A DENGAN
CHOLELITHIASIS DI RUANG PERAWATAN GALUNGGUNG
RUMAH SAKIT DUSTIRA
Diajukan untuk memenuhi tugas Keperawatan Dasar Profesi
Oleh:
KELOMPOK 7
2020
Asuhan Keperawatan
A. Pengkajian
1. Biodata
a. Identitas klien
Nama : Ny. A
Usia : 63 tahun
Jenis Kelamin :P
Nama : Tn. J
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Saat dilakukan pengkajian klien mengeluh nyeri pada abdomen bagian kanan atas.
seperti ada yang mencengkram pada daerah abdomen. Skala nyeri 6 nyeri, nyer
dirasakan hilang timbul. Nyeri bertambah saat bergerak dan membaik ketika
istirahat.
c. Riwayat penyakit dahulu :
Klien mengatakan 1 bulan SMRS klien pernah masuk rumah sakit karena diagnosa
d. Riwayat alergi :
e. Riwayat keluarga :
Klien mengatak tidak memiliki riwayat penyakit yang menurun maupun menular.
Selama dirawat di rumah sakit klien tidak menjalankan shalat 5 waktu dikarenakan
kondisinya.
belum partus
2 Intake Cairan
karena nyeri
6 Personal Hygiene
a. Pengukuran antropometri
BB : 45 kg
TB : 155 cm
b. Kesadaran umum
Kesadaran : Composmentis
GCS = 12 : E4V5M6
TD : 140/70 mmHg
HR : 70x/menit
RR : 26x/menit
S : 36,0° C
4. Pemeriksaan fisik
ikterik.
c. Hidung
d. Telinga
e. Mulut
Pengecapan baik, mukosa bibir lembab, tidak pucat, gigi tampak kotor, lidah
bersih.
f. Leher
Tidak ada pmbesaran KGB, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
kelinan.
g. Dada
Dada simetris, tidak ada bunyi jantung tambahan, tidak ada nyeri tekakan, perkusi
h. Abdomen
Tidak ada pembesaran abdomen, terdapat luka post op pada abdomen bagian atas,
i. Genitalia
j. Ekstremitas
Pergerkan eketremitas atas dan bawah normal, tidak ada kekakuan, nilai kekuatan
otot 5, turgor kulit kembali <2 deitk, kulit lelmbab, belum mandi, CRT kembali <2
detik.
5. Pemeriksaan penunjang/laboratorium
KIMIA KLINIK
DIABETES
FUNGSI HATI
FUNGSI GINJAL
SERO-IMUNOLOGI
HEPATITIS
SARS-Cov-2
menghasilkan
substansi P (di media
spindlis)
thalamus
nyeri
2 DS : Post OP adanya luka Gangguan Mobilitas
insisi
- Klien mengatakan nyeri fisik
saat bergerak
Terputusnya jaringan
DO :
- Terdapat luka post OP di
abdomen Kerusakan jaringan
- Kilen tampak lemah
- Gerakan klien terbatas Kerusakan Sel
Merangsang reseptor
nyeri
Gangguan mobilitas
fisik
Ketidakmampuan
untuk melakukan
perawatan diri
D. Intervensi
No Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan Rasional
Keperawatan Keperawatan
F. Evaluasi
No Implementasi Evaluasi