Askep Alo - Randa 2017610078

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN & NERS

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. INFORMASI UMUM
Tanggal Pengkajian: 18 Maret 2021 Waktu : 07.15
IDENTITAS DIRI PASIEN
Nama : Ny.Sinden RM :
12345
Jenis kelamin : Perempuasn Suku Bangsa :

Melayu
Tanggal Lahir : 1 Januari 1980 Agama :

Islam
Usia : 41 Tahun Pendidikan Terakhir :

SMA
Tanggal MRS : 18 Maret 2021 Pekerjaan :

Ibu Rumah Tangga
Nama keluarga
Alamat : Sambas :
dekat / Wali Tn. Amir
Status No. Telp (Hp)
: Menikah :
pernikahan Keluarga / Wali 085754812451
RIWAYAT KESEHATAN
Diagnosa Medis :
Ketidak efektifan pola nafas
Ganggun pertukaran gas
Penurunan Curah Jantung
Keluhan Utama :
Saat masuk rumah sakit pasien mengeluh sesak napas saat beraktifitas, batuk, mual muntah,berkeringat
dingin,merasa gelisah, dada berdebar-debar dan mengaku setiap harus tidur menggunakan 2 bantal agar tidak
sesak. Sesak napas memberat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Saat pengkajian: pasien mengeluh badan
lemas dan batuk, pasien mengatakan sudah tidak sesak (sesak sudah berkurang)
Riwayat Kesehatan Saat Ini :

Menurut keluarga pasien 3 hari sebelum masuk rumah sakit klien sering mengeluh sesak. Sesak saat beraktivitas,
istirahat dan disertai keringat dingin. Hipertensi sejak ± 2 tahun, riwayat DM, jantung tidak ada.Klien tidak
merokok dan minum alcohol.
Riwayat Kesehatan Sebelumnya :

Keluarga tidak pernah mengalami penyakit yang dialami klien saat ini dan tidak ada generasi sebelumnya yang
menderita hipertensi, DM atau penyakit keturunan yang lainnya.
II. FISIOLOGIS
OKSIGENASI
Batuk :  Ya  Tidak Sesak :  Ya  Tidak
 Produktif  Non Produktif Fatique :  Ya  Tidak
 Bersih  Putih  Hijau
 Kuning  Merah
Inspeksi
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nafas : RR : 36x/menit Irama :  Normal  Bradypnea  Takypnea

 Cheyne-stokes  Kussmaul
Simetris :  Tidak  Ya
Retraksi dada :  Tidak  Ya
Palpasi
Taktil Fermitus : Kanan Kiri
Nyeri tekan (+), vocal vremitus teraba
Perkusi
 Resonance Letak
 Hiperresonance Letak Lapang paru kiri

dan kanan
 Flat Letak
 Dullnes Letak
 Tympany Letak
Terdengar hipersonor
pada lapang paru
kanan dan kiri
Auskultasi Letak Letak
 Bronchial ___________________  Krakles ___________________

 Bronchovesikuler ___________________  Whezze ___________________
 Vesicukuler ___________________  Ronchi Kiri dan Kanan________
 Friction Rub ___________________
Pemeriksaan Foto Thorak :
didapatkan gambaran berkabut pada lapang paru, butterfly appereance
SIRKULASI
Fisik
TD : 170/100 mmHg Nadi : 120x/ menit Irama  Reguler  Irreguler
Konjungtiva :  Normal  Pucat Kekuatan  Kuat  Lemah
 Absent
Membran :  Normal  Pucat Sianosis  Ya  Tidak
mukosa/ bibir Kulit pucat  Ya  Tidak
Kapillary refill : 1 detik Akral dingin  Ya  Tidak
Bunyi jantung  S1 – S2 normal  Gallop
 Paradoksial  Murmur
Laboratorium :
Leukosit: 10.900/ml (N: 3500-10.000/ml)
Hemoglobin: 11,1 gr/dl (N: 11-16,5 gr/dl)
Hemotokrit: 35,5% (N: 35-50%)
Trombosit: 276.000/ml (N: 150.000-390.000/ml)
· BGA
pH: 7, 236 (N: 7,35-7,45)
pCO2: 67,6 mmHg (N: 35-45 mmHg)
pO2: 65,8 mmHg (N: 80-100 mmHg)
HCO3: 29,6 mmol/L (N: 21-28 mmol/L)

