RUMAH SAKIT IBU & ANAK

MILANO
Nama Pasien
Tanggal Lahir :
:
RM
Melayani Kebutuhan Ibu & Buah Hati No RM :
TELUK KUANTAN
Jenis Kelamin :
30

PERSETUJUAN TINDAKAN LAPARATOMI

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi /pemberi
Persetujuan
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI YANG DIBERIKAN TANDA

1. Diagnosis
Anamnesa
2. Dasar
Pemeriksaan Fisik
Diagnosis
USG
3. Tindakan
Vacum Ekstraksi (VE)
Kedokteran
Sebagai suatu tindakan untuk pertolongan persalinan dengan cara tekanan
4. Indikasi
negatif melalui cup pada kepala bayi.
Tindakan

5. Tata Cara Menggunakan alat ekstraktor vakum yang bertekanan negatif

Mempercepat kala pengeluaran dengan sinergi daya mengeden Ibu dan
6. Tujuan
ekstraksi.
- Dapat terjadi rupture uteri
7. Risiko
- Dapat terjadi mal persentasi kepala janin
Mungkin dapat terjadi pendarahan, trauma jalan lahir, ekstraksi kulit kepala
8. Komplikasi
bayi.
9. Prognosis Dubia Ad Bonam (Kemungkinan bisa membaik)
10. Kemungkinan Dapat terjadi kemungkinan yang lebih berat, bilamana tidak dilakukan
hasil bila tdk penanganan sesuai dengan saran dokter.
dilakukan
tindakan
11. alternatif
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar Tanda Tangan
dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas Tanda Tangan
yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan dibawah ini, saya , nama___________________________________________Umur__________________Tahun,

Laki-laki/perempuan*, alamat________________________________________________________
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan ____________________________________________________
Terhadap saya/ _______________________________saya* bernama_______________________________________umur_________Tahun,
Laki-laki/perempuan*, alamat______________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada
saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Teluk Kuantan,...............................Jam: ...............

Dokter Saksi Rumah Sakit Saksi Pasien Yang Menyatakan

Nama Jelas

Tanda
Tangan

*) Coret yang tidak perlu