Medical Record P1 Family Medicine

Clinic Note
Encounter Date : 1 Desember 2016
Subjective :
Chief Complaint : Demam 3 hari
Suicide Risk Screening :-
History of present Illness : Alloanamnesa pada ibu pasien tanggal 1 Desember 2016
Pasien demam 4 hari cukup tinggi sepanjang hari. Demam biasa diukur dengan ther-
mometer dan suhu mencapai 38oC. Mata merah (+), Batuk (+), pilek (+). Hari ke tiga
demam pasien timbul bercak bercak merah mulai dari kepala hingga ke leher dan badan.
Pasien masih dapat makan minum. Buang air besar dan air kecil dalam batas normal.
Pasien sudah diberi obat demam yang dibeli sendiri di apotik, demam turun jika minum
obat demam namun naik lagi. 2 minggu lalu ada teman sekelas pasien yang kena cam-
pak.
Active Problem List :

Demam
Mata merah
Batuk
Pilek
Bercak merah

Diagnosis : Code ICD

Campak

Past Surgical History : Pasien tidak pernah dioperasi

Procedure in hospital : Dates

Anamnesis dan pemeriksaan fisik 1 Desember 2016

Family History :
Problem Relation Age Onset

-
Current Outpatient Prescriptions
Medication Sig Dispense Refill

Paracetamol syrup 3 x 250 mg

Vitamin A 200.000 iu/hari
Alergies
Allergen Reaction

Disangkal

Previous History :
Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit atau sakit berat.
 TIMELINE

4 Hari SMRS MRS

Pasien demam 4 hari cukup tinggi sepanjang hari. Demam biasa Pasien dibawa ke faskes
diukur dengan thermometer dan suhu mencapai 38oC. Mata merah karena orangtua pasien
(+), Batuk (+), pilek (+). Hari ke tiga demam pasien timbul bercak khawatir
bercak merah mulai dari kepala hingga ke leher dan badan. Pasien
masih dapat makan minum. Buang air besar dan air kecil dalam
batas normal. Pasien sudah diberi obat demam yang dibeli sendiri
di apotik, demam turun jika minum obat demam namun naik lagi.

Social History

Marital status :- Life Partner

Spouse Name :-
Number of Children :-
Years of Education :-
Child status : Pasien anak tunggal dari keluarga

Occupational History :

Ayah Pasien guru

Ibu pasien guru
Social History Main Topics

Smoking status : -
Quit Dates : -
Smokeless tobacco : -
Types : -
Alcohol Use : -
Drug Uses : -
Sexual Activity : -
Partners : -
Birth Control/ Protection : -
Other Topics Concern

Blood Transfusions : Tidak pernah transfusi darah.

Stress Concern

Social History Narrative : Pasien berobat dengan BPJS.

Gangguan psiko sosial : tidak ada

Screening for Particular age Age

Screening Tumbuh kembang setiap 3 bulan

 Review of System :
1. Sistem Cerebrospinal : Tidak ada kelainan
2. Sistem Cardiovascular : Tidak ada kelainan
3. Sistem Respiratory : Batuk
4. Sistem Gastrointestinal : Tidak ada kelainan
5. Sistem Urogenital : Tidak ada kelainan
6. Sistem Muskuloskeletal : Tidak ada kelainan
7. Sistem Integumentum : Timbul bercak merah

Objective :
Keadaan Umum : Pasien tampak sehat, kesadaran compos mentis.
Status Hemodinamik/ Vital sign
Nadi 95 X/mnt, reguler dan kuat angkat
RR 26 X/mnt
Suhu 38 c
Berat badan 20 kg
Status gizi normal
Hasil pemeriksaan fisik yang positif :
Koplik sign (+), rash (+) dari kepala hingga leher dan badan, konjungtivitis (+).
Assessment : Campak
Plan : Paracetamol 4 x 250 mg
Vitamin A 200.000 iu
Staff Physician Comments
-
Staff Involved :

Evidence Based Medicine

Form Critical Appraisal
Diagnosis Study

Searching flow : J Infect Dev Ctries 2012; 6(3):271-275

Source : Predictive power of Kopliks spots for the diagnosis of measles
Access date : 11 July 2011
Key Word : Measles; Kopliks spots; Epidemiology; Predictive value
Are the results of this diagnostic study valid?
Was there an independent blind comparison with a reference (gold) standart of diagnosis?
This paper : Yes No Unclear
Comment :

