ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN DIAGNOSA DISPEPSIA DI RUANG

GARUDA BAWAH RS SALAK

Disusun untuk memenuhi salah satu tugas praktik kmb

Dosen Pengampu : Susmadi, M. Kep

Disusun oleh :

Rismayani Lubis
NIM. P17320319084

Tingkat : 2B

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN BOGOR

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN

BANDUNG

2019/2020
 KONSEP PENYAKIT DISPEPSIA

A. DEFINISI

Dyspepsia atau dispepsia merupakan kumpulan keluhan/gejala klinis yang terdiri dari
rasa tidak enak/sakit di perut bagian atas yang menetap atau mengalami kekambuhan (Arif,
2000). Dyspepsia merupakan kumpulan gejala atau sindrom yang terdiri dari nyeri ulu hati,
mual,kembung, muntah, rasa penuh, atau cepat kenyang, sendawa (Dharmika, 2001).

Sedangkan menurut Aziz (1997), sindrom dyspepsia merupakan kumpulan gejala yang
sudah dikenal sejak lama, terdiri dari rasa nyeri epigastrium, kembung, rasa penuh, serta
mual-mual.

Dispepsia merupakan kumpulan keluhan/gejala klinis yang terdiri dari rasa tidak
enak/sakit di perut bagian atas yang menetap atau mengalami kekambuhan keluhan refluks
gastroesofagus klasik berupa rasa panas di dada (heartburn) dan regurgitasi asam lambung
kini tidak lagi termasuk dispepsia (Mansjoer A edisi III, 2007).

Dispepsia adalah keluhan yang diasosiasikan sebagai akibat dari kelainan saluran
makanan bagian atas yang berupa nyeri perut bagian atas, perih, mual, yang kadang-kadang
disertai rasa panas di dada dan perut, lekas kenyang, anoreksia, kembung, regurgitasi, banyak
mengeluarkan gas asam dari mulut (Hadi, 2009).

Sedangkan menurut Mansjoer, Triyanti, Savitri, Wardhani dan Setiowulan, (2008).

Dispepsia merupakan kumpulan keluhan gejala klinis yang terdiri dari rasa tidak enak atau
sakit di perut bagian atas yang menetap atau mengalami kekambuhan.

B. ETIOLOGI
Dikutip dari buku Ida Mardalena, (2018). Berdasarkan penyebabnya,
dispepsia dibedakan menjadi dua jenis, yaitu dispepsia organik dan
dispepsia fungsional. (Hadi, 1995)
a. Dispepsia Organik

Adalah dispepsia yang penyebabnya sudah pasti. Dispepsia jenis ini jarang
ditemukan pada pasien usia >40 tahun. Penyebabnya antara lain sebagai
berikut:

1) Dispepsia tukak. Gejala yang ditemukan biasanya nyeri ulu hati pada saat
perut kosong atau tidak makan

2) Dispepsia tidak tukak. Gejalanya sama dengan dispepsia tukak, tetapi

pada pemeriksaan tidak ditemukan tanda tanda tukak.

3) Refluk Gastroesofagus. Gejalanya berupa panas dibagian dada terutama

setelah makan.

4) Penyakit saluran empedu. Keluhan berupa nyeri mulai dari perut kanan
atau ulu hati yang menjalar sampai bahu kanan dan punggung.

5) Pankreatitis. Keluhan berupa nyeri mendadak dan perut terasa makin

tegang dan kencang.

6) SindromMalabsorpsi. Keluhan berupa nyeri perut, mual, anoreksia, sering

flatus dan perut kembung.

 b. Dispepsia Fungsional

Adalah dispepsia yang disebabkan oleh kelainan fungsi dari saluran cerna.
Penyebabnya antara lain:

1) Faktor asam lambung. Pasien biasanya sensitif terhadap kenaikan

produksi asam lambung dan hal tersebut menimbulan nyeri.

