Form RM 14a / setuju

RSUD Maba Kab. Halmahera Timur Nomor RM : ………………………………………………..

Jl. Trans Halmahera Kec. Kota Maba Nama : ………………………………………………..
Kode RS : 8206012 Tanggal Lahir : …………………………..Umur .......Tahun
Email : rsudmaba65@gmail.com Jenis Kelamin : L / P
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/Pemberi persetujuan*
JENIS INFORMENT ISI INFORMASI PARAF
1 Diagnosis (WD dan DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif dan resikio
11 lain-lain
Tanda Tangan
Pemberi Informasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya atau diskusi

Tanda Tangan
Penerima Informasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagai mana
diatas dan telah memahaminya
(Nama Jelas dan Terbaca)

*) Bila Pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya, Nama
umur tahun, Laki-laki/Perempuan* Alamat

dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan nya tindakan

terhadap saya/
bernama Umur Tahun
laki-laki/Perempuan*. Alamat

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagai mana telah dijelaskan seperti diatas kepad saya, termasuk
resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan. Saya bertanggung jawab secar penuh
atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut .

Maba, …………………………………………………………………………………..Pukul…………………………………..

Dokter DPJP Yang Menyetujui Saksi I (Keluarga) Saksi II(Staf)

(....................................) (....................................) (....................................) (....................................)

Tanda Tangan & Nama jelas Tanda Tangan & Nama jelas Tanda Tangan & Nama jelas Tanda Tangan & Nama jelas
*) centang salah satu