SaO2: 90,1% (N: >95%)
BE: 0,7 mmol (N: -3 – (+3))
· Kimia darah
Kolesterol total: 174 mg/dl (N: 130-220 mg/dl)
Kolesterol HDL: 35 mg/dl (N: >50 mg/dl)
Kolesterol LDL: 121 mg/dl (N: <150 mg/dl)
Trigliserida: 50 mg/dl (N: 34-143 mg/dl)
Asam urat: 8,5 mg/dl (N: 2-6 mg/dl)
NUTRISI
Fisik
TB : 154 cm BB : 54 kg IMT : 24
Gangguan makan :  Tidak nafsu makan  Mual  Muntah : 2x1___________

 Stomatitis  Gangguan mengunyah  Gangguan menelan
Penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir :

 Tidak  Tidak yakin / tahu  Ya, ______ kg
Makanan yang dikonsumsi sebelumnya :  Padat  Lunak  Cair

Jenis Diet :
Porsi makan besar : setengah piring /hr
:
Abdomen
Inspeksi :  Normal  Asites _______cm  Stoma  Luka
 Caput medusa  Spider nevi
Auskultasi : Bowel Sound

RUQ :  Normal  Meningkat  Menurun  Absent
LUQ :  Normal  Meningkat  Menurun  Absent
RLQ :  Normal  Meningkat  Menurun  Absent
LLQ :  Normal  Meningkat  Menurun  Absent
Perkusi  Normal  Abnormal di Quadran ______________
Palpasi  Lunak  Padat  Tegang Quadran ____________
Laboratorium :
Darah lengkap

Leukosit: 10.900/ml (N: 3500-10.000/ml)
Hemoglobin: 11,1 gr/dl (N: 11-16,5 gr/dl)
Hemotokrit: 35,5% (N: 35-50%)
Trombosit: 276.000/ml (N: 150.000-390.000/ml)
· BGA
pH: 7, 236 (N: 7,35-7,45)
pCO2: 67,6 mmHg (N: 35-45 mmHg)
pO2: 65,8 mmHg (N: 80-100 mmHg)
HCO3: 29,6 mmol/L (N: 21-28 mmol/L)
SaO2: 90,1% (N: >95%)
BE: 0,7 mmol (N: -3 – (+3))
· Kimia darah
Kolesterol total: 174 mg/dl (N: 130-220 mg/dl)
Kolesterol HDL: 35 mg/dl (N: >50 mg/dl)
Kolesterol LDL: 121 mg/dl (N: <150 mg/dl)
Trigliserida: 50 mg/dl (N: 34-143 mg/dl)
Asam urat: 8,5 mg/dl (N: 2-6 mg/dl)
· Foto rongten
Hasil foto rongten : didapatkan gambaran berkabut pada lapang paru, butterfly appereance.
CTR:
Diket: a: 6,5 cm b: 7 cm c: 25,5 cm
Dita: CTR?
Jawab: CTR = a+b/ c x 100%
= 6,5+7/25,5 x 100%
= 52.9 % ( N : 50%)
Kesimpulan : terdapat pembesaran jantung (kardiomegali)
· EKG
Interpratasi EKG
a. Irama : jarak antara QRS dengan QRS’ sama jadi irama regular
b. Frekuansi : 300/ jumlah kotak besar antara R dan R’ Atau 1500/ jumlah kotak kecil
antara R dan R’
c. Gel P : 3 kotak x 0,04 s = 0,12 sGel. P tinggi (3 kotak) = P pulmonal (menunjukkan
adanya hipertropi atrium kanan ( L II, III, AVF/ inferior). P mitral di V1)
d. Gel QRS : 1 kotak x 0,04 s = 0,04 s
e. Interval PR : 3 kotak x 0,04 s = 0,12 s (normal)
f. T inversi : di V4 (iskemik)
g. Q patologis : -
h. ST elevasi : -
i. ST depresi : V4 dan V5 (iskemik)
j. Axis
Lead I dan AVF
Lead I : R : 13 13 + 0 = 13
S : 0
AVF : R : 8 8 + (-5) = 3
S : -5