2) Kelainan psikis, stres, dan faktor lingkungan. Stres dan faktor lingkungan

diduga berperan pada kelainan fungsional saluran cerna, menimbulkan

gangguan sirkulasi dan motilitas.
3) Gangguan motilitas. Gangguan motilitas diantaranya pengosongan
lambung lambat, abnormalitas kontraktif.
4) Penyebab lainnya, seperti adanya kuman Helicobacterpylori, gangguan
motilitas atau gerak mukosa lambung, konsumsi makanan berlemak, kopi,
alkohol, perubahan pola makan dan pengaruh obat obatan yang dimakan
secara berlebihan. (Arif dan Sari, 2011)

C. MANIFESTASI KLINIS
Klasifikasi klinis praktis, didasarkan atas keluhan/gejala yang dominan, membagi
dispepsia menjadi tiga tipe :

1. Dispepsia dengan keluhan seperti ulkus, dengan gejala :

a. Nyeri epigastrum terlokalisasi
b. Nyeri hilang setelah makan atau pemberian antacid
c. Nyeri saat lapar
d. Nyeri episodic
2. Dispepsia dengan gejala seperti dismotilitas, dengan gejala seperti :
a. Mudah kenyang
b. Perut cepat terasa penuh saat makan
c. Mual
 d. Muntah
e. Upper abdominal boating
f. Rasa tak nyaman bertambah saat makan
3. Dispepsia non-spesifik (tidak ada gejala seperti kedua tipe diatas) (Mansjoer, et al, 2007).
Sindroma dispepsia dapat bersifat ringan, sedang, dan berat, serta dapat akut atau
kronis sesuai dengan perjalanan penyakitnya. Pembagian akut dan kronik berdasarkan atas
jangka waktu tiga bulan.
Nyeri dan rasa tidak nyaman pada perut atas atau dada mungkin disertai dengan
sendawa dan suara usus yang keras (borborigmi). Pada beberapa penderita, makan dapat
memperburuk nyeri; pada penderita yang lain, makan bisa mengurangi nyerinya. Gejala lain
meliputi nafsu makan yang menurun, mual, sembelit, diare dan flatulensi (perut kembung).
Jika dispepsia menetap selama lebih dari beberapa minggu, atau tidak memberi
respon terhadap pengobatan, atau disertai penurunan berat badan atau gejala lain yang
tidak biasa, maka penderita harus menjalani pemeriksaan.

D. PATOFISIOLOGI

Perubahan pola makan yang tidak teratur, obat-obatan yang tidak jelas, zat-zat seperti
nikotin dan alkohol serta adanya kondisi kejiwaan stres, pemasukan makanan menjadi kurang
sehingga lambung akan kosong, kekosongan lambung dapat mengakibatkan erosi pada
lambung akibat gesekan antara dinding-dinding lambung, kondisi demikian dapat
mengakibatkan peningkatan produksi HCL yang akan merangsang terjadinya kondisi asam pada
lambung, sehingga rangsangan di medulla oblongata membawa impuls muntah sehingga intake
tidak adekuat baik makanan maupun cairan.

E. PATHWAY

Stres Nikotin & Alkohol

 Respon mukosa
lambung

DISPEPSIA Eksfeliasi
Vasodilatasi mukosa
gaster (Pengelupa
san)
Dispepsia Organik Dispepsia Fungsional

↑ Produksi HCL
di Lambung

HCL kontak dengan Perubahan pada

Ansietas
mukosa gaster status kesehatan
Mual

Nyeri
Muntah Defisit Pengetahuan

Nyeri Akut
Hipovolemia

Defisit Nutrisi Nausea

Rudi Haryono, 2012

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium : lebih banyak ditekankan untuk menyingkirkan penyebab organik lainnya
seperti antara lain pankreasitis kronis, DM. Pada dispepsia biasanya hasil laboratorium
dalam batas normal.
 2. Pemeriksaan radiologi yaitu, OMD dengan kontras ganda, serologi helicobacter pylori.
3. Endoskopi
a. CLO (Rapid urea test)
b. Patologi anatomi
c. Kultur mikroorganisme jaringan
d. PCR (Polymerase Chain Reaction)

G. PENATALAKSANAAN
Berdasarkan Konsensus Nasional Penanggulangan Helicobacter pylori 1996, ditetapkan
skema penatalaksanaan dispepsia, yang dibedakan bagi sentra kesehatan dengan tenaga ahli
(gastroenterolog atau internis) yang disertai fasilitas endoskopi dengan penatalaksanaan
dispepsia di masyarakat. Pengobatan dispepsia mengenal beberapa golongan obat, yaitu:

1. Antasida 20-150 ml/hari

Golongan obat ini mudah didapat dan murah. Antasida akan generalisir sekresi
asam lambung. Antasida biasanya mengandung Na bikarbonat, Al(OH) 3, Mg(OH)2, dan Mg
triksilat. Pemberian antasid jangan terus menerus, sifatnya hanya simtomatis, untuk
mengurangi rasa nyeri. Mg triksilat dapat dipakai dalam waktu lebih lama, juga berkhasiat
sebagai absorben sehingga bersifat nontoksik, namun dalam dosis besar akan
menyebabkan diare karena terbentuk senyawa MgCl2.