Was the Diagnostic test evaluated in appropiate spectrum of patients like those in whom it would be
used in practice?
This paper : Yes No Unclear
Comment :
 Was the reference standart applied regardless og the diagnostic test result?
This paper : Yes No Unclear
Comment :

Was the test (or cluster of test) validated in a second, independent group of patients?
This paper : Yes No Unclear
Comment :

Kesimpulan : Koplik spot merupakan salah satu indicator yang kuat

untuk mengkonfirmasi penyakit campak terutaama dalam keadaan di-
mana tidak ada pemeriksaan konfirmasi secara laboratorium.

Evidence Based Medicine

Form Critical Appraisal
Therapy Study

Searching flow : International Journal of Epidemiology 2010;39:i48-i55

Source : Effectiveness of measles vaccination and vitamin A treatment
Access date : 4 January 2017
Key Word : Measles, vaccine, vitamin A, treatment
Are the results of the trial valid? ( Internal validity)
Patients : Children
Intervention :
Comparison :
Outcome(s) : Measles vaccine and vitamin A treatment are effective interventions to prevent
measles mortality in children

1a. R-Was the assignment of patient to treatments

randomised?
This paper : Yes No Unclear
Comment :

1b. R-Were the groups similar at the start of the trials?

This paper : Yes No Unclear
Comment :
2a. A-Aside from the allocated treatment were groups treated equally?
This paper : Yes No Unclear
Comment :

2b. A Were all patients who entered the trial accounted for ? and were they analysed in the groups
to which they were randomised?

This paper : Yes No Unclear

Comment :

3. M Were measures objective or were the patients and clinicians kept blind to which treatments
was being received?
This paper : Yes No Unclear

Comment :

4. Kesimpulan :
Jurnal penelitian ini valid.

Kesimpulan

Berdasarkan hasil penelitian metaanalisis yang dipaparkan, didapatkan bahwa pemberian vaksinasi campak dan
tatalaksana dengan vitamin A menurunkan mortalitas akibat penyakit campak

Will the result help me in caring for my patient? (external validity/

applicability)
Hasil penelitian tersebut dapat di aplikasikan dalam praktek sehari-hari

Evidence Based Medicine

Form Critical Appraisal
Harm Study

Searching flow :
Source :
Access date :
Keyword :
Address :
Are the results of the trial valid? (Internal validity)
What the question did the study ask?
Are the result of this harm study valid?

Were there clearly defines groups of patients in all important ways other than exposure to the
treatment or other cause?
This paper Yes No Unclear
Comment :
Who were the cases and control?
What is definition of the exposure?
Is the subjects characteristics similar betwen cases and control :

Were the treatment /exposure and clinical outcomes measured in the same way inboth groups
(Was the assesment of outcomes either objective or blinded to exposure?
This paper Yes No
Unclear
Comment :

What is definition of the exposure and outcome :

How the exposure and outcome were determined :

Was the follow-up of study patients sufficiently long and

complete?
This paper Yes No
Unclear
Comment

Do the result satisfy some diagnostic tests for causation?

This paper Yes No
Unclear
Comment

Is it clear that the exposure preceded the onset of the outcome :

Is there dose- response gradient :
Is there positive evidence from a dechallenge-rechallenge study :
Is the assosiation consistent from study to study ;

Does the association make biological sense :

 Form Kajian Rumah Sakit

1. Self Assessment :

a. Ceritakan masalah pasien Sebelum tiba di Faskes

Pasien anak laki-laki umur 6 tahun demam 4 hari cukup tinggi sepanjang hari. Demam biasa diukur
dengan thermometer dan suhu mencapai 38oC. Mata merah (+), Batuk (+), pilek (+). Hari ke tiga demam
pasien timbul bercak bercak merah mulai dari kepala hingga ke leher dan badan. Pasien masih dapat makan
minum. Buang air besar dan air kecil dalam batas normal. Pasien sudah diberi obat demam yang dibeli sendiri
di apotik, demam turun jika minum obat demam namun naik lagi. 2 minggu lalu ada teman sekelas pasien
yang kena campak.
Imunisasi pasien tidak lengkap

b. Ceritakan masalah pasien PADA SAAT dirawat di Fasilitas Kesehatan :

Keadaan Umum : Pasien tampak sehat, kesadaran compos mentis.

