RM 5e

Label Identitas Pasien

Nama :
Tgl. Lahir :
No. RM :
Alamat :

EDUKASI PASIEN KURET

Dokter Pelaksana
Tindakan
Pemberi Informasi

Penerima Informasi
TANDA
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
()
1 Diagnosis
- Wawancara riwayat penyakit, pemeriksaan fisik
2 Dasar diagnosis - Pemeriksaan laboratorium :
- Pemeriksaan radiologi :
Tindakan
3 Operasi kuret kandungan D & C(Dilation and Curettage)
kedokteran
Sebagai suatu tindakan operatif untuk membersihkan isi kandungan
dengan cara membuka leher rahim dan mengeluarkan sisa
4 Indikasi tindakan
kandungan dan/atau berbagai kelainan yang ditemukan di dalam
rahim yang dilakukan oleh dokter SpOG
Sesuai prosedur yang sudah dijelaskan oleh dokter SpOG secara
5 Tata cara
lisan
Untuk mengeluarkan sisa kandungan rahim dan/atau berbagai
6 Tujuan kelainan yang ditemukan di dalam rahim serta mencegah risiko lain
yang lebih berat
Dapat terjadi perdarahan dan/atau kondisi lain yang tidak
7 Resiko diharapkan sebagai risiko tindakan operatif yang tidak dapat
diprediksikan sebelumnya
Mungkin dapat terjadi berbagai risiko operasi dari yang ringan
8 Komplikasi hingga berat bahkan mengancam keselamatan jiwa (termasuk
berbagai kemungkinan yang tidak dapat diprediksi sebelumnya)
9 Prognosis Dubia ad bonam (kemungkinan bisa membaik)
Dapat terjadi perdarahan hebat dan risiko infeksi hingga mengalami
perburukan kondisi yang mengancam keselamatan bilamana tidak
10 Alternatif &risiko
dilakukan tindakan penanganan yang tepat sesuai saran dan
pertimbangan dokter
11 Biaya* Sesuai ketentuan sebagai :
Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjelaskan hal-hal tersebut di atas secara benar dan Pemberi Edukasi
jujur serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi kepada pasien dan/atau
keluarganya sedemikian rupa sehingga telah memahaminya.
( ......................... )
Tanda tangan
Penerima Edukasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana adanya di atas yang
sudah diberi tanda () di kolom kanannya dan saya telah memahaminya.
( ......................... )
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat
Rev: No.001(IX/2019)