2. Antikolinergik

Perlu diperhatikan, karena kerja obat ini tidak spesifik. Obat yang agak selektif yaitu
pirenzepin bekerja sebagai anti reseptor muskarinik yang dapat menekan seksresi asama
lambung sekitar 28-43%. Pirenzepin juga memiliki efek sitoprotektif.

3. Antagonis reseptor H2

Golongan obat ini banyak digunakan untuk mengobati dispepsia organik atau
esensial seperti tukak peptik. Obat yang termasuk golongan antagonis respetor H2 antara
lain simetidin, roksatidin, ranitidin, dan famotidin.
 4. Penghambat pompa asam (proton pump inhibitor = PPI)

Golongan obat ini mengatur sekresi asam lambung pada stadium akhir dari proses
sekresi asam lambung. Obat-obat yang termasuk golongan PPI adalah omeperazol,
lansoprazol, dan pantoprazol.

5. Sitoprotektif

Prostoglandin sintetik seperti misoprostol (PGE1) dan enprostil (PGE2). Selain

bersifat sitoprotektif, juga menekan sekresi asam lambung oleh sel parietal. Sukralfat
berfungsi meningkatkan sekresi prostoglandin endogen, yang selanjutnya memperbaiki
mikrosirkulasi, meningkatkan produksi mukus dan meningkatkan sekresi bikarbonat
mukosa, serta membentuk lapisan protektif (site protective), yang bersenyawa dengan
protein sekitar lesi mukosa saluran cerna bagian atas (SCBA).

6. Golongan prokinetik

Obat yang termasuk golongan ini, yaitu sisaprid, domperidon, dan metoklopramid.
Golongan ini cukup efektif untuk mengobati dispepsia fungsional dan refluks esofagitis
dengan mencegah refluks dan memperbaiki bersihan asam lambung (acid clearance)
(Mansjoer et al, 2007).

7. Psikoterapi dan psikofarmaka (obat anti - depresi dan cemas)

Pada pasien dengan dispepsia fungsional, karena tidak jarang keluhan yang muncul
berhubungan dengan faktor kejiwaan seperti cemas dan depresi (Sawaludin, 2005).
Sedangkan penatalaksanaan Non Farmakologinya adalah sebagai berikut:

 Menghindari makanan yang dapat meningkatkan asam lambung.

 Menghindari faktor resiko sepeti alcohol, makanan yang pedas, obat-obatan yang
belebihan, nikotin rokok, dan stress.
 Atur pola makan

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nausea b.d. iritasi lambung
2. Nyeri Akut b.d. agen pencedera fisiologis
3. Hipovolemia b.d. kehilangan cairan aktif
4. Defisit Nutrisi b.d. ketidakmampuan mencerna makanan dan mengabsorbsi nutrien
5. Defisit Pengetahuan b.d. ketidaktahuan menemukan sumber informasi dan kurang
terpapar informasi
6. Ansietas b.d. krisis situasional
 16
i. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Tgl Diagnosa Tujuan Rencana tindakan Rasional
Keperawatan
1 15 juni D.0077 Nyeri akut Tingkat nyeri ( L.08066) Manajemen iNyeri (iI. i08238 )
2021
Setelah idilakukan itindakan Observasi i: Observasi i:
ikeperawatan iselama i2x24
- Identifikasi ilokasi, - Mengetahui isecara
ijam idiharapkan nyeri
ikarakteristik, idurasi ifrekuensi, ispesifik inyeri iyang
berkurang dengan kriteria
ikualitas idan iintensitas inyeri idialami ipasien
hasil :
- Identifikasi iskala inyeri - Memantau iskala
- keluhan klien menurun inyeri ipada ipasien
- klien tampak tenang - Mengetahui iefek
- Monitor iefek isamping
tidak gelisah dan isamping idari
ipemberian ianalgetik
meringis ipemberian iobat
ianalgetik
Terapeutik i: Terapeutik i:

- Berikan iteknik inon - Agar inyeri iberkurang

ifarmakologis iuntuk isecara inon ifarmakologi
imengurangi irasa inyeri - Agar ikualitas itidur
- Fasilitasi iistirahat idan itidur ipasien ikembali
iberkualitas

Edukasi i: Edukasi i:

- Jelaskan ipenyebab, iperiode - Menambah iwawasan

 17
idan ipemicu inyeri ipasien imengenai inyeri
- Jelaskan istrategi - Menambah iwawasan
imeredakan inyeri imengenai istrategi inyeri
- Anjurkan imemonitor inyeri - Agar iklien ibias
isecara imandiri imengetahui itimbulnya
inyeri
- Agar inyeri iberkurang
- Ajarkan iteknik inon
ifarmakologis iuntuk
imengurangi irasa inyeri
Kolaborasi i:

Kolaborasi ipemberian ianalgetik

Kolaborasi i:

Agar inyeri iberkurang

2 15 juni D.0019 Defisit Luaran utama : Status Nutrisi Manajemen Nutrisi (I.03119)
2021 nutrisi (L.03030)
Observasi 1. Identifikasi dan monitor
Setelah dilakukan Tindakan bertujuan untuk
- Identifikasi status nutrisi
2x24 jam diharapkan mengidentifikasi
- Identifikasi alergi dan intoleransi
kebutuhan nutrisi terpenuhi kemajuan-kemajuan
makanan
dengan Kriteria Hasil : atau penyimpangan dari
- Identifikasi makanan yang
sasaran yang diharapkan.
1. Porsi makan yang disukai
2. Oral hygiene sebelum
dihabiskan meningkat - Identifikasi kebutuhan kalori dan
makan karena bau yang
2. Frekuensi makan membaik jenis nutrient
tidak menyenangkan
3. Nafsu makan membaik - Monitor asupan makanan
 18
4. Mual menurun - Monitor berat badan dapat mempengaruhi
Muntah menurun - Monitor hasil laboratorium nafsu makan.
Terapeutik 3. Makanan yang menarik
dapat meningkatkan
- Lakukan oral hygiene sebelum
nafsu makan
makan, jika perlu
4. Makanan tinggi kalori
- Sajikan makanan secara menarik
tinggi protein berguna
dan suhu yang sesuai
untuk meningkatan suhu
- Berikan makanan tinggi serat
tubuh meningkatkan
untuk mencegah konstipasi
metabolisme.
- Berikan makanan tinggi kalori
5. Suplemen makanan
dan tinggi protein
berguna untuk
- Berikan suplemen makanan
meningkatkan nafsu
Edukasi
makan
- Anjurkan posisi duduk, jika 6. Posisi duduk saat makan
mampu mencegah terjadinya
Kolaborasi tersendak dan makan

- Kolaborasi pemberian medikasi sambil berbaring juga

sebelum makan (obat mual) dapat meningkatkan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk risiko terjadinya GORD

menentukan jumlah kalori dan jenis (gastroesophageal reflux

nutrient yang dibutuhkan disease), yaitu kondisi

dimana isi perut kembali
naik ke kerongkongan
 19
melalui oesophageal
sphrincter, lintasan
makanan dari
tenggorokan ke perut.
7. Pemberian obat mual
sebelum makan untuk
mencegah rasa mual saat
klien makan
 Daftar Pustaka

Brunner & Suddart.2002. Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8 Vol. 2. Jakarta: EGC

Doengoes. E. M, et al.2000. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3. Jakarta: EGC

Hadi, S.1995. Gastroenterologi Edisi 4. Bandung: Alumni

Herdman, T.H dan Kamitsuru. 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015 –

2017 Edisi 10. EGC : Jakarta

Manjoer, A, et al.2000. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3, Jakarta: Medika aeusculapeus

Mansjoer, A., Triyanti, K., Savitri, R., Wardhani, W.L, dan Setiowulan, W.1999. Kapita Selekta