Sumbu jantung : ± 90° ( N : -30° sampai 110°
Kesimpulan: Axif: α = 10° (normal)
I. Terapi
Furosemid : 40 – 0 – 0 mg
Spiromolacton : 25 mg
ISDN : 3 x 10 mg
Captopril : 3 x 10 mg
Ceftriaxon : 2 x 1 gr (IV)
GG : 3 x 100 gr
Azythromycin : 1 x 500 gr
Combivent nebule : 2x/hari
ELIMINASI
Fisik
BAK : Keluhan = tidak merasakan BAK (dengan DC)
 Anuria (< 50 ml/hr)  Dysuria (kesusahan kemih)
 Nocturia  Polyuria  Inkontenensia
 Rasa Panas  Distensi bladder
Jumlah Sebelum sakit : 100 cc Saat sakit : 100 cc

Warna  Kuning  Merah
Penggunaan obat :
dieuretik
BAB : Keluhan
 Belum BAB ______hari
 Konstipasi ________hari
 Diare ____________hari
 Hemoroid
Frekuensi Sebelum sakit : 1__________x/hr Saat sakit : 1___________x/hr
Warna  Kuning  Merah  Hitam
Penggunaan obat  Iya  Tidak
pencahar
AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT
Fisik
ADL  Independent  Bantuan sebagian  Dependent
Kemampuan rentang gerak :
Kepala  Fleksi  Ektensi  Rotasi
Bahu  Elevasi  Depresi
Ekstermitas atas kanan

 Flexi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi
 Supinasi  Pronasi  Sirkumduksi
Ekstermitas atas kiri

Ekstermitas bawah kanan

Ekstermitas bawah kiri

Kekuatan otot Segmen Kanan Kiri
Lengan atas V V
Lengan bawah V V
Tangan V V
Kaki v V
Barthel Indek
(Lingkari pada data yang ada temukan)
1 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/tak teratur (perlu pencahar)
pembuangan tinja 1 Kadang-kadang tak terkendali (1x seminggu)
2 Terkendali teratur

2 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali atau pakai kateter
berkemih 1 Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1x/ 24 jam)
2 Mandiri

3 Membersihkan diri (seka muka, 0 Butuh pertolongan orang lain

sisir rambut, sikat gigi) 1 Mandiri

4 Penggunaan jamban, masuk dan 0 Tergantung pertolongan orang lain
keluar (melepaskan, memakai 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat
celana, membersihkan, mengerjakan sendiri beberapa kegiatan yang lain
menyiram) 2 Mandiri

5 Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri

6 Berubah sikap dari berbaring ke 0 Tidak mampu
duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri

7 Berpindah / berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri

8 Memakai baju 0 Tergantung orang lain
1 Sebagian di bantu (misalnya mengancing baju)
2 Mandiri

Naik turun tangga 0 Tidak mampu
9 1 Butuh pertolongan
2 Mandiri

10 Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri
______
Total Skor
Keterangan :
20 : Mandiri
12 - 19 : Ketergantungan ringan
9 – 11 : Ketergantungan sedang
5–8 : Ketergantungan berat
0–4 : Ketergantungan total
Keluhan Tidur dan  Tidak  Ya  Insomnia Lainnya:________________

Istirahat Kualitas tidur :  Cukup  Kurang
Kebiasaan tidur Malam : dari jam 21_________ sampai jam 06_________ total : 9_______jam
Siang : dari jam 13_________ sampai jam 15_________ total : 2_______jam
Kegiatan  Lampu redup  Lampu terang  Membaca
pengantar tidur  Minum minuman hangat  lainnya : ______________
PROTEKSI DAN PERLINDUNGAN

Fisik
0
Suhu : 36 C
Luka :  Tidak  Ya
Risiko jatuh :  Tidak  Ya
Skor Penilaian Skala Jatuh Pada Pasien dengan skala Morse (lingkari pada data yang ditemukan)
1. Riwayat Jatuh Tidak 0

Ya 25
2. Diagnosis Sekunder Tidak 0

Ya 15
3. Bantuan Ambulasi Tidak ada/ bedrest/ bantuan 0

Kruk/tongkat/walker 15
Furniture 30
4. IV/Heparin Lock Tidak 0

Ya 20
5. Mobilisasi/Gaya Normal/bedrest/kursi roda 0

berjalan Lemah 10
Gangguan 20
6. Status Mental Orientasi pada kemampuan sendiri 0

