PENANGANAN LANJUTAN YANG DITEMUKAN DARI SKRINING ANAMNESA HEEADSSS

Anamnesa HEEADSSS

Home Drugs

Employment/Education Sexuality

Eating Safety

Aktifity Suicide/depression

Lanjutkan anamnesis dan pemeriksaan fisik sesuai algoritma yang relevan

Anamnesis Algoritma yang
relevan

Pemeriksaan Fisik lainnya sesuai

algoritma yang relevan
Klasifikasi sesuai algoritma yang
relevan
Tatalaksana sesuai algoritma
yang relevan

Konseling
MANAJEMEN TERPADU PELAYANAN KESEHATAN REMAJA DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA PUSKESMAS TALANG
FORMULIR PASIEN PKPR NAMA L/P UMUR NO;REGISTER KUNJUNGAN KE TGL PETUGAS

PENANGANAN KELUHAN UTAMA

Keluhan Utama Anamnesa sesuai algoritma yang relevan

Pemeriksaan Fisik umum BB ( Kg): TB { cm) IMT: IMT/U/(Z Score) : TB/ U (Z Score) :

Tekanan Darah : Frekwensi Nadi Frekwensi nafas Suhu Status Gizi : ( Lingkari yang sesuai)
mmhg x/menit 0.c
x/menit Gizi buruk/gizi kurang/ normal/ gizi lebih/ Obesitas
Perawakan: Normal/ Pendek / Tinggi

Pemeriksaan Fisik lain-lain sesuai algoritma yang relevan

Urine Lain-lain:
Pemeriksaan laboratorium ( sesuai Darah:
algoritma yang relevan)

Klasifikasi sesuai algoritma yang relevan:

Tatalaksana sesuai algoritma yang relevan:

Konseling:

MANAJEMEN TERPADU PELAYANAN KESEHATAN REMAJA DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA PUSKESMAS TALANG
 LAPORAN BULANAN PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

Nma Puskesmas : : Kab/ Kota: : Propinsi:

Bulan : Tahun: :
Jumlah Kunjungan Remaja: : Strata menurut SN PKPR: Normal/ Optimal / Paripurna
Pelayanan dalam Pelayanan Luar Puskesmas
Puskesmas
No Kegiatan
Sekolah Luar Sekolah
L P
SD/MI SMP/MTs SMA/SMK/MA LKSA/Panti Lapas /Rutan Lain-lain
1 Jumlah kunjungan remaja
2 Jumlah mendapat konseling
3
Jumlah remaja mendapat PKHS

4
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja
mendapat penjaringan Kesehatan

5 Pemeriksaan Berkala
6
Jumlah Sekolah melaksanakan UKS
Berdasarkan:

Minimal
Standar
Optimal
Paripurna
7
Jumlah Kader Kesehatan Remaja
( Dokter Kecil, Konselor Sebaya dll

Talang,
Mengetahui:
Kepala Puskesmas Talang

LIZA FRIEMI.S.Tr.Keb.
NIP: 196610271988122001
 NO REGISTER KUNJUNGAN KE TGL PETUGAS

STATUS PASIEN PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAJA

FASILITAS KESEHATAN TK.I PUSKESMAS TALANG

IDENTITAS REMAJA

Nama Klien Jenis Kelamin 1,Laki-laki 2, Perempuan

Umur/ Tempat Tgl Lahir Suku Bangsa

Alamat

No.Telp/ HP Anak ke:... Dari... Ke……..dari.........

Tempat Tinggal Tinggal dengan Orang tua 2, Asrama 3,Kontrak 4, Lain-lain

Sekolah /Kelas ,,,,,,,……./............. Pekerjaan ......./.......

Pendidikan Ayah/ Ibu ............./............. Pekerjaan Ayah/Ibu ......./.......

Status Perkawinan Orang Tua 1.Mrnikah 2. Cerai 3. Berpisah tanpa cerai 4, Lain-lain

Status Pernikahan 1. Belum menikah 2, Menikah 3,Janda/ duda 4,Lain-lain