KK : :
Alamat :
Pendidikan :
Anak ke :
ANAMNESIS :
PEMERIKSAAN FISIK :
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
DIAGNOSA : TERAPI :
PROGNOSIS :
RENCANA :
PULANG/ RUJUK KE………..
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DARA JUANTI SINTANG
Jln. Mensiku Jaya Kelurahan Kapuas Kiri Hilir Kecamatan Sintang
email. Pkm_dj@yahoo.com, HP. 082155030805, KODE POS 78614