ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAN

SISTEM PENCERNAAN AKIBAT DISPEPSIA

PADA TN. S DI RUANG PERAWATAN CIKURAY
RUMAH SAKIT DUSTIRA

Dosen Koordinator : Hikmat Rudyana, S.Kp., M.Kep

Dosen Pembimbing : M. Budi Santoso, S.Kep., Ners., M.Kep

Oleh:

Anggi Rahmayunita
214120027

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI

2021
 Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian

1. Biodata

a. Identitas klien

Nama : Tn. S

No RM : 182856

Usia : 44 tahun

Jenis Kelamin :L

Agama : Islam

Tgl masuk dirawat : 25 Januari 2021

Tanggal Pengkajian: 29 Januari 2021

Diagnosa Medis : Dispepsia

b. Identitas penanggung jawab:

Nama : Ny. M

Hub keluarga : Istri

Alamat : Jl. Bantar Gedang, Ngamprah

2. Riwayat kesehatan

a. Keluhan utama

Klien mengeluh mual muntah.

b. Riwayat kesehatan sekarang

Saat dilakukan pengkajian klien mengeluh mual muntah. Mual dirasakan terus

menerus setiap saat. Mual, muntah dirasakan disertai nyeri ulu hati seperti terbakar,
 dengan skala nyeri 4 (0-5). Muntah berisi cairan dan makanan berwarna hitam.

Muntah terakhir semalam pada pukul 20.00 WIB tanggal 28 Januari 2021.

c. Riwayat penyakit dahulu :

Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit yang sama seperti

sekarang, tetapi satu minggu terakhir klien mengatakan dirinya sering merasa mual

disertai nyeri ulu hati dan pusing.

d. Riwayat alergi :

Klien mengatakan tidak memiliki alergi.

e. Riwayat keluarga :

Klien mengatakan dalam keluarganya tidak pernah ada yang menderita penyakit

yang sama seperti klien. Keluarga klien tidak memiliki riwayat penyakit yang

menular maupun menurun seperti hipertensi, diabetes, dan hepatitis.

f. Riwayat psikososial dan spiritual :

Selama dirawat di rumah sakit klien tidak menjalankan shalat 5 waktu dikarenakan

kondisinya.

g. Pola aktivitas sehari-hari :