Lupakan keterbatasan 15
__30____
Total Skor
Level Risiko Jatuh

Level Risiko Skore Morse Fall Tindakan
Tidak ada risiko 0-24 Tidak ada
Risiko lemah 25-50 Lakukan intervensi pencegahan risiko rendah
Risiko tinggi >51 Lakukan intervensi pencegahan risiko jatuh
SENSORI
Nyeri P : Provokatif _________________________________________________
Q: Quality _________________________________________________
R: Regio _________________________________________________
S: Severy _________________________________________________
T: Timing _________________________________________________
Penglihatan : baik__________________________________________________________________
Penciuman :  Sumbatan Kanan/Kiri  Perdarahan Kanan/ Kiri
Pengecapan :  Manis  Asin  Asam
Pendengaran :  Kanan  Kiri
CAIRAN ELEKTROLIT
Intake cairan sebelumnya : _________cc.
Intake Output
Minum : 1300 _____________ Urine : 1000_____________ ml/hr
ml/hr
Intravena : 100_____________ ml/hr Drain : _____________ ml/hr
IWL : _____________ ml/hr
Diare : _____________ ml/hr
Muntah : 300_____________ ml/hr
Perdarahan : _____________ ml/hr
Total (In) : 1400_____________ ml/hr Total (Out) : 13000_____________ ml/hr
Balance : _____________ ml/hr

Tanda  Rasa haus  Kulit kering  Mukosa bibir kering

Dehidrasi  Turgor kulit 1 dtk
Distensi vena jugularis Tidak  Ya
Edema  Tidak  Ya  Sacral  Anasarca
Ektermitas atas (lingkari pada data yang ditemukan)
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
Ektermitas bawah (lingkari pada data yang ditemukan)
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
Laboratirium
Nilai Nilai normal H/L
Natrium 137-150
Kalium 3,5-5,3
Kalsium 8,1-10,4
Klorida 99-111
NEUROLOGI
Status Mental
LOC (Level of Consiousness) :  Alert  Letargi  Unreponsive
Memory :  Panjang  Pendek
Perhatian :  Dapat mengulang  Tidak dapat mengulang
Bahasa :  Baik  Tidak
Kognisi :  Baik  Tidak
Orientasi :  Orang  Tempat Waktu
Saraf sensori :  Nyeri tusuk  Suhu  Sentuhan
Saraf koordinasi (cerebral)  Ya  Tidak

Refleks Patella 0 1 2 3 4
Achilles 0 1 2 3 4
Bisep 0 1 2 3 4
Trisep 0 1 2 3 4
Brankioradialis 0 1 2 3 4
Babinski +/-
Glasgow Coma Scale E(4) V(5) M(6)
ENDOKRIN
Kalenjar tiroid Pembesaran:  Tidak  Ya
Tremor :  Tidak  Ya
Pankreas Trias DM :  Tidak  Ya
Adrenal Tanda Syndrom cushing
III. KONSEP DIRI
1. Identitas Personal (Personal Identity)
 Bagaimana anda menggambarkan diri anda ?
 Apabila saya memiliki 10 karakter orang, maka karakter mana yang menggambarkan anda?
 Sebutkan kekuatan yang anda miliki dan hal – hal apa saja yang dapat membantu anda dalam hal ini pada
mas lalu dan sekarang?
 Jelaskan kondisi yang membuat anda cemas atau ketakutan terhadap kondisi ini terhadap harga diri?
2. Body image (Citra diri)
 Bagian tubuh mana yang anda sukai? Kenapa?
 Bagian tubuh mana yang anda tidak seukai dan ingin dirubah?
3. Self esteem (Harga Diri )
 Dalam kondisi seperti ini, apakah hal ini mengganggu tujuan hidup anda? Merasa gagal?
 Dalam kondisi ini, apakah anda merasa dicintai, dihargai dan dihormati oleh lainnya?
4. Ideal diri
 Apa yang menjadi tujuan hidup anda?
 Dengan kondisi sekarang apakah tujuan tersebut bisa realistik tercapai?

