menetapkan pelayanan radiologi dan
diagnostik imajing diluar, dan
dilaksanakan dengan baik
3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan

harian hasil pemeriksaan imjing
Program kontrol mutu termasuk

pengawasan harian hsil pemeriksaan
imajing
4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan

cepat bila ditemukan kekurangan
Program kontol mutu termasuk

kekurangan
Page 192
AP
AP.6.9.
10. RS secara teratur

mereview hasil kontrol
mutu untuk semua
pelayanan diagnostik
diluar RS
5. Program kontrol mutu termasuk pengetesan

reagensia dan larutan
6. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah langkah
perbaikan
di MOU harus ada tindakan
bila terjadi kerusakan , bisa
1. Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit dipanggil sewaktu - waktu
( untuk Imaging ) , preventif
kerja radiologi diluar RS ditetapkan oleh RS
Jobdes P Hardi
2. Staf yang kompeten bertanggung jawab atas maintenan
kontrol mutu atau individu yang kompeten
ditunjuk untuk menilai hasil kontrol mutu unit
radiologi di luar RS

pengetesan reagensia dan larutan
pendokumentasian hasil dan langkah
langkah perbaikan
Ada penetapan frekuensi dan tipe
data kontrol mutu dari hasil
pemeriksaan radiologi di luar rumah
sakit oleh rumah sakit
penunjukan staf yang kompeten yang
bertanggung jawab atas kontrol mutu
hasil pemeriksaan radiologi/ untuk
mereview hasil kontrol mutu dari
sumber luar rumah sakit
3. Staf yang bertanggung jawab atau individu

yang kompeten ditunjuk , melakukan tindakan
berdasarkan hasil kontrol mutu
Staf yang diberi tugas untuk

mengurusi kontrol mutu
Penunjukan staf yang bertanggung

jawab/orang kompeten yang
melakukan tindak lanjut atas dasar
hasil kontrol mutu
4. Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit

radiologi luar RS diserahkan kepada pimpinan
untuk digunakan dalam membuat perjanjian
kerjasama atau pembaharuan perjanjian
laporan tahunan kontrol

mutu kepada pimpinan
Laporan tahunan data kontrol mutu

dari laboratorium luar rumah sakit
diserahkan kepada pimpinan untuk
digunakan dalam memfasilitasi
manajemen kontrak dan pembaruan
kontrak
Ada daftar dokter spesialis dalam
bidang diagnostik spesialistik
1. RS memelihara daftar para ahli dalam bidang

V nama dokter ahlli dan
Sknya , kredensial
RS mempunyai
aksesdengan para ahli
dalam bidang
PEMBERIA
apabila diperlukan
N
2. RS dapat menghubungi para ahli dalam
Jadwal dokter radiologi
PELAYANA
bidang diagnostik spesialistik bila diperlukan
N UNTUK
AP.6.10.
SEMUA
PASIEN
Page 193
prosedur untuk menghubungi dokter

spesialis tersebut bila diperlukan
AP
Page 194
AP
Page 195
AP
YES
NO
POA
PIC
TIMELINE
Page 196
AP
Page 197
AP
Page 198
AP
Page 199
AP
Page 200
AP
Page 201
AP
Page 202
AP
Page 203
AP
Page 204
AP
Page 205
AP
Page 206
AP
Page 207
AP
Page 208
AP
Page 209
AP
Page 210
AP
Page 211
AP
Page 212
AP
Page 213
AP
Page 214
AP
Page 215
AP
Page 216
SKP
STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT

SASARAN KESELAMATAN PASIEN
SKP
I
SASARAN
Ketepatan
Identifikasi
pasien
STANDAR
RS mengembangkan
pendekatan untuk
memperbaiki / meningkatkan
ketelitian identifikasi paien
ELEMEN PENILAIAN
1.Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas

pasien , tdk boleh menggunakan nomor kamar atau
lokasi pasien
Dokumen
Acuan:
PMK
1691/2011 tentang Keselamatan
Pasien RS
2.Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat ,darah Regulasi RS:

,atau produk darah
a. Kebijakan/Panduan identitas pasien
b. SPO
pemasangan gelang identifikasi
3.Pasien diidentifikasi sebelum pangambilan darah
dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis
4.Pasien diidentifikasi sebelum pemberian
pengobatan dan tindakan / prosedur
5.Kebijakan dan prosedur mendukung praktek
identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan
lokasi
II
Peningkatan
komunikasi
yang efektif
RS mengembangkan
1.Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun
pendekatan untuk
hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh
meningkatkan efektivitas
penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut
komunikasi antar para pemberi
layanan
2.Perintah lisan dan melalui telepon atau hasil
pemeriksaan secara lengkap dibacakan kembali oleh
penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut
3.Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh
individu yang memberi perintah atau hasil
pemeriksaan tersebut
Page 1
a. Kebijakan / panduan komunikasi

pemberian informasi dan edukasi
yang efektif
b.
SPO komunikasi via telp
SKP
4.Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang

konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap
akurasi dari komunikasi lisan melalui telepon
Peningkatan
keamanan
obat yang
perlu
diwaspadai
( High Alert
Medications )
RS mengembangkan suatu
1.Kebijakan dan / atau prosedur dikembangkan untuk
pendekatan untuk
mengatur identifikasi , lokasi , pemberian label , dan
memperbaiki / meningkatkan
penyimpanan obat obat yang perlu diwaspadai
a. Kebijakan / panduan / prosedur
keamanan obat obat yang
mengenai obat-obat yang high alert
perlu diwaspadai ( high alert )
b. Daftar obat-obatan high alert
2.Kebijakan dan prosedur diimplementasikan
3.Elektrolit konsentrat tidak berada diunit pelayanan

pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan
tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang
tidak sengaja di area tersebut , bila diperkenankan
kebijakan
IV
Kepastian
pendekatan untuk memastikan
tepat- lokasi , tepat okasi , tepat prosedur ,
tepat
dan tepat pasien operasi
prosedur ,
tepat pasien
operasi
4.Elektrolit konsentrat yang disimpan diunit

pelayanan pasien diberi label yang jelas dan disimpan
dengan cara yang membatasi akses ( restrict access )
1.RS menggunakan suatu tanda yang segera dikenali Regulasi RS:
untuk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan
Kebijakan / panduan / SPO pelayanan
pasien dalm proses penandaan / pemberian tanda
bedah
2.RS menggunakan suatu checklist atau proses lain

untuk melakukan verifikasi praoperasi tepat- lokasi
,tepat- prosedur , dan tepat- pasien dan semua
dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia ,
tepat/ benar , dan fungsional
Dokumen:
Check List
3.Tim operasi yang lengkap menerapkan dan

mencatat / mendokumentasikan prosedur sebelum
insisi / time out tepat sebelum dimulainya suatu
prosedur / tindakan pembedahan
Ceklist TTO
Page 2
SKP
Pengurangan pendekatan untuk mengurangi
resiko infeksi resiko infeksi yang terkait
terkait
pelayanan kesehatan
pelayanan
kesehatan
4.Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk

mendukung keseragaman proses guna memastikan
tepat lokasi , tepat prosedur , dan tepat pasien ,
termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan
gigi / dental yang dilaksanakan diluar kamar operasi
1.RS mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand
hygiene terbaru yang baru baru ini diterbitkan dan
sudah diterima secara umum
Kebijakan / panduan / Prosedur Hand
Hygiene
2.RS menerapkan progran hand hygiene yang efektif
VI
3.Kebijakan dan / atau prosedur dikembengkan untuk

mendukung pengurangan secara berkelanjutan resiko
infeksi terkait pelayanan kesehatan
Pengurangan RS mengembangkan suatu
1.RS menerapkan proses asesmen awal risiko pasien
a.
risiko pasien pendekatan untuk mengurang jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap pasien Regulasi RS:
Kebijakan / panduan / SPO asesmen
jatuh
risiko pasien dari cedera karena bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau
jatuh
pengobatan
risiko pasien jatuh
b.
Kebijakan / panduan / SPO
manajemen risiko pasien jatuh
c. SPO pemasangan gelang risiko
jatuh
2.Langkah langkah diterapkan untuk mengurangi
risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen
dianggap beresiko
3.Langkah langkah dimonitor hasilnya , baik
tentang keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh
maupun dampak yang berkaiatan secara tidak
disengaja
4.Kebijakan dan / atau prosedur mendukung
pengurangan berkelanjutan dari risiko cedera pasien
akibat jatuh di rumah sakit
Page 3
SKP

Materi
YES
Identifikasi pasien menggunakan dua

identitas dan tidak boleh menggunakan
nomor kamar / lokasi pasien
NO
POA
PIC
Identitas pasien sebelum pemberian

obat, darah, atau produk darah
Identitas pasien sebvelum mengambil

darah dan spesimen lain
Identifikasi pasien sebelum pemberian

pengobatan dan tindakan / prosedur
Pembuatan dan sosialisai kebijakan /

SOP tentang pelaksanaan identifikasi
pasien
Pencatatn secar lengkap perintah lisan
(atau melalui telepon) dan hasil
pemeriksaan oleh penerima perintah
atau hasil pemeriksaan
Pembacaan ulang secara lengkap
perintah lisan (atau melalui telepon) dan
hasil pemeriksaan oleh penerima
perintah atau hasil pemeriksaan
Konfirmasi perintah atau hasil

pemeriksaan oleh pemberi perintah atau
pemeriksaan
Page 4
TIMELINE
SKP
Pembuatan dan sosialisasi kebijakan

atau SOP verifikasi terhadap akurasi
komunikasi lisan
Pembuatan kebijakan atau SOP

identifikasi, lokasi, pelabelan, dan
penyimpanan obat-obat yang perlu
diwaspadai
Sosialisasi dan implementasi kebijakan

atau SOP
Inspeksi di unit pelayanan untuk

memastikan tidak adanya elektrolit
konsentrat bila tidak di butuhkan secara
klinis dan panduan agar tidak terjadi
pemberian secara tidak sengaja di area
tersebut
Pelabelan elektrolit konsentrat secara

jelas dan penyimpanan di area yang di
batasi ketat
Pembuatan tanda identifikai yang jelas

dan melibatkan pasien dalam proses
penandaan lokasi operasi
Penyusunan checklist untuk verifikasi

preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur,
tepat pasien, tepat dokumen dan
ketersediaan serta ketepatan alat
Penerapan dan pencatatan prosedur '

time out' sebelum dimulainya tindakan
pembedahan
Page 5
SKP
Pembuatan kebijakan atau SOP untuk

proses di atas (termasuk prosedur
tindakan medis dan internal)
Adaptasi pedoman hand hygiene

terbaru yang sudah diterima secara
umum ( misalnya WHO Patient Safety)
Penerapan program hand hygiene

secara efektif
Pembuatan kebijakan untuk mengurangi

risiko infeksi yang terkait dengan
pelayanan kesehatan secara
berkelanjutan
Penerapan asesmen awal pasien risiko

jatuh dan asesmen ulang pada pasien
bila ada perubahan kondisi atau
pengobatan
Penerapan langkah-langkah
pencegahan dan pengamanan bagi
pasien yang dianggap berisiko
Monitor dan evaluasi berkala terhadap

keberhasilan pengurangan cedera
akibat jatuh dan dampak terkait
Pembuatan kebijakan atau SOP pasien

jatuh
Page 6
MKI

SASARAN
STANDAR
ELEMEN PENILAIAN
Manajemen Komunikasi dan Informasi ( MKI )
MKI.1.
Rumah sakit berkomunikasi dengan 1. Rumah sakit telah mengidentifikasi
komunitas untuk memfasilitasi
komunitas dan populasi yang menjadi
akses terhadap pelayanan maupun perhatiannya
akses terhadap informasi tentang
pelayanan asuhan pasien
2. Rumah sakit telah mengimplementasikan
suatu strategi komunikasi dengan populasi
tersebut
DOKUMEN
Acuan: a. UU 36/2009 Tentang
Kesehatan b. PMK 004/2012
Tentang Petunjuk Teknis Promosi
Kesehatan Rumah Sakit
1. Penetapan unit kerja yang
mengelola edukasi dan
informasi/PKRS
2. Pedoman pengorganisasian
dan pedoman pelayanan unit kerja
tersebut/PKRS
3. RKA Rumah Sakit
4. Program kerja unit
kerja/ PKRS
3. Rumah sakit menyediakan informasi

tentang pelayanan , jam operasional , dan
proses untuk mendapatkan pelayanan
Daftar Praktik dokter
4. Rumah sakit menyediakan informasi

tentang mutu pelayanannya
Dokumen:
1. Data populasi pasien RS
2. Brosur, Leaflet
tentang pelayanan RS
KOMUNIKASI
DENGAN
PASIEN DAN
KELUARGA
MKI. 2.
Rumah sakit menginformasikan

kepada pasien dan keluarga
tentang asuhan dan pelayanan ,
serta bagaimana cara mengakses /
untuk mendapatkan pelayanan
tersebut
1. Pasien dan keluarga diberi informasi

tentang asuhan dan pelayanan diberikan
oleh rumah sakit
Regulasi RS:
1. Pedoman pelayanan unit
kerja pemberi informasi/ PKRS
2. Program
kerja unit kerja/
PKRS
2. Pasien dan keluarga diberi informasi
Prosesdur
wibside
, papan
tentang bagaimana mengakses pelaynan di informasi jadwal dokter
rumah sakit
Page 7
MKI
3. Informasi tentang sumber alternatif bagi

MoU rujukan - rujukan RS
asuhan dan pelayanan diberikan bila rumah Elisabeth , RS Sultan Agung
sakit tidak bisa menyediakan asuhan dan
pelayanan
MKI. 3.
Komunikasi dan pendidikan kepada 1. Komunikasi dan pendidikan kepada

pasien dan keluarga diberikan
pasien dan keluarga menggunakan format
dalam format dan bahasa yang
yang mudah dipahami
dimengerti
Regulasi RS:
Pedoman pelayanan unit kerja
pemberi informasi/ PKRS
2. Komunikasi dan pendidikan kepada

Tim PPK , kebijakan pemberian
pasien dankeluarga diberikan dalam bahasa informasi dan edukasi
yang dimengerti
3. Anggota keluarga , khususnya

penerjemah anak , digunakan sebagai
penerjemah hanya sebagai upaya akhir
KOMUNIKASI ANTAR PEMBERI PELAYANAN /
PRAKTISI DIDALAM DAN DILUAR RUMAH SAKIT
MKI. 4.
Komunikasi yang efektif di seluruh ru 1. Pimpinan menjamin terjadinya proses

untuk mengkomunikasikan informasi yang
relevan diseluruh rumah sakit secara tepat
waktu .
Kebijakan Rapat , Notulen rapat ,

SIAR RS
2. Terjadi komunikasi yang efektif dirumah

sakit antar program rumah sakit .
Notulen RCM , notulen antar unit
3. terjadi komunikasi yang efektif dengan

fihak luar rumah sakit
Komunikasi keluar harus

dibuktikan , notulen sosialisasi
pembahasan master plan
4. Terjadinya komunikasi yang efektif dengan Rapat komite medik pembahasan

pasien dan keluarga
kasus pasien
5. Pimpinan mengkomunikasikan misi dan
kebijakan penting , rencana , dan tujuan
rumah sakit kepada semua staf .
Page 8
Pengumuman
MKI
MKI. 5.
MKI.6.
MKI. 7.
Pimpinan menjamin ada komunikasi

efektif dan koordinasi antar individu
dan departemen yang bertanggung
jawab untuk memberikan pelayanan
klinik .
Informasi tentang asuhan pasien

dan respon terhadap asuhan
dikomunikasikan antara praktisi
medis , keperawatan dan praktisi
kesehatan lainnya pada waktu
setiap kali penyusunan anggota
regu kerja / shift maupun saat
pergantian shift .
Berkas rekam medis pasien

tersedia bagi praktisi kesehatan
untuk memfasilitasi komunikasi
tentang informasi yang penting .
1. Pimpinan menjamin komunikasi yang

efektif dan efisien antara departemen klinis
dan non klinis , pelayanan dan anggota staf
individual
Regulasi RS:
1. SK Penetapan unit kerja
( Panitia, Komite atau KSM )
2. Ketentuan tentang
rapat
2. Pimpinan membantu pengembangan

komunikasi dalam memberikan pelayanan
klinis .
Dokumentasi rapat/ pertemuan
3. Ada saluran ( channels ) komunikasi

reguler yang dibangun antara pemilik
dengan manajemen .
notulen rapat manajemen ,

yayasan , RCM
1. Ada suatu proses untuk

mengkomunikasikan informasi pasien antar
praktisi kesehatan secara berkelanjutan atau
pada waktu penting dalam proses asuhan .
Prosedur hand over

dokter/perawat/ perawat ke gizi,
prosedur integrated note, review
obat oleh farmasi klinis ( dokter
belum ada )
2. Infomasi dikomunikasikan termasuk status Dokumentasi pelaksanaan

kesehatan pasien
komunikasi atau transfer informasi
3. Informasi dikomunikasikan
termasukringkasan dari asuhan yang
diberikan .
RM integrited note , SPO

pengisian RM pasien rawat inap ,
minta dr Juron
4. Informasi dikomunikasikan termasuk

perkembangan pasien .
1. Kebijakan ( policy ) menetapkan tentang
praktisi kesehatan yang mempunyai akses
keberkas rekam medis pasien .
Pedoman Rekam Medis pasien ,

kebijakan pelayanan rekam
medis , SPO - SPO
2. Berkas rekam medis tersedia bagi para

praktisi yang membutuhkannya untuk
asuhan pasien
Page 9
Dokumen rekam medis untuk

masing profesi tenaga kesehatan
MKI
3. berkas rekam medis diperbaharui ( update Dokumen review dan bukti

) untuk menjamin komunikasi dengan
pembaharuan rekam medis
informasi mutakir .
MKI. 8.
Informasi yang berkaitan dengan

asuhan pasien ditransfer bersama
dengan pasien .
1. berkas rekam medis pasien atau resume / Regulasi RS:

ringkasan informasi asuhan pasien ditranfer
kebijakan/ Panduan/ SPO
bersama pasien keunit pelayanan lain di
tentang transfer pasien , Form
dalam rumah sakit .
Resume pasien
2. Resume / ringkasan berisi alasan masuk
rumah sakit
Dokumentasi transfer
3. Resume / ringkasan berisi temuan yang

signifikan
4. Resume / ringkasan berisi diagnosa yang
telah ditegakkan ( dibuat )
5. Resume / ringkasan berisi tindakan yang
telah dilakukan
6. Resume / ringkasan berisi Obat obatan
atau pengobatan lainnya
7. Resume / ringkasan berisi kondisi pasien
saat dipindahkan(transfer)
KEPEMIMPIN
AN DAN
PERENCANA
AN
MKI.9.
Rumah sakit merencanakan dan

merancang proses manajemen
informasi untuk memenuhi
kebutuhan informasi internal
maupun external
1. Kebutuhan informasi dari para pemberi

pelayanan klinis dipertimbangkan dalam
proses perencanaan
Page 10
SPO permintaan informasi data

medis ,pengajuan pembuatan dan
menonaktifkan user ID aplikasi
HIS , Pembuatan software
aplikasi , pembuatan role akses
HIS , Keamanan ruangan server
MKI
2. kebutuhan informasi dari para pengelola

rumah sakit dipertimbangkan dalam proses
perencanaan
Rencana anggaran utk IT
3. kebutuhan informasi dan persyaratan

individu dan agen diluar rumah sakit
dipertimbangkan dalam proses perencanaan
4. Perencanaan didasarkan atas ukuran dan

kompleksitas rumah sakit
MKI.10.
MKI.11.
Kerahasiaan dan privasi informasi

dijaga
Keamanan informasi , termasuk

integritas data dijaga
1.Ada kebijakan tertulis yang mengatur

SPO HIS data base , SPO
privasi dan kerahasiaan informasi
pengelolaan RM pasien
berdasarkan dan sesuai peraturan perudang
undangan yang berlaku
2. Kebijakan menjabarkan sejauh mana
pasien mempunyai akses terhadap informasi
kesehatan mereka dan proses untuk
mendapatkan akses bila diijinkan
Kebijakan pelayanan Rekam

Medis , SPO permintaan resume
medis pasien sementara ( pasien
masih dirawat )
3. Kebijakan tersebut dilaksanakan
Evaluasi pelaksanaannya
4. Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor
Evaluasii pelaksanaan kebijakan
1. Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis

untuk mengatur keamanan informasi ,
termasuk integritas data yang didasarkan
pada atau konsisten dengan peraturan dan
perudang undanagn yang berlaku
Acuan:
1. UU 29/ 2004/ Tentang Praktik
Kedokteran
2. UU 44/ 2009 Tentang Rumah
Sakit 3. PMK 269/ Menkes/ Per/ III/
2008
Kebijakan keamanan
informasi RS
Page 11
MKI
2. Kebijakan meliputi tingkat keamanan

untuk setiap kategori data dan informasi
yang diidentifikasi
3. Mereka membutuhkan , atau jabatan apa Regulasi RS:
yang mengijinkan akses terhadap setiap
1. Kebijakan/ Pedoman/ SPO
kategori data dan informasi , diidentifikasi
tentang pengaturan keamanan
dan permintaan informasi,
termasuk data 2. Dokumen
permintaan informasi
4. Kebijakan dilaksankan
/diimplementasikan
MKI. 12.
Rumah sakit mempunyai kebijakan

tentang masa retensi /
penyimpanan dokumen , data dan
informasi
5. Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor
Dokumen pelaksanaan
1. Rumah sakit mempunyai kebijakan

tentang masa penyimpanan ( retensi )
berkas rekam medis klinis , dan data serta
informasi lainnya dari pasien
Acuan:
PMK 269/ Menkes/ Per/ III/ 2008
2. Proses retensi memberikan kerahasiaan

dan keamanan dan kerahasiaan yang
diharapkan
Regulasi RS:
Kebijakan/ Pedoman/ SPO
tentang retensi rekam medis,
termasuk pemusnahan rekam
medis
3. Catatan / records , data dan informasi

dimusnahkan dengan semestinya
MKI.13.
Rumah sakit menggunakan standar 1. standarisasi kode diagnosa digunakan

kode diagnosa , kode prosedur /
dan penggunaanya dimonitor
tindakan , simbol , singkatan , dan
difinisi
Page 12
Regulasi RS:
1.Kode diagnosis
2. Kode prosedur/ tindakan
3. Definisi yang digunakan
4. Simbol, termasuk yang
tidak boleh digunakan
5. Singkatan,
termasuk yang tidak boleh
digunakan
MKI
2. Standarisasi kode prosedur / tidakan

digunakan dan penggunaannya dimonitor
3. Standarisasi definisi digunakan
MKI. 14.
4. Standarisasi simbol digunakan , dan yang

tidak boleh digunakan diidentifikasi dan
dimonitor
5. Standarisasi singkatan digunakan dan
yang tidak boleh digunakan diidentifikasi
serta dimonitor
Kebutuhan data dan informasi dari 1. Diseminasi data dan informasi memenuhi Dokumen pelaporan sesuai
orang didalam dan diluar rumah kebutuhan pengguna ,
ketentuan yang berlaku SPO
sakit terpenuhi secara tepat waktu
pelaporan keluar RS ( DKK ),
dalam format yang memenuhi
internall
harapan pengguna dan dengan
2. Pengguna menerima data dan informasi Buku Ekspedisi pelaporan
frekuensi yang dikehendaki
tepat waktu
3. Pengguna menerima data dan informasi Dokumen evaluasi penyampaian
dalam suatu fprmat yang membantu maksud data dan informasi oleh pengguna
penggunanya
data
4. Staf mempunyai akses kedata dan
informasi yang dibutuhkan untuk
melaksanakan tanggung jawab pekerjaan
mereka
MKI.15.
Staf manajerial dan klinis yang

pantas berpartisipasi dalam memilih
, mengintegrasikan dan
menggunakan teknologi
manajemen informasi
1. Staf klinis berpartisipasi dalam

pengambilan keputusan tentang teknologi
informasi
2. Staf manajerial berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan tentang teknologi
informasi
Page 13
user nya harus diajak p Roberto ,

notulen rapat dg IT
MKI
MKI. 16.
Catatan dan informasi dilindungi

1. Rekam medis dan informasi dilindungi
dari kehilangan , kerusakan ,
dari kehilangan dan kerusakan
gangguan , serta akses dan
penggunaan oleh yang tidak berhak
Regulasi RS:
Kebijakan/ Pedoman/ SPO
tentang perlindungan dari:
Kehilangan dan
kerusakan
Gangguan
dan penyalahgunaan rekam medis
, Kebijakan pelayanan Rekam
Medis
2. Rekam medis dan informasi dilindungi

gangguan dan akses serta penggunaan
yang tidak sah
MKI.17.
Pengambil keputusan dan staf lain

yang kompeten telah mendapat
pendidikan dan pelatihan tentang
prinsip manajemen informasi
1. Para pengambil keputusan dan yang lain

nya diberikan pendidikan tentang prinsip
manajemen informasi
berkaitan dengan pengusaaan