No Aktivitas Sebelum sakit Selama sakit

1 Intake Nutrisi

- Frekuensi 3x1 hari 3x1 hari

- Jenis Nasi, ikan, sayur Bubur

- Porsi 1 porsi dihabiskan Tidak habis

- Pantangan Tidak ada pantangan Makanan dengan kadar

kolesterol tinggi

- Keluhan Tidak ada keluhan Nyeri ulu hati disertai

mual muntah, tidak nafsu

 makan, merasa cepat

kenyang
2 Intake Cairan

- Frekuensi 7-8 gelas/hari 7-8 gelas/hari

- Jenis Air putih Air putih

- Pantangan Tidak ada pantangan Tidak ada pantangan

- Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

3 Eleminasi Fekal

- Frekuensi 1x1 hari Belum BAB

- Konsistensi Lunak Belum BAB

- Warna Kuning kecoklatan Belum BAB

- Keluhan Tidak ada keluhan Klien mengatakan belum

BAB sejak 2 hari yang

lalu
4 Elaminasi Urine

- Frekuensi 5-6 x 1 hari 4-5x1 hari

- Warna Kuning jernih Kuning jernih

- Keluhan Tidak ada keluhan Tidak dapat melakukan

secara mandiri
5 Istirahat dan Tidur

- Kuantitas Tidur siang 2 jam Tidur siang 1 jam

Tidur malam 6-8 jam Tidur malam 4-5 jam

- Kualitas Nyenyak Tidak nyenyak

- Keluhan Tidak ada keluhan Sulit tidur karena merasa

mual dan nyeri

6 Personal Hygiene

- Mandi 2x1 hari Belum mandi

- Keramas 2x1 minggu Belum keramas

 - Gosok Gigi
- Keluhan
h. Terapi dan obat-obatan
No Nama Obat
.
1 Levoflaxcin 1x500 mg
2 Omeprazole
3 Inj. Dipenhidramin
50mg
4 Dimenhidrinat 50mg
5 Betahistine 12mg
6 Paracemol 3x1 mg
7 Neurosanbe a,p
8 Infus RL
3. Pemeriksaan fisik head to toe
a. Kesadaran umum
Kesadaran : Composmentis
GCS = 15 : E4V5M6
b. Tanda- tanda vital
TD : 160/100 mmHg
2x1 hari 1x1 hari
Tidak ada keluhan Tidak dapat melakukan
secara mandiri
Dosis Rute Tujuan Pemberian
IV Untuk mengobati berbagai
infeksi akibat bakteri
2x1 ml IV Utnuk menangani gejala atau
penyakit yang berkaitan
dengan produksi asam
lambung yang berlebihan
2x1 IV Untuk meredakan reaksi alergi
2x1 PO Dimenhidrinat adalah obat
untuk mencegah dan
mengobati mual, muntah, dan
pusing akibat
3x1 PO Betahistine adalah obat
untuk meredakan keluhan
vertigo, gangguan
pendengaran, dan telinga
berdenging
PO Untuk menurunkan demam
dan nyeri
1x1 Inf drip IV untuk pengobatan defisiensi
Vitamin B1, B6, dan B12 yang
berkaitan dengan kesehatan
saraf
20tpm Untuk menggantikan cairan
tubuh yang hilang serta
memenuhi kebutuha cairan
 HR : 88x/menit

RR : 20x/menit

S : 36,7° C

4. Pemeriksaan fisik

a. Kepala dan rambut

Bentuk kepala simetris, rambut bersih, tidak berminyak, tidak ada kerontokan,

tidak ada kebotakan.

b. Mata

Penglihatan normal, kedua mata simetris, konjungtiva tidak anemis, skelara tidak

ikterik.

c. Hidung

Penciuman baik, bersih, tidak ada lesi, tidak ada PCH.

d. Telinga

Telinga simetris kiri kanan, pendengaran baik, tidak ada serumen, tidak ada

kelianan

e. Mulut

Pengecapan baik, mukosa bibir lembab, tidak pucat, tidak ada lesi, tidak ada

stomatitis.

f. Leher

Tidak ada pembesaran KGB, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak

pembesaran JVP.

g. Dada

Dada simetris, tidak ada bunyi jantung tambahan, tidak ada nyeri tekakan, perkusi

dulnes pada ICS 3-5, tidak ada pembesaran jantung.

h. Abdomen
 Tidak ada pembesaran abdomen, bising usus 8x/menit, terdapat nyeri tekan pada

epigastrium.

i. Ekstremitas atas

Terapasang infus drip neurosanbe 15tpm pada tangan kiri, tidak ada kekakuan,

nilai kekuatan otot 5, turgor kulit kembali <2 deitk, kulit lelmbab, CRT kembali

<2 detik.

j. Ekstremitas bawah

Pergerakkan normal, tidak ada kekakuan, nilai kekuatan otot 5, turgor kulit

kembali <2 deitk, kulit lelmbab, CRT kembali <2 detik

5. Pemeriksaan penunjang/laboratorium

25 Januari 2021

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN KET

HEMATOLOGI

Hemoglobin 16,2 g/dl 13,0 – 18,0 Normal

Eritrosit 5,7 10^6/uL 4,0 – 5,5 Polisitemia

Leukosit 6,3 10^6/uL 4,0 – 10,0 Normal

Hematokrit 43,0 % 38,0 – 51,0 Normal

Trombosit 219 10^6/uL 150 - 450 Normal

MCV, MCH, MCHC

MCV 76,1 fL 75,0 - 100,0 Normal

MCH 28,7 Pq 25,0 – 32,0 Normal

MCHC 37,7 g/dL 32,0 – 36,0 Normal

RDW 11,8 % 10,0 – 16,0 Normal

HITUNG JENIS

Basofil 0,6 % 0,0 – 1,0 Normal

Eosinofil 0,5 % 1,0 – 4,0 Eosinopenia

Neutrofil segmen 75,5 % 50,0 – 80,0 Normal

Limfosit 18,0 % 25,0 – 50,0 Limpositofenia

Monosit 5,4 % 4,0 – 8,0 Monositosis

NLR 4,19 -

B. Analisa Data
No Masalah
Data Pathway Penyakit
Keperawatan
1 DS : Dispepsia Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri
pada ulu hati Intake makananan
- Klien mengatakan sulit kurang
tidur karena nyeri dan
 mual Lambung kososng
- Klien mengatakan nyeri
seperti terbakar Erosi pada lambung
DO : karena gesekan
- Terdapat nyeri tekan dinding lambung
pada epigastrium
- Skala nyeri 5 (0-10) Nyeri akut
- Klien tampak meringis
2 DS : Dispepsia Nausea
- Klien mengeluh mual dan
muntah Intake makananan
- Klien mengatakan kurang
perutnya terasa penuh
dan kembung Lambung kososng
- Klien mengatakan tidak
nafsu makan Erosi pada lambung
DO : karena gesekan
- Muntah (+) berisi cairan dinding lambung
dam makanan berwarna
hitam Produksi HCL
- Porsi makan tidak habis meningkat
- Nafsu makan menurun
Nausea