 Apa yang dapat anda lakukan dengan kondisi sekarang untuk mencapai tujuan anda?
 Apa harapan anda dengan kondisi saat ini?
IV. Fungsi Peran

 Apa yang menjadi peran terbesar dalam hidup anda ex: sebagai orangtua/ istri/ suami /anak dll?
 Ceritakan peran terbaik yang ingin anda lakukan tersebut?
 Ceritakan peran anda dengan kondisi sekarang ?
 Ceritakan rencana peran yang akan anda lakukan nanti
V. Interdependen
 Siapakah orang yang anda rasa sangat penting untuk anda?
 Ceritakan arti atau kedekatana orang tersebut sehingga penting untuk anda?
 Adakah orang lain yang dekat dengan anda?
 Siapakah orang yang anda percayai dalam setiap masalah anda?
 Bagaimana hubungan anada dengan keluarga, teman atau lingkungan sosial lain ?
VI. Faktor – Faktor Berpengaruh
1. Identifikasi stimulus fokal
2. Identifikasi stimulus kontekstual
3. Identifikasi stimulus residual
VII. ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny.Sinden ___________________________________

Umur : 41 Tahun_____________________________________
No. Register :12345 ________________________________________
Data penunjang Etiologi Masalah keperawatan

DS: Akumulasi cairan berlebih Ketidak efektifan pola nafas
- Pasien mengatakan Sesak

nafas
- Pasien mengatakan batuk Cairan menumpuk di rongga
- Pasien mengatakan mual pleura
muntah
DO: Penurunan ekspansi paru

- RR 36 x / menit
- TD 170/100 mmHg
- Nadi 120x / menit Penurunan O2 keseluruh
- Kedalaman = dalam jaringan
- Takipnea
- Bunyi nafas Ronkhie
- Irama = irregular
- Pernapasan cuping
hidung
Penurunan tekanan ekspirasi

DS: Akumulasi cairan berlebih Ganggun pertukaran gas
- Pasien mengatakan sesak

napas
- Pasien mengatakan cepat Menumpuk di paru
lelah
- Pasien mengatakan nyeri
saat di lakukan palpasi Aveoli berisi cairan
Gagguan pertukran gas
DO:
- pH = 7,23
pCO2 = 67,6 mmHg
pO2 = 65,8 mmHg
HCO3 = 29,6 mmol/L
- RR = 36x/menit, dalam,
irregular
- Hiperkapnia
- Hipoksia
- Napas cuping hidung
- Pasien tampak pucat,
gelisah
- Apatis, GCS (E3 M4 V5)
- Hasil Rontgen tampak
gambaran berkabut pada
lapang paru

DS: Alveoli berisi cairan Penurunan Curah Jantung
- Pasien mengatakan sesak

nafas, batuk
- Pasien mengatakan Gangguan pertukaran gas O2
jantungnya berdebar-
debar
- Pasien mengeluh lemah, O2 ke jantung berkurang
lelah, letih
DO:
Penurunan kontraktilitas
- Perubahan EKG miokardial
- Takikardia
- TD : 170/100 mmHg
- Nadi 120x / menit Penurunan curah hujan
- Edema ekstremitas
- Pasien tampak pucat,
lelah, letih
- CRT > 3 detik
- Pembesaran vena
jugularis +- 3 cm
- Pasien tampak gelisah
Konjungtiva anemis
VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Daftar diagnosa keperawatan

Berdasarkan prioritas
No Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi
1 Ketidakefektifan pola pernafasan berhubungan 18 Maret 2021 21 Maret 2021
dengan menurunnya ekspansi paru sekunder
terhadap penumpukkan cairan dalam paru.
2 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan 18 Maret 2021 21 Maret 2021
perubahan membran kapiler-alveolus

(perpindahan cairan ke dalam area
intertitial/alveoli)
3 Penurunan curah jantung berhubungan dengan 18 Maret 2021 21 Maret 2021

perubahan kontakilitas miokardial (penurunan).