HIS, dari training
2. Pendidikan sesuai dengan kebutuhan dan

tanggung jawab pekerjaannya
3. Data dan informasi klinis maupun
manajerial diintegrasikan sesuai kebutuhan
untuk mendukung pengambilan keputusan
MKI.18.
Kebijakan tertulis atau protokol

menetapkan persyaratan untuk
mengembangkan serta menjaga
kebijakan dan prosedur internal
maupun suatu proses dalam
mengelola kebijakan dan prosedur
eksternal
1. Ada kebijakan dan prosedur tertulis yang Acuan:

menjabarkan persyaratan untuk
UU 44/ 2009 Tentang Rumah
mengembangkan dan menjaga kebijakan
Sakit (pasal 13)
dan prosedur , meliputi paling sedikit item a)
sampai dengan h ) dalam Maksud dan
Kebijakan Dokumen control
Tujuan , dan dilaksnakan
2. Ada protokol tertulis yang menguraikan
bagaimana kebijakan dan prosedur yang
berasal dari luar rumah sakit dapat
dikendalikan dan diimplementasikan .
Page 14
Regulasi RS:
Kebijakan/ Panduan/ SPO/
tentang perubahan regulasi RS,
meliputi:
MKI
3. Ada kebijakan atau protokol tertulis yang 1. Pengembangan dan perubahan

menetapkan retensi kebijakan dan prosedur regulasi
usang / lama setidaknya untuk kurun waktu
2. Adaptasi regulasi nasional
yang dipersyaratkan oleh peraturan
sebagai regulasi RS
perundangan yang berlaku , sambil
memastikan bahwa tidak terjadi kekeliruan
dalam penggunaannya , dan kebijakan atau
prosedur tersebut diterapkan
4. Ada kebijakan dan protokol tertulis yang
menguraikan bagaimana semua kebijakan
dan prosedur yang beredar dapat
teridentifikasi dan ditelusuri , serta
diimplementasikan .
3. Retensi regulasi yang sudah

dinyatakan tidak berlaku
4. Pemantauan pelaksanaan
regulasi ( misal oleh SPI ) , SPO
DC
1. Rekam medis dibuat untuk setiap pasien

yang menjalni asesmen atau diobati oleh
rumah sakit
BPPRM, minta ke AP/PP isi berkas

rekam medis
2. Rekam medis pasien dipelihara dengan

menggunakan pengidentifikasi pasien yang
unik / khas menandai pasien atau metode
lain yang efektif
Regulasi RS:
Pedoman pelayanan/
penyelenggaraan Rekam Medis
( Sistem penomeran RM)
1. Isi spesifik dari berkas rekam medis

pasien telah ditetapkan oleh rumah sakit
Dokumen rekam medis
REKAM MEDIS PASIEN

MKI. 19.
MKI. 19.1.
Rumah sakit membuat /

memprakarsai dan memelihara
rekam medis untuk setiap pasien
yang menjalani asesmen /
pemeriksaan( assessed ) atau
diobati
Rekam medis memuat informasi

yang memadai / cukup untuk
mengidentifikasi pasien ,
mendukung diagnosis , justifikasi /
dasar pembenaran pengobatan ,
mendokumentasikan pemeriksaan
dan hasil pengobatan dan
meningkatkan kesinambungan
pelayanan diantara para praktisi
pelayanan kesehatan
2. Rekam medis pasien berisi informasi yang

memadai untuk mengidentifikasi pasien
3.Rekam medis pasien berisi informasi yang

memadai untuk mendukung diagnosis
4. Rekam medis pasien berisi informasi yang review RM pasien isi apa saja
memadai untuk memberi justifikasi
belum
pelayanan dan pengobatan
Page 15
MKI
MKI.19.1.1.
MKI. 19.2.
Rekam medis setiap pasien yang

menerima pelayanan emergensi
memuat / mencantumkan jam
kedatangan , kesimpulan saat
mengakiri pengobatan , kondisi
pasien saat dipulangkan , dan
instruksi tindak lanut pelayanan
5. Rekam medis pasien berisi informasi yang RM

memadai untuk mendokumentasikan
jalannyan / course dan hasil pengobatan
1. Rekam medis pasien emergensi
Dokumen rekam medis UGD
mencantumkan jam kedatangan
RM UGD
mencantumkan kesimpulan ketika
pengobatan diakhiri
3. Rekam medis pasien emergensi memuat RM UGD
kondisi pasien pada saat dipulangkan

mencantumkan instruksi tindak lanjut
pelayanan
Kebijakan rumah sakit
1. Mereka yang mendapat otorisasi untuk
mengidentifikasi mereka yang
mengisi rekam medis pasien diatur dalam
berhak untuk mengisi rekam medis kebijakan rumah sakit
pasien dan menentukan isi dan
format rekam medis
2. Format dan lokasi pengisian ditentukan

dalam kebijakan rumah sakit
RM UGD
Acuan:
1. UU 29/ 2004 Tentang Praktik
Kedokteran
Sakit 3. PMK 269/ Menkes/ Per/ III/
2008
Kebijakan RM
3. Ada proses untuk menjamin bahwa hanya Regulasi RS:

1. Kebijaksanaan
yang mempunyai otorisasi / kewenangan
yang dapat mengisi rekam medis pasien
Pelayanan Rekam Medis
2. Pedoman
pelayanan/ penyelenggaraan
Rekam Medis, beserta lampiran
berkas rekam medis yang berlaku
di RS
4. Ada proses yang mengatur bagaimana isi
rekam medis pasien dikoreksi atau ditulis
ulang
Page 16
MKI
5. Mereka yang mempunyai otorisasi untuk

akses kerekam medis pasien diidentifikasi
dalam kebijakan rumah sakit
Dokumen rekam medis
6. Ada proses untuk menjamin hanya

individu yang mempunyai otorisasi yang
mempunyai akses kerekam medis pasien
MKI. 19. 3.
MKI.19.4.
Setelah mengisi catatan di rekam

1. Penulis yang melakukan pengisian rekam minta di AP/PP/APK , minta mbak
medis setiap pasien , dituliskan juga medis setiap pasien dapat diidentifikasi
Narti contoh paraf dokter
identitas penulisnya
2. Tanggal pengisian rekam medis dapat diidentifikasi
Sebagai bagian dalam kegiatan

peningkatan kinerja ,rumah sakit
secara reguler melakukan asesmen
terhadap isi dan kelengkapan
berkas rekam medis pasien
3. Bila dipersyaratakan oleh rumah sakit ,

waktu / jam pengisian rekam medis dapat
diidentifikasi
1. Rekam medis pasien direview secara
reguler / teratur
Acuan:
1. UU 29/ 2004 Tentang Praktik
Kedokteran
Sakit 3. PMK 269/ Menkes/ Per/
III/ 2008
2. Review mwnggunakan sampel yang

mewakili / representatif
3. Review dilakukan oleh dokter , perawat
dan profesi lain yang diberi otorisasi untuk
pengisian rekam medis atau mengelola
rekam medis pasien
4. Review berfokus pada ketepatan waktu ,

dapat terbaca dan kelengkapan berkas
rekam medis
Page 17
Regulasi RS:
1. Panduan upaya peningkatan
mutu RS
2. Indikator mutu terkait
review pengisian rekam medis
MKI
5. Isi rekam medis yang dipersyaratkan oleh Dokumen:

peraturan dan perundang undangan
1. Dokumen pelaksanaan review
dimasukkan dalam proses review
2. Dokumen pelaksanaan
program mutu
6. berkas rekam medis pasien yang masih
aktif dirawat dan pasien yang sudah pulang
dimasukkan dalam proses review
7. Hasil proses review digabungkan kedalam masukkan dalam indikator mutu
mekanisme pengawasan mutu rumah sakit manajemen
KUMPULAN
DATA DAN
INFORMASI
MKI.20.
Kumpulan data dan informasi

mendukung asuhan pasien ,
manajemen rumah sakit , dan
program manajemen mutu
1. Kumpulan data dan informasi mendukung contoh SPO pelaporan ke DinKes ,

asuhan pasien
Kebijakan pengukuran indikator
mutu dan keselamatan pasien
2. Kumpulan data dan informasi mendukung SPO pelayanan kedokteran ,
manajemen rumah sakit
penggunaan data untuk pelaporan
ke DinKes
3. Kumpulan data dan informasi mendukung analisa darta indikator mutu

program manajemen mutu
MKI.20.1.
Rumah sakit mempunyai proses

untuk mengumpulkan data dan
telah menetapkan data dan
informasi apa yang secara rutin
( reguler ) dikumpulkan untuk
memenuhi kebutuhan staf klinis dan
manajemen di rumah sakit , serta
agen ,/ badan / pihak lain diluar
rumah sakit
1. Rumah sakit mempunyai proses untuk

mengumpulkan data dalam merespon
kebutuhan pengguna yang diidentifikasi
Dokumen data
2. Rumah sakit memberikan data yang

dibutuhkan kepada lembaga diluar rumah
sakit
Dokumen pelaporan data
Page 18
MKI
MKI.20. 2. Rumah sakit mempunyai proses

untuk menggunakan atau
berpartisipasi dalam data base
eksternal

berpartisipasi dalam atau menggunakan
informasi dari data base eksternal
Acuan:
1. UU 29/ 2004 Tentang
Praktik Kedokteran
2. UU 36/ 2009
Tentang Kesehatan
3. UU 44/
2009 Tentang Rumah Sakit 4.
PMK 269/ Menkes/ Per/ III/ 2008 ,
Kebijakan bendmarking
2. Rumah sakit berkontribusi data atau

informasi kepada data base eksternal sesuai
peraturan dan perundang undangan
3. Rumah sakit membandingkan kinerjanya
dengan menggunakan rujukan / referensi
dari data base eksternal
MKI.21.
Rumah sakit mendukung asuhan

pasien , pendidikan , riset , dan
manajemen dengan informasi yang
tepat waktu dari sumber data terkini
4. Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika

berkontribusi atau menggunakan data base
eksternal
1. Informasi ilmiah terkini dan informasi lain
mendukung pelayanan pasien

mendukung pendidikan klinik
mendukung riset
4. Informasi profesional terkini dan informasi
lain untuk mendukung manajemen
5. Informasi diberikan dalam kerangka waktu
yang memenuhi harapan pengguna
Page 19
keamanan dan kerahasiaan

ditambahkan ke kebijakan
bendmarking
STO RS , SPO IT untuk
karyawan , SPO Internet untuk
karyawan , SPO pelayanan
perpustakaan , Data perpustakaan
MKI
MATERI
YES
NO
POA
PIC
Data populasi pasien RS
Strategi komunikasi terkait

dengan data populasi
tersebut
Tersedianya informasi
tentang pelayanan RS, waktu
pelayanan, dan cara untuk
mendapatkan pelayanan
Informasi tentang mutu

pelayanan
informasi tentang asuhan dan
pelayanan RS
informasi tentang bagaimana
mengakses pelayanan di RS
Page 20
TIMELINE
MKI
pelaksanaan pemberian
informasi tentang alternatif
rujukan
Tersedia bahan-bahan untuk

edukasi dan informasi yang
mudah dipahami
Semua bahan-bahan edukasi

dan informasi tersedia dalam
bahasa indonesia, yang
dapat dilengkapi dengan
bahasa lain (termasuk
bahasa daerah) jika
diperlukan
Penyediaan tenaga
penerjemah bila diperlukan
Pelaksanaan penyampaian
informasi ke seluruh RS
Komunikasi efektif melalui

rapat teratur dan terstruktur
Bentuk komunikasi dengan
pihak luar RS
Pelaksanaan komunikasi
dengan pasien dan keluarga
Sosialisasi tentang visi, misi,
tujuan, kebijakan penting,
rencana kerja RS
Page 21
MKI
Adanya panitia / kelompok

staf medis / bentuk lain yang
dapat sebagai media
komunikasi yang efektif antar
departemen klisis dan no
klinis, dan komunikasi efektif
antar staf RS
dalam pelayanan klinis
(misalnya pertemuan atau
diskusi ilmiah, ronde dll)
Bentuk komunikasi antara

pemilik dan manajemen
informasi atau transfer antar
tenaga kesehatan secara
berkelanjutan atau pada saat
diperlukan
Proses penyampaian
informasi tentang status
kesehatan pasien
Proses penyampaian
informasi tentang ringkasan
asuhan yang telah diberikan
Proses penyampaian
informasi tentang
perkembangan
pasien
Ketentuan tentang
tenaga
kesehatan yang mempunyai
akses ke berkas rekam medis
Ketersediaan rekam medis
untuk pencatatan asuhan
pasien oleh tenaga
kesehatan
Page 22
MKI
Upaya pembaharuan berkas

rekam medis untuk menjamin
adanya komunikasi dengan
informasi yang mutakhir
Berkas rekam medis yang
ditransfer bersama dengan
transfer pasien
Ringkasan alasan masuk

rawat inap
Ringkasan temuan yang

penting untuk disampaikan
Ringkasan diagnosis yang

telah ditegakkan
Ringksan tindakan yang

terlah dilakukan
Ringkasan obat / terapi yang

telah diberikan
Ringksan kondisi pasien

pada saat di transfer
Informasi yang dibutuhkan

oleh staf pelayanan RS yang
dipertimbangkan dalam
proses perencanaan
Page 23
MKI

oleh pengelola RS yang
proses perencanaan RS

dan persyaratannya bagi
pihak di luar RS
proses perencanaan
Perencanaan yang sesuai

dengan ukuran dan
kompleksitas RS
Ketentuan yang mengatur

privasi dan kerahasiaan
informasi sesuai peraturan
perundang-undangan
Ketentuan tentang akses
pasien terhadap informasi
kesehatannya, dan
bagaimana prosesnya
Pelaksanaan ketentuan
tersebut
Pemantauan pelaksanaan
ketentuan tersebut
Ketentuan tentang
pengaturan keamanan data
dan informasi
Page 24
MKI
Ketentuan tentang tingkat

keamanan data dan informasi
Identifikasi bagi yang

berwenang mengakses data
dan informasi
Perlaksanaan semua
ketentuan tersebut
Pemantauan pelaksanaan
semua ketentuan tersebut
ketentuan tentang retensi

rekam medis, beserta data
dan informasi tentang pasien
Ketentuan tentang retensi

dengan tetap menjamin
keamanan dan kerahasiaan
data dan informasi
Pelaksanaan pemusnahan
rekam medis
Ketentuan tentang
standarisasi kode diagnosis
Page 25
MKI
Ketentuan tentang
standarisasi kode prosedur /
tindakan
Ketentuan tentang
standarisasi definisi yang
digunakan
Ketentuan tentang
standarisasi simbol, termasuk
yang tidak boleh digunakan
Ketentuan tentang
standarisasi singkatan,
termasuk yang tidak boleh
digunakan
Pelaksanaan desiminasi data
dan informasi kepada yang
berwenang
pelaksanaan desiminasi
harus tepat waktu
Pelaksanaan sesuai dengan

format yang ditentukan
Pelaksanaan oleh staf rekam

medis
Peran pelaksana pelayanan

dalam membangun SIRS
Peran manajemen dan staf

dalam membangun SIRS
Page 26
MKI
Upaya perlindungan rekam

medis dari:
kehilangan dan kerusakan
Gangguan dan
penyalahgunaan
Pelaksanaan pelatihan
manajemen informasi sesuai
kebutuhan dalam lingkup
kerjanya
Penyediaan data dan
informasi untuk mendukung
manajemen
Penggunaan data dan
informasi klinis untuk
pengambilan keputusan
Pelaksanaan pengembangan
regulasi dan SPO
Pelaksanaan adaptasi
penggunaan regulasi dan
luar RS dapat
diimplementasikan
Page 27
MKI
Pelaksanaan retensi regulasi

dan SPO yang sudah tidak
berlaku
Pelaksanaan pemantauan
bahwa regulasi dan SPO
diimplementasikan dengan
benar
Pelaksanaan pencatatan
dalam rekam medis
Sistem penyimpanana dan

pengambilan rekam medis
Sistem pencatatan rekam

medis, yang meliputi
informasi tentang: Identifikasi
pasien
Hasil pemeriksaan untuk
menetapkan diagnosis
Justifikasi pelayanan dan

pengobatan
Hasil pelayanan / pengobatan
Page 28
MKI
Pengisian rekam medis

pasien gawat darurat yang
memuat tentang:
Jam kedatangan
pasien
Kesimpulan setelah
penanganan / pengobatan
selesai
Kondisi pasien yang di pulangkan
Instruksi tindak lanjut pelayanan
Siapa saja staf RS yang

berwenang mengisi rekam
medis
Penjelasan tentang lembar

rekam medis yang berlaku
Pengendalian dalam
pengisian rekam medis
Pelaksanaan bila melakukan

koreksi atau penulisan ulang
Page 29
MKI
Identifikasi bagi staf yang

mempunyai kewenangan
dalam mengisi rekam medis
Proses evaluasi bahwa hanya
staf yang berwenang yang
mempunyai akses ke rekam
medis
Kepastian untuk dapat
mengidentifikasi staf yang
mengisi rekam medis
Waktu pengisian rekam
medis dapat diketahui
Waktu pengisian rekam
medis , meliputi tanggal dan
jam
Pelaksanaan review rekam
medis yang dilakukan:
secara teratur
Menggunakan sampel yang

tepat
Oleh tenaga medis,
keperawatan dan tenaga
kesehatan lain yang
berwenang mengisi rekam
medis
Fokus pada ketepatan waktu,
dapat terbaca dan lengkap
Page 30
MKI
Pengisian rekam medis

sesuai dengan regulasi yang
berlaku
Meliputi rekam medis pasien

yang masih dirawat dan yang
sudah pulang
Sebagai bagian dari program

mutu RS
Penggunaan informasi dalam

penyusunan SPO pelayanan
kedokteran yang berbasiskan
BEM
Manajemen RS
menggunakan data dan
informasi dari luar RS,
misalnya untuk menilai
indikator mutu
Prosedur permintaan data
Laporan RS tentang datadata RS ke lembaga

pemerintah
Page 31
MKI
Kalau ada sumber data eksternal
Pelaporan sesuai ketentuan

yang berlaku
Melaksanakan analisis data

dengan cara
membandingkan data-data
dari luar RS
Pengamanan dan
kerahasiaan data
Ketersediaan referensi untuk

mendukung:
pelayanan pasien
Pendididikan klinik
Riset
manajemen
Harapan pengguna informasi
Page 32
PMKP
SASARAN
ELEMEN PENILAIAN
PENINGKATAN
MUTU
DAN
PMKP.
1.
KESELAMATAN
berpartisipasi dalam perencanaan
PASIEN ( PMKP )
program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien
DOKUMEN
MATERI
Notulen pertemuan dalam

pembahasan penyusunan Program
PMKP ,kebijakan PMKP
Pedoman PMKP
Program PMKP

berpartipasi dalam pelaksanaan
monitoring program peningkatan
Acuan :
Pedoman Upaya Peningkatan
Mutu Rumah Sakit, Depkes, 1994
Regulasi RS tentang Peningkatan
Mui dan Keselamatan Pasien RS
Dokumen :
Kebijakan Program PMKP
SPO pelaksanaan program PMKP
menetapkan proses atau
mekanisme pengawasan program Notulen rapat
peningkatan mutu dan keselamatan Laporan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien kepada
pasien
Yayasan
4. Program mutu dan keselamatan
pasien dilaporkan oleh pimpinan
rumah sakit kepada badan
pengelola ( governance )
PMKP. 1. 1.
Pelaksanaan partisipasi pimpinan

rumah sakit dalam menetapkan
keseluruhan proses atau mekanisme
dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Laporan Pimpinan RS tentang

keselamatan pasien kepada pemilik
rumah sakit
Laporan Pimpinan RS tentang

keselamatan pasien kepada
pemerintah

Acuan :
Implementasi partisipasi pimpinan
berpartisipasi dalam melaksanakan
PMK 1691/2011 tentang
RRS dalam program peningkatan
Keselamatan Pasien RS
keselamatan pasien
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu
Pelayanan RS, Depkes 1994
Panduan Nasional Keselamatan
Pasien Rumah Sakit (Patient
Safety), Depkes 2008
2. Program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien berlaku
diseluruh rumah sakit
3. Program menangani sistem dari
rumah sakit ,peranan rancangan
sistem , rancang ulang dari
peningkatan mutu dan keselamatan
Regulasi RS :
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu
Pelayanan RS
Panduan Nasional Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
Dokumen :
Laporan indikator mutu dan insiden
keselamatan pasien
Sensus harian
notulen rapat
Wawancara
ps/kelg
Implementasi program peningkatan

Isi program panitia mutu RS
Page 33
Laporan indikator mutu dan insiden

keselamatan pasien
Sensus harian
notulen rapat
PMKP
PMKP .1.2.
4. Program menangani koordinasi

semua komponen dari kegiatan
pengukuran mutu dan kegiatan
pengendalian
Pelaporan indikator mutu dari semua

unit / depatemen
5. Program ini menerapkan

pendekatan sistematik dalam
pasien
Penerapan pendekatan sistematik

dalam program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
Regulasi RS :
Kebijakan/Panduan/SPO sasaran
keselamatan pasien
Dokumen :
Bukti evaluasi
Laporan indikator mutu dan IKP
3. Penerapan sasaran keselamatan
Bukti pelaksanaan sasaran
pasien ditetapkan sebagai salah
keselamatan pasien ( ada di dalam
satu prioritas
KPI ) dan evaluasi pelaksanaan
program Keselamatan pasien
Prioritas peningkatan mutu dan

keselamatan pasien yang ditetapkan
pimpinan RS
Penerapan sasaran keselamatan

pasien ditetapkan Pimpinan RS
sebagai salah satu prioritas
1. Pimpinan memahami teknologi

Dokumen :
dan unsur bantuan lain yang
Hasil evaluasi melalui
dibutuhkan untuk menelusuri dan
perbandingan
membandingakan hasil dari
evaluasi
2. Untuk menelusuri dan
membandingkan hasil dari evaluasi
ini , pimpinan menyediakan
teknologi dan dukungan sesuai
dengan
sumder
daya yang ada di
1. Informasi
ttg program
Dokumen :
RS
peningkatanmutu
dan keselamatan Bukti informasi yang disampaiakan ,
pasien disampaikan kepada staf
melalui laporan program ke DivMan, pembahasan insiden report
tiap senin
Pelaksanakan bantuan teknologi

atau lainnya oleh pimpinan RS untuk
menelusuri dan membandingkan
hasil dari evaluasi
Bantuan tersebut sesuai dengan

sumber daya yang ada dirumah sakit
Pelaksanaan penyampaian informasi

tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada staf
1. Pimpinan menetapkan prioritas

rumah sakit dalam kegiatan
evaluasi
2. Pimpinan menetapkan prioritas
rumah sakit dalam kegiatan
peningkatan dan keselamatan
pasien
PMKP.1.3.
PMKP.1.4.
Page 34
melalui laporan program ke DivMan, pembahasan insiden report

tiap senin
PMKP
PMKP. 1. 5.
2. Komunikasi dilakukan secara

reguler melalui saluran yang efektif
Pelaksanaan komunikasi secara

reguler melalui saluran yang efektif
3. Komunikasi termasuk kemajuan

dalam hal penerapan sasaran
keselamatan pasien
Pelaksanaan komunikasi dilakukan

termasuk kemajuan dalam hal
mematuhi sasaran keselamatan
pasien
Pelaksanaan pelatihan bagi staf

sesuai dengan perana mereka dalam
keselamatan pasien
Pelatihan dilakukan oleh seorang

individu yang berpengetahuan luas
Adanya rancangan proses yang baru

atau dimodifikasi terhadap
peningkatan mutu dan alat ukur
program
1. Ada program pelatihan bagi staf

sesuai dengan peranan mereka
dalam program peningkatan mutu
Dokumen :
Bukti pelatihan , Program pelatihan
PMKP , sertifikat pelatih , Proposal
pelatihan - pelatihan
2. Seorang individu yang

berpengetahuan luas memberiakn
pelatihan
RANCANGAN
PROSES
KLINIS DAN
MANAJERIAL
PMKP . 2.
1. Prinsip peningkatan mutu dan

alat ukur dari program diterapkan
pada rancangan proses baru atau
yang dimodifikasi
Regulasi RS :
Revisi tentang program
pasien
Dokumen :
Evaluasi dan revisi yang dibuat
( Algoritme pengelolaan kejang
demam di UGD ) , Hasil audit
pengelolaan kejang demam di UGD
Penetapan indikator
Data yang dianalisis ,
Kebijakan Rancangan proses klinis
Page 35
2. Elemen dalam Maksud dan

Tujuan dari huruf a ) s/d i) di
gunakan apabila relevan dengan
proses yang dirancang atau yang
dimodifikasi
PMKP.2.1
Regulasi RS :
Revisi tentang program
pasien
PMKP
Dokumen :
Evaluasi dan revisi yang dibuat
Pengunaan elemen dalam maksud
( Algoritme pengelolaan kejang
dan Tujuan dari huruf a s/d I dalam
demam di UGD ) , Hasil audit
proses yang dirancang atau
pengelolaan kejang demam di UGD dimodifkasi
Penetapan indikator
Data yang dianalisis ,
Kebijakan Rancangan proses klinis
3. Dipilih indikator untuk

mengevaluasi apakah pelaksanaan
rancangan proses proses baru atau
rancangan ulang proses telah
berjalan
baik indikator digunakan
4.
data sebagai
untuk mengukur proses yang
sedang berjalan
Pemilihan indikator untuk

melaksanakan evaluasi
1. Setiap tahun pimpinan

Acuan :
menentukan paling sedikit lima area PMK 1438/2010 tentang Standar
prioritas dengan fokus penggunaan Pelayanan Kedokteran
pedoman klinis , clinical pathway
Regulasi RS :
dan / atau protokol klinis
SPO Pelayanan Kedokteran
Dokumen : CP SC ,
APP , TE , AMI , SNH ,
Bukti evaluasi
Penetapan paling sedikit 5 area

prioritas oleh pimpinan RS dengan
fokus penggunaan pedoman praktik
klinis, clinical pathways dan/atau
protokol klinis
Tersedianya data sebagai indikator

yang digunakan untuk mengukur
proses yang sedang berjalan
Page 36
2. Rumah sakit dalam

melaksanakan pedoman klinis
,clinical pathways dan / atau
protokol klinis malaksanakan proses
a) sampai h) dalam Maksud dan
Tujuan
3. Rumah sakit melaksanakan

pedoman klinis ,clinical pathways
dan / atau protokol klinisdisetiap
area prioritas yang ditetapkan
4. Pimpinan klinis dapat
menunjukan bagaimana
penggunaan pedoman klinis ,
clinical pathways dan atau protokol
klinis telah mengurangi adanya
variasi dari proses dan hasil
( outcome )
Acuan :
PMK 1438/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran
Regulasi RS :
SPO Pelayanan Kedokteran
Dokumen : CP SC ,
APP , TE , AMI , SNH ,
Bukti evaluasi
PMKP
Penetapan pedoman praktik klinis,

clinical pathways dan/ atau protokol
klinis dilaksanakan sesuai proses a)
sampai h) dalam Maksud dan Tujuan
Pelaksanaan pedoman praktik klinis

dan clinical pathways atau protokol
klinis di setiap area prioritas yang
ditetapkan
Bukti bahwa penggunaan pedoman
praktik klinis, clinical pathways dan
atau protokol klinis telah mengurangi
adanya variasi dari proses dan hasil
(outcomes)
PEMILIHAN
INDIKATOR
DAN
PENGUMPUL
AN DATA
PMKP . 3.
1. Pimpinan RS menetapkan area

sasaran untuk penilaian dan
peningkatan
Regualsi RS :
Area yang ditetapkan Pimpinan
Pedoman Peningkatan Mutu dan rumah sakit untuk penilaian dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
peningkatan mutu
Dokumen :
Kebijakan Pengukuran Indikator
Mutu RS
Data indikator mutu
Analisis insiden keselamatan pasien
(RCA dan FMEA)
FTKP
untuk indikator yang tdk tercapai
Page 37
Regualsi RS :
Pedoman Peningkatan Mutu dan PMKP
2. Penilaian merupakan bagian dari
Pelaksanaan penilaian yang
Dokumen :
merupakan bagian dari program
Kebijakan Pengukuran Indikator
keselamatan pasien
Mutu RS
pasien
Data indikator mutu
Analisis insiden keselamatan pasien

