PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DARA JUANTI
Jl..Mensiku Jaya Kelurahan Kapuas Kiri Hilir Kecamatan Sintang
Email : darajuantipuskesmas2022@gmail.com Telp.081255250265 Kode Pos 78615

INFORMED CONSENT
NAMA : NO.RM :
TGL LAHIR /UMUR : ALAMAT :
PEMBERIAN INFORMASI
Petugas Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi*
 Jika pasien tidak sadar / tidak kompeten dalam menerima informasi maka penerima info adalah wali / keluarga pasien

No. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI PARAF (Pasien/Kel.)

1. Diagnosa dan kondisi
kesehatan pasien
2. Nama, tujuan, tata cara
tindakan
3. Alternatif tindakan dan
masing-masing resikonya
4. Resiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi
5. Prognosa terhadap tindakan
6. Perkiraan biaya tindakan
7. Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan TTD Pemberi Informasi
jelas dan memberikan keempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi (dokter / petugas
pemberi informasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasisebagai mana diatas yang TTD Pasien /Keluarga
saya beri paraf dikolom kanannya dan telah memahaminya.

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya nama : ………………………………… Umur ……………………..tahun,
Laki-laki / Perempuan, alamat :………………………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan SETUJU /TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan :………………………………………
terhadap saya / saya, bernama :…………………………………. Umur …………………… tahun,
laki-laki / perempuan , alamat :……………………………………………………………………………………………
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya.
Saya juga menyadai bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka saya tidak akan menuntut akan hasil dan
kemungkinan resiko yang timbul seperti telah dijelaskan diatas.

Sintang, _______________________pukul : _______WIB

YANG MENYATAKAN, SAKSI

Petugas Pemberi Informasi Pasien/ keluarga Petugas Keluarga Pasien

( ) ( ) ( ) ( )