IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
No. RM :
RS PERTAMINA JAYA

PEMBERIAN INFORMASI dan

PERSETUJUAN/ PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
(INFORMED CONSENT)

Yang bertandatangan di bawah ini;

Penerima Informasi*/Pemberi Persetujuan: ……………………………………………………………..
Tanggal Lahir : ……………………………………………………………..
Hubungan keluarga dengan pasien : ……………………………………………………………..
NIK : ……………………………………………………………..
Alamat Sesuai KTP : ……………………………………………………………..
Alamat Domisili : ……………………………………………………………..
Nomor HP WA : ……………………………………………………………..
Dokter Pelaksana Tindakan : ……………………………………………………………..
Pemberi Informasi : ……………………………………………………………..

Telah mendapatkan informasi dengan jelas tentang : diagnosis, tindakan kedokteran, indikasi
tindakan, tata cara tindakan, tujuan tindakan, risiko dan komplikasi, prognosis, alternatif dan
risiko, risiko jika tindakan tidak dilakukan, pada tindakan kedokteran tidak hanya terbatas pada
tindakan kedokteran di bawah ini :
Tindakan Kedokteran Setuju** Tidak Setuju**
1 Intubasi
2 RJP
3 Pemasangan Ventilator
4 Pemasangan CVC
5 Pemasangan CDL untuk HD
6 Pungsi Pleura
7 Pungsi Asites
8 Pemasangan WSD
9
10

Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa Saya telah menerangkan hal-hal tersebut di atas
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya atau berdiskusi.
(Nama Dokter)

Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa Saya telah menerima informasi sebagaimana di atas
yang saya beri tanda/ paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya.
(Nama Pasien)

* .Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat.
** Beri tanda  pada kolom yang dimaksud

Form – IC/2/IV/2020
 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Menyatakan “SETUJU” untuk dilakukan :

Tindakan : ……………………………………………………………………………………
Terhadap : Saya / …………………………. Saya
Nama : ……………………………………………………………………………………
Tgl/ Bln/ Thn Lahir : …………………………………… Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat Sesuai KTP : …………………………………………………………………………..............
Alamat Domisili : …………………………………………………………………………..............
Nomor HP WA : : ……………………………………………………………………………

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan kedokteran tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada saya termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan kedokteran bukanlah kepastian, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan yang Maha
Esa.

Jakarta, Tanggal : ………………………………. Pukul : …………………

Yang Menyatakan* Saksi I Saksi II

(…………………………………….) (…………………………..) (……………………………)

Nama Jelas Nama Jelas (pihak keluarga) Nama Jelas (pihak keluarga)
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Menyatakan “MENOLAK” untuk dilakukan:

Tindakan : ……………………………………………………………………………………
Terhadap : Saya / …………………………. Saya
Nama : ……………………………………………………………………………………
Tgl/ Bln/ Thn Lahir : …………………….. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat Sesuai KTP : …………………………………………………………………………..............
Alamat Domisili : …………………………………………………………………………..............
Nomor HP WA : : ……………………………………………………………………………

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak
dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak
dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.

Jakarta, Tanggal : ………………………………. Pukul : …………………

Yang Menyatakan* Saksi I Saksi II

Form – IC/2/IV/2020
 IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
No. RM :
RS PERTAMINA JAYA

PEMBERIAN INFORMASI dan

PERSETUJUAN/ PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
(INFORMED CONSENT)

(…………………………………….) (…………………………..) (……………………………)

Nama Jelas Nama Jelas (pihak keluarga) Nama Jelas (pihak keluarga)
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat

Form – IC/2/IV/2020