(RCA dan FMEA)
FTKP
untuk indikator yang tdk tercapai
PMKP. 3.1.
3. Hasil penilaian disampaikan

kepada pihak terkai t dalam
mekanisme pengawasan dan
secara berkala kepada pimpinan
dan pemilik RS sesuai struktur RS
yang berlaku
Hasil penilaian disampaikan kepada

pihak terkait dalam mekanisme
pengawasan dan secara berkala
kepada pimpinan dan pemilik rumah
sakit sesuai struktur rumah sakit
yang berlaku
1.Pimpinan klinis menetapkan

Dokumen :
indikator kunci untuk setiap area
Data indikator mutu Klinis
klinis yang disebut di 1 ) sampai 11)
Hasil evaluasi dan tindak
di Maksud dan Tujuan
lanjut
Indikator yang ditetapkan untuk

setiap area klinis yang disebut di 1)
sampai 11) di Maksud dan Tujuan
2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator

klinis harus dipilih
Paling sedikit ada 5 indikator yang

harus ditetapkan dari 11 indikator
klinis
Adanya muatan "ilmu" (science) dan
'bukti' (evidence) untuk mendukung
setiap indikator yang dipilih
3. Pimpinan RS memperhatikan
muatan " ilmu " ( science ) dan '
bukti ' ( evidence ) untuk
mendukung setiap indikator yang
dipilih
Page 38
PMKP
PMKP.3.2.
4. Penilaian mencakup struktur ,

proses dan hasil ( outcome )
Pelaksanaan penilaian mencakup

struktur, proses dan hasil (outcome)
5. Cakupan , metodologi dan

frekuensi ditetapkan untuk setiap
indikator
Penetapan cakupan, metodologi dan

frekuensi untuk setiap indikator
6. Data penilaian klinis dikumpulkan

dan digunakan untuk melakukan
evaluasi terhadap efektivitas dari
peningkatan
Pelaksanaan evaluasi terhadap data

penilaian klinis untuk melakukan
evaluasi terhadap efektifitas dari
upaya peningkatan mutu
Indikator kunci yang ditetapkan untuk

setiap area manajerial yang
diuraiakn di a) sampai i) dari Maksud
dan Tujuan
Landasan "ilmu" dan "bukti"
(evidence) untuk mendukung
masing-masing indikator yang dipilih
Pelaksanaan penilaian mencakup

struktur, proses dan hasil (outcome)
Penetapan cakupan, metodologi dan

frekuensi untuk setiap indikator
Pelaksanaan evaluasi terhadap data

penilaian klinis untuk melakukan
evaluasi terhadap efektifitas dari
upaya peningkatan mutu
Indikator kunci yang ditetapkan

pimpinan manajerial dan klinis untuk
menilai setiap Sasaran Keselamatan
Pasien
Penilaian Sasaran Keselamatan
1. pimpinan manajemen
menetapkan indikator kunci untuk
setiap area manajerial yang
diuraikan di a) sampai i ) dari
2.
Pimpinan
Maksud
dan menggunakan
Tujuan
landasan "ilmu " dan " bukti "
( evidence ) untuk mendukung
masing masing indikator yang
dipilih
3. Penilaian meliputi struktur ,
proses dan hasil ( outcome )
Dokumen :
Data indikator mutu Manajemen
Hasil evaluasi dan tindak lanjut
4. Cakupan , metodologi dan

frekuensi ditetapkan untuk setiap
penilaian
6. Data penilaian manajerial
dikumpulkan dan digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas dari
peningkatan
PMKP.3.3.
1. pimpinan manajemen dan klinis

menetapkan indikator kunci untuk
menilai setiap sasaran keselamatan
pasien
2. Penilaian sasaran keselamatan
Dokumen :
data indikator mutu Keselamatan
Pasien
pasien termasuk area area yang

ditetapkan di sasaran keselamatan
pasien I sampai VI
Pasien termasuk area-area yang

ditetapkan di Sasaran Keselamatan
Pasien I sampai VI
3. Data penilaian digunakan untuk

menilai efektivitas dari peningkatan
Pelaksanaan penggunaan data

penilaian untuk menialai efektifitas
dari peningkatan
Page 39
PMKP
VALIDASI DAN
ANALISA
DARI DATA
PENILAIAN
Pmkp . 4.
1. Data dikumpulkan , dianalisis dan Dokumen :

diubah menjadi informasi
Data indikator mutu
Sertifikat pelatihan Statistik
Pelaksanaan analisis terhadap data

yang dikumpulkan, dan diubah
menjadi informasi
2. Orang yang mempunyai

pengalaman klinis atau manajerial ,
pengetahuan dan ketrampilan
terlibat alam proses
Keterlibatan personil yang

mempunyai pengalaman klinis atau
manajerial, pengetahuan dan
ketrampilan dalam proses
3. metoda dan teknik teknik

statistik digunakan dlam melaukan
anlisis dari proses bila sesuai
Metode dan tehnik-tehnik statistik

yang digunakan dalam melakukan
analisis dari proses
Page 40
PMKP
MPKP . 4.1.
PMKP.4.2.
4. Hasil analisis dilaporkan kepada

mereka yang bertanggung jawab
untuk melakukan tindak lanjut
Pelaporan hasil analisis kepada

mereka yang bertanggung jawab
untuk melakukan tindak lanjut
1. frekuensi melakukan analisis data Dokumen :

disesuaikan dengan proses yang
Data indikator mutu
sedang
dikajidari analisis data
Hasil
2. Frekuensi
evaluasi berkala
sesuai dengan ketentuan RS
Pelaksanaan analisis data sesuai

dengan proses yang sedang dikaji

frekuensi pelaksanaan analisis data
1. Perbandingan dilakukan dari

waktu kewaktu didalam RS
Analisis dilakukan dengan membuat

parbandingan waktu ke waktu di
dalam rumah sakit
Dokumen :
Hasil analisis evaluasi tahunan
Page 41
Dokumen :
Hasil analisis evaluasi tahunan
PMKP
2. Perbandingan dilakukan dengan

RS lain yang sejenis , bila ada
kesempatan
Analisis dilakukan dengan membuat

parbandingan dengan rumah sakit
lain yang sejenis/setara

standar , bila memungkinkan
Melaksanakan perbandingan dengan

standar, bila memungkinkan
Page 42
PMKP
PMKP. 5.

praktek yang baik
Perbandingan dilakukan dengan cara

yang beik dan benar
1. RS mengintegrasikan kegiatan
Dokumen :
validasi data kedalam proses
Hasil validasi data
manajemen mutu dan proses
peningkatan
2. Rumah sakit punya proses
validasi data secara internal yang
memasukkan hal hal yang dimuat
a) sampai f) dari Maksud dan
Tujuan
Pelaksanaan pengintregasian
kegiatan validasi data kedalam
proses manajemen mutu dan proses
peningkatan
Ada proses validasi data secara
internal yang memasukkan hal-hal
yang dimuat di huruf a) sampai f) dari
maksud dan tujuan
Page 43
PMKP
3. Proses validasi data memuat

paling sedikit indikator yang dipilih
seperti yang diharuskan di
PMKP.3.1.
PMKP.5.1.

bertanggung jawab data yang
disampaaikan ke piblik dapat
dipertanggungjawabkan dari segi
mutu dan hasilnya ( out come )
2. Data yang disampaikan ke publik
telah dievaluasi dari segi validitas
dan reliabilitasnya
Proses validasi data yang

dilaksanakan, memuat paling sedikit
indikator yang dipilih seperti yang
diharuskan di PMKP.3.1
Dokumen :
Hasil validasi data
Data yang disampaikan kepada
publik
Ditunjukkaan bahwa data yang

disampaikan ke publik dapat di
pertanggungjawaban oleh pimpinan
rumah sakit dari segi mutu dan
hasilnya (outcome)
Bukti bahwa data yang disampaikan
kepada publik telah dievaluasi dari
segi validitas dan reliabilitasnya
Page 44
PMKP
PMKP. 6.

Dokumen :
menetapkan difinisi kejadian
Definisi kejadian sentinel
sentinel yang meliputi paling sedikit Hasil Root Cause Analysis
a) sampai d) yang dimuat dalam
mengenai adanya Insiden
Maksud dan Tujuan
Keselamatan Pasien
Tindak lanjut atas hasil RCA
Kebijakan Pengelolaan Insiden
Keselamatan Pasien
Penetapan definisi kejadian sentinel

oleh Pimpinan rumah sakit, yang
meliputi paling sedikit a) sampai d)
yang dimuat di Maksud dan tujuan
2. Rumah akit melakukan analisis

akar masalah 'RCA ' terhadap
semua kejadian sentinel yang
terjadi dalam batas waktu tertentu
yang ditetapkanpimpinan rumah
sakit
Hasil analisis akar masalah 'RCA'

terhadap semua kejadian sentinel
yang terjadi dalam batas waktu
tertentu yang ditetapkan pimpinan
rumah sakit
3. Kejadian dianalisis bila terjadi
Pelaksanaan analisis bila terjadi

insiden
4. Pimpinan rumah sakit mengambil

tindakan berdasarkan hasil RCA
Tindak lanjut Pimpinan rumah sakit

berdasarkan hasil RCA
Page 45
PMKP
PMKP.7.
1. Analisis secara intensif terhadap Dokumen :

data yang dilakukan jika terjadi
Hasil analisis dan laporannya
penyimpangan tingkatan , pola atau
kecenderungan dari KTD
Pelaksanaan analisis secara intensif

terhadap data saat terjadi KTD
2. Semua reaksi teanfusi , jika

terjadi di rumah sakit , dianalisis
Analisis yang dilakukan bila terjadi

reaksi transfusi
3. Semua reaksi obat tidak

diharapkan yang serius , jika terjadi
sesuai definisi yang ditetapkan
rumah sakit , dianalisis
Analisis yang dilakukan terhadap

semua reaksi obat yang tidak
diharapkan yang serius, sesuai
definisi yang ditetapkan rumah sakit
Page 46
PMKP
PMKP. 8.
4. Semua kesalahan medis

( medical error ) yang signifikan
dianalisis

semua kesalahan medis (medical
error) yang signifikan
5. Semua ketidak cocokan

( discrepancy ) antara diagnosis pra
dan pasca operasi dianalisis

semua ketidakcocokan (discrepancy)
antara diagnosis pra dan pasca
operasi
6. KTD atau pola KTD selama

sedasi moderat atau dalam dalam
dan anestesi dianalisis
7. Kejadian lainnya yang ditetapkan
oleh rumah sakit dianalissi

KTD atau pola KTD selama sedasi
moderat atau dalam dan anestesi
kejadian lainnya yang ditetapkan
oleh rumah sakit
definisi KNC
1. Rumah sakit menetapkan difinisi Acuan :

KNC
Keselamatan Pasien RS
Panduan Nasional Keselamatan
2. Rumah sakit menetapkan jenis
Pasien Rumah Sakit (patient Safety),
kejadian yang harus dilaporkan
Depkes 2008
Regulasi RS :
sebagai KNC
Pedoman
3. Rumah sakit menetapkan proses
keselamatan pasien RS
untuk melakukan pelaporan KNC
dokumen :
Laporan
KNC
Hasil
4. Data dianalisis dan tindakan
analisis dan tindak lanjutnya
diambil untuk mengurangi KNC
Penetapan rumah sakit tentang jenis

kejadian yang harus dilaporkan
sebagai KNC
proses untuk pelaporan KNC
Pelaksanaan analisis data dan

tindakan yang diambil untuk
mengurangi KNC
Page 47
PMKP
MENCAPAI
DAN
MEMPERTAH
ANKAN
PENINGKATA
N
PMKP.9.
PMKP. 10 .
1. Rumah sakit membuat rencana Regulasi RS:

dan melaksankan peningkatan mutu Program Peningkatan Mutu dan
Dokumen :
Laporan bulanan dan analisis
2. Rumah sakit menggunakan
proses yang konsisten untuk
melakukan identifikasi area prioritas pasien
untuk perbaikan sebagaimana yang Tindak lanjut dan hasilnya
ditetapkan pimpinan
Program dan melaksanakan

pasien yang direncanakan rumah
sakit
Adanya proses yang konsisten untuk
melakukan identifikasi area prioritas
untuk perbaikan sebagaimana yang
ditetapkan pimpinan
3. Rumah sakit
mendokumentasikan perbaikan
yang dicapai dan
mempertahankannya
Pelaksanaan pendokumentasian
perbaikan yang dicapai dan upaya
mempertahankannya
1. Area yang ditetapkan pimpinan

rumah sakit dimasukkan kedalam
kegiatan peningkatan
Program PMKP yang meliputi

seluruh unit
2. sumberdayan manusia atau

lainnya yang dibutuhkan untuk
melaksanakan peningkatan
disediakan atau diberikan
Unit Q&A
3. Perubahan perubahan
direncanakan dan diuji
Tim Ambulannce UGD
4. Dilaksanakan perubahan yang

menghasilkan peningkatan
Evaluasi adanya Tim Ambulance

UGD
Page 48
PMKP
5. Tersedia data yang menunjukan Laporan QC Pak Warno

bahwa peningkatan tercapai secara
afektif dan langgeng
6. Dibuat perubahan kebijakan yang SPO pengelolaan permintaan

diperlukan untuk merencanakan ,
ambulance di UGD
untuk melaksanakan yang sudah
dicapai , dan mempertahankannya
7. Perubahan yang berhasil

dilakukan , didokumentasikan
PMKP.11.

menerapkan kerangka acuan
manajemen risiko yang meliputi a)
sampai f) yang dimuat di Maksud
dan Tujuan
Kerangka acuan Manajemen Risiko
2. Paling sedikit setiap tahun

rumah sakit rumah sakit
melaksanakan dan
mendokumentasikan penggunaan
alat pengurangan proaktif
terhadap risiko dalam salah satu
prioritas proses risiko
Laporan FMEA Famasi
3. Berdasarkan analisis , pimpinan

rumah askit membuat rancang
ulang dari proses yang
mengandung risiko tinggi
Tindak lanjut FMEA Farmasi
Page 49
PMKP
Wawancara staf/pimpinan
Observasi
Dokumen
pelaksanaan
Kebijakan/Pedoman/ SPO/ Program

YES
v
bukti daftar hadir dan
Notulen MoM selasa
v
presentasi RCm ttg
PS, Peningkatan Mutu
mis QCC, SSI
NO
POA
definisikan laporan apa

yg hrs sampai ke
pimpinan RS/ yayasan,
sesuai jadwal
masukkan ke program
lapaoran ke KKPRS
Apakah pimpinan RS berpartisipasi dalam

melaksanakan program PMKP?
Apakah pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan
lainnya berpartisipasi dalam proses yang terkait
dengan program PMKP? (TKP 3.4 EP 2)
Apakah ada evaluasi praktik profesional terhadap
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dari staf
medis (KPS 11 EP 1)
Apakah staf keperwatan berpartisipasi dalam
program PMKP (KPS 14 EP 1)
Apakah staf profesional kesehatan lainnya
berpartisipasi dalam program PMKP
Laporan
pelaksanaan
program PMKP
Apakah program PMKP berlaku di seluruh RS?
Laporan
pelaksanaan
program PMKP
dari unit-unit kerja
Apakah program PMKP menangani sistem dari RS,

peranan rancangan sistem, rancang ulang dari
PMKP
Laporan
pelaksanaan
program PMKP
Kebijakan program PMKP yang

meliputi: perencanaan,pelaksanaan,
monitoring pelaksanaan,
pengawasan, dan pelaporan
program PMKP
Pedoman pelaksanaan program
PMKP yang meliputi pedoman
perencanaan program,
pelaksanaan, monitoring
pelaksanaan program PMKP,
pengawasan dan pelaporan
SOP program PMKP yang meliputi
perencanaan, pelaksanaan,
SK
pemberlakuan
program
monitoring
pengawasan
danuntuk
seluruh
RS
pelaporan
Program
Program PMKP
PMKP
kebijakan rancang sistem dan
rancang ulang
program PMKP
Page 50
v
MoM, Incident Report
v
Incident report terlihat
semua unit, proker dan
sarmut tentang SKP
ada di unit terkait,
v
PDCA CYCLE harus

terlihat di program
PMKP
Apakah program menangani koordinasi semua

komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan
kegiatan pengendalian
Rapat koordinasi
program PMKP
Apakah program menerapkan pendekatan sistematik

dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien?
Laporan
pelaksanaan
program PMKP
Kebijakan koordinasi dalam kegiatan v

pengukuran mutu dan kegiatan
Pengendalian
program PMKP
Kebijakan penerapan pendekatan

sistematik dalam PMKP
Program PMKP
Apakah pimpinan menetapkan prioritas di RS dalam

kegiatan evaluasi
Daftar list prioritas Ketetapan prioritas kegiatan

evaluasi
SPO evaluasi
Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam

kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien
Daftar list prioritas Kebijakan penetapan prioritas

kegiatan PMKP
Apakah penerapan sasaran keselamtan pasien di

tetapkan sebagai salah satu prioritas?
Daftar list prioritas Kebijakan penetapan sasaran

keselamatan pasien sebagai
prioritas PMKP
Program PMKP
Apakah pimpinan memahami teknologi dan unsur

bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri dan
membandingkan hasil dari evaluasi
Hasil evaluasi
Apakah pimpinan menyediakan teknologi dan

dukungan sesuai dengan sumber daya yang ada di
rumah sakit
Apakah ada anggaran untuk penyediaan teknologi
dan
dukungan
lainnya
Apakah
program
PMKP diinformasikan kepada staf
RS
Apakah staf mengetahui program PMKP
Analisa hasil
evaluasi dengan
teknologi
Anggaran untuk
penyediaan
Pertemuan
teknologi
sosialisasi
tercantumPMKP
di
program
rencana anggaran
(undangan,
rumah sakit
absensi
dan
materi sosialisasi
Kebijakan analisa hasil evaluasi

SPO analisa hasil evaluasi
Program PMKP
Kebijakan analisa hasil evaluasi
SPO analisa hasil evaluasi
Program PMKP
membuat SPO yang

menunjukkan proses
PDCA ( ada contoh
dari bIntarodi HP )
terlihat di dalam
kebijakan mutu , misi
RS, pimp RS ikut
dalam Incident Report,
pemilihan saasaran
mutu berdsr KP v
v
Pemberian akses
internet , akses ke
sistem untuk bisa narik
data dan program
SPSS
masuk KPI masingmasing, masuk

indikator klinis ( lihat
contoh )
Kebijakan informasi program PMKP v

SPO informasi program PMKP
Program PMKP
Page 51
pelaporan dibuat tiap 6

bln, rekapitulasi tiap
bulan
Benchmarking dari RS
serumpun/ sesama
klien Premysis
hasil sasaran mutu
diinformasikan kepada
staf bisa berupa
notulen rapat, grafik
indikator klinik
diberikan ke unit
terkait, pemantauannya
brp kali lalu dilaporkan
ke unit terkait sesuai
waktu tersebut min 3
bln sekali, tiap unit bisa
diberikan grafik xls
sehingga data
pemantauan tiap bulan
tinggal dimasukkan
dan lalu difeedbackkan
ke unit berupa grafik
PMKP
Apakah ada wadah untuk melakukan komunikasi

antara pimpinan dan staf yang membahas program
PMKP
Pertemuan
pembahasan
program PMKP
Apakah ada komunikasi antara pimpinan dan staf

dalam hal penerapan sasaran keselamatan pasien
Pertemuan
berkala yang
membahas
kemajuan
penerapan
sasaran
keselamatan
pasien
Kebijakan pembahasan penerapan

sasaran keselamatan pasien
Pedoman sasaran keselamatan
pasien
SPO pelaksanaan sasaran
keselamatan pasien
Program sasaran keselamatan
pasien
Dikomunikasikan tu
berhub PS
Apakah ada program pelatihan bagi staf sesuai

dengan peranan mereka dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Laporan pelatihan Program pelatihan PMKP

program pelatihan
PMKP, sertifikat
pelatihan, materi
pelatihan
Apakah narasumber pelatihan PMKP adalah

seorang individu yang berpengetahuan luas
Apakah narasumber pelatihan, sebelumnya sudah
pernah mengikuti pekatihan PMKP
Laporan pelatihan Kebijakan narasumber pelatihan

PMKP, sertifikat
program PMKP di RS
narasumber
Program pelatihan PMKP
Apakah prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari

program diterapkan pada rancangan proses baru
atau yang dimodifikasi
Rancangan baru Pedoman rancangan baru/

atau modifikasi
modifikasi dan indikator mutu nya
yang menerapkan Program PMKP
prinsip
peningkatan mutu
dan alat ukur dari
program
Indikator mutu
untuk rancangan
baru atau
modifikasi
Page 52
staf bisa berupa

notulen rapat, grafik
indikator klinik
diberikan ke unit
terkait, pemantauannya
brp kali lalu dilaporkan
ke unit terkait sesuai
waktu tersebut min 3
bln sekali, tiap unit bisa
diberikan grafik xls
sehingga data
pemantauan tiap bulan
tinggal dimasukkan
dan lalu difeedbackkan
ke unit berupa grafik
trainingnya hrs
dibedakan sesuai
kebutuhan, coba cek
ke HR apakah ada list
training utk selr RS
dipastikan
yangmemberi training
mutu dan KP punya
sertifikat ( sertifikat
KPRS, statistik, Basic
concept of Quality
Improvement, risk
management
Kebijakan buat aja

aturan kalau ada
perubahan sistem dll,
dengan
mempertimbangkan
prinsip a-i ( hal 119 )
PMKP
Apakah rancangan baru atau yang dimodifikasi telah

memenuhi rancangan
proses yang baik sebagai berikut:
a. Konsisten dengan misi dan rencana rumah sakit
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluaraga, staf,
dan lainnya
c. Menggunakan pedoman praktek terkini, standar
pelayanan klinis,
kepustakaan ilmiah dan berbagai informasi
berbasis bukti yang relevan
Dokumen
rancangan baru
atau modifikasi
Pedoman rancangan baru/

modifikasi dan indikator mutunya
Program PMKP
Kebijakan buat aja

aturan kalau ada
perubahan sistem dll,
dengan
mempertimbangkan
prinsip a-i ( hal 119 )
dalam hal rancangan praktek klinis

d. Sesuai dengan praktek business yang sehat
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen
risiko yang relevan
f. Dibangun pengetahuan dan keterampilan yang
ada di rumah sakit
g. Dibangun praktek klinis yang baik/ lebih baik/
sangat baik dari rumah sakit
lain
Apakah sudah dipilih indikator untuk mengevaluasi
h. Menggunakan informasi dari kegiatan
apakah pelaksanaan rancangan proses baru atau
peningkatan terkait
rancangan ulang proses telah berjalan baik
i. Mengintegrasikan dan menggabungkan
berbagai proses dengan sistem
Apakah data sebagai indikator digunakan untuk
mengukur proses yang sedang berjalan
Apakah pimpinan klinis memilih paling sedikit lima

area prioritas sebagai fokus seperti diagnosis pasien,
prosedur atau penyakit
Apakah panduan (guidelines), pathways dan protokol dapat
mempengaruhi mutu dan keselamatan dari asuhan pasien
serta memperkecil variasi dari hasil yang tidak diharapkan
Indikator mutu
Kebijakan indikator mutu

