Rekam Medis DLP:

Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

PENATALAKSANAAN KASUS SECARA

HOLISTIK DAN KOMPREHENSIF

A. IDENTITAS PASIEN
No. Kasus :
Nama Lengkap : Tn. R Jenis Kelamin: L
Tanggal Lahir : 16 Februari 1967 Umur: 57 Tahun
Alamat : Desa Labang
Telepon/No.HP
Pekerjaan : Petani
Agama : Kristen
Pendidikan terkahir : SMA

Nama Ayah :
Tanggal Lahir : Umur:
Alamat :
Telepon/HP :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan terkahir :
Nama Ibu :
Tanggal Lahir : Umur:
Alamat :
Telepon/HP :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan terakhir :
Jika data didapatkan dari anggota keluarga atau orang lain (heteroanamnesis)
Nama Lengkap : Jenis Kelamin: L/P
Tanggal Lahir : Umur:
Alamat :
Telepon/HP :

1
 Rekam Medis DLP:
Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE)

1. Keluhan Utama: Nyeri mata kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
(Uraikan sejak timbul hingga berkembangnya penyakit, obat-obatan yang telah diminum, pelayanan
kesehatan yang telah didapatkan termasuk sikap dan perilaku klien, keluarga dan lingkungan terhadap
masalah yang ada)

Pasien datang dengan keluhan mata kiri terasa nyeri sejak 3 minggu yang lalu.
Nyeri timbul mendadak, dirasakan terus-menerus, dan seperti ditusuk-tusuk
jarum. Keluhan disertai dengan kemerahan pada mata kiri, terasa pegal, dan
berair. Keluhan juga disertai sakit kepala. Pasien juga mengeluh penglihatan pada
mata kiri terasa menurun dan hanya bisa melihat samar-samar walaupun dengan
melihat dekat.

3. Riwayat Penyakit Dahulu (beserta Pengobatan)

(Uraikan penyakit yang ada pada klien, pengobatan, pembedahan dan riwayat alergi. Uraikan pula
pelayanan kesehatan yang telah diterima termasuk imunisasi dan skrining)

Riwayat memakai kacamata (+) hanya untuk membaca

Riwayat operasi mata disangkal
Riwayat trauma disangkal
Riwayat hipertensi (+) tidak terkontrol
Riwayat DM disangkal
Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini

4. Riwayat Penyakit Keluarga

(Uraikan penyakit yang ada pada keluarga termasuk riwayat pengobatan. Diagram riwayat keluarga
disusun dalam bentuk genogram digambarkan terpisah).

Tidak ada penyakit yang sama dalam keluarga.

5. Riwayat Personal Sosial
(Uraikan pula faktor risiko yang ada pada klien dan keluarganya dengan menggali berbagai permasalahan
dalam aspek-aspek pendidikan, pekerjaan, keluarga asal dan rumah tangga sekarang, serta minat dan gaya
hidup)

Pasien adalah seorang petani karet yang bersosialisasi baik dengan keluarga, tetangga
dan masyarakat.

2
 Rekam Medis DLP:
Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

6. Review Sistem
(Anamnesis berdasarkan tinjauan pada semua sistem tubuh untuk mengantisipasi hal-hal yang
terlewatkan sebelumnya)

Review of Systems:

1. Serebrospinal : Tidak ada kelainan

2. Mata : Palpebra udem, konjungtiva hiperemis, kornea keruh

3. Kardiovaskular : Tidak ditemukan kelainan

4. Respiratory : Rhonki (-) Wheezing (-), retraksi sela iga (-)

5. Gastroinstestinal : Tidak ada kelainan

6. Urogenital : Tidak ada keluhan

7. Muskuloskeletal : Tidak ada keluhan

8. Ektrimitas : Tidak ada keluhan

C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)

Pengalaman Sakit Pasien
(Uraikan pengalaman sakit pasien yang meliputi: pikiran, perasaan, efek pada fungsi dan harapan)

1. Pikiran : Tidak enak dengan kelainan mata kiri

2. Perasaan : Merasa terganggu dengan nyeri matanya dan sakit kepala sebelah kiri
3. Efek dan Fungsi : Mengganggu kegiatan sehari-hari
4. Harapan : Bisa sembuh

