KLINIK AL MUSTOFA

Jl. Raya Sarirejo, Bendil, Dermolemahbang, Sarirejo-Lamongan

🕿 082147540457 🖂 almustofa.clinic@gmail.com

INFORMED CONSENT

Nama : No. RM :
Tgl Lahir / Umur : Alamat :

PEMBERIAN
INFORMASI
Petugas Pelaksana
Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi *)
*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali/keluarga terdekat.
PAR
N JENIS ISI
AF
O INFORMASI INFORMASI (diisi
pasien/kel)
1 Diagnosis dan
keadaan
kesehatan pasien
2 Nama dan
tujuan
tindakan
3 Alternatif
tindakan
lain dan
masing-
masing
resikonya
4 Resiko dan
komplikasi
yang mungkin
terjadi
5 Prognosis
terhadap
Tindakan
6 Perkiraan
biaya
tindakan
7 Lain – lain

TTD Pemberi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal–hal di atas secara benar dan jelas Informasi
dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi (Dokter / petugas yang
memberikan informasi/tindakan)**)
TTD Pasien/Keluarga
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya *)
beri paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya.

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya nama : Umur : tahun,
Laki-laki/Perempuan, Alamat :
Dengan ini menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan :
terhadap saya / saya bernama : Umur :
tahun, Laki-laki/Perempuan, alamat :

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada
saya, termasuk resiko dan komplikasi yang timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena Ilmu Kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka saya tidak akan menuntut
akan
 KLINIK AL MUSTOFA
Jl. Raya Sarirejo, Bendil, Dermolemahbang, Sarirejo-Lamongan
🕿 082147540457 🖂 almustofa.clinic@gmail.com

hasil dan kemungkinan resiko yang timbul seperti telah dijelaskan di atas.

……………, Pukul :

WIB Yang Menyatakan, Saksi I Saksi II

( ) ( ) ( )