Pedoman rancangan baru/
modifikasi dan indikator mutu nya
Program PMKP
Data dari indikator Kebijakan penetapan indikator mutu
mutu
SPO pencatatan, pengumpulan
analisa data indikator mutu
Program PMKP
Daftar list 5 area
prioritas, dokumen
pedoman klinis,
clinical pathway/
protokol klinis
Kebijakan penetapan 5 area

prioritas
Pedoman klinis/ Clinical pathway
atau protokol klinis
Page 53
Lengkapi indikator
klinis, KP, management
sesuaikan yg di RSTR
dengan contoh
CP dilengkapi dengan
juknis nya sesuai
permintaan akreditasi
PMKP
Apakah RS dalam melaksanakan pedoman praktek

klinis, alur asuhan klinis, dan protokol klinis melaksanakan
proses sebgai berikut:
a. dipilih dari yang dianggap cocok dengan pelayanan dan
pasien rumah sakit
(bila ada, pedoman nasional yang wajib dimasukan dalam
proses ini)
b. dievaluasi berdasarkan relevansinya untuk mengidentifikasi
populasi pasien
c. jika perlu disesuaikan dengan teknologi, obat-obatan, dan
sumber daya lain
di rumah sakit atau dengan norma profesional yang diterima
secara nasional
d. dinilai untuk bukti ilmiah mereka
e. diakui secara resmi atau digunakan oleh rumah sakit
f. diterapkan dan dimonitor agar digunakan secara konsisten
dan efektif
g. didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau
pathway
h. diperbaharui secara berkala berdasarkan perubahan dalam
bukti dan hasil
evaluasi dari proses dan hasil (outcomes)
Apakah rumah sakit melaksanakan pedoman klinis

dan clinical pathway atau protokol klinis di setiap area prioritas
yang diterapkan?
Apakah pimpinan klinis dapat menunjukan

bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical
pathway dan atau protokol klinis telah mengurangi
adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes)
Apakah pimpinan rumah sakit menetapkan area

sasaran untuk penilaian dan peningkatan
Bukti pelaksanaan
pedoman klinis/
clinical pathway/
protokol klinis
Hasil audit medis
sesuai 5 area
prioritas
Kebijakan penetapan pedoman

v
klinis/ clinical pathway atau protokol
klinis
Pedoman klinis/ clinical pathway
SPO penerapan pedoman klinis/
clinical pathway atau protokol klinis
Bukti pelaksanaan
pedoman klinis/
clinical pathway/
protokol klinis
Hasil audit medis
dan
hasil
evaluasi
sesuai
5 area
penggunaan
prioritas
pedoman klinis,
clinical pathway
dan atau protokol
klinis
Kebijakan penetapan pedoman

klinis/ clinical pathway atau protokol
klinis
Kebijakan
penetapan
atau protokol
klinis pedoman
klinis/
clinical pathway
atauklinis/
protokol
SPO penerapan
pedoman
klinis
SPO penerapan pedoman klinis/
Area sasaran
Kebijakan penetapan area sasaran
Page 54
Hasil CP
hasila audit klinis dan

CP harus menunjukkan
penyimpangan
menurun,direktur harus
bisa menjelaskan bhw dgn
CP/ CPG
data RCA/FMEA, data

pantauan indikator
klinis
PMKP
Apakah penilaian yang dilaksanakan merupakan

bagian dari program peningkatan mutu dan hasil
keselamatan
Hasil penilaian
Kebijakan penetapan penilaian yang v

ditargetkan
Pedoman penetapan penilaian di
masing-masing area yang meliputi:
proses, prosedur dan hasil ( outcome )
yang akan dinilai
ketersediaan " ilmu pengetahuan "
( sciene) dan " bukti " ( evidence) untuk
mendukung penilaian
bagaimana penilaian dilakukan
bagaiman penilaian diserahkan dengan
rencana menyeluruh dari
penilaian mutu dan keselamatan pasien
frekuensi dari penilaian
SPO pencatatan, pengumpulan, validasi,
dan analisa data yang di targetkan
Apakah hasil penilaian disampaikan kepada pihak

terkait dalam mekanisme pengawasan
Apakah secara berkala hasil penilaian disampaikan
kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai
sturktur rumah sakit yang berlaku
Hasil penilaian
Kebijakan mekanisme pengawasan
dan bukti
dan penyampaian hasil penilaian
penyampaian
hasil penilaian ke
pemilik RS,
pimpinan rumah
sakit, pimpinan
medis, pimpinan
keperwatan dan
pimpinan lainnya
Apakah pimpinan klinis menetapkan indikator kunci

untuk setiap area klinis yang penting meliputi:
1. asesmen pasien
2. pelayanan laboratorium
3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
Apakah
sudah
dipilih 5 dari 11 indikator klinis
4. prosedur
bedah
5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya
6. kesalahan medikasi ( medication error ) dan kejadian
nyaris
cedera
( KNC )rumah sakit memperhatikan
Apakah
pimpinan
7.
penggunaan
dan
sedasi
muatan
"ilmu"anastesi
(science)
dan
"bukti" (evidence) untuk
Indikator struktur, Kebijakan penetapan indikator

proses dan hasil struktur, proses dan hasil setiap
( outcome ) setiap upaya klinis yang meliputi:
upaya klinis
- 5 indikator klinis yang dipilih
8. penggunaan
darah
dan produk
darah
mendukung
setiap
indikator
yang terpilih
9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien
10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan
pelaporan
11. riset klinis
RCA/ FMEA diberikan

ke direksi
- cakupan, metodologi dan frekuensi
Daftar list
indikator klinis
Pedomanuntuk
penetapan
indikator klinis v
ditetapkan
setiap indikator
- mekanisme
penilaiannya
dan
penilaiannya
Evidence based
dari setiap
indikator yang
dipilih
Kebijakan penetapan indikator

struktur, proses dan hsil setiap
upaya klinis yang meliputi:
Pedoman penetapan indikator klinis dan

penilainnya
- 5 indikator yang dipilih

ditetapkan untuk setiap indikator
Mekanisme penilainnya
penialinnya
Page 55
Lengkapi indikator
klinis, KP, management
sesuaikan yg di RSTR
dengan contoh
PMKP
Apakah penilaian mencakup struktur, proses dan

hasil (outcome)
Apakah cakupan, metodologi dan frekuensi

Apakah data penilaian klinis dikumpulkan dan

digunakan untuk melakukan evalusi terhadap
efektifitas dari peningkatan
Apakah pimpinan manajemen menetapkan indikator
kunci untuk setiap area manajerial yang meliputi:
a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat
penting untuk memenuhi
Apakah
pimpinan
menggunakan landasan "ilmu" dan
kebutuhan
pasien
"bukti"
(evidence)
untuk
mendukung
masing-masing
b. pelaporan
aktivitas
yang
diwajibkan
oleh peraturan
indikator
yang dipilih
perundang-undangan
c. manajemen risiko
d. manajemen
penggunaan
sumberproses
daya dan hasil
Apakah
penilaian
meliputi struktur,
e.
harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
(outcome)
f. harapan dan kepuasan staf
g. demografi pasien dan diagnosis klinis
h. manajemen
keuangan
Apakah
cakupan,
metodologi dan frekuensi
i.ditetapkan
pencegahan
dan
pengendalian
untuk
setiap
penilaian dari kejadian yang
dapat menimbulkan
masalah
keselamatan
pasien,
keluarga dan
Apakah
databagi
penilaian
manajerial
dikumpulkan
pasien danuntuk
staf mengevaluasi efektivitas dari
digunakan
peningkatan
Apakah pimpinan manajerial dan klinis menetapkan
indikator kunci untuk menilai setiap sasaran
keselamatan pasien yang meliputi
1.
Ketepatan
identifikasi
pasien
Apakah
penilaian
sasaran
keselamatan pasien
2.
Peningkatan
komunikasi
yang efektif
termasuk
area-area
yang ditetapkan
di sasaran
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu
keselamatan pasien I sampai IV
diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat
pasien operasi
Apakah
data penilaian
digunakan
untuk
menilai
5. Pengurangan
risiko infeksi
terkait
pelayanan
efektifitas
keshatan dari peningkatan
6. Pengurangan risiko pasien jatuh
Hasil penilaian
yang mencakup
struktur, proses
dan hasil
(outcome)

stuktur, proses dan hasil setiap
Ada cakupan,
metodologi dan
frekuensi
ditetapkan untuk
setiap
indikator
Data dan

stuktur, proses dan hasil setiap
evaluasinya
Indikator
manajemen dan
proses pemilihan
Bukti landasan
pemilihan
indikator
Dokumen
penilaian
Dokumen
penilaian

- Mekanisme penilainnya
penialinnya

Kebijakan
penetapan
indikator
ditetapkan untuk
setiap indikator
stuktur,
proses
dan hasil setiap
- Mekanisme
penilainnya
Pedoman
penetapan
indikator klinis dan
upaya
klinis
yang meliputi:
penialinnya
Kebijakan
penetapan indikator
Pedoman penilaian indikator klinis
manajemen
yang
meliputi validasi
SPO pencatatan,
pengumpulan,
struktur,
dan hasilklinis
untuk setiap
dan
analisaproses
data indikator
indikator
cakupan, metodologi
dan
frekuensi
Kebijakan
penetapan
indikator
ditetapkan
untuk
setiap
indikator
manajemen
yang
meliputi
landasan pemilihan indikator ( evidence
struktur, proses dan hasil untuk setiap
based )
indikator
Pedoman penetapan indikator dan cara
cakupan, metodologi dan frekuensi
penilainnya
ditetapkan untuk
setiap indikator
Kebijakan
penetapan
indikator
landasan pemilihan
indikator ( evidence
manajemen
yang meliputi
based
) proses dan hasil untuk setiap
struktur,
indikator
penilainnya
Kebijakan
penetapan
indikator
ditetapkan untuk
setiap indikator
manajemen
yang meliputi
landasan pemilihan
indikator ( evidence
struktur,
based
) proses dan hasil untuk setiap
indikator
Pedoman penetapan
indikator
dan cara
Data penilaian
Kebijakan
penetapan
indikator

penilainnya
dan hasil evaluasi manajemen
yang meliputi
struktur, proses dan hasil untuk setiap
indikator
based )
ditetapkan untuk
setiap indikator
Indikator sasaran Kebijakan
penilainnya penetapan indikator
keselamatan
keselamatan
pasien
based )
pasien
pedoman
penetapan
dan dan
penilaian
Pedoman penetapan
indikator
cara
sasaran
penilainnya
keselamatan
pasien
Hasil penilaian
Kebijakan
penetapan
indikator
SPO pencatatan, pengumpulan, validasi
keselamatan
dan analisa datapasien
indikator manajemen
v
v
pedoman penetapan dan penilaian

Data, analisa dan

dipergunakan
untuk menilai
efektivitas dari
peningkatan

keselamatan pasien
Pedoman penetapan dan penilaian
SPO pencatatan, pengumpulan,
analisa dan
validasi
data indikator
Page
56
keselamatan pasien
PMKP
Apakah ada pengumpulan data dan analisa data

sehingga data menjadi informasi?
Apakah orang yang mempunyai pengalaman klinis

atau manajerial, pengetahuan dan keterampilan
terlibat dalam proses validasi dan analisa data
Apakah metode dan teknik teknik statistik digunakan

dalam melakukan analisis dari proses
Data dan analisa
Kebijakan validasi dan analisa data

yang meliputi
- bagaimana melakukan pencatatan,

pengumpulan, validasi dan analisa data
- bagaimana metode dan teknik statistik
dalam melakukan analisa data
- bagaimanavalidasi
persyaratan
Bukti bahwa
Kebijakan
dankualifikasi
analisa data
petugas yang melakukan analisa data
analisa data
yang
meliputi
- bagaimana sistem pelaporannya
dilakukan oleh
- bagaimana
melakukan
pencatatan,
Pedoman
validasi
dan analisa
data yang
pengumpulan,
validasi dan analisa data
orang yang
meliputi:
bagaimana
metode
dan
teknik
statistik
- Pedoman melakukan pencatatan,
mempunyai
dalam melakukan
analisa
data
validasi,
dan
analisa data
pengalaman klinis pengumpulan,
-- bagaimana
persyaratan
kualifikasi
Pedoman metode
dan teknik
statistik
atau manajerial, petugas
yang melakukan
dalam melakukan
analisa analisa
data data
mempunyai
-- bagaimana
pelaporannya
Persyaratansistem
kualifikasi
petugas yang
pengetahuan dan Pedoman
melakukanvalidasi
analisadan
dataanalisa data yang
meliputi:
- Sistem pelaporannya
keterampilan
Pedoman
melakukan
pencatatan,
SPO pencatatan, pengumpulan,
validasi
pengumpulan,
validasi, dan analisa data
dan analisa data
- Pedoman metode dan teknik statistik
- Persyaratan kualifikasi petugas yang
melakukan analisa data
dan analisa data
Bukti penggunaan
metode dan teknik
statistik dalam
melakukan
analisa

yang meliputi
- bagaimana persyaratan kualifikasi
Pedoman validasi dan analisa data yang
meliputi:
pengumpulan, validasi, dan analisa data
dan analisa data
Page 57
Indikator mutu,
checklist nya
ditandatangani 2 org
laporan dari unitnya,
toli2 audit klinis ditanda
tangani 2 orang juga
notulen dan absensi
training
lakukan analisa dan

validasi data setelah
indikator ditentukan
PMKP
Apakah hasil analisis dilaporkan kepada mereka

yang bertanggung jawab untuk melakukan tindak
lanjut
Apakah frekuensi melakukan analisis data

disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji
Laporan hasil
analisa

- bagaimana persyaratan kualifikasi
Pedoman validasi dan analisa data yang
meliputi:
pengumpulan, validasi, dan analisa data
dan analisa data
Frekuensi analisis Kebijakan frekuensi melakukan

data
analisa data
Kebijakan frekuensi melakukan

analisa data
Apakah frekuensi dari analisis data sesuai dengan

ketentuan rumah sakit
Apakah dilakukan perbandingan dari waktu ke waktu
didalam rumah sakit

yang meliputi
Hasil analisa
diperbandingkan
dari waktu ke
waktu
Kebijakan analisis data dengan

v
melakukan perbandingan melalui
empat cara:
1. Dengan diri sendiri dalam waktu
tertentu, seperti dari bulan ke bulan
atau
satu tahun ke tahun berikutnya
2. Dengan rumah sakit lain yang
sama seperti menggunakan data base
referensi (lihat juga MKI 20.2, EP 3)
3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh
badan akreditasi, ikatan
profesional atau menggunakan
ketentuan yang ditetapkan dalam undangundang atau peraturan
4. Dengan praktek-praktek yang diakui di
kepustakaan sebagai pedoman
praktek yang lebih baik atau paling baik
Pedoman analisa data dengan melakukan
perbandingan melalui empat cara
SPO analisa data dengan melakukan
Page 58
penetapan frekuensi
sesuai di data indikator
klinis
bandingkan hasil antar bulan
PMKP
Apakah perbandingan dilakukan dengan rumah sakit

lain yang sejenis
Analisa data
dengan
perbandingan
rumah sakit lain
sejenis

v
empat cara:
atau
Apakah perbandingan dilakukan dengan standar
Analisa data dan

hasil
perbandingan
dengan standar
bandingkan dgn RS
serumpun/ sesama
klien premysis/ cari
data di internet

empat cara:
atau
Page 59
perbandingan dgn
standar/ dari internet
PMKP
Apakah perbandingan dilakukan dengan praktek

yang baik
Apakah rumah sakit mengintegrasikan kegiatan
validasi data kedalam proses manajemen mutu dan
proses peningkatan
Apakah rumah sakit mempunyai proses validasi data
yang meliputi:
a. Mengumpulkan uang data oleh orang kedua yang
tidak terlibat dalam
pengumpulan data sebelumnya
b. Menggunakan sample statistik sahih dari catatan,
kasus dan data lain. Sample
100% dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan,
kasus atau data lainnya
sangat kecil jumlahnya
c. Membandingkan data asli dengan data yang
dikumpulkan ulang
d. kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen
data yang ditemukan dengan
total jumlah data elemen dikalikan dengan 100.
Tingkat akurasi 90% adalah
patokan yang baik
e. Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak
sama, dengan catatan
alasannya (misalnya data tidak jelas definisnya)
dan dilakukan tindakan koreksi
f. Koleksi sample baru setelah semua tindakan
koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi
yang diharapkan (lihat juga
KPS 11. EP 4)
Hasil
perbandingan
dengan praktek
yang baik
Hasil validasi data
Bukti proses
validasi data

empat cara:
Pedoman
validasi
data
yang
tertentu, seperti
dari
bulan
kemeliputi
bulan v
a.
Mengumpulkan uang data oleh
atau
orang
tidak berikutnya
terlibat
satukedua
tahunyang
ke tahun
dalam
Pedoman
validasi
datasebelumnya
yang data
meliputi
pengumpulan
data
sama
seperti
menggunakan
base v
(lihat jugasample
MKI 20.2,
EPoleh
3)
a.
Mengumpulkan
uang
data
b. referensi
Menggunakan
statistik
3.
Dengan
standar,
seperti
ditetapkan
oleh
orang
kedua
yang
tidak
terlibat
sahih
dari
catatan,
kasus
dan data
badan
akreditasi, ikatan
dalam
lain.
pengumpulan
data
sebelumnya
Sample
100%
dibutuhkan
hanya
ketentuan
yang
ditetapkan
dalam undangb.
Menggunakan
samplekasus
statistik
jika
jumlah
pencatatan,
atau
undang
atau
peraturan
sahih
daripraktek-praktek
catatan, kasus
dan
data
4.
Dengan
yang
diakui
di
data
kepustakaan
sebagaikecil
pedoman
lain.
lainnya sangat
jumlahnya
praktek
yang
lebih
baik
atau
paling
baik
Sample 100% dibutuhkan
hanya
c. Membandingkan
data asli dengan
jika
jumlah
pencatatan,
data
yang dikumpulkan
ulang
perbandingan
melalui empatkasus
cara atau
data
d. kalkulasi
akurasi
dengan
SPO
analisa data
dengan
melakukan
lainnya jumlah
sangat
kecil
jumlahnya
perbandingan
melaluielemen
empat
cara
membagi
data yang
c.
Membandingkan data asli dengan
ditemukan
data
yang dikumpulkan
ulang
dengan
total jumlah data
elemen
d.
kalkulasi
akurasi
dengan
dikalikan
dengan
100.
Tingkat
membagi
jumlah elemen data yang
akurasi 90%
ditemukan
adalah patokan yang baik
dengan
total data
jumlah
data elemen
e. Jika
elemen
yang
dikalikan
dengan
100. tidak
Tingkat
diketemukan
ternyata
sama,
akurasi
dengan 90%
catatan
adalah
patokan
yang data
baik tidak
alasannya
(misalnya
e.
Jika
elemen data
jelas
definisnya)
danyang
dilakukan
diketemukan
ternyata tidak sama,
tindakan
dengan
catatan
koreksi
alasannya
(misalnya
data tidak
f. Koleksi
sample
baru setelah
jelas
definisnya)
dan dilakukan
semua
tindakan koreksi
dilakukan
tindakan
untuk
koreksi
memastikan
tindakan
f.
Koleksi sample
baruakurasi
setelahyang
menghasilkan
tingkat
semua
tindakan
diharapkan
(lihatkoreksi
juga dilakukan
untuk
KPS 11. EP 4)
Page 60
perbandingan harus
dengan yg selevel/
setype
lakukan validasi data
dgn 2 org, buat spo nya
SPO memuat dari a-h
PMKP
Apakah proses validasi data memuat paling sedikit

indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di
PMKP 3.1
Apakah data yang disampaikan ke publik dapat

dipertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya
(outcome)
Siapa yang bertanggung jawab terhadap data yang
disampaikan kepada publik
Apakah data yang disampaikan ke publik telah
dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya
Proses validasi da Pedoman validasi data yang meliputi

a. Mengumpulkan uang data oleh
orang kedua yang tidak terlibat
dalam
pengumpulan data sebelumnya
b. Menggunakan sample statistik
sahih dari catatan, kasus dan data
lain.
Sample 100% dibutuhkan hanya
jika jumlah pencatatan, kasus atau
data
lainnya sangat kecil jumlahnya
c. Membandingkan data asli dengan
data yang dikumpulkan ulang
d. kalkulasi akurasi dengan
membagi jumlah elemen data yang
ditemukan
dengan total jumlah data elemen
dikalikan dengan 100. Tingkat
akurasi 90%
adalah patokan yang baik
e. Jika elemen data yang
diketemukan ternyata tidak sama,
dengan catatan
alasannya (misalnya data tidak
jelas definisnya) dan dilakukan
tindakan
koreksi
f. Koleksi sample baru setelah
semua tindakan koreksi dilakukan
untuk
Kebijakan penyampaian data ke
publik
SOP penyampaian data ke publik
Evaluasi data
Kebijakan penyampaian data ke
yang disampaikan publik
ke publik
SOP penyampaian data ke publik
Page 61
validasi data dari

indikator yang
ditetapkan
PMKP
Apakah pimpinan rumah sakit sudah menetapkan

definisi operasional dari kejadian sentinel yang
meliputi sekurang-kurangnya:
a. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit
pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
(contoh, bunuh diri)
b. kehilangan fungsi utama (major) secara permanen
Kebijakan definisi operasional dari

kejadian sentinel yang meliputi
sekurang-kurangnya:
a. kematian tidak terduga dan tidak
terkait dengan perjalanan alamiah
penyakit
pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya (contoh,
bunuh diri)
b. kehilangan fungsi utama (major)
yang tidak terkait dengan

perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya
c. salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi
d. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang
yang bukan orang
tuanya
secara permanen yang tidak terkait dengan

perjalanan alamiah penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya
c. salah lokasi, salah prosedur, salah pasien
operasi
d. penculikan bayi atau bayi yang
dipulangkan bersama orang yang bukan
orang tuanya
Apakah rumah sakit sudah melakukan analisis akar

masalah RCA terhadap semua kejadian sentinel
yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang
ditetapkan
pimpinan rumah sakit
Hasil analisa
kejadian sentinel
Apakah bila terjadi kejadian sentinel dianalisis
Bukti analisis
kejadian sentinel
Apakah pimpinan rumah sakit mengambil tindakan

berdasarkan hasil RCA
Kebijakan / SPO
sentinel memuat
definisi, batas waktu
lapor, batas waktu buat
RCA
Dokumen
rekomendasi dan
tindak lanjut dari
hasil RCA
Kebijakan pencatatan, pelaporan

dan analisa kejadian sentinel
Pedoman RCA
Kebijakan pencatatan, pelaporan

dan analisa kejadian sentinel
Pedoman RCA (analisa dan tindak
lanjut)
Page 62
RCA kalau ada sentinel
bkti tindak lanjut

pimpinan mis
perbaikan bed,
PMKP
Apakah analisis dilakukan secara intensif terhadap

data dilakukan jika terjadi penyimpanan tingkatan,
pola atau kecenderungan dari KTD
Dokumen hasil
analisis
Analisa KTD
Kebijakan analisis terhadap hal-hal

berikut:
a. Semua reaksi transfusi yang
terjadi di rumah sakit
b. Semua kesalahan obat yang
signifikan, jika terjadi sesuai definisi
yang
ditetapkan rumah sakit
c. Semua kesalahan medis (medical
Apakah semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah
sakit, dianalisis
Hasil analisis
reaksi transfusi
Apakah semua reaksi obat tidak diharapkan yang

serius, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan
rumah sakit, dianalisis
hasil analisis
reaksi obat
error) yang signifikan, jika terjadi sesuai

definisi yang diterapkan rumah sakit
d. Semua ketidak cocokan yang besar
(major) antara diagnosis pre-operasi
dan pasca-operasi
e. Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau
pola kejadian yang tidak diharapkan
selama pemberian sedasi moderat atau
dalam dan anastesi
f. Kejadian lain, seperti wabah penyakit
infeksi (infection outbreak)
Pedoman analisis yang meliputi:
1. Analisis reaksi transfusi yang terjadi di
rumah sakit
2. Analisis kesalahan obat yang signifikan,
jika terjadi sesuai definisi yang
3. Analisis kesalahan medis (medical error)
yang signifikan, jika terjadi sesuai
4. Analisis ketidak cocokan yang besar
dan pasca-operasi
5. Analisis Kejadian tidak diharapkan (KTD)
atau pola kejadian yang tidak
diharapkan selama pemberian sedasi
moderat atau dalam dan anastesi
6. Analisis Kejadian lain, seperti wabah
penyakit infeksi (infection outbreak)
Page 63
hasil analisis reaksi

obat (MESO )
Apakah semua kesalahan medis (medical error)

yang signifikan dianalisis ( lihat juga MPO 7.1 EP 1)
Apakah semua ketidakcocockan (discrepancy)

antara diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis
Hasil analisis
kesalahan medis

d. Semua ketidak cocokan yang besar
dan pasca-operasi
e. Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau
pola kejadian yang tidak diharapkan
selama pemberian sedasi moderat atau
dalam dan anastesi
f. Kejadian
lain, seperti wabah penyakit
PMKP
infeksi (infection outbreak)
Pedoman analisis yang meliputi:
1. Analisis reaksi transfusi yang terjadi di
rumah sakit
2. Analisis kesalahan obat yang signifikan,
jika terjadi sesuai definisi yang
3. Analisis kesalahan medis (medical error)
yang signifikan, jika terjadi sesuai
4. Analisis ketidak cocokan yang besar
dan pasca-operasi
5. Analisis Kejadian tidak diharapkan (KTD)
atau pola kejadian yang tidak
diharapkan selama pemberian sedasi
moderat atau dalam dan anastesi
6. Analisis Kejadian lain, seperti wabah
penyakit infeksi (infection outbreak)
Hasil analisis
ketidakcocokan
antara diagnose
pra dan pasca
operasi
Apakah KTD atau pola KTD selama sedasi moderat

atau dalam dan anestesi dianalisi
Hasil analisis KTD
Apakah kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah

sakit dianalisis
Hasil analisis
Hasil analisis
kesalahan obat
Hasil analisis KTD
Apakah sudah ada definisi KNC di rumah sakit
Hasil analisis untuk