IX. PERENCANAAN
no.
Diagnosa SLKI Intervensi
dx
1 Ketidakefektifan pola pernafasan Ketidakefektifan pola pernafasan a. Identifikasi faktor penyebab.
berhubungan dengan menurunnya berhubungan dengan menurunnya Rasional : Dengan mengidentifikasikan penyebab, kita dapat mengambil tindakan yang tepat.
ekspansi paru sekunder terhadap ekspansi paru sekunder terhadap b. Kaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernafasan, laporkan setiap perubahan yang terjadi.
penumpukan cairan dalam rongga penumpukan cairan dalam rongga Rasional : Dengan mengkaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernafasan, kita dapat mengetahui sejauh mana
pleura. pleura. perubahan kondisi pasien.
Tujuan : Pasien mampu c. Baringkan pasien dalam posisi yang nyaman, dalam posisi duduk, dengan kepala tempat tidur ditinggikan 60 – 90
mempertahankan fungsi paru secara derajat.
normal Rasional : Penurunan diafragma memperluas daerah dada sehingga ekspansi paru bisa maksimal.
Kriteria hasil : Irama, frekuensi dan d. Observasi tanda-tanda vital (suhu, nadi, tekanan darah, RR dan respon pasien).
kedalaman pernafasan dalam batas Rasional : Peningkatan RR dan tachicardi merupakan indikasi adanya penurunan fungsi paru.
normal, pada pemeriksaan sinar X dada e. Lakukan auskultasi suara nafas tiap 2-4 jam.
tidak ditemukan adanya akumulasi Rasional : Auskultasi dapat menentukan kelainan suara nafas pada bagian paru-paru.
cairan, bunyi nafas terdengar jelas. f. Bantu dan ajarkan pasien untuk batuk dan nafas dalam yang efektif.
Rasional : Menekan daerah yang nyeri ketika batuk atau nafas dalam. Penekanan otot-otot dada serta abdomen
membuat batuk lebih efektif.
g. Kolaborasi dengan tim medis lain untuk pemberian O2 dan obat-obatan serta
foto thorax.
Rasional : Pemberian oksigen dapat menurunkan beban pernafasan dan mencegah terjadinya sianosis akibat
hiponia. Dengan foto thorax dapat dimonitor kemajuan dari berkurangnya cairan dan kembalinya daya kembang

paru.
2 Gangguan pertukaran gas Tujuan : Pertukaran gas efektif a. Auskultasi suara nafas, catat adanya krekels.
berhubungan dengan perubahan Kriteria hasil : menunjukkan ventilasi Rasional : Menunjukkan adanya bendungan pulmonal/penumpukan secret yang membutuhkan penanganan lebih
membran kapiler-alveolus dan oksigenasi jaringan yang adekuat lanjut.
(perpindahan cairan ke dalam area pada jringan ditunjukkan oleh b. Atur posisi fowler dan bed rest.
intertitial/alveoli) GDA/oksimetri dalam rentang normal Rasional : merangsang pengembangan paru secara maksimal.
dan bebas gejala distress pernafasan c. Pantau/gambarkan seri GDA, nadi oksimetri
Rasional : hipoksemia dapat menjadi berat selama edema paru.
d. Collaborative pemberian O2 sesuai indikasi.
Rasional : meningkatkan konsenterasi O2 alveolar yang akan mengurangi hypoxemia jaringan.
e. Collaborative pemberian obat Diuretic
Rasional : Mengurangi bendungan alveolar sehingga meningkatkan pertukaran gas
Bronkodilator
Rasional : Meningkatkan pemasukan O2 dengan jalan dilatasi saluran nafas.
3 Penurunan curah jantung berhubungan Tujuan : Curah jantung tercukupi untuk a. Catat suara jantung
dengan perubahan kontakilitas kebutuhan individual Rasional : S1 dan S2 mungkin lemah karena terdapat kelemahan dalam memompa. Irama gallop sering ada (S2 dan
miokardial (penurunan). Kriteria hasil : Menunjukkan tanda vital S3). Murmur merupakan gambaran adanya ketidaknormalan/stenosis dari katup.
dalam batas normal dan bebas gejala b. Monitor tekanan darah
gagal jantung. Rasional : pada awal tekanan darah meningkat karena peningkatan SVR, lama kelamaan badan/body jantung tidak
bisa bertambah panjang agar bisa untuk kompensasi dan bisa terjadi hipotensi berat.

c. Palpasi denyut peripher.

