Anda di halaman 1dari 2

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS DARA JUANTI SINTANG


Jln. Mensiku Jaya Kelurahan Kapuas Kiri Hilir Kecamatan Sintang
email. Pkm_dj@yahoo.com, HP. 082155030805, KODE POS 78614

STATUS PASIEN RAWAT OBSERVASI


Nama : No. Register :
Tgl Lahir : :
Jenis Kelamin : UMUM/BPJS/KIS/lainnya…………..

KK : :

Alamat :
Pendidikan :
Anak ke :

ANAMNESIS :

PEMERIKSAAN FISIK :

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIAGNOSA : TERAPI :

PROGNOSIS :
RENCANA :
PULANG/ RUJUK KE………..
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DARA JUANTI SINTANG
Jln. Mensiku Jaya Kelurahan Kapuas Kiri Hilir Kecamatan Sintang
email. Pkm_dj@yahoo.com, HP. 082155030805, KODE POS 78614

Tanggal Hasil Pemeriksaan Paraf


dan Rencana Tindakan Terapi Dokter/
Pemeriksa

Anda mungkin juga menyukai