RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK No.

RM :
BUNDA ASY-SYIFA
Alamat : Jl. Dr. Susilo No. 54 Pahoman Teluk Betung Utara Nama Pasien :
Bandar Lampung
Telp : 0721 256256 / 0721 259259 Tanggal Lahir :
Website : www.rsiabundaasy-syifa.com
e-mail : bunda.asysyifa@yahoo.com / rsia.bunda.asy.syifa@gmail.com Jenis Kelamin :

PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Dokter Pelaksana Tindakan Penerima Informasi :
Pemberi Informasi
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√)
1 Diagnosis ( WD dan DD )
2 Dasar diagnosis
3 Tindakan kedokteran
4 Indikasi tindakan
5 Tata cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Altenatif dan resiko
10 Prognosis
11 Biaya *
Tanggal : Pukul : WIB
n
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara Dokter
benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan /atau
berdiskusi
( …………………… )

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana Penerima Informasi
adanya di atas yang sudah diberi tanda /paraf dikolom kanannya dan saya telah
memahaminya.
( ……..……………… )
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK
Setelah mendapatkan informasi mengenai tindakan medik yang akan dilakukan, oleh dokter yang tertera pada
pemberian informasi di atas. Maka, yang bertandatangan dibawah ini, saya :
Nama : ........................................................................................................................... L P
Umur : ............... Th
Alamat : ..................................................................................................................................................

Identitas :  KTP  SIM  Lainnya ....................... No. ............................... No. Telepon : . . . . . . . . . . .

Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK :
(.........................................................................................................................................................)
Terhadap :  Saya  Anak  Istri  Suami  Orang Tua  Lain-lain : .............................................
Nama : .............................................................................................................................. L P
Tgl. Lahir : ........../.............../.................. No. RM :

Bandar Lampung, Tanggal..................................... Pukul...........WIB

Yang menyatakan, Saksi-saksi,

( ......................................) ( ......................................) ( ......................................) ( ......................................)

Pasien Petugas RS Keluarga pasien yang lain

*Biaya adalah perkiraan biaya yang harus dibayarkan oleh pihak pasien RM 10.3/RSIA-BA /2019
berdasarkan perkiraan dalam kasus-kasus sewajarnya dan tidak mengikat kedua belah pihak apabila ada perluasan
* isilah kolom dan …… diatas dengan benar, berilah tanda ceklis (√) pada jawaban yang benar dan sesuai. Bubuhkan tandatangan dan nama jelas
pada kolom yang disediakan.