KNC,KTC,KPC
Kebijakan KNC
Apakah rumah sakit sudah menetapkan jenis

kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC (lihat
juga MPO 7.1 untuk KNC obat/ medikasi)
Apakah rumah sakit sudah menetapkan proses
untuk melakukan pelaporan KNC (lihat juga MPO 7.1
untuk KNC obat/ medikasi)
Apakah sudah ada analisa data dan tindakan diambil
untuk mengurangi KNC (lihat juga MPO 7.1 EP 3)
Hasil analisis
ketidakcocokan antara
diagnose pra dan
pasca operasi
( Appendicitis ) data
minta ke laborat
Kebijakan definisi kNC termasuk

jenis kejadian yang dilaporkan
sebagai KNC
Pedoman pelaporan dan analisis
KNC
Dokumen analisis
KNC dan tindak
lanjutnya
Page 64
PMKP
Apakah rumah sakit membuat rencana dan

melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
Apakah rumah sakit menggunakan proses yang
konsisten untuk melakukan identifikasi area prioritas
untuk perbaikan sebgaimana yang ditetapkan
pimpinan
Hasil identifikasi area prioritas
laporan
Kebijakan perencanaan dan
pelaksanaan
pelaksanaan PMKP
PMKP dan
rencana program
Hasil identifikasi Kebijakan penetapan area prioritas
area prioritas
Program PMKP
Area prioritas : THC( PAC,PCI,TPM ), maternity, Neur
Apakah rumah sakit mendokumentasikan perbaikan

yang dicapai dan mempertahankannya
Dokumen hasil
perbaikan
Kebijakan mendokumentasikan
perbaikan yang dicapai dan
mempertahankannya
Apakah area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit

dimasukan kedalam kegiatan peningkatan (lihat juga
PMKP 3 EP 1)
Laporan kegitan
peningkatan di
area yang
ditetapkan
pimpinan
kebijakan Peningkatan di area yang

telah ditetapkan
Apakah sumber daya manusia atau lainnya yang

dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan
disediakan atau diberikan
ketersediaan SDM Kebijakan Penyediaan SDM u/

peningkatan
Apakah perubahan direncanakan dan di uji
hasil uji
Apakah perubahan yang dilaksanakan telah

menghasilkan peningkatan
Kebijakan perubahan yang

direncanakan/ diuji
hasil
perubahan/data
perubahan
hasil (+) perubahan

cara pemantauan SSI,
CAUTI, cuci tangan
kebijakan (-)
(-)
Page 65
SK pembentukan unit
QA
kebijakan penyesiaan
SDM u/ peningkatan
PMKP
Apakah tersedia data yang menunjukan bahwa

peningkatan tercapai secara efektif dan langgeng
Data yang
menunjukkkan
bhw peningkatan
tercapai secara
efektif dan
langgeng
Apakh telah di buat perubahan kebijakan yang

diperlukan untuk merencanakan untuk
melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai, dan
mempertahankannya
kebijakan lama
dan baru
Apakah perubahan yang berhasil dilakukan di

dokumentasikan
dokumen perubaha
Apakah pimpinan rumah sakit sudah menerapkan

kerangka acuan manajemen risiko yang mel;iputi
komponen:
a. identifikasi risiko
b. menetapkan prioritas risiko
c. pelaporan tentang risiko
d. manajemen risiko
e. investigasi KTD
f. Manajemen
terkait
Apakah
rumahklaim-klaim
sakit setiapyang
tahun
melaksanakan dan
mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan
proaktif terhadap risiko dalam salah satu prioritas
proses risiko
Apakah berdasarkan analisis pimpinan RS membuat

ranvang ulang dari proses yang mengandung risiko
tinggi
(-)
Kebijakan ttg perub kebijakan yg

diperlukan u/ merencanakan u/
melaksanakan pelaksanaan yg sdh
dicapai & mempertahankannya
Membuat kebijakan
Bukti
penerapan
manajeme
n risiko
dari RS
TOR/ program MRK
TOR Manajemen
Risiko dari a-f
dokumen FMEA
Kebijakan/ Pedoman FMEA
Hasil rancang ulan Kebijakan rancang ulang dari proses

yang mengandung resiko
Program Pelatihan PMKP
Page 66
PMKP
EGIC IMPROVEMENT PLANNING

PIC
TIMELINE
Page 67
PMKP
Page 68
PMKP
revisi utk
program
ditambahkan
pelat mutu tmsk
di dalamnya
pelat
RCA,FMEA,
statistik, AMI,
QCC
Page 69
PMKP
Page 70
PMKP
Page 71
PMKP
Page 72
PMKP
Page 73
PMKP
Page 74
PMKP
gkan hasil antar bulan
Page 75
PMKP
Page 76
PMKP
Page 77
PMKP
Page 78
PMKP
Page 79
PMKP
Page 80
PMKP
Page 81
PMKP
ioritas : THC( PAC,PCI,TPM ), maternity, Neurologi, THT ( TE ), Bedah ( App )
Page 82
PMKP
Page 83
TKP
STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT

TKP SASARAN
TATA
STANDAR
ELEMEN PENILAIAN
KELOLA
KEPEMIMPI
NAN DAN
PENGATUR
( TKP )
BAB 3 ANTATA
KELOLA
RUMAH
SAKIT
TKP. I
Tanggung jawab dan akuntabilitas

( badan ) pengelola digambarkan di
dalam peraturan internal ( bylaws ) ,
kebijakan dan prosedur , atau
dokumen serupa yang menjadi
pedoman bagaiman tanggung jawab
dan akuntabilitas dilaksanakan
1.Struktur organisasi pengelola dan tata kelola ( SOTK ) diuraikan

dalam dokumen tertulis , dan mereka yang bertanggung jawab untuk
memimpin / mengendalikan dan mengelola diidentifikasi dengan
jabatan dan nama
2. tanggung jawab dan akuntabilitas ( badan ) pengelola dimuat

dalam dokumen tersebut
3. Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana kinerja badan

pengelola dan para manajer dievaluasi dengan kriteria yang terkait
4. Ada dokumentasi penilaian kinerja tahunan terhadap tata kelola /
pengelolaan ( badan pengelola ) pimpinan
TKP. 1 .1
Mereka yang bertanggung jawab atas

tata kelola , memberikan persetujuan
atas misi rumah sakit dan
mengumumkannya kepada
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola , memberikan
masyarakat
persetujuan atas misi rumah sakit
Page 84
TKP
2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola , menjamin

adanya review berkala terhadap misi rumah sakit
3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola , mengumumkan

misi rumah sakit ke publik
TKP 1.2

tata kelola , memberikan persetujuan 1.Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola , memberikan
atas kebijakan dan rencana untuk
persetujuan atas rencana stratejik dan rencana manajemen rumah
menjalankan rumah sakit
sakit , maupun kebijakan dan prosedur operasional
2. Bila kewenangan untuk memberikan persetujuan didelegasikan ,

maka halini dijabarkan dalam kebijakan dan prosedur tentang tata
kelola
persetujuan atas stratejik rumah sakit dan program terkait dengan
pendidikan para profesional kesehatan serta penelitian , kemudian
memberikan pengawasan terhadap mutu program .
TKP.1.3.

atas anggaran belanja dan alokasi
sumberdaya yang dibutuhkan untuk persetujuan atas modal ( capital ) dan anggaran operasional rumah
mencapai misi rumah sakit
sakit
2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola ,

mengalokasikan sumberdaya yang dibutuhkan untuk mencapai misi
rumah sakit
TKP.1 .4.

tata kelola , menetapkan para
manajer senior atau direktur rumah
1. mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola , menetapkan
sakit
manajer senior rumah sakit
Page 85
TKP
2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola ,melakukan

evaluasi kinerja dari manajer senior rumah sakit
3. Evaluasi terhadap manajer senior dilaksanakan paling sedikit
setahun sekali
TKP.1.5.

atas rencana rumah sakit dalam mutu
dan keselamatan pasien serta secara
teratur menerima dan menindak
lanjuti laporan tentang program mutu persetujuan atas rencana rumah sakit untuk mutu dan keselamatan
pasien
2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola , secara teratur
menerima dan menindak lanjuti laporan tentang program mutu dan
keselamatan pasien
KEPEMIMPI
NAN
RUMAH
SAKIT
TKP. 2.
Seoarang manajer senior atau

direktur bertanggung jawab untuk
menjalankan rumah sakit dan
mamatuhi undang undang dan
1. Pendidikan dan pengalaman manjer senior sesuai dengan

persyaratan didalam uraian jabatan
2. Manajer senior atau direktur mengelola operasional rumah sakit
sehari hari termasuk tanggung jawab yang digambarkan dalam
uraian jabatan
3. Manajer senior atau direktur merekomendasikan kebijakan

kebijakan kepada badan pengelola
Page 86
TKP
4. Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan terhadap
kebijakan yang telah disetujui
5. Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan terhadap
6. Manjer senior atau direktur menangapi / merespon setiap laporan
dari lembaga pengawas dan regulator
TKP . 3.
Para pimpinan rumah sakit ditetapkan

dan secara kolektif bertanggungjawab
untuk menentukan misi rumah sakit
dan membuat rencana dan kebijakan
yang dibutuhkan untuk memenuhi
1. Para pimpinan rumah sakit diperkenalkan secara formal atau
misi tersebut
informal
2. Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab
untukmenentukan misi rumah sakit
3. Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk
menyusun dan menetapkan berbagai kebijakan dan prosedur yang
diperlukan untuk menjalankan misi
4. Para pimpinan bekerja sama menjalankan misi rumah sakit dan
menjamin kebijakan dan prosedur dipatuhi
TKP. 3. 1.
Para pimpinan rumah sakit bersama

dengan pemuka masyarakat dan
pimpinan organesasi lain
merencanakan pelayanan untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat
1. Pimpinan rumah sakit bertemu dengan tokoh masyarakat untuk

mengembangkan dan memperbaiki rencana stratejik dan
operasional guna menampung kebutuhan masyarakat
2. Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan organesasi
pelayanan kesehatan lain menyusun rencana bagi masyarakat
3. Pimpinan rumah sakit meminta masukan dari individu atau
kelompok pemangku kepentingan dalam masyarakat sebagai bagian
dari rencana stratejik dan operasional
4. Rumah sakit berpartisipasi dalam pendidikan masyarakat tentang
promosi kesehatan dan pencegahan penyakit
TKP 3. 2.
Pimpinan melakukan identifikasi dan

merencanakan jenis pelayanan klinis
yang perlu untuk memenuhi
kebutuhan pasien yang dilayanai
1. Perencanaan rumah sakit menjabarkan asuhan dan pelayanan
rumah sakit
yang harus disediakan
2. Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan harus konsisten dengan
misi rumah sakit
3. Pimpinan menetukan jenis asuhan dan pelayanan yang harus
disediakan oleh rumah sakit
Page 87
TKP
4.Pimpinan menggunakan proses untuk melakukan kajian dan
menyetujui , sebelum digunakan dalam asuhan pasien , prosedur ,
teknologi , peralatan ( sediaan ) farmasi yang dianggap masih dalam
tahap uji coba
Peralatan , perbekalan ( supplies ) ,
dan obat digunakan sesuai dengan
rekomendasi organesasi profesi atau
TKP .3. 2.1. oleh sumber lain yang berwewenang
1. Rumah sakit menggunakan rekomendasi dari berbagai

organesasi profesi dan sumber lain yang berwewenang untuk
menentukan , peralatan dan perbekalan yang dibutuhkan dalam
pelayaann yang terencana
2. Diperoleh peralatan , perbekalan dan obat
3. Digunakan peralatan , perbekalan dan obat
TKP .3.3.
Pimpinan bertanggung jawab

terhadap kontrak kerja pelayanan
klinis dan manajemen
1. Ada proses untuk pertanggungjawaban kepemimpinan atas

kontrak
2. Rumah sakit mempunyai gambaran tertulis dari sifat dan cakupan
pelayanan yang diberikan melalui perjanjian kontrak
3. Pelayanan diberikan berdasarkan kontrak dan perjanjian lainnya
sesuai kebutuhan pasien
4. Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi dari kontrak klinis dan
bertanggung jawab atas kontrak klinis
5. Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam seleksi manajemen
kontrak dan bertanggung jawab atas kontrak manajemen
6. Bila kontrak dinegosiasi kembali atau diahkiri , rumah sakit
menjaga kontinuitas pelayann pasien
Kontrak dan perjanjian lainnya

dimasukkan sebagai bagian dari
TKP.3.3.1. keselamatan pasien rumah sakit
1. Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi , terkait siaft kontrak ,

sebagai bagian dari program peningakatan mutu dan keselamatan
pasien rumah akit
2. Pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi dalam
program peningkatan murtu dalam analisis informasi mutu dan
keselamatan yang berasal dari kontrak dengan fihak luar
3. Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi harapan mutu
dan keselamatan , diambil tindakan
Para praktisi independen yang bukan

pegawai rumah sakit harus memiliki
kredensial yang benar untuk
pelayanan yang diberikan kepada
1. Pimpinan rumah sakit mnetapkan pelayanan yang akan diberikan
oleh praktisi independen diluar rumah sakit
TKP.3.3.2. pasien rumah sakit
Page 88
TKP
2. Seluruh pelayanan diagnostik , konsultasi dan pengobatan

diberikan oleh praktisi independen diluar rumah sakit , termasuk
telemedicine , teleradiologi dan interpretasi dari diagnostik lain ,
seperti , EKG , EEG , EMG dan sejenisnya , diberi kewenangan oleh
rumah sakit untuk memberikan pelayanan tersebut
3. praktisi independen yang memberikan pelayanan pasien didalam
rumah sakit tetapi mereka bukan pegawai atau anggota staf klinik
yang dikredensial dan diberikan kewenangan yang dipersyaratkan di
KPS.9 sampai KPS. 10.
4. Mutu pelayanan oleh praktisi independen diluar rumah sakit
dimonitor sebagai komponen dari program peningkatan mutu rumah
sakit
TKP. 3.4.
Pimpinan medis , keperawatan dan

pimpinan lainnya sudah mendapat
pendidikan dalam konsep
peningkatan mutu
1. Pimpinan medis , keperawatan dan pimpinan lainnya sudah

mendapat pendidikan atau sudah terbiasa dengan konsep dan
metode peningkatan mutu
2. Pimpinan medis , keperwatan dan pimpinan lainnya berpartisipasi
dalam proses yang terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
3. Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari peningkatan
kinerja klinis
TKP. 3.5.
TKP.4.
Pimpinan rumah sakit menjamin

tersedianya program yang seragam
untuk melaksanakan rekruitmen ,
1. Ada proses terencana untuk melakukan rekruitmen staf
retensi , pengembangan dan
pendidikan berkelanjutan bagi semua
staf
2. Ada proses terncana untuk retensi staf
3. Ada proses terencana untuk pengembangan diri dan pendidikan
berkelanjutan bagi staf
4. Perencanaan dilakukan dengan bekerja sama dan melibatkan
semua departemen dan pelayanan di rumah sakit
Pimpinan medis , keperawatan dan

pimpinan pelayanan klinis lainnya
merencanakan dan melaksanakan
struktur organesasi yang efektif untuk 1. Ada struktur organesasi yang efektif yang digunakan oleh
mendukung tanggung jawab dan
pimpinan medis , keperawatan dan pimpinan lainnya untuk
kewenangan mereka
melaksanakan tanggung jawab dan kewenangan mereka
2. Struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas rumah sakit
3. Struktur organesasi dan tata laksananya mendukung adanya
komunikasi antar staf
Page 89
TKP
4. Struktur organesasi dan tata laksanaya mendukung perencanaan
klinik dan pengembangan kebijakan
5. Struktur organesasi dan tata laksananya mendukung pengawasan
atas berbagai isuetika profesi
6. Struktur organesasi dan tata laksananya mendukung pengawasan
atas mutu pelayanan klinik
PIMPINAN
DEPARTEM
EN / UNIT
DAN
PELAYANA
N
TKP . 5.
Satu atau lebih individu yang

kompeten mengatatur tiap
departemen / unit atau pelayanan di
rumah sakit
1. Setiap departemen / unit atau pelayanan dirumah sakit dipimpin

oleh seorang dengan pelatihan , pendidikan , dan pengalaman yang
setara dengan pelayanan yang diberikan
2. Bila lebih dari satu orang memberikan arahan / petunjuk , maka
tanggung jawab masing masing dijabarkan secara tertulis
TKP.5.1.
Pimpinan dari setiap departemen

klinis melakukan identifikasi secara
tertulis tentang pelayanan yang
diberikan oleh departemennya
1. Pimpinan departemen atau pelayanan memilih dan menggunakan

format dan isi yang seragam untuk dokumen perencanaan
2. Dokumen depatremen atau pelayanan menguraikan tentang
pelayanan saat ini dan yang direncanakan yang diberikan oleh
setiap departemen atau pelayanan
3. Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau pelayanan
mengarahkan pemberian pelayanan yang ditetapkan
4. Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau pelayanan
mengatur pengetahuan dan ketrampilan staf yang diperlukan untuk
melakukan asesmen dan memenuhi kebutuhan pasien
Pelayanan dikoordinasikan dan

diintegrasikan di dalam departemen
atau pelayanan , maupun dengan
TKP.5.1.1. departemen dan palyanan lain
1. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan disetiap departemen atau

pelayanan
2. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan dengan departemen dan
pelayanan lain.
Page 90
TKP
TKP. 5.2.
TKP.5.3.
TKP.5.4.
Pimpinan merekomendasikan
ruangan peralatan , staf dan
sumberdaya lain yang dibutuhkan
oleh departemen atau pelayanan .
1. Pimpinan merekomendasikan ruangan yang dibutuhkan untuk

2. Pimpinan merekomendasikan kebutuhan peralatan yang
dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
3. Pimpinan merekomendasikan jumlah dan kualifikasi staf yang
4. Pimpinan merekomendasikan sumberdaya khusus lainya yang
5. Pimpinan memiliki sebuah proses untuk menjawab kekurangan
sumberdaya
Pimpinan merekomendasikan kriteria

untuk menseleksi staf profesional di
departemen atau pelayanan dan
memilih atau merekomendasikan
1. Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait dengan
orang orang yang memenuhi kriteria pendidikan , ketrampilan , pengetahuan dan pengalaman yang
tersebut
dibutuhkan staf profesional di departemen
2. Pimpinan menggunakan kriteria tersebut pada waktu melakukan
seleksi staf atau merekomendasikan staf profesional
Pimpinan memberikan orientasi dan
pelatihan bagi semua staf yang
bertugas dan bertanggung jawab di
departemen atau di pelayanan
dimana mereka ditugaskan
1. Pimpinan menetapkan program orientasi bagi staf departemen

yang didokumentasikan
2. Semua staf departemen telah selesai menjalani program tersebut
TKP.5.5.
1. Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu ( quality measures )

Pimpinan melakukan evaluasi kinerja yang mengatur pelayanan yang diberikan dalam departemen atau
departemen atau pelayanan dan
pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di Maksut dan Tujuan yang
kinerja stafnya
sesuai dengan departemen pelayanan tersebut
2. Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu terkait dengan kinerja
staf dalam menjalankan tanggung jawab mereka di departemen atau
pelayanan
3. Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila
dibutuhkan
4. Pimpinan departemen atau pelayanan diberikan data dan
informasi yang dibuthkan untuk mengelola dan meningkatkan
asuhan dan pelayanan
5. Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di departemen dan di
pelayanan dilaporkan secara berkala dalam mekanisme
pengawasan mutu di rumah sakit
Page 91
TKP
TKP.6
TKP.6.1.
TKP.6.2.
Rumah sakit
menetapkan kerangka
kerja untuk manajemen
etis yang menjamin
bahwa asuhan pasien
diberikan didalam
norma-norma bisnis,
finansial, etis, dan
hukum yang melindungi
pasien dan hak mereka.
Kerangka kerja rumah sakit
untuk manajemen etis
tersebut meliputi
pemasaran, admisi
/penerimaan pasien rawat
inap (admission),
pemindahan pasien
(transfer), pemulangan
pasien (discharge) dan
pemberitahuan (disclosure)
tentang kepemilikan serta
konflik bisnis maupun
profesional yang bukan
kepentingan
pasien.
Kerangka kerja
rumah sakit
untuk manajemen etis
mendukung pengambilan
keputusan secara etis di
dalam pelayanan klinis dan
pelayanan nonklinis.
1.Pimpinan rumah sakit menetapkan normanorma etis dan hukum yang melindungi pasien
dan hak mereka. (lihat juga HPK.1, EP 1 dan 2)
2.Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk
mengelola etika rumah sakit
3.Pimpinan mempertimbangkan norma etis
nasional dan international dalam
mengembangkan kerangka kerja kode etik rumah
sakit
1.Rumah sakit memberitahukan kepemilikan dari
rumah sakit. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.1. EP
2)
2.Rumah sakit menjelaskan secara jujur pelayanan
bagi pasien
3.Rumah sakit menetapkan kebijakan tentang
penerimaan, transfer dan pemulangan pasien
(lihat juga APK.1.1, EP 2; APK.3, EP 1, dan APK.4,
EP
1-4) sakit secara teliti membuat penagihan
4.Rumah
atas pelayanannya
5.Rumah sakit memberitahukan, mengevaluasi
dan menyelesaikan konflik apabila insentif
finansial dan pembayaran merugikan asuhan
pasien
1.Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen
etis mendukung hal-hal yang
dikonfrontasi/diharapkan pada dilema etis dalam
asuhan
pasien
2.Kerangka
kerja rumah sakit untuk manajemen
etis mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan
pada dilema etis dalam pelayanan nonklinis
3.Dukungan ini siap tersedia
4.Kerangka kerja rumah sakit memperlengkapi
pelaporan yang aman bagi masalah etis dan
hukum / legal
Page 92
TKP
YES
Dokumen
NO
POA
Regulasi RS :
SK Yayasan No :
025/PRS/K/2012 ttg Struktur Organisasi
RSTR
SK RS No
: 12/DIR/In/2012 ttg Struktur Organisasi
RSTR
Dokumentasi :
1. Usulan
surat perubahan struktur organisasi ke
Yayasan
Regulasi RS :
SK Yayasan No.
075A/DPH/K/2008 tentang Tugas, wewenang
dan tanggungjawab Pimpinan eksekutif RS.
Telogorejo
Dokumentasi :
1. Sistem PA / Performance
Appraisal RS tahun 2012,
2.Alur Kerja Penilaian
Karyawan No. 03/AK/HR/VII/2011
1. Laporan penilaian ada di DIRUT
(ditunjukkan pada saat penilaian),
2. Contoh penilaian pelaksana dan
manager
SK Direksi No : 10/DIR/In/2009 tentang Visi ,
Misi, Falsafah, Motto dan Tujuan RS
Page 93
PIC
TIMELINE
TKP
1. SK Yayasan No. 006A/PRS/K/2009 ttg

Evaluasi Visi dan Misi RS
2. Notulen rapat Yys No. 004/PRS-YAY/2009
tgl
16 JanVisi,
2009
1. Foto
Misi yang ditempel di
msg2 unit dan di tempat yang terlihat
oleh umum
2. Pencantuman Visi & Misi
RS di anjungan RS (depan Customer Center)
1. Strategik & Bussiness plan 2012 - 2016
(soft file)
2. Corporate by laws
Regulasi :
1. SK. No. : 66/DIR/In/2012
ttg Pejabat pengganti dalam hal pimpinan
berhalangan melaksanan tugas,
2. SK
Pengangkatan Divman s/d OIC
3.
SK No. 075A/DPH/K/2008 tentang tugas,
wewenang dan tanggungjawab pimpinan
eksekutif RS (jobdisc)
1. Program kerja
2. Laporan tahunan
3. Laporan
pendidikan/workshop TW I & II th 2012
4. Training
1. Anggaran RS th. 2011 dan 2012,
2. Jobdisc Adm Div Man
3. SK Yayasan tentang
pengadaan
4. SPO Pengadaan
1. Jobdisc Div Man
2. Contoh Usulan anggaran dari unit dan
anggaran yang sudah di acc
3. SPO
pembuatan anggaran dan pendapatan dan
belanja
4. SPO
SK Pengangkatan Dirut s/d OIC
Page 94
TKP
1. Sistem PA / Performance Appraisal RS

tahun 2012,
2. Alur Kerja Penilaian
Karyawan No. 03/AK/HR/VII/2011
3. Form penilaian
dan Contoh penilaian
4. Laporan penilaian ada di
DIRUT (ditunjukkan pada saat
penilaian),
Sistem PA / Performance Appraisal RS tahun
2012,
Program kerja bagian mutu (quality
improvement)
Umpan balik dari pimpinan ttg laporan

program PMKP
1. SK Pengangkatan Dirut s/d OIC --> idem

TKP1.2 ep 2
2. Contoh surat tugas dan sertifikat2
workshop/pelatihan
3. Alur kerja pelatihan karyawan No. :
01A/AK/HR/VII/2011
4.
Alur kerja pendidikan lanjut No. :
03/AK/HR/VIII/2008
Idem
1. Surat Keluar Dir ke Yayasan ttg usulan
pengadaan alat (URS & infuse pump),
pengangkatan OIC
2.
Notulen Yayasan,
3. Surat Yayasan ttg persetujuan
Page 95
TKP
Dokumentasi :
SK pengangkatan
Dokumen bukti proses
penetapan misi RS
Bukti pelaksanaan rapat
koordinasi
Dokumentasi :
Undangan rapat
Rapat dan notulen rapat
koordinasi dgn pemangku
kepentingan
Dokumen pelaksanaan,
surat tugas
Program kerja PPK dan bukti
pelaksanaan
Dokumentasi :
Renstra
Profil RS dan brosur RS serta
dokumen bukti
Rapat koordinasi dan laporan bulanan
Page 96
Renstra
Profil RS dan brosur RS serta
dokumen bukti
Rapat koordinasi dan laporan bulanan
TKP
Regulasi nasional tentang standar fasilitas

Dokumentasi :
Bukti dokumen pengadaan
fasilitas RS
Daftar alat dan obat standar
Dokumentasi :
Bukti kontrak
Dokumen kontrak yg berkaitan
dgn pelayanan pasien
Komite Medis dalam dokumen
kontrak terkait pelayanan klinis
Para manajer dalam dokumen
kontrak terkait pelayanan klinis
Bukti kontrak baru shg
menjamin kontinuitas pelayanan
Dokumentasi :
Survei kepuasan
Dokumen kontrak dan evaluasi kinerja
Dokumentasi :
Daftar dokter kerja sama
Kontrak kerja
Dokumen kredensial
Audit kinerja
Page 97
Dokumentasi :
Daftar dokter kerja sama
Kontrak kerja
Dokumen kredensial
Audit kinerja
TKP
Regulasi penilaian kinerja

profesional
Dokumentasi :
Bukti pelatihan manajemen
mutu
Laporan bulanan
Bukti dokumen penilaian
Regulasi
RS tentang penerimaan staf
kinerja profesional
Dokumentasi
:
SK penunjukan
Sertifikat pelatihan
Program pelatihan seluruh unit
STO RS
Dokumentasi :
Struktur Organisasi RS dan
unit kerja
Page 98
Dokumentasi :
Struktur Organisasi RS dan
unit kerja
TKP
Regulasi RS :
1. Tentang Persyaratan Jabatan
2. Job Description
3. Sertifikasi - sertifikasi
Dokumentasi :
Program kerja tiap unit
Rencana Kerja dan Anggaran (RKA)
Pelatihan penerapan dalam
SPO
Page 99
TKP
Regulasi RS tentang standar fasilitas