3
 Rekam Medis DLP:
Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum = Baik

2. Kesadaran = Kompos mentis
3. Tanda Vital =
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 92 x/menit
Respirasi : 24 x/menit
Suhu : 36,3 oC
4. Antropometri =
Tinggi badan : 120 cm Indeks Masa Tubuh:
Berat Badan : 55 Kg [TB (meter)/BB (kg)2]
Lingkar Pinggang :
Lingkar Panggul : Waist-Hip Ratio:
Lingkar Rengan Atas:
Status Gizi : cukup
5. Pemeriksaan Umum =
Kulit : Sawo matang
Kelenjar limfe : Pembesaran kel limf sternum
Otot : N
Tulang : N
Sendi : N
6. Pemeriksaan Khusus =
Kepala : N
Mata : Pemeriksaan Mata Kanan Mata Kiri
Visus 6/6 /60
Posis Bola Mata Ortoforia Ortoforia
Gerakan bola Baik ke segala Baik ke segala
mata arah arah
Palpebra dbn Udem (+)
superior
Palpebra inferior Dbn Dbn
Fissura Palpebra 10mm 10mm
Konjungtiva TAK hiperemis
Palpebra
superior
Konjungtiva TAK hiperemis
palpebral
inferior
Konjungtiva TAK TAK
Bulbi
Kornea bentuk Cembung Cembung
Kejernihan Terdapat Terdapat
arkus senilis arkus senilis
Permukaan Licin Licin
Sikatrik - -
Benda asing - -
Bilik Mata depan Dalam Dalam
Hifema - -
Iris warna Coklat Coklat
Bentuk Bulat regular Bulat Reguler
Pupil bentuk Bulat regular Bulat regular
Refleks cahaya (+) SDE
langsung

4
 Rekam Medis DLP:
Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

Refleks cahaya (+) SDE

tidak langsung
Lensa Jernih Keruh
TIO 16,5 59,1
Hidung : N
Telinga : N
Mulut dan Gigi : N
Tenggorokan : N
Leher : N
Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Paru n n n n

Jantung n n n n

Abdomen n n n N

Anogenital tde

Ekstrimitas Akral Hangat

Kanan Atas Kiri Atas Kanan Bawah Kiri Bawah
Gerakan N N N N
Tonus N N N N
Trofi - - - -
Refleks Fisiologis N N N N
Refleks Patologis - - - -
Sensibilitas N N N N
Meningeal signs - - - -

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium =
(Hasil serial)

Tidak di lakukan

2. Radiologi =

Tidak di lakukan

5
 Rekam Medis DLP:
Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

3. Lainnya =

Tidak di lakukan

F. DIAGNOSIS KLINIS

1. Differential Diagnosis=
Uveitis anterior akut, konjungtivitis akut
2. Diagnosis Kerja=
Glaukoma sudut tertutup akut

G. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL)

No. Nama Jenis Tgl Lahir/ Pekerjaan No.HP Status

Kelamin Umur Kesehatan
1. Sugianto L 16-2-1967 Tani Pasien
2. Marieta P 16-3-1972 IRT Sehat
3. Jojo L 11-11- swasta Sehat
1987
4 Petra L 09-06- siswa Sehat
1990
5 Mika L 06-06- Sehat
1992

H. DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH

No. Nama Jenis Tgl Lahir/ Pekerjaan No.HP Status

Kelamin Umur Kesehatan
1. L/P
2. L/P
3. L/P
4. L/P

6
 Rekam Medis DLP:
Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

I. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY ASSESMENT TOOLS)

1. Genogram Keluarga (Family Genogram)

(Buatlah genogram keluarga sesuai kaidah umum pembuatan genogram dan dilengkapi dengan keterangan/ legenda
di bawahnya).

B C
D

Legenda (tambahkan sesuai kebutuhan):

*B= Breadwinner
*C= Caregiver
*D= Decision Maker

2. Bentuk Keluarga (Family Structure)

Inti

3. Tahapan Siklus Kehidupan Keluarga (Family Life Cycle)

Tahap VI anak-anak telah dewasa

4. Peta Keluarga (Family Map)

(Buatlah peta keluarga yang menggambarkan psikodinamika keluarga sesuai kaidah umum pembuatan peta
keluarga dilengkapi dengan keterangan/legenda di bawahnya).

7
 Rekam Medis DLP:
Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

Legenda (tambahkan sesuai kebutuhan):

5. APGAR Keluarga (Family APGAR)

[Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve]
(Isilah instrumen APGAR berikut sebagai skrining awal untuk melihat adanya disfungsi keluarga)

APGAR Keluarga Hampir selalu Kadang- Hampir tidak

(2) kadang (1) pernah (0)
1. Saya merasa puas karena saya dapat meminta pertolongan
kepada keluarga saya ketika saya menghadapi
permasalahan
2. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya membahas
berbagai hal dengan saya dan berbagi masalah dengan saya.
3. Saya merasa puas karena keluarga saya menerima dan
mendukung keinginan-keinginan saya untuk memulai
kegiatan atau tujuan baru dalam hidup saya.
4. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya
mengungkapkan kasih sayang dan menanggapi perasaan-
perasaan saya, seperti kemarahan, kesedihan dan cinta.
5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya dan saya
berbagi waktu bersama.
Skor Total 4

Skala pengukuran: Skor: Contoh:

Hampir selalu = 2 8-10 = Sangat fungsional Jumlah = 7 poin.
Kadang-kadang = 1 4-7 = Disfungsional sedang Keluarga disfungsional sedang
Hampir tidak pernah = 0 0-3 = Disfungsional berat

6. SCREEM Keluarga (Family SCREEM)

(Social-Cultural-Religious-Educational-Economic-Medical)

Aspek SCREEM Sumber Daya Patologis

Social Pasien bekerja di kebun,
sosialisasi di rumah dan
masyarakt baik
Cultural Pasien dan istrinya suku dayak
Religious Pasien dan istrinya beragama
Kristen dan rajin beribadah
Educational Pasien Lulus SMA
Economic Kehidupan keluarga pas-pasan
sebagai petani karet.
Medical Peserta BPJS PBI

8
 Rekam Medis DLP:
Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

7. Perjalanan Hidup Keluarga (Family Life Line)

Uraikan tentang kejadian penting/ krisis dalam kehidupan keluarga pasien yang mungkin
mempengaruhi keparahan sakit pasien (misal: kecelakaan lalu lintas, penyakit/ kematian
anggota keluarga, PHK, pindah rumah/ pekerjaan, bencana alam, dll.)

Tahun Usia Life Events/ Crisis Severity of Illness

(Tahun)

J. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR

1. Kondisi Rumah
(Jelaskan tentang kepemilikan rumah, situasi lokasi rumah, ukuran rumah, jenis dinding, lantai dan atap,
kepadatan, kebersihan, pencahayaan, ventilasi, sumber dan penampungan air serta sanitasi.)

Rumah yang di diami adalah rumah kontrakan permanen. Luas bangunan kira-kira 10x3
m3 terdiri dari 1 ruang tamu dan 3 kamar tidurserta 2 kamar mandi. Sumber air dari
mata air yang di tampung dan di alirkan ke seluruh desa.

2. Lingkungan Sekitar Rumah

(Jelaskan tentang sumber dan penampungan air, pengaturan limbah, pembuangan sampah, situasi halaman,
selokan, ,serta gambaran kedekatan dengan rumah tetangga sekitar)

letak rumah dengan tetangga jarang, agak berjauhan. Saluran air limbah tidak ada.
Sampah di buang ke tempat sampah dan di kubur.

9
 Rekam Medis DLP:
Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

3. Denah Rumah
(Gambarkan denah rumah/ pembagian ruangan dalam rumah, dilengkapi dengan keterangan/ legenda)

KM

WC

KM

WC

K. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT(PHBS)

No. Indikator PHBS Jawaban

Ya Tidak
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
2. Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0 - 6 bulan
3. Menimbang berat badan balita setiap bulan
4. Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan
5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
6. Menggunakan jamban sehat
7. Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah dan
lingkungannya sekali seminggu
8. Mengkonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari
9. Melakukan aktivitas fisik atau olahraga
10 Tidak merokok di dalam rumah
Kesimpulan: Belum Menerapkan PHBS

10
 Rekam Medis DLP:
Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

L. CATATAN TAMBAHAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

Nomor Tanggal Catatan, Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut

Kunjungan

M. DIAGNOSIS HOLISTIK

Diagnosis Holistik
(Gabungan dari diagnosis klinis plus masalah psiko-sosial-kultural-spiritual pasien dan keluarga)=

Aspek Klinis : Glaukoma sudut tertutup

Aspek Personal :Pasien sering merasa terganggu dengan matanya

Aspek Risiko Internal :Tidak ada resiko internal

Aspek Risiko Eksternal :Beban ekonomi Keluarga

Aspek Derajat Fungsional :sedang

Uraian Diagnosis Holistik:

Seorang pria 50 tahun dengan glaucoma sudut tertutup yang merasa nyeri di matanya
serta khawatir dengan ekonomi keluarga.

11
 Rekam Medis DLP:
Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

N. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF
(Meliputi upaya promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif (jika diperlukan); serta Lima Tahap
Pencegahanan)

1. Patient-Centered

Menanyakan apa yang menjadi kekhawatiran pasien

Memahami apa yang dirasakan pasien saat ini
Memahami akan harapan dan kekhawatiran pasien akan penglihatannya

2. Family-Focused (Family Wellness Plan)

No. Nama Status Skrining Konseling Imunisasi Kemoprofilaksis

Kesehatan
1. Sugianto Pasien Prostat,
glaukoma
2. Marieta sehat Mamograf,
pap smear
3. Jojo Sehat Kanker Merokok, Tetanus
alcohol, difteri tiap
AIDS 10 tahun
4. Petra Sehat Kanker Merokok, Tetanus
alcohol, difteri tiap
AIDS 10 tahun
5. Mika Sehat Kanker Merokok, Tetanus
alcohol, difteri tiap
AIDS 10 tahun

3. Community-Oriented:
Penyuluhan dilakukan kepada masyarakat tentang glaukoma

12