RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Nama :

LAPANGAN SAWANG Tgl Lahir :

No RM :

INFORMED CONSENT TINDAKAN OPERASI

Jenis Informasi Isi Informasi Paraf

Diagnosa (WD&DD)
Dasar Diagnosa
Tindakan Kedokteran
Indikasi Tindakan
Tata Cara
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosis
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan Ttd
dr.pemberi
jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya atau berdiskusi informasi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang Ttd
penerima
saya beri paraf dikolom kanannya, dan Menolak untuk dilakukan tindakan tersebut informasi

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Selaku Suami / Istri / Ayah / Ibu / Anak / Keluarga dari pasien :
Nama :
Tanggal Lahir :
No RM :
Yang dirawat di RSUD Lapangan Sawang Menyatakan Menolak untuk dilakukan tindakan tersebut.

Sawang,
PENERIMA INFORMASI DOKTER

……………………………….. ……………………………….

SAKSI KELUARGA SAKSI RUMAH SAKIT

……………………………….. ……………………………….