Regulasi RS
tentang standar ketenagaan
Dokumentasi :
Dokumen persyaratan di tiap unit kerja
Dokumentasi :
Pelaksanaan orientasi
Program Orientasi
Dokumentasi :
Program kerja
Laporan bulanan ttg indikator mutu
Analisis terhadap capaian
indikator mutu
Tindak lanjut atas hasi l analisis
Laporan bulanan
Page 100
TKP
Dokumentasi :
SK Panitia etika RS
Program kerja Panitia Etika RS
Dokumentasi :
SK ijin RS
Dokumen informasi pelayanan
RS / Profil
SK tarif RS
Rincian tagihan kepada pasien
Regulasi RS:
Etika rumah sakit
SK Panitia Etik Rumah Sakit
SK Komite Medik
Dokumentasi :
Program kerja Panitia Etik
Rumah Sakit
Program kerja Sub Komite Etik dan Disiplin
Notulen rapat
Laporan
Page 101
Beda Kebijakan dan prosedur;

SASARAN
STANDAR
Kualifikasi DAN PENDIDIKAN STAF ( KPS )
KPS .1
KPS.1.1.
Rumah sakit menetapkan pendidikan ,

ketrampilan , pengetahuan dan persyaratan lain
bagi seluruh staf .
Tanggung jawab setiap staf didiskripsikan /

ditetapkan dalam uraian tugas yang mutakhir.
Pimpinan rumah sakit mengembangkan dan

mengimplementasikan proses untuk rekruitmen ,
evaluasi dan penetapan staf serta prosedur
terkait lainya yang ditetapkan oleh rumah sakit
KPS . 3.
Rumah sakit menggunakan proses yang

ditetapkan untuk memastikan bahwa
pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai
dengan kebutuhan pasien .
KPS . 4.
Rumah sakit menggunakan proses yang

ditetapkan untuk memastikan bahwa
pengetahuan dan ketrampilan stafnon klinis
konsisten dengan kebutuhanrumah sakit serta
persyaratan jabatan .
KPS . 5.
Ada informasi kepegawaian yang

didokumentasikan untuk setiap staf
KPS . 6.
Rencana susunan kepegawaian rumah sakit

dikembangkan bersama sama oleh para
pimpinan , dengan menetapkan jumlah , jenis
dan kualifikasi staf yang diinginkan
KPS. 6. 1.
Rencana susunan kepegawaian rumah sakit

direview secara terus menerus dan diperbarui /
di update sesuai kebutuhan
ORIENTASI DAN
PENDIDIKAN
KPS . 7.
Seluruh staf baik klinis maupun non klinis

diberikan orientasi tentang rumah sakit ,
departemen / unit kerja atau unit dimana mereka
ditugaskan dan tentang tugas tanggung jawab
mereka yang spesifik saat mereka diangkat
sebagai staf .
KPS . 8.
Setiap staf memperoleh pendidikan dan

pelatihan yang in- service berkelanjutan ,
maupun yang lain untuk menjaga atau
meningkatkan ketrampilannya dan
pengetahuannya
KPS .8.1.
Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf

lain yang diidentifikasi oleh rumah sakit dan
dapat menunjukan kompetensi yang layak dalam
teknik resusitasi
KPS . 8. 2.
Rumah sakit menyediakan fasilitas dan waktu

untuk pendidikan dan pelatihan staf
KPS . 8. 3.
Pendidikan profesional kesehatan , bila

dilakukan di rumah sakit , berpedoman pada
parameter pendidikan yang ditetapkan oleh
program akademis yang mensubsidi
KPS . 8. 4.
Rumah sakit mnyediakan program kesehatan

dan keselamatan staf
STAF MEDIS
MENETAPKAN
KEANGGOTAAN STAF
MEDIS
KPS . 9.
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif

untuk mengumpulkan , memverifikasi ,
mengevaluasi kredensial / bukti bukti
keahlian / kelulusan ( izin / lesensi , pendidikan ,
pelatihan , kompetensi dan pengalaman ) dari
staf medis yang diijinkan untuk memberikan
asuhan pasien tanpa supervisi
KPS . 9.1.
Pimpinan membuat keputusan yang

diinformasikan tentang pembahasan izin bagi
setiap anggota staf medis dapat melanjutkan
memberikan pelayanan asuhan pasien sekurang
kurangnya setiap tiga tahun
STAF MEDIS
PENETAPAN
KEWENANGAN KLINIS
KPS 10.
Rumah sakit mempunyai tujuan yang

terstandar , prosedur berbasis bukti untuk
memberi wewenangkepada semua anggota staf
medis untuk menerima pasien dan memberi
pelayanan klinis lainnya konsisten / sesuai
dengan kualifikasi .
STAF MEDIS
Monitoring
Berkelanjutan
( Ongoing Monitoring )
dan Evaluasi Anggota
Staf Medis
KPS . 11.
Rumah sakit menggunakan proses

berkelanjutan terstandardisir ( angoing ) untuk
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf
medis .
STAF KEPERAWATAN
KPS 12

mengevaluasi kredensial staf keperawatan ( izin
, pendidikan , pelatihan dan pengalaman )
KPS 13.
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk

mengidentifikasi tanggung jawab pekerjaan dan
untuk membuat penugasan kerja klinis
berdasarkan atas kredensial staf perawat dan
peraturan perundangan
KPS 14.

staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan
peningkatan mutu rumah sakit termasuk
mengevaluasi kinerja individu , bila dibutuhkan
PRAKTISI PELAYANAN
KESEHATAN LAINNYA
KPS . 15.
Rumah sakit mempunyai standar prosedur

mengevaluasi kredensial staf kesehatan
profesional lainnya ( izin , pendidikan ,
pelatihan dan pengalaman )
KPS . 16.

mengidentifikasi tanggung jawab kerja dan
menyusun penugasan kerja klinis berdasarkan
pada kredensial anggota staf profesional
kesehatan lainnya dan setiap ketentuan
peraturan perundangan
KPS . 17.

untuk anggota staf profesional kesehatan lain
berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu
rumah sakit
Beda Kebijakan dan prosedur;

ELEMEN PENILAIAN
DOKUMEN
Acuan :
KMK
1. Misi rumah sakit , keragaman pasien ,
81/2004 tentang Pedoman
pelayanan , dan teknologi yang digunakan dalam
Penyusunan Perencanaan
perencanaan
SDM Kesehatan
2. Pendidikan , ketrampilan dan pengetahuan
yang diperlukan untuk semua staf
KMK tentang standar profesi

tenaga kesehatan
Pedoman unit
3. Peraturan perundangan dan ketentuan yang

berlaku dicakup dalam perencanaan .
1. Setiap anggaota staf yang tidak diijinkan
praktek mandiri punya uraian tugasnya sendiri .
2. Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di
Maksud dan Tujuan , ketika berada di rumah sakit
, punya uraian tugas sesuai dengan aktivitas dan
tanggung jawab mereka atau sudah diberi
kewenangan sebagai alternatif .
3. Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan rumah
sakit .
Regulasi RS :
Pola ketenagaan RS
Regulasi RS :
pedoman
pengorganisasian rumah sakit
dan unit kerja
Regulasi RS :
1. Disitu ada proses untuk penerimaan /
rekruitmen staf
2. Disitu ada proses untuk mengevaluasi
kualifikasi staf baru
3. Disitu ada proses pengangkatan / penetapan
( appoint ) seseorang menjadi staf
Kebijakan/Panduan/SPO
penerimaan staf
Dokumen :
SK pengangkatan staf
4. Proses tersebut seragam diseluruh rumah sakit
5. Proses tersebut diimplementasikan

Regulasi RS :
Peraturan internal Staf
1. Rumah sakit menggunakan proses yang
ditetapkan untuk mencocokan pengetahuan dan Medis
ketrampilan staf klinik dengan kebutuhan pasien . Dokumen :
Bukti evaluasi
2. Anggota staf klinik baru dievaluasi saat mereka
mulai menjalankan tanggung jawab pekerjaannya
3. Departemen / unit kerja atau pelayanan ,
dimana individu ditetapkan , malakukan evaluasi.
4. Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi
berkelanjutan terhadap staf klinik tersebut .
5. Sekurang kurangnya ada satu evaluasi yang

didokumentasikan terhadap setiap staf klinis yang
bekerja berdasarkan uraian tugas , atau lebih
sering sebagaimana ditetapkan rumah sakit .
Dokumen :
1. Rumah sakit menggunakan proses yang
ditetapkan untuk mencocokan pengetahuan dan
ketrampilan staf non klinik denganpersyaratan
jabatannya .
Bukti
proses penerimaan staf
Bukti evaluasi
2. Staf non klinis yang baru dievaluasi pada saat

mulai menjalankan tugas tanggung jawab
pekerjaannya .
3. Departemen / unit kerja atau pelayanan ,
dimana individu diugaskan malakukan evaluasi.
4. Rumah sakit menetapkan frekuensi dari
evaluasi terhadap staf non klinis .
5. Sekurang kurangnya ada satu evaluasi yang
didokumentasikan setiap tahun , terhadap setiap
stafnon klinis atau lebih sering , sebagaimana
ditetapkan rumah sakit .
1. Informasi kepegawaian dipelihara untuk setiap
staf
2. File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut
3. File kepegawaian berisi uraian tugas staf
tersebut , bila ada .
4. File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan dari
staf
5. File kepegawaian berisi hasil evaluasi
6.File kepegawaian berisi catatan pendidikan in
service yang diikutinya
7. File kepegawaian distandarisasi dan tetap
mutakhir .
Dokumen :
1. Ada rencana tertulis untuk penempatan staf /
susunan kepegawaian rumah sakit .
2. Pimpinan mengembangkan rencana tersebut
secara kolaboratif
3. jumlah , jenis dan kualifikasi staf yang
dibutuhkan diidentifikasi dalam rencana dengan
menggunakan metode penyusunan pegawai /
penempatan staf yang diakui .
4. Rencana mengatur penugasan dan penugasan
kembali staf
5. Rencana mengatur transfer / alih tanggung
jawab dari petugas yang satu kepada yang lain
1. Efektifitas rencaan penempatan staf / susunan
kepegawaian dimonitor secara terus menerus
Pola
ketenagaan rumah sakit
Proses penetapan pola
ketenagaan
Administrasi terkait proses
kepegawaian dalam mutasi
staf rumah sakit
Dokumen :
Bukti evaluasi
revisi pola ketenagaan
Dokumen :
Bukti evaluasi
revisi pola ketenagaan
2. Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu
Regulasi RS :
Orientasi
1. Anggota staf klinis dan non klinis baru diberikan
umum
rumah
sakit
orientasi tentang rumah sakit , tentang unit kerja
orientasi khusus
atau unit dimana mereka ditugaskan dan tentang
pada
masing-masing
unit kerja
tanggungjawab pekerjaan serta setiap penugasan
khusus .
2. Pekerja kontrak diberikan orientasi tentang
rumah sakit , tentang unit kerja dan unit dimana
mereka ditugaskan dan tentang tanggung jawab
pekerjaan serta setiap penugasan khusus mereka
.
3. Tenaga sukarela diberikan orientasi tentang
rumah sakit dan tanggung jawab yang diberikan
4. Mahasiswa / trainee dilakukan orientasi pada
rumah sakit dan tanggung jawab yang diberikan
Acuan :
1. Rumah sakit menggunakan berbagai sumber
data dan informasi ,termasuk hasil kegiatan
Standar profesi
pengukuran kegiatan mutu dan keselamatan ,
Regulasi RS :
untuk mengidentifikasi kebutuhan pendidikan
staf .
2. Program pendidikan direncanakan berdasarkan RKA
Program diklat
data dan informasi tersebut
3. Staf rumah sakit diberi pendidikan dan
Dokumen :
pelatihan in- service secara terus menerus
Bukti
4. Pendidikan tersebut relevan dengan
kemampuan staf untuk memenuhi kebutuhan
pasien dan / atau persyratan pendidikan
berkelanjutan
pelaksanaan pelatihan
sertifikat
pelatihan
Regulasi RS :
RKA
1. Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf
lain yang diidentifikasi oleh rumah sakit untuk
dilatih dalam cardiac life support yang ditetapkan Program diklat
2. Tingkat pelatihan yang tepat diberikan dengan
frekuensi yang cukup untuk memenuhi kebutuhan Dokumen :
Bukti
staf
3. Ada bukti yang menunjukkan bahwa seorang
Sertifikat
staf lulus pelatihan tersebut
pelatihan
4. Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap
individu diulang berdasarkan persyaratan dan /
atau kerangka waktu yang ditetapkan oleh
program pelatihan yang diakui , atau setiap dua
tahun bila program pelatihan yang diakui itu tidak
digunakan
1. Rumah sakit menyediakan fasilitas dan
peralatan untuk pendidikan dan pelatihan staf
Regulasi RS :
yang in- sercice
RKA
Program diklat
Program unit kerja
Dokumen :
Bukti
Regulasi RS :
RKA
Program diklat
2. Rumah sakit menyediakan waktu yang cukup /
adekuat bagi semua staf untuk berpartisipasi
Program unit kerja
dalam kesempatan pendidikan dan pelatihan
yang relevan
Dokumen :
1. Rumah sakit menyediakan mekanisme untuk

pengawasan program pelatihan
Bukti
Regulasi RS :
RKA
Sertifikat
pelatihan
Program diklat
Program unit kerja
2. Rumah sakit mendapatkan dan menerima

parameter dari program akademis yang
mensubsidi
3. Rumah sakit memiliki catatan lengkap dari
semua peserta pelatihan didalam rumah sakit
4. Rumah sakit memiliki dokumentasi dari status
pendaftaran , perizinan atau sertifikasi yang
diperoleh dan kualifikasi klasifikasi akademis dari
para peserta pelatihan
Dokumen :
SK clinical
instructor
Bukti
Sertifikat
pelatihan
5. Rumah sakit memahami dan menyediakan

tingkat supervisi yang dipersyaratkan untuk setiap
jenis dan tingkat peserta pelatihan
6. Rumah sakit mengintegrasikan peserta
pelatihan kedalam orientasinya , program mutu ,
keselamatan pasien , pencegahan dan
pengendalian infeksi , dan program lainnya
1. Pimpinan dan staf rumah sakit merencanakan
program kesehatan dan keselamatan
2. Program ini merespon kebutuhan staf yang
urgen maupun non urgen melalui pengobatan
langsung dan rujukan
3. Data program menginformasikan program mutu
dan keselamatan rumah sakit
4. Ada kebijakan tentang pemberian vaksinasi
dan imunisasi bagi staf
Regulasi RS :
RKA
Program diklat
Program unit kerja
Dokumen :
SK clinical
instructor
Bukti
pelaksanaan
pelatihan
5. Ada kebijakan tentang evaluasi , konseling ,
Sertifikat
dan tindak lanjut terhadap staf yang terpapar
pelatihan
penyakit infeksius , yang dikoordinasikan dengan
program pencegahan dan pengendalian infeksi
Dokumen :
Penetapan staf rumah
sakit yang dapat melakukan
asuhan pasien secara mandiri
1. Mereka yang memperoleh ijin berdasarkan

peraturan perudangan dan dari rumah sakit untuk
Proses dan data kredensial
melakukan asuhan pasien tanpa supervisi
teridentifikasi .
sakit yang dapat melakukan

asuhan pasien secara mandiri
Proses dan data kredensial
2. Kredensial yang diperlukan ( antar lain :
pendidikan , surat ijin , registrasi ) sesuai
peraturan dan kebijakan rumah sakit bagi setiap
anggota staf medis dicopy oleh rumah sakit dan
disimpan dalam file kepegawaian atau dalam file
kredensialyang terpisah bagi setiap anggota staf
medis
3. Semua kredensial ( antara lain : pendidikan ,
surat ijin , registrasi ) diverifikasi dengan sumber
yang mengeluarkan kredensial sebelum individu
tersebut mulai memberikan pelayanan kepada
pasien
4. Semua kredensial dalam file ( antara lain :
pendidikan , surat ijin , registrasi ) terkini dan
terupdate sesuai persyaratan
5. Pada penugasan awal , dibuat pengumuman
tentang ketentuan kualifikasi terkini dari
seseorang untuk memberikan pelayanan asuhan
pasien
Dokumen RS :
Bukti proses
1. Ada yang diuraikan dalm kebijakan untuk
mereview file kredensial setiap staf medis secara review
Penetapan petugas
berkala yang seragam sekurang kurangnya
pengurus perpanjangan izin
setiap tiga tahun sekali .
Bukti
perpanjangan ijin
2. Ada petugas petugas tertentu yang
ditugaskan membuat keputusan resmi dalam
rangka memperbaharui izin bagi setiap anggota
staf medis untuk melajutkan memberikan
pelayanan asuhan medis di rumah sakit .
3. Keputusan tentang pembaharuan tersebut
didokumentasikan dalam file kredensial dari
anggota staf medis tersebut .
1. Rumah sakit menggunakan proses tersatandar Regulasi :

Peraturan
yang didokumentasikan dalam kebijakan resmi
rumah sakit untuk memberikan kewenangan bagi internal staf medis tentang
penugasan pertama dan ulang
setiap anggota staf medis dalam memberikan
pelayanan pada penugasan pertama dan pada
SK penugasan
penugasan ulang .
2. Keputusan memberikan penugasan ulang
untuk memberikan pelayanan kepada pasien
berpedoman pada item a) sampai f ) pada Maksut
dan Tujuan dan pada review kinerja tahunan dari
para praktisi .
3. Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap
anggota staf medis dirinci secara jelas dan
dikomunikasikan oleh pimpinan rumah sakit
keseluruh rumah sakit maupun keanggota staf
medis .
4. Setiap staf medis hanya memberikan

pelayanan medis yang secara spesifik diijinkan
oleh rumah sakit .
1. Ada evaluasi praktek profesional terus

menerus terhadap kualitas dan keamanan
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap
anggota staf medis yang direview dan
dikomunikasikan kepada setiap anggota staf
medis sekurang kurangnya setahun sekali .
Acuan :
PMK 1438/2010
tentang Standar Pelayanan
Kedokteran
Regulasi RS :
SPO
Pelayanan Kedokteran
2. Evaluasi praktek profesionalyang terus
Program
menerus dan review tahunan dari setiap anggota kerja Komite Medik
staf medis dilaksanakan dengan proses yang
Dokumen :
seragam yang ditentukan oleh kebijakan rumah
sakit .
Bukti pelaksanaan
evaluasi
3. Evaluasi mempertimbangkan dan
menggunakan data komparatif secara proaktif ,
seperti membandingkan dengan ilmu literatur
kedokteran berbasis literatur .
4. Evaluasi mempertimbangkan dan
menggunakan kesimpulan dari analisis yang
mendalam terhadap komplikasi yang dikenal dan
berlaku .
5. Informasi dari proses evaluasi praktek
profesional tersebut didokumentasikan dalam file
kredensial anggota staf medis dan file lainnya
yang relevan .
Acuan :
1. Rumah sakit memiliki standar prosedur
untukmengumpulkan kredensial dari setiap
anggota staf keperawatan
2. Izin , pendidikan , pelatihan dan pengalaman
didokumentasikan
3. Informasi tersebut diverifikasi dari sumber
aslinya sesuai parameter yang ada di Maksud
dan Tujuan KPS 9
4. da berkas kredensial yang dipelihara dari
setiap anggota staf keperawatan
memastikan bahwa kredensial dari perawat yang
dikontrak sahih dan lengkap sebelum
pengangkatan
PMK 1796/2011
tentang Registrasi Tenaga
Kesehatan
Regulasi RS :
Panduan kredensial
staf keperawatan
Dokumen :
Berkas kepegawaian staf
keperawatan

memastikan kesahihan kredensial perawat yang
bukan pegawai rumah sakit , tapi mendampingi
dokter dan memberikan pelayanan kepada
pasien rumah sakit
Acuan :
PMK 1796/2011
tentang Regristasi Tenaga
Kesehatan
anggota staf keperawatan digunakan untuk
KMK 369/2007
membuat penugasan kerja klinis
tentang
Standar
Profesi Bidan
2. Proses memperhatikan peraturan perundangan
yang relevan
KMK 378/2007 tentang standar
Profesi Perawat Gigi
1. Staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan
peningkatan mutu rumah sakit
2. Kinerja masing masing anggota staf
keperawatan direview bila ada indikasi akibat
temuan pada kegiatan peningkatan mutu
3. Informasi yang tepat dari proses review
tersebut didokumentasikan dalam file kredensial
perawat tersebut atau file lainnya
Acuan :
1. Rumah sakit mempunyai standar prosedur
untuk mengumpulkan kredensial dari setiap staf
profesional kesehatan
2. Izin , pendidikan , pelatihan , dan pengalaman
didokumentasikan , bila relevan
3. Informasi tersebut diverifikasi dari sumber
aslinya sesuai parameter yang ditentukan dalam
Maksud dan Tujuan KPS 9
4. Ada catatan yang dipelihara untuk setiap staf
profesional kesehatan lainnya
5. Catatan tersebut berisi salinan izin , sertifikasi
atau registrasi yang wajib
memastikan bahwa staf lainnya yang bukan
pegawai rumah sakit tetapi mendampingi dokter
praktek pribadi dan memberikan pelayanan
kepada pasien rumah sakit memiliki kredensial
yang sahih dan sebanding dengan persyaratan
kredensial rumah sakit
PMK 1796/2011
tentang Regristasi Tenaga
Kesehatan
Standar profesi
Regulasi RS :
proses kredensial staf tenaga
kesehatan
Dokumen :
Bukti proses
kredensi
Berkas kepegawaian
Acuan :
Standar profesi
dari staf profesional kesehatan lainnya
Dokumen :
digunakan untuk menyusun penugasan kerja
Dokumen
klinis
penugasan
staf
kesehatan lain
2. Proses mengindahkan peraturan perundangan
(
radiografer
,
Fisioterapis
,
yang relevan
tenaga farmasi , teknikk
Dokumen
:
medis ) Standar
kompetensi
Bukti
1. Staf profesional kesehatan lainnya
berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu partisipasi dalam kegiatan
peningkatan mutu RS
rumah sakit
Notulen Insiden report
Review
2. Kinerja anggota staf profesional kesehatan
staf bila ada indikasi terkait
lainnya direview bila ada indikasi akibat temuan
temuan pada upaya
pada kegiatan peningkatan mutu rumah sakit
peningkatan mutu RS
3. Informasi yang benar dari proses review
didokumentasikan dalam file staf profesional
kesehatana tersebut .
MATERI
YES
Proses perencanaan SDM dalam pola
ketenangan , Pola ketenagaan dari unit
belum selesai , Sk kebijakan pelayanan
SDM OK
Persyaratan jabatan untuk masing masing jabatan dalam pola ketenangan,
jobdes
Penetapan pola ketenagaan mengacu
dan sesuai dengan peraturan
perundanganyang berlaku , Jobdes
masih prosese
Uraian tugas masing - masing syaf RS ,
masih proses
Uraian tugas mereka yang termasuk
kategori a) sampai dengan d) Jodes Bu
Imelda disertai clinical prevelegh , untuk
dokter yang tidak praktik di RS minta Dr
Retno
Uraian tugas semua jajaran dan staf RS

NO
POA
PIC
Proses penerimaan staf

Proses evaluasi kualifikasi staf baru
Proses penetapan staf
Keseragaman proses diseluruh RS
Bukti implementasi seluruh proses
Proses kredensi untuk staf klinis

Proses evaluasi staf klinis baru SPO
penerimaan dokter
Proses evaluasi oleh unit kerja ,SPO

penilaian kinerja dokter
Regulasi RS tentang frekuensi evaluasi

berkelanjutan terhadap staf klinis masuk
di SPO penilaian kinerja staf klinis

Pendokumentasian evaluasi staf klinis ,
masih proses
Proses penerimaan staf non - klinis yang

sesuai dengan persyaratan jabatan
Proses evaluasi staf non klinis baru

Proses evaluasi oleh unit kerja
Regulasi RS tentang frekuensi evaluasi
berkelanjutan terhadap staf klinis
Pendokumentasian
evaluasi stafinformasi
klinis
Regulasi tentang pemeliharaan
kepegawaian SK File karyawan supaya di
buat SK dan kebijakan
Dalam file kepegawaian ada bukti
kualifikasi staf
Adanya uraian tugas untuk staf
Dalam file kepegawaian ada riwayat
kepegawaian (CV)
Dalam file kepegawaian ada bukti hasil
evaluasi
Dalam file kepegawaian ada catatan
pelatihan yang diikuti
Pemutakiran file kepegawaian
Penetapan perencanaan SDM Kebijakan

pola ketenagaan di KPS1
Proses penetapan perencanaan SDM
Penetapan perencanaan SDM didasarkan
pada pola ketenagaan yang ditetapkan
berdasarkan ketentuan/pedoman yang
berlaku
Proses penetapan penugasan staf
Penetapan tentang pelaksanaan alih
tanggung jawab
Pelaksanaan evaluasi penempatan staf
pola ketenagaan
Pelaksanaan revisi pola ketenagaan ,

evaluasi pola ketenagaan yang lalu ,
minta bu Titin
Pelaksanaan orientasi staf baru
Pelaksanaan orientasi karyawan kontrak

(outsourcing)
Pelaksanaan orientasi tenaga sukarela
kalau ada
Pelaksanaan orientasi mahasiswa atau

pelajar magang ,bukti orientasi
Proses identifikasi kebutuhan pelatihan

sesuai kebutuhan kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien SPO
orientasi karyawan baru
Proses perencanaan pelatihan program
diklat
Pelaksanaan pelatihan karyawan secara
kontinyu
Pelatihan yang dilaksanakan sesuai

dengan kompetensi dalam standar profesi
Pelaksanaan pelatihan CPR/RJP

Pelatihan yang diberikan secara teratur
untuk mempertahankan kemampuan staf
dalam CRP/RJP
Kriteria kelulusan pelatihan
Proses pelatihan ulang sesuai dengan

kebutuhan masing -masing staf
Fasilitas yang tersedia untuk diklat
Alokasi waktu pelatihan untuk masing masing staf , minta program unit UGD ,
ICU , OK ,
Evaluasi pelatihan dan form keefektifan
pelatihan Proses evaluasi program
pelatihan
Laporan akademik bagi staf yang
mengikuti pendidikan dengan biaya rumah
sakit , minta bu Titin ttg laporan
pelaksanaan pelatihan yang ada SKSnya
Data staf yamg mengikuti pendidikan
dengan biaya rumah sakit
Data izin, ijasah dan sertifikat pelatihan di

rumah sakit
Tersedianya nara sumber dan clinical

intructur yang kompeten
Pelaksanaan orientasi dan pelatihan yang

terintegrasi dengan program mutu,
keselamatan pesien dan PPI
Perencanaan program K3RS untuk staf
minta ke P Chandra
Pelaksanaan pelayanan kesehatan staf

rumah sakit
Pelaksanaan program mutu dan K3RS

Pemberian vaksinasi dan imunisasi untuk
staf rumah sakit
Proses penanganan staf rumah sakit yang

terpapar penyakit infeksus, terkait dengan
program PPI minta Bu Umiarti
Penetapan staf rumah sakit yang dapat

melaksanakan asuha pasien secara
mandiri
Proses kradensial dan dokumentasinya
proses verivikasi kredensial staf rumah

sakit
Proses pemutakiran data kredensial

Penetapan penugasan awal staf sesuai
dengan kualifikasi yang ditetapkan untuk
pemberi
Pelaksanaan review file kredensial staf

medis, minimal 3 tahun sekali , SPO
sudah dibuat Dr Retno
Penetapan petugas yang mengurus

perpanjangan izin staf medis , jobdes Bu
Mike ditambah
Dokumentasi perpanjangan izin , minta bu
Narti personal file dokter
Proses kredensial dalam menetapkan

kewenangan staf medis dalam penugasan
pertama dan ulang
Penetapan penegasan ulang
Informasi oleh pimpinan rumah sakit ke

seluruh rumah sakit tentang pelayanan
oleh staf medis
Pelaksanaan pelayanan staf medis sesuai

dengan kewenangan yang ditetapkan
Proses evaluasi pelaksanaan pelayanan

oleh staf medis minimal setahun sekali
belum seslesai
Penetapan prose evaluasi pelaksanaan

pelayanan staf medis
Proses evaluasi yang berdasarkan pada
data dan kesesuaian dengan SPO
pelayanan kedokteran yang berlaku
Proses evaluasi dengan melakukan audit

medis
Pendokumentasian proses evaluasi /

Laporan audit klinis
Proses pengumpulan kredensial untuk

staf keperawatan , level kompetensi
Pendokumentasian izin, ijasah, sertifikat
pelatihan dan riwayat hidup (cv)
Proses verivikasi terhadap data
kepegawaian , SPO kredensial ( primary
resorse verifikcation ) proses pengiriman
surat
Pendokumentasian berkas kredensial staf
keperawatan
Pengesahan kredential , masih proses di

Bu Titin
Proses keabsahani kredensial staf

keperawatan yang bukan pegawai rumah
sakit ( tidak ada )
Penugasan staf keperawatan berdasarkan
hasil kredensial , Standar kompetensi ,
matrik kompetensi , rujukannya masukkan
dalam buku
Proses penugasan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
Pelaksanaan partisipasi staf keperawatan

dalam peningkatan mutu RS
Proses evaluasi kinerja
dokumentasi
Kebijakan dan Prosedur kredensial staf

tenaga kesehatan profesi lain SPO
kredensial staf kesehatan profesi llain
Pendokumentasian izin, ijasah, sertifikat
pelatihan, riwayat hidup dan hal lain yang
relevan
Proses verifikasi atas data-data tersebut

Pendokumentasian data kepegawaaian
staf
Kelengkapan data staf dalam berkas
kepegawaian
Proses keabsahani kredensial staf yang

bukan pegawai rumah sakit
Proses penyusunan penugasan klinis

sesuai standar profesi dan kompetensi
staf
Dasar acuan proses penugasan tersebut
Proses partisipasi aktif
Penilaian kinerja
Dokumentasi dan verifikasi
OVEMENT PLANNING
TIMELINE
KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PA

SASARAN
STANDAR
PENDIDIK
AN
PASIEN
DAN
KELUARG
A ( PPK )
PPK. 1.
RS menyediakan pendidikan
untuk menunjang partisipasien
dan keluarga dalam
pengambilan keputusan dan
proses pelayanan
ELEMEN PENILAIAN
1. RS merencanakan pendidikan konsisten dengan misi ,

jenis pelayanan dan populasi pasien
2. Tersedia mekanisme atau struktur pendidikan yang

memadai diseluruh RS
3. Struktur dan sumbaer daya pendidikan diorganisasikan
secara efektif
PPK. 2.
Dilakukan asesmen kebutuhan

pendidikan masing masing
pasien dan dicatat di rekam
medisnya
1. Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan

keluarga
2. Hasil asesmen kebutuhan pendidikan dicatat di rekam

medis pasien
3. Tersedia sistem pencatatan pendidikan pasien yang
seragam oleh seluruh staf
4. Ketika informed consent dipersyaratkan , pasien dank

keluarga belajar ttg proses memberikan informed consent
5. Pasien dan keluarga belajar ttg bagaimana berpartisipasi

dalam pengambilan keputusan terkait pelayanannya
6. Pasien dan keluarga belajar ttg kondisi kesehatannya dan
diagnosis pasti
7. Pasien dan keluarga belajar ttg hak mereka untuk
berpartisipasi pada proses pelayanan
PPK . 2.1. Dilakukan asesmen

kemampuan dan kemauan
belajar pasien dan keluarga
1. Pasien dan keluarga dilakukan asesmen atas elemen a)

sampai dengan e) dlam Maksud dan Tujuan
2. Temuan asesmen digunakan untuk membuat rencana

pendidikan
3. Temuan asesmen didokumentasiakn dalam rekam medis
pasien
PPK. 3.
Pendidikan dan pelatihan

membantu pemenuhan
kebutuhan kesehatan
berkelajutan dai pasien
1. Pasien dan keluarga mendapatkan pendidikan dan

pelatiahn untuk memenuhi kebutuhan kesehatan berkelajutan
atau mencapai sasaran kesehatannya
2. RS mengidentifikasi dan menjalin kerjasama dengan
sumber sumber yang ada di komunitas yang mendukung
promosi kesehatan berkelanjutan dan pendidikan untuk
pencegahan penyakit
3. Bila kondisi pasien mengkondisikan , pasien dirujuk
kesumber sumber yang tersedia dikomunitas
PPK. 4.
Pendidikan pasien dan keluarga

termasuk topik topik berikut ini
, terkait dengan pelayanan
pasien : penggunaan obat yang
aman , penggunaan peralatan
medis yang aman , potensial
interaksi antara obat dengan
makanan , pedoman nutrisi ,
manajemen nyeri dan teknik
teknik rehabilitasi
1. Terkait dengan pelayanan yang diberikan , pasien dan

keluarga dididik ttg penggunaan seluruh obat obatan
secara efektif dan aman , serta ttg potensi efek samping obat
, pencegahan terhadap potensi interaksi obat dengan obat
OTC dan atau makanan

keluaraga dididik ttg keamanan dan efektivitas penggunaan
peralatan medis
PPK. 5.
Metode pendidikan
mempertimbangkan nilai nilai
dan pilihan pasien dan keluarga
, dan memperkenalkan interaksi
yang memadai antara pasien ,
keluarga dan staf agar terjadi
pembelajaran

keluarga dididik ttg diet dan nutrisi yang benar
keluarga dididik ttg manajemen nyeri
5. trekait dengan pelayanan yang diberikan , pssien dan
keluarga dididik ttg teknik rehabilitasi
1. Ada proses untuk memverifikasi bahwa , pasien dan
keluarga menerima dan memahami pendidikan yang
diberikan
2. Mereka yang memberikan pendidikan perlu mendorong

pasien dan keluarganya untuk bertanya dan memberi
pendapat sebagai peserta aktif
3. Informasi verbal perlu diperkuat dengan materi secara

tertulis yang terkait dengan kebutuhan pasien dan konsisten
dengan pilihan pembelajaran pasien dan keluarganya
PPK.6.
Tenaga kesehatan profesional

yang memberi pelayanan
pasien berkolaborasi dalam
memberikan pendidikan
1. Bila ada indikasi , pendidikan pasien dan keluarga

diberikan secara kolaboratif
2. Mereka yang memberikan pendidikan harus memiliki

pengetahuan yang cukup tentang subyek yang diberikan
3. Mereka yang memberikan pendidikan harus menyediakan
waktu yang adekuat
4. Merek ayng memberikan pendidikan harus mempunyai
ketrampilan berkomunikasi
BERFOKUS PADA PASIEN

DOKUMEN
Acuan :
UU 36/2009
Tentang Kesehatan KMK
1426/Menkes/SK/XII/2006
materi
Renstra dan RKA yang mendukung

terselenggaranya edukasi kepada pasien
dan keluarga
Pelaksanaan edukasi kepada pasien dan
keluarga sesuai dengan program kerja
unit/PKRS
Regulasi RS :
Pelaksanaan informed consent dan paroses

pengambilan keputusan oleh pasien dan
atau keluarga
kedokteran (informed
constent)
YES NO POA
Pengorganisasian unit kerja yang mengelola

edukasi/PKRS
Regulasi RS :
Penetapan unit
kerja yang mengelola
edukasi dan
informasi/PKRS
Pedoman
pengorganisasian dan
Acuan
:
pelayanan
unit kerja
UU 29/2004
tersebut/PKRS
Tentang Praktik
RKAKedokteran
rumah
sakit
UU Program
36/2009 Tentang
kerja unit
Kesehatan
UU
kerja/PKRS
44/2009 Tentang Rumah
Sakit
PMK
269/Menkes/Per/III/2008
PMK
290/Menkes/Per/III/2008
Panduan Pemberian
Informasi & Edukasi yang
memuat :
a. Langkah awal
asesmen pasien &
keluarga
b. Cara
penyampaian informasi &
edukasi yang efektif
c. Cara verifikasi
bahwa pasien dan keluarga
menerima dan memahami
pendidikan yang diberikan.
RECENT DOCUMENTS STRATEGIC IMPROVEMENT PLA
Pelaksanaan asesmen untuk mengetahui

kebutuhan edukasi pasien dan keluarga
Pencatatan hasil asesmen oleh seluruh staf

terkait
Sistem pencatatan pelaksanaan edukasi
oleh seluruh staf
Proses pengambilan keputusan pasien dan

keluarga terkait dengan pelayanannya
Pemahaman pasien dan keluarga atas
kondisi kesehatan dan diagnosis pasti
Pasien dan keluaraga memahami haknya
untuk berpartisipasi pada proses pelayanan
Regulasi RS :
Kebijakan/Pedoman/SPO
Pelayanan Rekam Medis
yang memuat pencatatan
asesmen a) sampai
dengan e)
Pelaksanaan asesmen a) sampai dengan e)

untuk membuat rencana edukasi
Perencanaan edukasi atas hasil asesmen
Panduan Pemberian
Informasi & Edukasi
Pendokumentasian hasil asesmen dalam

rekam medis
Regulasi RS :
Pelaksanaan pemberian edukasi untuk

memenuhi kebutuhan sesuai kebutuhan
pasien
Panduan Pemberian
Informasi & Edukasi
Regulasi RS :
Panduan Pemberian
Informasi & Edukasi
Materi
edukasi
Kerjasama dengan pihak lain diperlukan,

dalam upaya mendukung kebutuhan pasien
dan sebagai upaya PKRS di komunitas
Bila diperlukan pasien dapat dirujuk ke

sumber-sumber yang tersedia di komunitas
Pelaksanaan pemberian edukasi yang

meliputi :
Penggunaan obat-obatan
secara efektif dan aman, serta tentang
potensi efek samping obat, pencegahan
terhadap potensi interaksi obat dengan obat
OTC dan atau makanan
Pelaksanaan pemberian edukasi tentang

keamanan dan efektifitas penggunaan
peralatan medis
Regulasi RS :

diet dan nutrisi yang benar
manajemen nyeri
Pelaksanaan pemberianedukasi tentang
teknik rehabilitasi
Proses verifikasi bahwa pasien dan keluarga
memahami materi edukasi yang diberikan
Panduan Pemberian
Informasi & Edukasi
Materi
edukasi
Teknis untuk mendorong pasien dan

keluarga untuk bertanya dan memberi
pendapat sebagai peserta aktif
Materi tertulis sebagai pelengkap edukasi

dan informasi yang disampaikan
Regulasi RS :
Panduan Pemberian
Informasi & Edukasi
Dokumen :
Materi edukasi
kolaboratif
Sertifikat kompetensi
Bukti
pemberian edukasi
Program pelatihan
PPK
Kapan edukasi kolaboratif diberikan
Persyaratan dan kompetensi staf RS yang

boleh memberikan edukasi
Waktu yang disediakan untuk pemberian
edukasi
Kompeten petugas yang memberikan
edukasi
S STRATEGIC IMPROVEMENT PLANNING
PIC
TIMELINE
0%
25%
50%
75%
100%
MDG'S
SMGD's I. Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peni

ELEMEN PENILAIAN
SMDGs.1.
Rumah
sakit melaksanakan
program PONEK
( Pelayanan Obstetri
Neonatal Emergency
Komprehensif ) untuk
menurunkan angka
kematian bayi dan
meningkatkan
kesehatan ibu
1. Pimpinan RS berpartisipasi
dalam menyusun program PONEK
dalam menetapkan keseluruhan
proses / mekanisme dalam
program PONEK termasuk
pelaporannya
3. Adanya kebijakan rumah sakit
dan dukungan penuh manajemen
dalam pelayanan PONEK

PONEK rumah sakit

meningkatkan kemampuan teknis
Tim PONEK sesuai standar
PONEK pada rumah sakit sesuai
SMDGs II. Menurunkan Angka Kesakitan H
SMDG's III. PENURUNAN ANGKA KESA

SMDGs.III.
Rumah
sakit melaksanakan
penanggulangan TB
strategi DOTS
dalam menyusun rencana
pelayanan
TB
2.
PimpinanDOTS
RS berpartisipasi
dalam menetapkan keseluruhan
proses / mekanisme dalam
program pelayanan DOTS TB
termasuk pelaporannya
3. Adanya kebijakan rumah sakit
dan dukungan penuh manajemen
dalam pelayanan DOTS TB sesuai
dengan standar

DOTS TB rumah sakit
meningkatkan kemampuan teknis
Tim DOTS TB sesuai standar
DOTS TB pada rumah sakit sesuai
MDG'S
Kematian Bayi dan Peningkatan Kesehatan IBU
DOKUMEN
SK Direktur RS tentang
Pembentukan Tim
PONEK
Kebijakan Pelayanan
Kesehatan Maternal
dan Neonatal
Kebijakan
Penyelenggaraan
PONEK 24 jam
Kebijakan Rawat
Gabung Ibu dan Bayi
Kebijakan Inisiasi dini
dan ASI eksklusif
Kebijakan Perawatan
Metode Kanguru pada
BBLR
Kebijakan Standar
Pelayanan Sectio
Sesaria
Kebijakan
Penatalaksanaan
Perinatal Resiko Tinggi
Kebijakan Pelayanan
Home visit
Kebijakan Rumah Sakit
Sayang Ibu dan Bayi
SPO Inisiasi Menyusui
Dini
SPO Pencegahan
Kehamilan Resiko Tinggi
SPO Seleksi dan
Perawatan Kehamilan
Resiko Tinggi
SPO Penanganan
Antenatal
SPO Penanganan
Neonatal
ADA TDK ADAPLAN OF ACTIONDATELINE PIC
SPO Penanganan
Postnatal
SPO Penanggulangan
Persalinan Resiko tinggi
TOR Program RS
Sayang Ibu dan Bayi
TOR Program
Penyuluhan PONEK
TOR Program
Peningkatan Mutu
PONEK
Program kerja Perinatal
Resiko Tinggi
Program Imunisasi
SK Tim PONEK
Notulen pertemuan Tim
PONEK dan daftar hadir
Bukti pelatihan
( sertifikat , dll )
Program Pelatihan
PONEK
Data rujukan pasien
MOU RUjukan
nurunkan Angka Kesakitan HIV/AIDS
ENURUNAN ANGKA KESAKITAN TB

SK Direktur tentang
Pembentukan Tim DOTS
TB-HIV
Membuat POJOK DOTS
Kebijakan manajemen
pelayanan TB dengan
strategi DOTS
Kebijakan Pelaksanaan
Rujukan
SPO Penerimaan pasien
TB
SPO Jejaring Eksternal
dan Internal
SPO Pencatatan dan

Pelaporan pasien TB
SPO Penyediaan Obatobatan TB
SPO Pencatatan Pasien
Mangkir
SPO Rujukan Pasien TB
SPO Penatalaksanaan
TB-HIV
SPO Penatalaksanaan
MDR-TB
Tim DOTS , SK Tim DOTS
Program Pelatihan Tim
DOTS (Bersertifikasi)
MOU rujukan pasien TB
Data Rujukan pasien dan pelaporannya
0%
25%
50%
75%
100%
KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PAD

SASARAN
.HAK
PASIEN
DAN
KELUARGA
( HPK )
STANDAR
ELEMEN PENILAIAN
1.RS bertanggung jawab untuk 1.Para pemimpin RS bekerjasama untuk melindungi dan
mengedepankan hak pasien dan keluarga
memberikan proses yang
mendukung hak pasien dan
keluarganya selama dalam
pelayanan
HPK.1.
2.Para pemimpin RS memahami hak pasien dan keluarga

sesuai dengan undang undang dan peraturan dan dalam
hubungannya dengan komunitas yang dilayani
3.RS menghormati hak pasien , dan dalam beberapa
situasi hak dari keluarganya untuk mendapatkan hak
istimeawa dalam menentukan informasi apa saja yang
berhubungan dengan pelayanan yang boleh disampaikan
kepada keluarga atau pihak lain , dalam situasi tertentu
4.Staf memahami kebijakan dan prosedur yang berkaitan
dengan hak pasien dan dapat menjelaskan tanggung
jawab mereka dalam melindungi hak pasien
HPK.1.1.
2.Pelayanan dilaksanakan
dengan penuh perhatian dan
menghormati nilai nilai
pribadi dan kepercayaan
pasien
HPK.1.1.1. 3.RS mempunyai proses untuk

berespon terhadap permintaan
pasien dan keluarganya untuk
pelayanan rohani atau
sejenisnya berkenaan dengan
agama dan kepercayaan
pasien
HPK.1.2.
4.Pelayanan menghormati
kebutuhan privasi pasien
5.Kebijakan dan prosedur mengarah dan mendukung hak

pasien dan keluarga dalam pelayanan rumah sakit
1.Tredapat proses untuk mengidentifikasi dan
menghormati nilai nilai dan kepercayaan pasien dan bila
mungkin , juga keluarganya
2.Staf mempraktekkan proses tersebut dan memberikan
pelayanan yang menghormati nilai nilai dan kepercayaan
pasien
1.RS mempunyai proses untuk merespon permintaan yang
bersifat rutin maupun komplek yang berkenaan dengan
agama atau dukungan spiritual
2.RS merespon permintaan untuk keperluan dukungan
agama dan spiritual pasien
1.Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi

selama pelayanan dan pengobatan
2.Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada setiap
wawancara klinis , pemeriksaan , prosedur / pengobatan
dan trasportasi
HPK1.3.
5.RS mengambil langkah untuk 1.RS telah menetukan tingkat tanggung jawab nya
melindungi barang milik pasien terhadap barang milik pasien
dari pencurian atau kehilangan
2.Pasien memperoleh informasi ttg tanggung jawab RS
dalam melindungi barang milik pribadi
melindungi barang milik pasien

dari pencurian atau kehilangan
3.Barang milik pasien dilindungi apabila RS mengambil alih

tanggung jawab atau apabila pasien tidak dapat
melaksanakan tanggung jawabnya
HPK.1.4.
6.Pasien dilindungi dari

kekerasan fisik
1.RS mempunyai proses untuk melindungi pasien dari

kekerasan fisik
2.Bayi , anak -anak lanjut usia dan lainnya yang kurang

/tidak mampu melindungi dirinya sendiri menjadi perhatian
dalam proses ini
3.Individu yang tidak memiliki identitas diperiksa
4.Lokasi terpencil atau terisolasi dimonitor
HPK.1.5.
HPK.1.6.
7.Anak -anak , individu yang

cacat , lanjut usia dan lainnya
yang beresiko mendapatkan
perlindungan yang layak
8.Informasi tentang pasien

adalah rahasia
1.RS mengidentifikasi kelompok yang beresiko

2.Anak anak , individu yang cacat , lanjut usia dan
kelompok lain diidentifikasi RS untuk dilindungi
3.Staf memahami tanggung jawab mereka dalam proses

perlindungan
1.Pasien diinformasikan ttg bagaimana informasi pasien
dijaga kerahasiaannya dan ttg undang undang dan
peraturan yang mengatur pelepasan atau penyimpanan
informasi secara konfidensial
2.Pasien diminta persetujuannya untuk pelepasan

informasi yang tidak tercakup dalam undang undang dan
peraturan
3.RS menghormati kerahasiaan informasi kesehatan

pasien
HPK.2.
9.RS mendukung hak pasien

dan keluarga untuk
berpatisipasi dalam proses
pelayanan
1.Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk

mendukung dan mendorong keterlibatan pasien dan
keluarganya dalam proses pelayanan
2.Kebijakan dan prosedur ttg hak pasien bertujuan untuk
tidak menimbulkan rasa takut untuk mencari second
opinion dan kompromi dalam pelayanan mereka baik
didalam maupun diluar RS
3.Staf diberikan pelatihan dalama pelaksanaan kebijakan

dan prosedur serta peran mereka dalam mendukung
partisipasi pasien dan keluarganya dalam proses asuahn
HPK.2.1.
10.RS memberitahu pasien

dan keluarganya , dengan cara
dan bahasa yang dapat
dimengerti ttg proses
bagaimana mereka akan
diberitahu ttg kondisi medis
dan setiap diagnosa pasti ,
bagaimana mereka ingin
dijelaskan ttg rencana
1.Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan

kapan mereka akan dijelaskan ttg kondisi medis dan
diagnos pasti ,
2.Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan

kapan mereka akan dijelaskan ttg rencana pelaynan dan
pengobatannya
3.Pasien dan keluarganya memahami kapan persetujuan

akan diminta dan proses bagaimana cara memberikannya
4.Pasien dan keluarganya memahami hak mereka untuk

berpatisipasi dalam keputusan pelayanan nya , bila
mereka menghendakinya
HPK.2.1.1. 11.RS memberitahu pasien

dan keluarganya ttg
bagaimana mereka akan
dijelaskan ttg hasil pelayanan
dan pengobatan , termasuk
hasil yang tidak diharapkan
dan siapa yang akan
memberitahukan
HPK.2.2.
12.RS memberitahu pasien

dan keluarganya ttg hak dan
tanggung jawab mereka yang
berhubungan dengan
penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan
1.Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka

akan diberitahu dan siapa yang akan memberitahu mereka
ttg hasil dari pelayanan dan pengobatan
2.Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka

akan diberitahu dan siapa yang akan memberitahu
mereka ttg hasil yang tidak diantisipasi dari pelaynan dan
pengobatan
1. RS memberitahu pasien dan keluarganya ttg hak

mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
2.RS memberitahu pasien dan keluarganya ttg

konsekuensi dari keputusan mereka
3.RS memberitahukan pasien dan keluarganya ttg

tanggung jawab mereka berkaiatan dengan keputusan
tersebut
4.RS memberitahukan pasien dan keluarganya ttg

tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan
HPK.2.3.
13.RS menghormati keinginan 1.RS telah menetapkan posisinya pada saat pasien
menolak pelayanan resusitasi dan membatalkan atau
dan pilihan pasien untuk
menolak pelayanan resusitasi mundur dari pengobatan bantuan hidup dasar
atau membatalkan atau
memberhentikan pengobatan
bantuan hidup dasar
2.Posisi RS sesuai dengan norma agama dan budaya
masyarakat , serta persyratan hukum dan peraturan
HPK.2.4.
14 RS mendukung hak pasien 1. RS menghormati dan mendukung hak pasien dengan

cara asesmen manajemen nyeri yang sesuai
terhadap asesmen dan
manajemen nyeri yang tepat
2. Staf RS memahami pengarauh pribadi , budaya dan
sosial pada hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri , serta
pemeriksaan dan pengelolaan nyeri secara akurat
HPK.2.5.
15. RS mendukung hak pasien 1. RS mengakui bahwa pasien yang menghadapi kematian
untuk mendapatkan pelayanan mempunyai kebutuhan yang unik
yang penuh hormat dan kasih
sayang pada akhir
kehidupannya
2. Staf RS menghormati hak pasien yang sedang
menghadapi kematian , memiliki kebutuhan yang unik dan
dinyatakan dalam proses asuhan
HPK.3.
16. RS memberikan
penjelasan kepada pasien dan
keluarganya mengenahi
proses untuk menerima dan
bertindak terhadap keluhan ,
konflik dan perbedaan
pendapat ttg pelayanan pasien
serta hak pasien untuk
berpatisipasi dalam proses ini
1.Pasien diberitahu ttg proses menyampaikan keluhan ,

konflik atau perbedaan pendapat
2.Keluhan ,konflik dan perbedaan pendapat diselidiki oleh

