PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
LEUWIDAMAR
JL.Raya Leuwidamar KM 22 Rangaksbitung

INFORMED CONSENT RUJUKAN

Nama : No. RM :
Alamat :
Tgl Lahir / Umur :

PEMBERIAN INFORMASI
Petugas
Pelaksana
Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi *)
*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali/keluarga
terdekat.
NO JENIS ISI INFORMASI PARAF
(diisi pasien/kel)
INFORMA
SI
1 Diagnosa
dan terapi
penyakit
2 Alasan dan
tujuan
rujukan
4 Resiko dan
komplikasi
yang
mungkin
terjadi
5 Transportasi

6 Perkiraan
biaya
rujukan
pada
pasien
umum
7 Resiko atau
penyulit
selama
di perjalanan
TTD Dokter
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal–hal di atas
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan
atau berdiskusi (Dokter yang memberikan informasi/Tindakan rujukan)**)
TTD
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Pasien/Keluarga
*)
sebagaimana di atas yang saya beri paraf di kolom kanannya dan
telah memahaminya.
PERSETUJUAN RUJUKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya nama : Umur :
tahun, Laki-laki/Perempuan, Alamat :

Dengan ini menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU untuk dilakukan rujukan :

terhadap saya / saya bernama
:
Umur : tahun, Laki-laki/Perempuan, alamat :

Saya memahami perlunya dan alasan rujukan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada saya, termasuk kemungkinan yang terjadi selama rujukan dan
resiko jika rujukan tidak dilakukan. Saya juga menyadari bahwa oleh karena Ilmu
Kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka saya tidak akan menuntut akan hasil dan
kemungkinan resiko yang timbul seperti telah dijelaskan di atas.

Leuwidamar, Pukul : WIB

Yang Menyatakan, Saksi I Saksi II

( ) ( ) ( )