I. PENGKAJIAN
A. Identitas :
Identitas klien : Penanggung jawab :
Nama : Ny. I..................................
Nama : Tn. A
Umur : 38 tahun............................
Umur :
Pendidikan : SMA..................................
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT....................................
Pekerjaan : IRT
Alamat : Padalarang........................
Alamat : Padalarang
Tgl masuk : 23 Januari 2021................. Hub. Dg klien : Suami
Tgl pengkajian : 26 Januari 2021
No medrec : 00628400
Diagnosa medis : Post op SC POD1, Oligihidramnion, Pembukaan (-)
B. Status Kesehatan
1. Keluhan Utama : Klien megeluh nyeri pada luka post OP SC
2. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST) : Saat dilakukan pengkajian klien mengeluh
nyeri. Nyeri disebabkan oleh luka post op SC,
nyeri terasa seperti di tarik-tarik. Nyeri
dirasakan hanya di area luka post op sepanjang
±10 cm. Skala nyeri 5 (0-10). Nyeri dirasakann
hilang timbul, nyeri bertambah berat apabila
melakukan aktivitas dan berkurang ketika
beristirahat.
3. Riwayat Obstetri yang lalu
Kelahiran : Umur
Komplikasi Keadaan
abortus, anak &
No Tahun Penolong Tindakan kehamilan, anak
Preterm, Janis
persalinan, dan nifas sekarang
aterm, mati kelamin
1 2009 Aterm Bidan Spontan Tidak ada Hidup 12 th, L
2 2014 Aterm Bidan Spontan Tidak ada Hidup 7 th, L
3 2021 Posterm Dokter SC Oligohidramnion Hidup 1 hari, P
h. Komplikasi Kala I : -
Kala II: -
i. Keadaan bayi : Lahir tanggal 25 Januari 2021, Jam : 08.45
BB : 29, 78 gram
Nilai Apgar : 7/9
Cacat bawaan : Tidak ada
Masa gestasi : 42 minggu
6. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita: Klien mengatakan tidak ada penyakit
sistemik yang diderita
7. Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada penyakit keturunan maupun menular
8. Riwayat menstruasi
a. Menarche umur: 14 tahun
b. Siklus :28 hari, teratur
c. Lamanya : 7 hari
d. Keluhan dismenorrhoe : Tidak ada
e. Keluhan keputihan: Tidak ada
9. Kontrasepsi yang pernah digunakan : Suntik
10. Riwayat social
Kehamilan ini: Tidak direncanakan
Perasaan tentang kehamilan ini : Klien mengaku senang dengan kehamilannya
Status perkawinan: kawin, 1 kali
Kawin I: Umur: 25 tahun, Anak: 3 orang
Kawin II:…
E. Data penunjang
1. Hasil lab
Tes Hasil Nilai Normal Interpretasi/ Kesan/
Satuan Masalah
Hemoglobin 12.7 11,0 – 16,0 g/dL Normal
reaktif
SARS-CoV-2 Antibody Non Non reaktif Normal
IgG reaktif
IgM reaktif
2. Terapi Medis
Nama obat Dosis Fungsi
Oxtercid 2x1 Mengobati infeksi saluran napas atas dan bawah, saluran kemih
dan kelamin, kulit dan jaringan lunak. Obat ini termasuk
golongan obat sefalosporin, obat ini bekerja dengan menghentikan
pertumbuhan bakteri.
Fetik 2x1 Meringankan gejala peradangan serta meringankan rasa nyeri.
Metronidazol 2x1 Mengobati infeksi. Obat ini bekerja dengan cara menghentikan
pertumbuhan berbagai bakteri dan parasit.
Resiko infeksi
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik akibat operasi dibuktikan dengan
klien tampak meringis
b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dibuktikan dengan nyeri saat
bergerak, gerakan terbatas, fisik lemah
c. Resiko infeksi dengan faktor risiko efek prosedur invasif
3. Rencana Tindakan Keperawatan
No SDKI SLKI SIKI Rasional
Diagnose Jam
Implementasi Jam Evaluasi
Keperawatan
Nyeri akut 1. Mengidentifikasi lokasi, S:
berhubungan dengan karakteristik, durasi, - Klien mengatakan
agen pencedera fisik frekuensi, kualitas, intensitas nyeri masih tersa
akibat operasi nyeri. namun berkurang
dibuktikan dengan 2. Mengidentifikasi skala nyeri O:
klien tampak 3. Mengidentifikasi respon - Klien tampak
meringis nyeri non verbal meringis merasakan
4. Mengidentifikasi faktor yang nyeri
memperberat dan - Sekala nyeri 3
memperingan nyeri A:
5. Berikan terapi non Masalah keperawatan
farmakologis untuk belum teratasi
mengurangi rasa nyeri P:
(napas dalam) Intervensi dilanjutkan
6. Menganjurkan istirahat yang
cukup