Kedokteran. Jilid 1. Edisi 1. Jakarta: Media Aesculapius

Price & Wilson.1994. Patofisiologi, Edisi 4, Jakarta: EGC

 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

I. PENGKAJIAN
A. Identitas :
1. Klien
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 39 Tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Status Perkawinan : kawin
e. Pendidikan : SMA
f. Agama : Islam
g. Pekerjaan : IRT
h. Alamat : KD Badak Putih Teplan Bogor
i. No. RM : 112748
j. Diagnosa Medik : Dispepsia
k. Tanggal masuk : 15 juni 2021
l. Tanggal Pengkajian : 15 juni 2021
2. Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. B
b. Umur : 40 Tahun
c. Jenis Kelamin : laki-laki
d. Pendidikan : Sma
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : Tni AD
m. Alamat : KD Badak Putih Teplan Bogor
g. Hubungan keluarga : Suami
B. Keluhan Utama :
Klien mengatakan mual dan muntah sejak 4 hari terakhir
C. Riwayat Kesehatan Sekarang :

klien idatang ike irumah isakit ipada itanggal 15 juni i2021 ibersama isuaminya. iPada
saat idilakukan ipengkajian, ipasien imengatakan mual dan muntah sudah 4 hari
berlangsung disertai dengan inyeri ipada perut bagian kanan atas dan ulu hati
dengan skala nyeri 5. klien tidak ada demam dan diare.

D. Riwayat Kesehatan yang lalu :

Dari hasil pengkajian klien mengatakan tidak ada alergi, dan belum pernah menjalani
tindakan operasi sebelumnya. Klien mengatakan pernah dirawat dengan diagnose
yang sama sekitar 2 tahun lalu.

F. Riwayat kesehatan keluarga dan genogram :

Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit genetik atau alergi.
Genogram

Keterangan :

: Laki-laki : Laki-laki meninggal

: Perempuan : Keturunan
: Pasien
: Suami-Istri : Tinggal serumah
 G. Pola Kebiasan sehari-hari (di rumah dan di RS)
POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI Sebelum Sakit/Sebelum di
Saat Di Rumah Sakit
RS
1. Pola Nutrisi
a. Frekuensi makan:….x/hari a. 3x/hari a) 3x/hari
b. Nafsu makan: baik/tidak b. Baik b) tidak baik
Alasan : mual/ muntah/ alasan : mual
sariawan/ …lain-lain dan muntah
c. Porsi makanan yang c. 1 Piring c) 3-5 sendok
dihabiskan makan
d. Makanan yang tidak disukai d. Tidak iada d) Tidak iada
e. Makanan yang membuat
alergi e. Tidak iada e) Tidak iada
f. Makanan pantangan
g. Makanan diet f. Tidak iada f) Tidak iada
h. Penggunaan obat-obatan
sebelum makan g. Tidak iada g) Tidak iada
i. Penggunaan alat bantu
(NGT, dll) h. Tidak iada h) Tidak iada

2. Pola Eliminasi
a. BAK: a. BAK
a. BAK :
1) Frekuensi : ……x/hari 1. 6-7x/hari
1) 6-7x/hari
2) Warna :…………….. 2. Kuning
2) Kuning
3) Keluhan :…………….. 3. tidak ada
3) Tidak ada
4) Penggunaan alat bantu 4. Tidak
4) Tidak i
(kateter,dll) i
b. BAB: b. BAB
 1) Frekuensi :…..x/hari b. BAB 1) belum bab
2) Waktu :……………. 1. 1x/hari selama di rs
3) Warna :……………. 2. Pagi ihari
4) Keluhan :……………. 3. Kuning
5) Konsistensi :……………. 4. Tidak iada
6) Penggunaan Laksatif 5. Lembek, berbentuk
(ya/tidak, jika ya tuliskan idengan ibau ikhas
nama obatnya) 6. Tidak

3. Pola Personal Hygiene

a. Mandi a. Mandi
1) Frekuensi :…………x/hari 1) 2x/hari 1) 1x/hari
2) Waktu 2) Pagi idan isore 2) Pagi
:Pagi/Sore/Malam
b. Oral Hygiene
1) Frekuensi:…………x/hari
2) Waktu : Pagi/ Siang/ b. Oral Hygiene
1. 2x/hari
Setelah makan/ Sebelum 1) 2x/hari
2. Pagi idan
tidur 2) Pagi idan imalam
imalam
c. Cuci Rambut
Frekuensi :……………………

