RUMAH SAKIT IBU & ANAK

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI

MILANO
Melayani Kebutuhan Ibu & Buah Hati (Hasil Pelayanan dan Pengobatan, termasuk hasil yang tidak
TELUK KUANTAN diharapkan dan siapa yang akan memberitahukan)

No RM :
Nama : .......................................................................................................................... ........
Tanggal Lahir/Umur : ............................................................................................................................. .....
Alamat : ................................................................................................................ ..................

Jenis Vacum Ekstraksi (VE)

Tindakan/Pengobatan
Dokter DPJP
Pemberi Informasi
Penerima
Informasi/Pemberi
Persetujuan *
TANDA
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
(√ )
1 Diagnosis

2 Dasar Diagnosis Anamnesa

Pemeriksaan Fisik
USG
3 Kondisi Medis

4 Indikasi Tindakan Sebagai suatu tindakan untuk pertolongan persalinan dengan

cara tekanan negative melalui cup pada kepala bayi.
5 Tata Cara Menggunakan alat ekstraktor vakum yang bertekanan negative.

6 Tujuan Mempercepat kala pengeluaran dengan sinergi daya mengeden

Ibu dan ekstraksi.
7 Risiko - Dapat terjadi ruptur uteri
- Dapat terjadi mal persentasi kepala janin
8 Komplikasi Mungkin dapat terjadi pendarahan, trauma jalan lahir, ekstraksi
kulit kepala bayi.
9 Prognosis/Hasil
Pelayanayang
Diharapkan
10 Hasil yg tidak
terduga
Dari tindakan
11 Alternatif Dapat terjadi kemungkinan yang lebih berat, bilamana tidak
dilakukan penanganan sesuai dengan saran dokter.
12 Kapan diperlukan Tindakan ini memerlukan informed consent
informd consent
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter………………................. telah menerangkan hal-hal di Tanda
atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi. Tangan

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………... telah menerima Tanda
informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah Tangan
diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi dan telah memahaminya.

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat.