Medical Record P1 Family Medicine

Clinic Note
Encounter Date : 24 November 2016
Subjective :
Chief Complaint : Buang air besar cair sejak 1 hari
Suicide Risk Screening :
History of present Illness : Alloanamnesa pada ibu pasien tanggal 24 November 2016
Pasien buang air besar cair sejak 1 hari. Sehari buang air besar 5-6 kali, air
bercampur ampas, tidak ada darah. Muntah disangkal. Demam disangkal. Buang
air kecil terakhir 2 jam yang lalu tidak pekat. Pasien masih aktif dan masih dapat
makan minum. Pasien sedikit rewel. Batuk pilek disangkal.
Active Problem List :
Buang air besar 5-6 kali

Diagnosis : Code ICD

Diare akut tanpa dehidrasi

Past Surgical History : Pasien tidak pernah dioperasi

Procedure in hospital : Dates
Anamnesis dan pemeriksaan fisik 24 November 2016
Pemeriksaan Laboratorium Tidak dilakukan

Family History :
Problem Relation Age Onset
Tn. Bobo (40 tahun) Hipertensi Ayah pasien 3 tahun
Ny. Mak Usu (40 tahun) Ibu pasien
Current Outpatient Prescriptions
Medication Sig Dispense Refill
Zinc syrup 1x20mg diberikan obat untuk 10 hari
Oralit 200 cc diberikan setiap kali muntah dan bab cair
Alergies
Allergen Reaction
Disangkal

Previous History :
Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit. Dalam dua tahun terakhir hanya batuk pilek biasa dan
jarang sakit.
 TIMELINE

1 Hari SMRS MRS

Pasien buang be- Buang air

sar cair sejak 1 kecil terakhir
hari. Sehari buang 2 jam yang
air besar 5-6 kali, lalu tidak
air bercampur pekat. Pasien
ampas, tidak ada masih aktif
darah. Muntah dan masih
dapat makan
disangkal.
minum.
Demam
disangkal.

Social History
Marital status :- Life Partner
Spouse Name :-
Number of Children :-
Years of Education :-
Child status : Pasien anak tunggal dari keluarga

Occupational History :
Ayah Pasien pedagang.
Ibu pasien ibu rumah tangga.
Social History Main Topics
Smoking status : Bapak pasien tidak merokok
Quit Dates :
Smokeless tobacco :
Types :
Alcohol Use : Tidak ada riwayat penggunaan Alkohol.
Drug Uses : Tidak ada riwayat penggunaan obat obat NAPZA.
Sexual Activity :
Partners :
Birth Control/ Protection :
Other Topics Concern
Blood Transfusions : Tidak pernah Transfusi
darah.
Stress Concern :-

Social History Narrative : Pasien berobat dengan status pasien umum. Keluarga termasuk keluarga
yang mampu dan berkecukupan.

Gangguan psiko sosial : tidak ada

Screening for Particular age Age

Screening perkembangan setiap 3 bulan hingga usia 6 tahun
Screening status gizi setiap bulan
 Review of System :
1. Sistem Cerebrospinal : Tidak ada kelainan
2. Sistem Cardiovascular : Tidak ada kelainan
3. Sistem Respiratory : Tidak ada kelainan
4. Sistem Gastrointestinal : Buang air besar cair 5-6 kali
5. Sistem Urogenital : Tidak ada kelainan
6. Sistem Muskuloskeletal : Tidak ada kelainan
7. Sistem Integumentum : Tidak ada kelainan

Objective :
Keadaan Umum : Pasien tampak rewel, kesadaran compos mentis.
Status Hemodinamik/ Vital sign
Nadi 110 X/mnt, reguler dan kuat angkat
RR 26 X/mnt
Suhu 37 c
Berat badan 11 kg
Tinggi Badan 88 cm
Status Gizi normal
Hasil pemeriksaan fisik yang positif :
Bisung usus meningkat 20 x/menit
Assessment : Diare akut susp rotavirus tanpa dehidrasi
Plan : Edukasi tanda-tanda dehidrasi
Zinc syrup 1x 20 mg selama 10 hari
Oralit 200 cc setiap kali bab cair
Staff Physician Comments
-
Staff Involved :

Evidence Based Medicine

Form Critical Appraisal
Diagnosis Study

Searching flow : Indian J Med Res 119. February 2004, pp 60-65

Source : Rapid ELISA for the diagnosis of rotavirus
Access date : 4 January 2017
Keyword : Diagnosis, ELISA kit, rapid ELISA, rotavirus

Are the results of this diagnostic study valid?

Was there an independent blind comparison with a reference (gold) standart of diagnosis?
This paper : Yes No Unclear
Comment :

Was the Diagnostic test evaluated in appropiate spectrum of patients like those in whom it would be
used in practice?
This paper : Yes No Unclear
Comment :
 Was the reference standart applied regardless og the diagnostic test result?
This paper : Yes No Unclear
Comment :

Was the test (or cluster of test) validated in a second, independent group of patients?
This paper : Yes No Unclear
Comment :

Kesimpulan : Diagnosis rotavirus dengan menggunakan ELISA adalah sederhana dan mudah dilakukan
sehingga dapat menurunkan penggunaan antibiotic yang tidak diperlukan.

Evidence Based Medicine

Form Critical Appraisal
Therapy Study

Searching flow :Gastroenterology Research 2009;2(3) 168-174

Source :Effect of zinc supplementation in children with acute diarrhea: ran-
domized double blid controlled trial
Access date : Juni 2009
Key Word : Acute diarrhea; Zinc; Placebo; Frequency of stoll; Randomized controlled trial;
blinding.
Are the results of the trial valid? ( Internal validity)
Patients : Children aged 6 months to 59 months in a medical college hospital with acute diar-
rhea of less than 14 days
Intervention : Given zinc supplementation
Comparison : Zinc supplementation compared with placebo
Outcome(s) : Oral zinc administration in acute diarrhea reduces the frequency of diarrhea and
output of stool by changing the natural course of acute diarrheal disease, causes early normalization of
stool consistency, early recovery and decreases total duration of hospital stay.
1a. R-Was the assignment of patient to treatments
randomised?
This paper : Yes No Unclear
Comment :

1b. R-Were the groups similar at the start of the trials?

This paper : Yes No Unclear
Comment :

2a. A-Aside from the allocated treatment were groups treated equally?
This paper : Yes No Unclear
Comment :
2b. A Were all patients who entered the trial accounted for ? and were they analysed in the groups
to which they were randomised?

This paper : Yes No Unclear

Comment :

3. M Were measures objective or were the patients and clinicians kept blind to which treatments
was being received?
This paper : Yes No Unclear

Comment :

4. Kesimpulan :
Jurnal penelitian ini valid.

1. Kesimpulan
Berdasarkan hasil penelitian RCT, pemberian suplemen zinc secara oral
pada diare akut menurunkan frekuensi diare dan output feses, menyebab-
kan konsistensi feses kembali normal lebih cepat, menurunkan durasi
perawatan di rumah sakit dan mempercepat penyembuhan.

Hasil penelitaannya valid dan dapat diterapkan pada praktek sehari-hari

Evidence Based Medicine

Form Critical Appraisal
Harm Study

Searching flow :
Source :
Access date :
Keyword :
Address :
Are the results of the trial valid? (Internal validity)
What the question did the study ask?
Are the result of this harm study valid?

Were there clearly defines groups of patients in all important ways other than exposure to the
treatment or other cause?
This paper Yes No Unclear
Comment :
Who were the cases and control?
What is definition of the exposure?
Is the subjects characteristics similar betwen cases and control :

Were the treatment /exposure and clinical outcomes measured in the same way inboth groups
(Was the assesment of outcomes either objective or blinded to exposure?
This paper Yes No
Unclear
Comment :

What is definition of the exposure and outcome :

How the exposure and outcome were determined :

Was the follow-up of study patients sufficiently long and

complete?
This paper Yes No
Unclear
Comment

Do the result satisfy some diagnostic tests for causation?

This paper Yes No
Unclear
Comment

Is it clear that the exposure preceded the onset of the outcome :

Is there dose- response gradient :
Is there positive evidence from a dechallenge-rechallenge study :
Is the assosiation consistent from study to study ;

Does the association make biological sense :

Form Kajian Rumah Sakit

1. Self Assessment :

a. Ceritakan masalah pasien Sebelum tiba di Faskes

Pasien anak laki-laki umur 2 tahun datang dengan keluhan buang air besar cair sejak 1 hari.
Sehari buang air besar 5-6 kali, air bercampur ampas, tidak ada darah. Muntah disangkal. Demam
disangkal. Buang air kecil terakhir 2 jam yang lalu tidak pekat. Pasien masih aktif dan masih dapat
makan minum. Pasien sedikit rewel. Batuk pilek disangkal.
Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit. Dalam dua tahun terakhir hanya batuk pilek biasa dan
jarang sakit.
Tidak ada keluarga dengan keluhan yang sama.
Pasien merupakan anak pertama. Ibu pasien rutin kontrol kehamilan ke dokter spesilias kan-
dungan setiap bulan. Ibu pasien selama hamil sehat dan tidak pernah sakit. Imunisasi ibu saat hamil
lengkap, berat badan naik sesuai yang diharapkan. Konsumsi obat-obatan saat hamil disangkal hanya
suplemen kehamilan dari dokter kandungan. Tidak ada riwayat konsumsi rokok dan alcohol saat ibu
 hamil
Bayi lahir cukup bulan, persalinan ditolong oleh bidan di rumah sakit. Bayi langsung menangis.
Berat badan saat lahir 3000 gra, dan panjang badan 51 cm, air ketuban jernih. Bayi disusui setelah
lahir oleh ibu dan mendapatkan imunisasi. Bayi sehat dan tidak ada masalah setelah persalinan.
Pasien mendapatkan ASI eksklusif sampai 6 bulan. Setelah 6 bulan pasien diperkenalkan dengan
makanan pendamping ASI.
Imunisasi pasien lengkap
Pasien rutin di timbang dan diukur panjang badannya di tempat praktek dokter anak setiap bulan.
Berat badan pasien selalu naik mengikuti kurva pertumbuhan.

b. Ceritakan masalah pasien PADA SAAT dirawat di Fasilitas Kesehatan :

Pasien tidak dirawat inap karena tidak ada indikasi. Pasien berobat rawat jalan.
Keadaan Umum : Pasien tampak rewel, kesadaran compos mentis.
Status Hemodinamik/ Vital sign
Nadi 110 X/mnt, reguler dan kuat angkat
RR 26 X/mnt
Suhu 37 c
Berat badan 11 kg
Panjang badan 88 cm
Status gizi dalam batas normal
Hasil pemeriksaan fisik yang positif : Bisung usus meningkat 20 x/menit

Pasien di diagnosis menderita diare akut susp rotavirus tanpa dehidrasi

Rencana terapi pasien adalah sebagai berikut
Plan : Edukasi tanda-tanda dehidrasi
Zinc syrup 1x 20 mg selama 10 hari
Oralit 200 cc setiap kali bab cair

Pasien di edukasi agar segera membawa anaknya kembali ke IGD rumah sakit jika ditemukan
tanda-tanda dehidrasi.

a. Ceritakan rencana pengelolaan pasien SETELAH pulang dari Rumah Sakit dan
kembali di komunitasnya, dimana anda adalah Dokter Keluarga/ Dokter Layanan
Primernya di FKTP tempat ia dan keluarganya terdaftar.
Tidak ada

II. Rencana pengelolaan lanjutan atas masalah kesehatan pasien di atas :

Rencana pengelolaan jangka pendek (7-10 hari)

Memastikan orang tua pasien mengerti tanda-tanda dehidrasi sehingga jika keadaan pasien memburuk
pasien segera dibawa kembali ke fasilitas kesehatan atau ke IGD rumah sakit terdekat.
Memastikan obat yang diminum pasien diberikan secara teratur dan edukasi orangtua pasien agar pasien
tidak jatuh ke dalam keadaan dehidrasi.
Diare akut yang disebabkan oleh rotavirus adalah self limiting disease sehingga dalam waktu beberapa hari
pasien akan sembuh sendiri.
 Memastikan pasien tetap memantau aspek tumbuh kembang secara rutin di fasilitas kesehatan

Referensi yang saya baca dan telah saya

lakukan telaah kritis ( Terlampir) :

1. Diagnosis, ELISA kit, rapid ELISA, rotavirus

2. Effect of zinc supplementation in children
with acute diarrhea: randomized double blid
controlled trial

FORM REFLEKSI

(Gibss Model)

JUDUL REFLEKSI:

An. Pino

DESKRIPSI

(uraian yang diamati dari pengalaman yang sudah didapatkan ditambah dengan bukti atau fakta yang ada)

Pasien buang besar cair sejak 1 hari. Sehari buang air besar 5-6 kali, air bercampur ampas, tidak ada darah.
Pasien masih aktif dan masih dapat makan minum. Pasien sedikit rewel.

PERASAAN

(apa yang anda pikirkan dan rasakan terhadap pengalaman yang sudah dilewati)

Masalah pada pasien ini pada hari pertama buang air besar cair 5-6 kali sehinggan harus cepat di obati dengan mem-
berikan cairan oralit dan zins syr sehingga diare tidak berlanjut dan menyebabkan dehidrasi.

EVALUASI

(tuliskan beberapa hal yang baik dan buruk dari pengalaman yang sudah didapatkan)

Hal yang baik pasien cepat di bawa untuk berobat dan makan minum masih normal(tidak muntah).Diare walaupun su-
dah di obati kadang membutuhkan waktu beberapa hari untuk penyembuhannya.

ANALISIS

(bagaimana pendapat anda melihat situasi yang terjadi dari pengalaman anda?sitasi artikel ilmiah yang relevan sbg EBM)

Perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut sebelum dapat ditegakkan secara pasti diagnose jenis penyakit yang dialami
oleh pasien ini. Tanpa dilakukan pemeriksaan penunjang yang memadai akan kesulitan untuk mendiagnosa penyebab
penyakit diare ini.
KESIMPULAN

(menurut anda apa yang sebaiknya dilakukan dan seharusnya tidak dilakukan)

Harus berupaya untuk mendapatkan pemeriksaan lanjutan untuk menegakkan diagnosa dari gejala diare yang dialami
oleh pasien

RENCANA SELANJUTNYA

(hal berbeda apa yang akan anda dilakukan dan bagaimana anda menerapkan pemahaman yang sudah anda dapatkan
dari pengalaman)

Berupaya mengadvokasi keluarga pasien untuk memberikan cairan oralit dan zinx syr secara teratur sesuai petunjuk
dokter dan jika diare berlanjut maka harus segera bawa ke IGD rumah sakit.