3 DS : Dispepsia Risiko defisit nutrisi

- Klien mengeluh mual dan
muntah Intake makananan
- Klien mengatakan kurang
perutnya terasa penuh
dan kembung Lambung kososng
- Klien mengatakan tidak
nafsu makan Erosi pada lambung
- Klien mengatakan merasa karena gesekan
cepat kenyang dinding lambung
 DO :
- Muntah (+) berisi cairan Produksi HCL
dam makanan berwarna meningkat
hitam
- Porsi makan tidak habis Nausea
- Nafsu makan menurun
Risiko defisit nutrisi
C. Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis dibuktikan dengan

klien mengeluh nyeri, tampak meringis, sulit tidur.

2. Nausea berhubungan dengan iritasi lambung dibuktikan dengan klien

mengeluh mual, merasa ingin muntah, tidak berminat makan.

3. Risiko defisit nutrisi dibuktikan dengan faktor risiko ketidakmampuan

mengabsorbsi nutrien

D. Intervensi
No SDKI SLKI SIKI Rasional

1. Nyeri akut Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri Observasi

berhubungan Setelah dilakukan Observasi 1. Mengidentifikasi
dengan agen tindakan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik
pencedera keperawatan selama karakteristik, nyeri, skala nyeri,
fisiologis 2x24 jam durasi, frekuensi, dan
dibuktikan diharapkan tingkat kualitas, intensitas ketidaknyamanan
dengan klien nyeri menurun nyeri pada klien
mengeluh nyeri, dengan kriteria 2. Identifikasi skala 2. Mengetahui skala
tampak hasil: nyeri nyeri pada klien
meringis, sulit 1. Kemampuan 3. Identifikasi respon 3. Mengetahui skala
tidur menuntaskan nyeri non verbal nyeri pada klien
aktifitas 4. Identifikasi faktor 4. Mengetahui
meningkat (5) yang memperberat faktor yang dapat
2. Keluhan nyeri dan memperingan memperberat dan
menurun (5) nyeri memperingan
3. Meringis Terapeutik nyeri
 menurun (5) 1. Berikan terapi non Terapeutik
4. Sulit tidur farmakologis untuk 1. Mengurangi rasa
menurun(5) mengurangi rasa nyeri dengan
5. Pola tidur nyeri (hypnosis, terapi
membaik (5) akupresuer,terapi nonfarmakologis
music, napas 2. Dengan istirahat
dalam, dll) dan tidur klien
2. Fasilitasi istirahat merasa rileks dan
dan tidur tenang
Kolaborasi Kolaborasi
1. Kolaborasi 1. Untuk mengurangi
pemberian rasa nyeri
analgetik, jika
diperlukan
2. Nausea Tingkat Nausea Manajemen Mual Manajemen Mual
berhubungan Setelah dilakukan Observasi Observasi
dengan iritasi tindakan 1. Identifikasi 1. Untuk mengetahui
lambung keperawatan selama pengalaman mual pengalam mual
dibuktikan 2 x 24 jam 2. Identifikasi klien
dengan klien diharapkan tingkat dampak mual 2. Untuk mengetahui
mengeluh mual, nausea menurun terhadap kualitas dampak dari mual
merasa ingin dengan kriteria hidup (mis. Nafsu 3. Untuk mengetahui
muntah, tidak hasil: makan, aktivitas, pemicu mual
berminat makan. 1. Nafsu makan kinerja, dan tidur). 4. Untuk mencegah
meningkat (5) 3. Identfikasi mual
2. Keluhan mual penyebab mual 5. Untuk mengetahui
menurun (5) 4. Identifikasi durasi dan
3. Perasaan ingin antiemetik untuk frekuensi mual
muntah mencegah mual Terapeutik
menurun (5) 5. Monitor mual 1. Untuk mengurangi
(mis. Frekuensi, penyebab mual
durasi, dan tingkat 2. Untuk mencegah
keparahan) mual
Terapeutik 3. Untuk menambah
1. Kendalikan faktor selera dan minat
lingkungan makan
penyebab mual 4. Untuk mencegah
(mis. Bau tak mual akibat
sedap, suara, dan makanan
rangsangan visual Edukasi
yang tidak 1. Istirahat dan tidur
menyenangkan) yang cukup dapat
2. Kurangi atau meringnkan
hilangkan gejala yang
penyebab mual diraskan
3. Berikan makan 2. Untuk mencegah
dalam jumlah mual
kecil dan menarik 3. Agar asupan
4. Berikan makanan nutrisi tercukupi
hangat, cairan Kolaborasi
bening, tidak 1. Untuk mengobati
berbau dan tidak mual
berwara, jika Manjemen Muntah
perlu Observasi
Edukasi 1. Untuk
1. Anjurkan istirahat mengetahui
dan tidur yag karakteristik
cukup muntah
2. Anjurkan sering 2. Untuk mengehui
membersihkan intake output
mulut, kecuali jika klien
merangsang mual Terapeutik
3. Anjurkan 1. Untuk mencegah
makanan tinggi muntah
karbohidrat dan 2. Untuk mencegsh
rendah lemak muntah
Kolaborasi 3. Agar tidak terjadi
1. Kolaborasi aspirasi
 pemberian 4. Untuk
antiemtik mempertahankan
Manajemen Muntah kepaten jalan
Observasi nafas
1. Identifikasi Edukasi
karakteristik 1. Untuk
muntah menampung
(mis.warna, muntah
konsistensi, 2. Istorahat dan tidur
adanya darah, yang cukup dapat
waktu, frekuensi, meringankan
dan durasi) gejala yang
2. Periksa volume dirasakan
muntah Kolaborasi
Terapeutik 1. Untuk mencegah
1. Kontrol faktor mual muntah
lingkungan
penyebab muntah
(mis. Bau tak
sedap, suara, dan
rangsangan visual
yang tidak
menyenangkan)
2. Kurangi atau
hilangkan
penyebab muntah
3. Atur posisi untuk
mencegah aspirasi
4. Pertahnkan
kepatenan jalan
napas
Edukasi
1. Anjurkan kantong
plastik untuk
 menampung
muntah
2. Anjurkan istirahat
dan tidur yag
cukup
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
antiemtik
3. Risiko defisit Status Nutrisi Manajemen Nutrisi Observasi
nutrisi Setelah dilakukan Observasi 1. Untuk mengetahui
dibuktikan tindakan 1. Identiikasi status status nutrisi klien
dengan faktor keperawatan selama nutrisi 2. Untuk mengetahui
risiko 2 x 24 jam 2. Identifikasi alergi alergi klien
ketidakmampua diharapkan status dan intoleransi terhadap makanan
n mengabsorbsi nutrisi menmbaik makanan 3. Untuk mengetahui
nutrien. dengan kriteria 3. Identifikas jenis makanan
hasil: makanan yang yang tidak disukai
1. Porsi makan disukai klien
yang dihabiskan 4. Monitor asupan 4. Untuk mengetahui
meningkat (5) makanan intake dan output
2. Perasaab cepat Terapeutik klien
kenyang 1. Sajikan makanan Terapeutik
menurun (5) secara menarik 1. Untuk menambah
3. Nyeri abdomen dan suhu yang selera dan minat
menurun (5) sesuai makan
4. Frekuensi 2. Berikan makanan 2. Untuk mencegah
makan membaik tinggi serat untuk konstipasi
(5) mencegah 3. Untuk mencukupi
5. Nafsu makan konstipasi aupan nutrisi klien
membaik (5) 3. Berikan makanan Edukasi
tinggi kalori dan 1. Memudahkan
tinggi protei proses makan den
Edukasi mencegah
 1. Anjurkan posisi terjadinya aspirasi
duduk, jika 2. Agar makan sesuai
mampu dengan diet yang
2. Ajarkan diet yang diprogramkan
diprogramkan

E. Implementasi dan Evaluasi

No. Hari, Diagnosa Implementasi E
Tanggal, Keperawatan
jam
1 Senin , Nyeri akut berhubungan 1. Mengidentifikasi lokasi, S : Klien ma
11-01-2021 dengan agen pencedera karakteristik, durasi, frekuensi, nyeri pada a
12:35 fisik dibuktikan dengan kualitas, intensitas nyeri kanan bawah
klien tampak meringis, 2. Mengidentifikasi skala nyeri O : Skala ny
12:45 sulit tidur, terdapat luka 3. Mengidentifikasi faktor yang A : Masalah
13:00 post operasi memperberat dan memperingan nyeri P : Intervens
4. Memberikan terapi non farmakologis
13.10 teknik relaksasi napas dalam untuk
meredakan nyeri
5. Memfasilitasi istirahat dan tidur
14.00 6. Berkolaborasi melakukan pemberian
15.00 ketorolac 3x1 ml

2 Senin, Gangguan mobilitas fisik 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau S : Klien me

11-01-2021 berhubungan dengan nyeri keluhan fisik lainnya duduk dan b

12:35 dibuktikan dengan klien 2. Mengidentifikasi toleransi fisik O : Klien m

12:40 mengeluh nyeri saat melakukan ambulasi ambulansi d

bergerak, gerakan terbatas, 3. Memonitor kondisi umum selama keluarga

13:00 fisik lemah, terdapat luka melakukan ambulasi A : Masalah

post op di abdomen. 4. Memfasilitasi aktivitas ambulasi P : Intervens

13:15 dengan alat bantu

5. Memfasilitasi melakukan mobilisasi

13:30 fisik
6. Melibatkan keluarga untuk
 membantu pasien dalam
14:00 meningkatkan ambulasi
7. Menganjurkan melakukan ambulasi
dini
14:10
3 Senin, Defisit perawatan diri 1. Mengidentifikasi kebiasaaan S : Klien me
14-01-2021 berhubungan dengan aktivitas perawatan diri sesuai usia bisa melaku

12:35 kelemahan di buktikan 2. Memonitor tingkat kemandirian secara mand

14:20 dengan klien tidak mampu 3. Mengidentifikasi kebutuhan alat O : Klien m

melakukan perawatan diri bantu kebersihan diri, berpakaian, dalam peraw
14:45 secara mandiri. berhias. A : Masalah

15:18 4. Mendampingi dalam melakukan P : intervens

perawatan diri sampai mandiri

15:40 5. Memfasilitasi untuk menerima

16:30 keadaan ketergantungan

6. Memfasilitasi kemandirian, bantu

16:45 jika tidak mampu melakukan

perawatan diri

Implementasi Hari ke 2

No. Hari, Diagnosa Implementasi E

Tanggal, Keperawatan
jam
1 Rabu, Nyeri akut berhubungan 1. Mengidentifikasi lokasi, S : Klien me
13-01-2021 dengan agen pencedera karakteristik, durasi, frekuensi, berkurang
07:35 fisik dibuktikan dengan kualitas, intensitas nyeri O : Skala ny
klien tampak meringis, 2. Mengidentifikasi skala nyeri A : Masalah
07:45 sulit tidur, terdapat luka 3. Mengidentifikasi faktor yang P : Intervens
08:00 post operasi memperberat dan memperingan nyeri
4. Memberikan terapi non farmakologis
08.10 teknik distraksi untuk meredakan
nyeri
5. Berkolaborasi melakukan pemberian
10.00 ketorolac 3x1 ml

2 Senin, Gangguan mobilitas fisik 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau S : Klien me

11-01-2021 berhubungan dengan nyeri keluhan fisik lainnya bisa berpind

09:35 dibuktikan dengan klien 2. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan p

09:40 mengeluh nyeri saat melakukan ambulasi O : Klien da

bergerak, gerakan terbatas, 3. Memonitor kondisi umum selama tempat tanpa

10:00 fisik lemah, terdapat luka melakukan ambulasi maupun ban

post op di abdomen. 4. Memfasilitasi melakukan mobilisasi A : Masalah

10:15 fisik P : Intervens

3 Senin, Defisit perawatan diri 1. Memonitor tingkat kemandirian S : Klien me
14-01-2021 berhubungan dengan 2. Mengidentifikasi kebutuhan alat bisa pergi ke
08:35 kelemahan di buktikan bantu kebersihan diri, berpakaian, pakaian, dan
08:40 dengan klien tidak mampu berhias. O : Klien m

09:00 melakukan perawatan diri 3. Mendampingi dalam melakukan perawatan d

secara mandiri. perawatan diri sampai mandiri A : masalah

09:15 4. Memfasilitasi untuk menerima P : Intervens

keadaan ketergantungan

09:30 5. Memfasilitasi kemandirian, bantu

jika tidak mampu melakukan
perawatan diri