Rasional : Penurunan CO akan menyebabkan kelemhn denyut pada arteri radialis, poplitea,dorsalis pedis dan
posttibial. Denyut dapat yang cepat atau reguler dan mungkin juga terdapat pulsus alternans (denyut yang kuat di
selingi denyut yang lemah)
d. Lihat warna kulit,pucat,cyanosis.
Rasional : Pucat menunjukkan berkurangnya perfusi perifer sebagai akibat sekunder dari ketidakadekuatnya CO.
e. Nilai perubahan tanggapan panca indera seperti : lethargy, kebingungan, disoientasi cemas dan depresi.
Rasional : Menunjukkan tidak adekuatnya perfusi cerebralsebagai akibat sekunder dari penurunan CO .
f. Collaborative dalam pemberian O2 lewat canul nasal/masker sesuai indikasi.
Rasional : meningkatnya persediaanya O2 untuk kebutuhan myokard untuk menanggulangi efek hypoxia/iskemia.
g. Collaborative pemberian diuretik.
Rasional : Pengurangan preload penting dalam pengobatan pada pasien cardiac out put yang relative normal yang di
sertai oleh gejala-gejala bendungan. Pemberian loup diuretics akan mengurangi reabsorbsi dari sodium dan air.
h. Collaborative pemberin digoxin
Rasional : meningkatkan kekuatan kontraksi jantung dan melambatkan kecepatan denyut jantung (heart rate)
dengan menurunkan kecepatan konduksi dan memperpanjng periode retrakter dari AV junction untuk
meningkatkan efisiensi jantung/cardiac out put.


X. IMPLEMENTASI
Nama Klien : Tanggal Pengkajian :

No Reg : Diagnosa Medis :
No. TTD &

Tgl Dx. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien Nama
Kep. Terang
20 08.00  Diagnosa 1
Maret Baik Randa
a. mengidentifikasi faktor penyebab
2021
b. mengkaji setiap kualitas, frekuensi
dan kedalaman pernafasan,
melaporkan setiap kejadian yang
terjadi
c. mengatur posisi pasien yang nyaman
d. mengobservasi tanda-tanda vital
e. melakukan auskultasi suara nafas tiap
2-4 jam
f. membantu dan mengajarkan pasien
untuk batuk efektif atau nafas dalam
 Diagnosa 2
a. mendengarkan suara nafas, dan
mencatat krekels.
b. mengatur posisi fowler an bed rest
c. memantau/menggmbarkan seri GDA,
nadi oksimetri
d. memberikan O2 sesuai indikasi
 Diagnosa 3
a. mencatat suara jantung
b. memonitor tekanandarah
c. mempalpasi denyut peripher
d. melihat warna kulit, pucat atau
cyanosis.
e. menilai perubahan tanggapan panca
indera
f. memberikan O2 lewat canul nasal

Catatan Perkembangan (Progress Note)
Diagnosa Keperawatan No.

NOC :
No. Indikator Tanggal Observasi dan Hasil
19 Maret 2021 20 Maret 2021 21 Maret 2021
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
Penurunan
Curah Jantung
Ganggun
pertukaran gas
Ketidak
efektifan pola
nafas
Keterangan Penilaian :
- : tidak sesuai
+ : sesuai yang diharapkan
S : Skoring
Keterangan Skoring :
1:-
2 : 1+
3 : 2+
4 : 3+
5 : 4+

XI. EVALUASI
Hari/Tanggal
No. Dx Kep Evaluasi TTD
Jam
20 Maret 2021  Diagnosa 1 Randa
S : pasien mengatakan sesak nya

sudah berkurang, pasien
mengatakan batuknya sudah
berkurang, pasien mengatakan
sudah tidak mual muntah
O :RR 22 x/menit, TD = 130/90

mmHg, Nadi = 100x/ menit, sudah
tidak menggunakan otot bantu
pernapasan, irama = regular,
inspirasi sama dengan ekspirasi
A : masalah ketidak efektifan pola

nafas pasien teratasi
P : intervensi selesai

 Diagnosa 2
S : pasien mengatakan sesak nafas

pasien berkurang, pasien
mengatakan sudah tidak lelah dan
lemas, pasien mengatakan sudah
tidak nyeri
O :pH = 7,35, pCO2 = 43 mmHg,

pO2 = 85 mmHg, HCO3 = 27
mmol/L, CRT >3 detik, RR 22
x/menit, tidak menggunakan otot
bantu pernafasan, tidak
menggunakan pernapasan cuping
hidung, kesadaran compose mentis
GCS (E4 M5 V6), pasien tampak
sudah tidak gelisah
A : masalah pertukaran gas teratasi
P : intervensi selesai
 Diagnosa 3

