RM.

003 AL
Banjararum Selatan No. 3 Mondoroko - Malang,
Telp. 0341 - 458679, 458916, Fax : 441874,
website : www.rsprimahusadamalang.com
email : primahusadamalang@gmail.com
No. RM : .............................................
Nama : ........................................L/P
Tgl. Lahir : .............................................
Alamat : .............................................
No. Tlp./Hp : .............................................

PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN

PERSALINAN NORMAL
Dokter Pelaksana
Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA
()
1 Diagnosis

2 Dasar diagnosis Pemeriksaan fisik

3 Tindakan Kedokteran Partus normal

4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara Melahirkan bayi pervagina

6 Tujuan Melahirkan bayi

7 Resiko Infeksi

8 Komplikasi

9 Prognosis Ad Bonam

10 Alternatif & Risiko

11 Biaya*

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjelaskan hal-hal tersebut di atas secara benar dan Tanda tangan
jujur serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi kepada pasien
dan/atau keluarganya sedemikian rupa sehingga telah memahaminya.

( )
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana adanya di atas Tanda tangan
yang sudah diberi tanda () di kolom kanannya dan saya telah memahaminya.

( )
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat