MEDICATION ERROR

STIKES IKIFA

OLEH : apt. ARIES MERYTA, S.Farm., M.Farm

 DEFINISI
Menurut KepMenKes Nomor 1027/MENKES/SK/IX/2004

“ Kejadian yang merugikan pasien akibat pemakaian

obat selama dalam penanganan tenaga kesehatan,

yang sebetulnya dapat dicegah”

Medication Error  Human Error

 Kejadian medication
Dibagi menjadi 4 fase :

1. Prescribing
2. Transcribing

3. Dispensing
4. Administration
Prescribing

 Kesalahan yang terjadi dalam penulisan resep

obat oleh dokter.
Contoh : - Dosis tidak tepat
Dosis >>  efek toksik
Dosis <<  efek tidak tercapai
- Tidak jelasnya tulisan dalam resep
- Keliru dalam menuliskan nama obat
- Tidak jelasnya instruksi yang diberikan
dalam resep
 Transcribing
 Kesalahan yang terjadi dalam menterjemahkan resep obat di
apotek.

Contoh :
- Resep yang keliru dibaca  salah obat
- Sengaja/tidak sengaja ada instruksi dalam resep yang
terlewatkan sehingga tidak dikerjakan
 Dispensing
 Kesalahan yang terjadi dalam peracikan atau pengambilan
obat di apotek.

Contoh :
- Obat salah ambil  nama obat /kemasan mirip/hampir sama
 LASA
- Salah memberi etiket  aturan pakai menjadi tidak sesuai

- Mengambil obat yang sudah kadaluarsa

 Administering
 Kesalahan yang bersifat administrasi pada saat obat
diberikan/diserahkan kepada pasien.
Contoh :

- Keliru dalam membaca nama pasien

- Tidak teliti dalam memeriksa identitas pasien  obat yang
diberikan juga salah

- Salah memberikan penjelasan secara lisan kepada pasien 

pasien salah menggunakan obat
 Bagaimana medication error terjadi ????

1. Kurangnya komunikasi antar tenaga kesehatan

2. Kurangnya komunikasi antar tenaga kesehatan

dengan pasien
 Kesalahan Penggunaan Obat
 Penyediaan 1 obat untuk 1 penderita memerlukan 80-120 langkah
 Kesalahan
dapat terjadi pada setiap langkah pada setiap tahap proses
penggunaan obat
 Kesalahan yang terjadi :
pemberian : 53 %
peresepan : 17 %
peracikan : 14 %
transkripsi 11 %
Kesalahan pada proses awal (peresepan) lebih besar peluangnya untuk
dikoreksi, dibanding dengan kesalahan pada proses akhir (pemberian obat)
 Lanjutan ........
 70 % kesalahan peresepan dapat dicegah oleh
farmasis dan perawat
 Kesalahan pemberian obat susah dicegah, karena
pelakunya tunggal.
 Bagaimana cara mencegah ??
TENAGA KESEHATAN

1. Menuliskan resep obat dengan menggunakan sistem komputerisasi 

resep dapat mudah dibaca

2. Membuat standarisasi dalam penulisan resep  penggunaan singkatan-

singkatan dalam resep

3. Pendidikan (training) kepada setiap tenaga kesehatan yang terlibat

dalam proses pengobatan

4. Melakukan konseling saat penyerahan obat

5. Melakukan double check terhadap permintaan resep/identitas pasien

sebelum menyerahkan obat  HTKP

 Lanjutan .............

 PASIEN
 1. Bertanya kepada tenaga kesehatan tentang obat yang yang

sedang dijalaninya (kegunaan obat, aturan pakai)

 2. Melihat informasi obat atau penyakit melalui internet

sehingga pengetahuan pasienpun tentang penyakit dan obat

dapat bertambah
 Lanjutan ...................

 PEMERINTAH
 1. Mengatur pembuatan kemasan obat agar tidak terlalu mirip

dan dapat dibedakan secara spesifik satu sama lain

 2. Membentuk suatu lembaga independen yang khusus

memantau dan mencari solusi terhadap Medication Error

yang terjadi.
TERIMA KASIH