RS
3. Keluhan , konflik dan perbedaan pendapat yang timbul
dalam proses asuhan ditelaah
4. Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam proses
penyelaisaian
5. Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi

pelayanan
HPK.4.
HPK.5.
17. Staf RS dididik ttg peran

mereka dalam mengidentifikasi
nilai nilai dan kepercayaan
pasien serta melindungi hak
pasien
1. Staf memahami peran mereka dalam mengidentifikasi

nilai nilaidan kepercayaan pasien maupun keluarganya
serta bagaimana nilai dan kepercayaan tersebut dihormati
dalam proses asuhan
18. Setiap pasien dijelaskan

hak hak dan tanggung jawab
mereka dengan cara dan
bahasa yang dapat mereka
pahami
1. Informasi secara tertulis ttg hak dan tanggung jawab

diberikan kepada setiap pasien
2. Staf memahami peran mereka dalam melindungi hak

pasien dan keluarganya
2. Pernyataan ttg hak dan tanggung jawab pasien juga

ditempel atau bisa diperoleh dari Staf RS pada saat setiap
saat
3. RS mempunyai prosedur untuk menjelaskan kepada
paisen ttg hak dan tentang menjelaskan kepada paasien
ttg hak dan tanggung jawabnya bila komunikasi secara
tertuls tidak efektif dan tidak sesuai
Informed con19 Pernyataan persetujuan

( informed consent ) dari
pasien didapat melalui suatu
proses yang ditetapkan RS
dan dilaksanakan oleh staf
yang terlatih , dalam bahasa
yang dipahami pasien
HPK.6.
1. RS telah menjabarkan dengan jelas proses informed

consent dalam Kebijakan dan prosedur ttg informed
consent kebijakan dan prosedur
2. Staf yang ditujuk dilatih untuk melaksananakan

kebijakan dan prosedur tersebut
3. Pasien memberikan informen consent sesuai kebijakan

dan prosedur
HPK.6.1.
20. Pasien dan keluarganya

menerima penjelasan yang
memadai ttg penyakit , saran
pengobatan , dan para
pemberi pelayanan , sehingga
mereka dapat membuat
keputusan ttg pelayanan
1. Pasien diberikan penjelasan ttg kondisi mereka dan

rencana pengobatannya dari elemen :a s/d h
2. Pasien mengenal identitas para dokter dan praktisi yang
lain yang bertanggung jawab melayani mereka
3. Ada proses untuk menanggapi permintaan tambahan

informasi dari pasien ttg tanggung jawab praktisi untuk
pelayanannya
HPK.6.2
21. RS menetapkan suatu

proses , dalam konteks undang
undang dan budaya yang
ada , ttg orang lain yang dapat
memberikan persetujuan
1. RS mempunyai prosedur untuk informed consent yang

diberikan oleh orang lain
2. Prosedur tersebut sesuai undang undang , budaya
dan adat istiadat
proses , dalam konteks undang

undang dan budaya yang
ada , ttg orang lain yang dapat
memberikan persetujuan
3. Orang lain selain pasien yang memberikan presetujuan
HPK.6.3.
HPK.6.4.
22. Persetujuan umum untuk

pengobatan , bila didapat pada
waktu pasien masuk sebagai
pasien rawat inap atau didaftar
pertamakali sebagai pasien
rawat jalan , harus jelas dalam
cakupan dan batas batasnya
1. Pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang

lingkup dari persetujuan umum , apabila cara ini dipakai
oleh RS
2. RS telah menetapkan bagaimana persetujuan umum ,
bila dipakai , didokumentasikan di dalam rekam medis
pasien
23. Informed consentdiperoleh 1. Persetujuan didapat sebelum operasi atau prosedur

invasif
sebelum operasi anaestesi ,
penggunaan darah atau
produk darah dan tindakan
2. Persetujuan didapat sebelum anestesi
serta pengobatan lain yang
beresiko tinggi
3. Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah atau
produk darah
4. Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan tindakan dan

pengobatan yang beresiko tinggi
5. Identitas petugas yang memberikan penjelasan kepada

pasien dan keluarganya dicatat dalam rekam medis pasien
6. Persetujuan didokumentasikan di rekam medis pasien
disertai tanda tangan atau catatan dari persetujuan lisan
HPK.6.4.1. 24. RS membuat daftar semua 1. RS telah menyusun daftar tindakan dan pengobatan
yang meemrlukan persetujuan terpisah
kategori dan atau jenis
pengobatan dan prosedur yang
memerlukan informed consent
2. Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama dokter
yang khusus
dan profesional lain yang memberikan pengobatan dan
melakukan tindakan
HPK.7.
25. RS memberikan
keluarganya ttg bagaimana
cara mendapatkan akses ke
penelitian klinis , pemeriksaan /
investigasi klinis atau clinical
trialyang melibatkan manusia
sebagai subyek
1. Pasien dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan

diberi informasi ttg bagaimana cara mendapatkan akses ke
penelitian klinis , pemeriksaan klinis , atau clinical trial yang
relevan dengan kebutuhan pengobatan mereka
2. Pasien yang diminta untuk berpatisispasi diberikan
penjelasan ttg manfaat yang diharapkan
investigasi klinis atau clinical

trialyang melibatkan manusia
sebagai subyek
3. Pasien yang diminta untuk berpatisispasi diberikan
penjelasan ttg potensi ketidak nyamannan dan resiko
4. Pasien yang diminta untuk berpatisipasi diberikan

penjelasan alternatif yang dapat menolong mereka
5. Pasien yang diminta untuk berpatisipasi diberikan
penjelasanttg prosedur yang harus diikuti
6. Pasien diyakinkan bahwa penolakan untuk berpartisipasi
atau mengundurkan diri dari partisipasi tidak
mempengaruhi akses mereka terhadap pelayanan RS
7. Kebijakan dan prosedur mengarahkan informasi dan

proses pengambilan keputusan
HPK.7.1.
26.RS memberikan
penjelasankepada pasien dan
pasien yang berpartisipasi
dalam penelitian klinis ,
pemeriksaan klinis atau
percobaan klinis mendapatkan
perlindungan
1. Pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang

prosedur RS untuk menelaah protokol penelitian
2. Pasien dan keluarganya diberi penjelasan ttg prosedur

rumah sakit untuk menimbang manfaat dan resiko bagi
peserta
3. Pasien dan keluarganya dibreikan penjelasan ttg

prosedur RS untuk mendapatkan persetujuan
4. Pasien dan keluarganya diberi penjelasan ttg prosedur

RS untuk mengundurkan diri dari keikutsertaan
HPK.8.
27. Informed consent diperoleh 1. RS mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain
sebelum pasien berpartisipasi untuk mengawasi seluruh kegiatan penelitian di RS
dalam penelitian klinis,
pemeriksaan / investigasi klinis
2. RS mengembangkan suatu pernyataan yang jelas
, dan percobaan klinis
mengenai maksud dari pengawasan kegiatan

3. Kegiatan pengawasan mencakup penelaahan prosedur
4. Kegiatan pengawasan mencakup prosedur untuk

menimbang risiko dan manfaat yang relatif bagi subyek
5. Kegiatan pengawasan mencakup Prosedur menjaga

kerahasiaan dan keamanan informasi penelitian
DONASI ORGAN
29. RS memberikan
memilih untuk
HPK.10. menyumbangkan organ dan
jaringan tubuh lainnya
HPK.11.
30. RS menyediakan
pengawasan terhadap
pengambilan dan trasplatasi
organ dan jaringan
1. RS mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk

menyumbangkan organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya
2. RS menyediakan informasi untuk mendukung pilihan

tersebut
1. Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam

proses mendapatkan dan mendonasi
2. Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam

proses transplantasi
3. Staf dilatih dalam hal kebijakan dan prosedur tersebut
4. Staf dilatih mengenai isu dan persoalan ttg donasi organ
dan ketersediaan transplan
5. RS mendapat persetujuan dari donor hidup

6. RS bekerja sama dengan organesasi yang relevan dan
badan badan di masyarakat untuk menghormati dan
menerapkan pilihan untuk mendonasi
BERFOKUS PADA PASIEN

DOKUMEN
Acuan :
UU 44/2009 tentang hak pasien
dan keluarga
materi
YES
NO
Regulasi RS dan pelaksanaan

tentang hak pasien dan
keluarga
Regulasi RS :
Regulasi tentang hak
pasien dan keluarga
Pemahaman pimpinan RS
tentang hak pasien dan
keluarga sesuai peraturan
perundand - undangan
Pelaksanaan yang berkaitan
dengan hak pasien, yang dalam
kondisi tertentu informasi apa
yang dapat disampaiakn
kepada keluarga atau pihak lain
Pemahaman staf pelayanan
atas hak pasien
Regulasi RS :
Panduan Pelayanan
Kerohanian
SPO
pelayanan kerohanian
Formulir permintaan
RECENT DOCUMENTS STRATEGIC IMPROVEMEN
Regulasi RS yang berkaitan

dengan pasien dan keluarga
Proses identifikasi yang
menyakut juga agama dan
kepercayaan pasien
Proses staf pelayanan
menyediakan pelayanan
kerohanian sesuai permintaan
pasien atau keluarga
Regulasi RS :
Panduan Pelayanan
kerohanian
SPO pelayanan kerohanian
Formulir permintaan
Prosedur bila pasien atau

keluarga memerlukan
(keagamaan atau spiritual)
Bukti bahwa RS telah

kerohanian (keagamaan atau
spiritual)
Regulasi RS :
pelayanan sesuai kebutuhan
privasi pasien
Prosedur bila pasien

memerlukan privasi
Regulasi RS :
Ketentuan RS tentang upaya
perlindungan harta milik pasien
Pelaksanaan anamneis,
pemeriksaan fisik, pemberian
terapi dan transportasi yang
memperhatikan privasi pasien
Ketentuan RS tentang tanggung
jawab terhadap barangmilik
pasien
Penyampaian informasi tentang
tanggung jawab RS terhadap
barang milik pasien
Ketentuan RS tentang upaya

perlindungan harta milik pasien
Proses perlindungan barang

milik pasien pada saat pasien
tidak mampu bertanggung
jawab ats barang miliknya
Regulasi RS :
perlindungan terhadap kekerasan
fisik
Dokumen :
Daftar
pengunjung RS
Cara RS untuk melindungi

pasien dari kekerasan fisik
Cara RS untuk melindungi

terutama bayi, anak, manula
dan pasien yang tidak mampu
melindungi dirinya sendiri
Penggunaan identitas
pengunjung RS dan mekanisme
pengawasannya
Pengawasan terhadap lokasi

pelayanan yang terpencil atau
terisolasi
Regulasi RS :
Panduan perlindungan
terhadap kekerasa fisik
SPO
perlindungan terhadap kekerasan
fisik
Dokumen :
Daftar kelompok yang
beresiko
Acuan :
UU 29/2004 tentang
Praktek Kedokteran
UU
36/2009 tentang Kesehatan
UU 44/2009
tentang Rumah sakit
PP 10/1996 tentang Wajib
Simpan Rahasia Kedokteran
Regulsi RS :
Kebijakan pelayanan rekam
medik (
Regulasi tentang
perlindungan terhadap
kerahasiaan informasi pasien )
Identifikasi RS terhadap
kelompok yang beresiko
Kelompok yang dilindungi RS
meliputi anak_anak, individu
yang cacat, lansia dan
kelompok lainnya
Tanggung jawab staf dalam

memberikan perlindungan
Penjelasan ke pasien tentang
rahasia kedokteran dan proses
untuk membuka rahasia
kedokteran sesuai ketentuan
dalam peraturan perundangundangan
Upaya RS untuk menjaga

kerahasiaan informasi
kesehatan pasien
Regulasi RS :
komunikasi efektif untuk
mendorong keterlibatan pasien
dan keluarganya dalam proses
pelayanan
Cara yang dilakukan untuk

dapat mendorong keterlibatan
pasien dan keluarganya dalam
proses pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO cara
memperoleh second opinion di
dalam atau di luar RS
Dokumen :
Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikasi
pelatihan staf tentang komunikasi
yang efektif
Permintaan persetujuan pasien

untuk membuka informasi yang
bukan merupakan rahasia
kedokteran
Cara yang dilakukan agar

pasien dan keluarganyatidak
ragu untuk mendapatkan
second opinion, serta kompromi
dalam pelayanan,baik di dalam
maupun diluar rumah sakit
Kebijakan/Panduan/SPO cara
memperoleh second opinion di
dalam atau di luar RS
Dokumen :
Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikasi
pelatihan staf tentang komunikasi
yang efektif
Pelatihan yang dilaksanakan

agar staf RS mampu
mendukung partisipasi pasien
dan keluarganya dalam proses
asuhan
Regulasi RS :
Penjelasan yang di sampaikan

agar pasien keluarganya
mengetahui kapan akan
dijelaskan tentang kondisi
medis dan diagnosis pasti
Penjelasan yang disampaikan

agar pasien dan keluarganya
mengetahui kapan akan
dijelaskan tentang rencana
pelayanan dan pengobatannya
Kebijakan/Panduan/SPO tentang
penjelasan hak pasien dalam
pelayanan
panduan persetujuan tindakan
kedokteran
Dokumen :
Formulir pemberian edukasi
Formulir
persetujuan / penolakan tindakan
kedokteran
Regulasi RS :
tentang penjelasan hak pasien
dalam pelayanan
Dokumen :
Materi penjelasan
Formulir
pemberian penjelasan/edukasi
Regulasi RS :
penjelasan hak pasien dalam
pelayanan
Dokumen :
Formulir
penolakan pengobatan
Penjelasan yang disampaiakan

mengetahui bagaimana proses
untuk mendapatkan persetujuan

mengetahui haknya untuk
berpartisipasi dalam keputusan
pelayanannya

mengetahui siapa yang
menjelaskan tentang hasil

mengetahui siapa yang
menjelaskan tentang hasil
yang tidak terduga

mengetahui tentang hak mereka
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan

mengetahui tentang
konsekuensi dan keputusan
mereka

mengetahui tentang tanggung
jawab mereka terkait dengan
keputusan tersebut

mengetahui tersedianya
alternatif pelayanan dan
pengobatan
Regulasi RS :
Panduan
penolakan resusitasi (DNR)
SPO penolakan
resusitasi
Formulir penolakan resusitasi
Regulasi RS tentang penolakan

resusitasi (DNR) atau
pelayanan bantuan dasar
Pertimbangan dari aspek

agama, norma dan budaya
masyarakat atas regulasi RS
tentang DNR
Regulasi RS :
Panduan
manajemen nyeri
SPO
asesmen nyeri
Panduan dan pelaksanaan manajemen nyeri
Bagaimana pelaksanaan
manajemen nyeri dapat
disesuaikan dengan
kepribadian, budaya dan sosial
pasien sehingga pemeriksaan
dan pengelolaan nyeri bisa
akurat
Pelayanan RS untuk pasien

Panduan terminal
pelayanan pasien tahap terminal
Regulasi RS :
SPO pelayanan pasien tahap

terminal
Dokumentasi pelayanan dalam
rekam medis
Regulasi RS :
Panduan penyelesaian
komplain, keluhan, konflik atau
perbedaan pendapat pasien dan
keluarga
SPO penyelesaian komplian,
keluhan, konflik atau
perbedaanpendapat
Dokumen :
Bukti
pemberitahuan proses komplain
atau keluhan
Bukti analisis
dan telaah
Laporan penyelesaian
perbedaan pendapat
Pelaksanaan pelayanan pasien

terminal sesuai kebutuhan
masing-masing pasien
Proses penyampaian informasi

tentang proses untuk
menyampaiakan komplain atau
keluhan kepada
pasien/keluarga
Proses investigasi terhadap

komplain, keluhan, konflik dan
perbedaan pendapat
Proses analisis dan telaah

terhadap hasil investigasi
Proses untuk menyertakan
pasien dan keluarga dalam
penyelesaian komplain,
keluhan, konflik dan perbedaan
pendapat
atau keluhan
Bukti analisis
dan telaah
Laporan penyelesaian
perbedaan pendapat
Regulasi RS :
identifikasi nilai-nilai
dankepercayaan pasien dalam
pelayanan
Acuan :
UU 29/2004 tentang
Praktek Kedokteran
UU 44/2009
tentang Rumah sakit
Regulasi RS :
tentang pemberian informasi hak
dan tanggung jawab pasien
Formulir
hak dan tanggung jawab pasien
Acuan :
UU 29/2004 tentang
Praktik Kedokteran
UU
44/2009 tentang Rumah Sakit
PMK 290/2008
tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran
Manual Persetujuan Tindakan
Kedokteran, KKI, 2006
Regulasi RS :
persetujuan tindakan kedokteran
Daftar
tindakan yang memerlukan
Regulasi
RStertulis
:
persetujuan
Dokumen informed
constent Formulir
tentangpemberian
informasi
termasuk rencana pengobatan
penetapan DPJP
Dokumen :
Formulir pemberian informasi
Formulir penetapan
DPJP
Acuan :
Keputusan Dirjen Yanmed
HK.00.06.3.5.1866 tentang
Pedoman Persetujuan Tindakan
Medik (Informed Concent),1999
Regulasi
RS :
tentang persetujuan tindakan
kedokteran
Dokumen :
Bagaimana seluruh proses

tersebut tidak mempengaruhi
konsistensi pelayanan
Pelaksanaan identifikasi nilainilai dan kepercayaan

pasien/keluarga dan
penerapannya dalam pelayanan
Bagaimana peran staf dalam

melindungi hak pasien dan
keluarga
informasi tertulis tentang hak
dan tanggung jawab pasien
Penyediaan informasi tentang
hak dan tanggung jawab pasien
informasi tentang hak dan
tanggung jawab pasien
Regulasi tentang persetujuan

tindakan kedokteran
Penetapan staf yang

memberikan informed consent
dan diberikan pelatihan untuk
itu
Proses pasien atau keluarga

menyetujui atau menolak
tindakan kedokteran
penjelasan dan rencana
pengobatan
Pelaksanaan penetapan DPJP
sehingga pasien mengenali
dokter yang bertanggung jawab
dalam pelayanan kesehatan
dirinya
Penyediaan informasi yang
diperlukan pasien atau keluarga
Pelaksanaan bila persetujuan
tindakan kedokteran diberikan
oleh orang lain
dasar penyusunan panduan
kedokteran

HK.00.06.3.5.1866 tentang
Medik (Informed Concent),1999
Regulasi
RS :
Regulasi
RS :
kedokteran
Dokumen
penjelasan: dan persetujuan umum
Formulir
tindakan
Dokumen :
kedokteran
Formulir
persetujuan umum , RM C
Acuan :
PMK 290/2008
kedokteran
HK.00.06.3.5.1866 tentang
Medik (informed concent), 1999
Pelaksanaan dokumentasi
kedokteran
Pelaksanaan untuk mendapat

persetujuan umum dan
penjelasan lingkup
persetujuannya
Ketentuan tentang persetujuan

umum yang didokumentasikan
Pelaksanaan untuk
mendapatkan persetujuan
tindakan kedokteran untuk
operasi dan tindakan invasif
Pelaksanaan untuk
anestesi
Pelaksanaan untuk
pemberian tranfusi darah
Pelaksanaan untuk
tindakan dan pengobatan yang
beresiko tinggi
Ketentuan yang berwenang

memberi penjelasan dalam
proses informed consent
Dokumentasi penjelasan dan

kedokteran
Daftar tindakan dan pengobatan

yang memerlukan persetujuan
pasien atau keluarga
Penyusunan daftar tindakan

dan pengobatan yang
memerlukan persetujuan pasien
atau keluarga
Dokumentasi rapat pembahasan

daftar tersebut
Proses penyusunan daftar

tindakan dan pengobatan yang
memerlukan persetujuan pasien
atau keluarga
Regulasi RS :
Dokumen :
Formulir persetujuan/penolakan
tindakan kedokteran
Regulasi RS :
pemberian informasi termasuk
mendapatkan hasil penelitian yang
menyangkut pengobatan pasien
Dokumen :
Formulir
pemberian informasi
Formulir persetujuan
mengikuti penelitian
informasi bila pasien/keluarga
mau turut serta dalam penelitian
yang relevan dengan kebutuhan
pengobatan pasien
penjelasan tentang manfaat
yang diharapkan kepada pasien
yang disertakan dalam
penelitian
Formulir
pemberian informasi
Formulir persetujuan
mengikuti penelitian
Regulasi RS :
penjelasan tentang potensi
ketidak nyamanan dan resiko
penelitian
penjelasan tentang alternatif
lain
penjelasan tentang prosedur
yang harus diikuti
penjelasan tentang bahwa
pasien menolak atau mundur
dari penelitian, tidak
mempengaruhi pelayanannya
Pelaksanaan tentang proses

pengambilan keputusan setelah
pemberian informasi
keluarganya tentang protokol
penelitian
menyertakan pasien dalam suatu
penelitian, pemeriksaan/investigasi Pelaksanaan pemberian
atau clinical trial
Dokumen :
keluarganya tentang manfaat
dan resiko bagi peserta
Formulir persetujuan/penolakan penelitian
keluarganya tentang pemberian
persetujuan ikut penelitian
Regulasi RS :
Keputusan
penetapan komite/panitia etik
penelitian
Kebijakan, Pedoman
pengorganisasian dan pedoman
pelayanan komite etik penelitian
Program kerja komite etik
penelitian
keluarganya tentang kalu
mengundurkan diri dari
keikutsertaan penelitian
Pembentukan komite /panitia

etik penelitian yang mengawasi
seluruh kegiatan penelitian di
rumah sakit
Pelaksanaan pengawasan
kegiatan penelitian
kegiatan penelitian mencakup
prosedur
kegiatan penelitian yang
mencakup prosedur untuk
mempertimbangkan risiko dan
manfaat bagi pasien
kegiatan penelitian yang
mencakup prosedur menjaga
kerahasiaan dan keamanan
informasi penelitian
Regulasi RS :
pelayanan donasi /Transplantasi
organ
dokumen informasi tentang tata
cara untuk menyumbang organ
tubuh dan jaringan tubuh lainnya
Pelaksanaan bila pasien dan

keluarganya menetapkan untuk
menyumbangkan organ tubuh
dan jaringan tubuh lainnya
Penyediaan informasi bagi

pasien dan keluarganya yang
berniat menyumbangkan organ
tubuh dan jaringan tubuh
lainnya
Acuan :
UU 36/2009 tentang
kesehatan
Regulasi RS :
Regulasi rumah sakit tentang

cara mendapatkan donor dan
mendonasi organ
donasi/transplantasi organ
Dokumen :
Formulir
persetujuan/Penolakan
donor/transplantasi
Kerjasama dengan
lembaga kemasyarakatan
Regulasi tentang transplantasi
Pelatihan staf agar memahami

regulasi tentang transplantasi
Pelatihan staf agar memahami
isu dan perhatian tentang
donasi organ dan ketersediaan
transplan
Pelaksanaan mendapat
persetujuan dari donor hidup
Kerjasama rumah sakit dengan
lembaga kemasyarakatan untuk
menghormati dan menerapkan
pilihan untuk mendonasi
NT DOCUMENTS STRATEGIC IMPROVEMENT PLANNING
POA
PIC TIMELINE
0%
25%
50%
75%
100%

Sips Seluruh Tim Akreditasi Terbaru Rsia Komala Siwi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sips Seluruh Tim Akreditasi Terbaru Rsia Komala Siwi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MFK SASAR

Rumah sakit mematuhi

1. pimpinan rumah sakit dan mereka yang

Rumah sakit menyusun dan

2. Rencana tersebut terkini atau di update

2. Kompetensi petugas tersebut berdasarkan

3. Petugas tersebut merencanakan dan

MFK .3 . Program monitoring yang

1. Rumah sakit mempunyai program untuk

3. Program tersebut efektif untuk mencegah

5. Pimpinan memanfaatkan sumberdaya

Rumah sakit melakukan

1. Rumah sakit mempunyai hasil

2. Rumah sakit mempunyai rencana

Rumah sakit merencanakan dan 1. Rumah sakit menyusun rencana dan

1. rumah sakit mengidentifikasi bahan dan

2.Rencana untuk penanganan ,

3. Rencana untuk pelaporan dan investigasi

4. Rencana untuk penanganan limbah yang

5. Rencana untuk alat dan prosedur

1. Rumah akit telah mengidentifikasi bencana

2. Rumah sakit merencanakan untuk

3. Bila terdapat badan independen alam

1.Rumah sakit merencanakan program

2. Program dilaksanakan secara terus

3. Bila terdapat badan independen difasilitas

Rumah sakit secara teratur

1.Sistem deteksi kebakaran dan pemadaman

2.Staf dilatih untuk berpartisipasi dalam

1. Rumah sakit membuat kebijakan dan /

Rumah sakit merencanakan dan 1.peralatan medis diseluruh rumah sakit

6. Tenaga yang kompeten memberikan

MFK. 8.1. Rumah sakit mengumpulkan

1.Data hasil monitoring dikumpulkan dan

1. Ada sistem penarikan kembali produk /

2. Listrik tersedia 24 jam sehari , tujuh hari

1. Rumah sakit mengidentifikasi area dan

2. Rumah sakit berusaha untuk mengurangi

MFK . 9. Rumah sakit melakukan uji coba

1. Rumah sakit melakukan uji coba sumber

Sistem listrik , limbah , ventilasi , 1. Rumah sakit mengidentifikasi sistem

2. Sistem kunci diperiksa secara teratur

1. Kualitas air dimonitor secara teratur

2. Air yang digunakan untuk hemodialisis /

1. Data hasil monitoring dikumpulkan dan

2. Data haisl monitoring digunakan untuk

1. Untuk setiap komponen dari program

4. Staf dapat menjelaskan dan / atau

MFK . 11. Secara berkala rumah sakit

2. Pelatihan dan testing staf

RECENT DOCUMENTS STRATEGIC IMPROVEME

Regulasi tentang fasilitas RS

Penerapan ketentuan tersebut

Kesesuaian hasil laporan/ hasil

Adanya pedoman/ panduan

Proses pemutakhiran pedoman/

Proses evaluasi secara teratur

Pelaksanaan pengawasan dan

Persyaratan petugas yang

Rencana kerja dari petugas

Tersedianya program monitoring

Program keselamatan dan

Kejadian cedera pada pasien,