S : pasien mengatakan sesak

berkurang, pasien mengatakan
debaran jantung berkurang,
pasien mengatakan tubuh nya
terasa lebih baik.
O : CRT > 3 detik, RR 22

x/menit,TD= 130/90 mmHg, Nadi =
90x/menit, pasien masih tampak
sedikit pucat, pasien tampak lebih
bersemangat, konjungtiva anemis,
A : masalah penurunan curah

jantung tidak teratasi
P : intervensi dilanjutkan


Askep Alo - Randa 2017610078

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep Alo - Randa 2017610078

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN & NERS

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

IDENTITAS DIRI PASIEN

Jenis kelamin : Perempuasn Suku Bangsa :

Tanggal Lahir : 1 Januari 1980 Agama :

Usia : 41 Tahun Pendidikan Terakhir :

Tanggal MRS : 18 Maret 2021 Pekerjaan :

Riwayat Kesehatan Saat Ini :

Riwayat Kesehatan Sebelumnya :

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nafas : RR : 36x/menit Irama :  Normal  Bradypnea  Takypnea

 Hiperresonance Letak Lapang paru kiri

 Bronchial ___________________  Krakles ___________________

Hemoglobin: 11,1 gr/dl (N: 11-16,5 gr/dl)

Hemotokrit: 35,5% (N: 35-50%)

Trombosit: 276.000/ml (N: 150.000-390.000/ml)

pH: 7, 236 (N: 7,35-7,45)

pCO2: 67,6 mmHg (N: 35-45 mmHg)

pO2: 65,8 mmHg (N: 80-100 mmHg)

HCO3: 29,6 mmol/L (N: 21-28 mmol/L)

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

SaO2: 90,1% (N: >95%)

BE: 0,7 mmol (N: -3 – (+3))

· Kimia darah

Kolesterol total: 174 mg/dl (N: 130-220 mg/dl)

Kolesterol HDL: 35 mg/dl (N: >50 mg/dl)

Kolesterol LDL: 121 mg/dl (N: <150 mg/dl)

Trigliserida: 50 mg/dl (N: 34-143 mg/dl)

Asam urat: 8,5 mg/dl (N: 2-6 mg/dl)

Gangguan makan :  Tidak nafsu makan  Mual  Muntah : 2x1___________

Penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir :

Makanan yang dikonsumsi sebelumnya :  Padat  Lunak  Cair

Auskultasi : Bowel Sound

Palpasi  Lunak  Padat  Tegang Quadran ____________

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Leukosit: 10.900/ml (N: 3500-10.000/ml)

Hemoglobin: 11,1 gr/dl (N: 11-16,5 gr/dl)

Hemotokrit: 35,5% (N: 35-50%)

Trombosit: 276.000/ml (N: 150.000-390.000/ml)

pH: 7, 236 (N: 7,35-7,45)

pCO2: 67,6 mmHg (N: 35-45 mmHg)

pO2: 65,8 mmHg (N: 80-100 mmHg)

HCO3: 29,6 mmol/L (N: 21-28 mmol/L)

SaO2: 90,1% (N: >95%)

BE: 0,7 mmol (N: -3 – (+3))

· Kimia darah

Kolesterol total: 174 mg/dl (N: 130-220 mg/dl)

Kolesterol HDL: 35 mg/dl (N: >50 mg/dl)

Kolesterol LDL: 121 mg/dl (N: <150 mg/dl)

Trigliserida: 50 mg/dl (N: 34-143 mg/dl)

Asam urat: 8,5 mg/dl (N: 2-6 mg/dl)

· Foto rongten

Diket: a: 6,5 cm b: 7 cm c: 25,5 cm

Jawab: CTR = a+b/ c x 100%

= 6,5+7/25,5 x 100%

= 52.9 % ( N : 50%)

Kesimpulan : terdapat pembesaran jantung (kardiomegali)

Lead I dan AVF

AVF : R : 8 8 + (-5) = 3

Sumbu jantung : ± 90° ( N : -30° sampai 110°

Kesimpulan: Axif: α = 10° (normal)

Combivent nebule : 2x/hari

 Bronchial _  Krakles _

Total (In) : 1400_ ml/hr Total (Out) : 13000_ ml/hr