PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU TANGGA
Jln. Ksatria Rt.05 Desa Batu Tangga Kec. Batang Alai Timur
Email : Puskesmas_batutangga@yahoo.com Kode Pos 71382

INFORMED CONSENT

Nama : No RM :
Tgl lahir/usia : Alamat :

PEMBERIAN INFORMASI

Petugas Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi
Penerima Informasi *)
*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali/keluarga terdekat
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI PARAF
(diisi pasien/kel)
1 Diagnosa dan
keadaan kesehatan
pasien
2 Nama dan tujuan
tindakan
3 Alternatif tindakan
lain dan masing-
masing resikonya
4 Resiko dan
komplikasi yang
mungkin terjadi
5 Prognosis terhadap
tindakan
6 Perkiraan biaya
tindakan
7 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan TTD Pemberi Informasi

jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya atau berdiskusi (Dokter / petugas
yang memberikan informasi/tindakan)**)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang TTD Pasien/Keluarga *)

saya beri paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya.

 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya nama : Umur : tahun,

Laki-laki/Perempuan, Alamat :
Dengan ini menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU untuk di lakukan tindakan :
terhadap saya / saya bernama :
Umur : tahun, laki-laki / perempuan, alamat :

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena Ilmu Kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka saya tidak akan
menuntut akan hasil dan kemungkinan resiko yang timbul seperti telah dijelaskan di atas.

................, Pukul: WITA

Yang Menyatakan, Saksi I Saksi II

(............................................) (.......................................) (......................................)