c. Cuci rambut
Belum cuci rambut
3x/minggu selama di RS

4. Pola Istirahat dan Tidur

a. Lama Tidur siang : a) 30 imenit/hari a. Tidak tentu
….jam/ hari b) 8jam/hari b. 6jam/hari
 b. Lama Tidur malam: c) Tidak ada c. Tidak iada
….jam/ hari
c. Kebiasaan sebelum tidur:
…………..
5. Pola Aktiivitas dan Latihan
a. Waktu bekerja :Pagi/ Siang/ a) tidak ada
Malam
b. Olah raga: Ya/Tidak b) Ya Tidak ada
c. Jenis Olah Raga: …………… c) senam
d. Frekuensi olah raga: ……….. d) 1x/minggu
x/mgg
Tidak iada
e. Keluhan dalam beraktivitas
(pergerakan tubuh/mandi/
mengenakan pakaian/sesak
setelah beraktifitas dll)
6. Kebiasaan yang
mempengaruhi kesehatan
a. Merokok : Ya/Tidak
1) Frekuensi :………………
2) Jumlah :………………
3) Lama pemakaian Tidak ada Tidak ada
b. Minuman keras/NAPZA:
Ya/Tidak
1) Frekuensi :……………..
2) Jumlah :……………..
3) Lama Pemakaian
H. Pemeriksaan Fisik:
Pemeriksaan Fisik Umum
1. Berat badan : 45 kg
 2. Tinggi badan : 158 cm
3. Tekanan Darah : 124/95 mmHg
4. Nadi : 81x/menit
5. Frekuensi Nafas : 20x/menit
6. Suhu Tubuh : 36˚C
7. Keadaan Umum : [ ] Ringan [ V ] Sedang [ ] Berat
Tingkat Kesadaran:
a. Kualitas : iComposmentis

b. Kuantitas:
Respon motorik :6

Respon verbal :5

Respon membuka mata :4

_____________

Jumlah : 15

8. Skala iNyeri
P i= inyeri ikarena igangguan pencernaan

Q i= inyeri iseperti iditusuk tusuk

R i= ipada ibagian iperut

S i= i5

T i= inyeri hilang timbul

I. Pemeriksaan Sistematis (Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)

1. Kepala:
a. Mata :
 Inspeksi : iPupil iisokor ikiri idan ikanan, ikonjungtiva itidak ianemis, I
sklera itidak iada iikterus, ipenglihatan ibaik

b. Hidung:
Inspeksi i : itidak iada ikelainan istruktur, ibentuk isimetris, itidak iterjadi
i perdarahan idan iperadangan, itidak iada ipembesaran iatau i
pembengkakan ipada ipolip

c. Telinga :
Inspeksi : itidak iada ikelainan istruktur, ibentuk isimetris, ifungsi i
pendengaran ibaik, itidak iemmakai ialat ibantu
d. Mulut :
Inspeksi : irongga imulut ibersih, itidak iada iterdapat
iperdarahan idan peradangan, ifungsi ipengecapan
ibaik, imukosa ibibir ilembab, iwaran igigi iputih idan
iwarna ilidah imerah imuda

e. Leher :
Inspeksi : itidak iada ipembesaran ikelenjar ityroid, itidak iada
ipeningkatan itekanan ivena ijugularis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
2. Thorak dan fungsi pernapasan:
Inspeksi : ibentuk inormal, isimetris, ipernafasan iteratur

Palpasi : itidak iada inyeri itekan

Perkusi : isuara isonor

Auskultasi : ibunyi inormal

3. Pemeriksaan jantung:
Palpasi : inyeri itekan itak idijumpai
 Perkusi : suara normal lub dub

Auskultasi : ifrekuensi idenyut ijantung i78x/menit

4. Pemeriksaan Abdomen :
Inspeksi : iturgor ikulit ibaik

Palpasi : inyeri itekan idengan iskala i5

5. Kulit dan ekstremitas:

Turgor kulit baik

Ekstremitas iatas

Inspeksi : ifungsi itangan ikanan ibaik, itetapi itangan ikiri isulit I

digerakkan, iterpasang iIVFD

Ekstremitas ibawah

Inspeksi : ifungsi ikaki ikanan I dan kiri baik

6. Genitalia :
Inspeksi : itidak iterpasang ikateter

J. Data Psikologi :
Pada isaat idilakukan ipengkajian ikeadaan iemosi ipasien istabil, ipasien isangat
ikooperatif
K. Data Sosial:

Pasien imengatakan iselalu ibaik idengan itetangga iapalagi ikeluarganya. iPada

isaat idi irumah isakit ipun ipasien isangat iramah ipada ipetugas inakes idan
itetangga isatu iruangannya.