Status Hemodinamik/ Vital sign
Nadi 95 X/mnt, reguler dan kuat angkat
RR 26 X/mnt
Suhu 38 c
BB 25 kg
Hasil pemeriksaan fisik yang positif :
Koplik sign (+), rash (+) dari kepala hingga leher dan badan, konjungtivitis (+).

Pasien di diagnosis sebagai campak dan tidak ada indikasi untuk rawat inap karena tidak ada komplikasi yang terjadi
pada pasien. Pasien cukup berobat rawat jalan, terapi bersifat suportif dan edukasi kepada orangtua dilakukan
Obat yang diberikan : Paracetamol 4 x 250 mg
Vitamin A 200.000 iu

a. Ceritakan rencana pengelolaan pasien SETELAH pulang dari Rumah Sakit dan
kembali di komunitasnya, dimana anda adalah Dokter Keluarga/ Dokter Layanan
Primernya di FKTP tempat ia dan keluarganya terdaftar.
Melakukan evaluasi ulang pada status imunisasi pasien dan melengkapi imunisasi pasien yang tidak lengkap

II. Rencana pengelolaan lanjutan atas masalah kesehatan pasien di atas :

Rencana pengelolaan jangka pendek (7-10 hari)

Memastikan pasien sembuh, dan tidak terjadi komplikasi dari campak
 Referensi yang saya baca dan telah saya
lakukan telaah kritis ( Terlampir) :

1. Predictive power of Kopliks spots for the di-

agnosis of measles
2. Measles vaccine and vitamin A treatment are
effective interventions to prevent measles
mortality in children

FORM REFLEKSI

(Gibss Model)

JUDUL REFLEKSI:

Campak (anak laki-laki 6 tahun)

DESKRIPSI

(uraian yang diamati dari pengalaman yang sudah didapatkan ditambah dengan bukti atau fakta yang ada)

Demam 4 hari cukup tinggi sepanjang hari. Demam mencapai 38oC. Mata merah (+), Batuk (+), pilek (+). Hari ke tiga
demam pasien timbul bercak bercak merah mulai dari kepala hingga ke leher dan badan. Pasien masih dapat makan mi-
num. Buang air besar dan air kecil dalam batas normal. Pasien sudah diberi obat demam yang dibeli sendiri di apotik,
demam turun jika minum obat demam namun naik lagi.

PERASAAN

(apa yang anda pikirkan dan rasakan terhadap pengalaman yang sudah dilewati)

Pasien demam tinggi yang di takuti terjadi kejang dan juga batuk-batuk sehingga harus di evaluasi secara ketat apabila
sampai terjadi komplikasi radang paru dapat di ketahui secara cepat sehingga tidak membahayakan pasien.

EVALUASI

(tuliskan beberapa hal yang baik dan buruk dari pengalaman yang sudah didapatkan)

Hal yang baik pasien adalah keadaan compos mentis,makan minum normal,bab dan bak normal dan dapat berobat
mengunakan BPJS. Pasien masih panas tinggi dan batuk kuat sehingga perlu waspada terjadinya radang paru.

ANALISIS

(bagaimana pendapat anda melihat situasi yang terjadi dari pengalaman anda?sitasi artikel ilmiah yang relevan sbg EBM)

Diagonas penyakit campak dapat ditegakan berdasar klinis yang ada dan adanya tanda khas Kopliks spots

KESIMPULAN

(menurut anda apa yang sebaiknya dilakukan dan seharusnya tidak dilakukan)

Penyakit campak ditegakan berdasarkan klinis yang ada dan dilalukan pengobatan yang benar dan tidak perlu pantang
makan serta percaya tradisi orang jaman dahulu diaman orang kena campak tidak boleh kena angin,tidak boleh mandi
dan makannya di patang sehinggan dapat membahayakan jiwa pasein akibat asupan gizi yang kurang serta hygiene yang
baruk.
RENCANA SELANJUTNYA

(hal berbeda apa yang akan anda dilakukan dan bagaimana anda menerapkan pemahaman yang sudah anda dapatkan
dari pengalaman)

Memberikan pemahaman keluarga tentang proses penyakit dan cara pengobatannya serta pencegahan terhadap kom-
plikasinya. Memberikan asupan gizi yang cukup dan baik serta menjaga kebersihan.