L. Data Spiritual :
 Pasien imengatakan iselalu imelakukan iibadah isolat idengan irajin, isedangkan
ipada isaat idi irumah isakit ipasien itidak imau iberibadah.
M. Data Penunjang : ( hasil pemeriksaan laboratorium dll)

No Pemeriksaan Hasil Tes Nilai Normal

1 Hematology
Leukosit 7.800 /µl 4.00-10.00/µl
Eritrosit 4,4 /µl 4.00-5.50 /µl
Hemoglobin 10,1 g/dL 12.0-16.0 g/dL
Trombosit 272.000/µl 150-450/µl
2 Hitung jenis

Basofil 0 0-1%
0 1-3%
Eosinfil
65 50-70%
Segmen 28 20-40%
Limfosit 5 2-8%

Monosit 2,36 Out off < 3,13

Nlr
N. Program therapi dan penatalaksanaan :

Terapi IVFD :
 Ringer laktat 20 tetes/menit, makro
Terapi injeksi
 Ondancentron 2x4ml
 Omeprazol 1x40 ml
 B complex 3x1ml
 Asam folat
II. ANALISA DATA

Data senjang Penyebab Masalah keperawatan

Data Subjektif : Respon mukosa lambung Nyeri akut

- klien mengatakan
nyeri perut pada
Vasodilatasi mukosa gaster
bagian ulu hati
- klien mengatakan
nyeri seperti ditusuk Produksi HCL dilambung
tusuk meningkat
- klien mengatakan
skala nyeri 5
HCL kontak dengan
Data Objektif :
mukosa gaster
- klien tampak meringis
- klien tampak gelisah
Nyeri

Nyeri akut
Data subjektif : Stress Deficit nutrisi

- klien mengatakan
tidak nafsu makan
Merangsang saraf simpat
- klien mengatakan
nervus vagus
hanya makan 1-4
sendok saja
- klien mengatakan Produksi HCL dilambung
mual dan muntah meningkat

Data Objekttif:

- berat badan klien Mual

turun dari 50kg jadi 45
 kg
- klien tampak pucat
muntah
- imt 18

II. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. D.0077 Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d klien mengatakan mengeluh
nyeri dibagian perut dan ulu hati, klien mengatakan nyeri seperti ditususk tusuk,
dengan skala nyeri 5
2. D.0019 Defisit nutrisi b.d kurangnya asupan makanan d.d klien mengatakan nyeri
abdomen,Klien mengatakan tidak nafsu makan dan berat badan menurun
RENCANA PERAWATAN

Ruangan : Garuda bawah

Dx medis : Dispepsia
Nama Klien : ny. S

No Tgl Diagnosa Tujuan Rencana tindakan Rasional

Keperawatan
1 15 juni D.0077 Nyeri akut Tingkat nyeri ( L.08066) Manajemen iNyeri (iI. i08238 )
2021 b.d agen
Setelah idilakukan itindakan Observasi i: Observasi i:
pencedera
ikeperawatan iselama i2x24
- Identifikasi ilokasi, - Mengetahui isecara
fisiologis d.d klien
ijam idiharapkan nyeri
mengatakan ikarakteristik, idurasi ifrekuensi, ispesifik inyeri iyang
berkurang dengan kriteria
ikualitas idan iintensitas inyeri idialami ipasien
mengeluh nyeri
hasil :
dibagian perut dan - Identifikasi iskala inyeri - Memantau iskala
- keluhan klien menurun inyeri ipada ipasien
ulu hati, klien
mengatakan nyeri - klien tampak tenang - Mengetahui iefek
- Monitor iefek isamping
tidak gelisah dan isamping idari
seperti ditususk ipemberian ianalgetik
tusuk, dengan meringis ipemberian iobat
ianalgetik
skala nyeri 5
Terapeutik i: Terapeutik i:
- Berikan iteknik inon - Agar inyeri iberkurang
ifarmakologis iuntuk isecara inon ifarmakologi
imengurangi irasa inyeri - Agar ikualitas itidur
- Fasilitasi iistirahat idan itidur ipasien ikembali
iberkualitas
Edukasi i:
Edukasi i:
- Menambah iwawasan
- Jelaskan ipenyebab, iperiode
ipasien imengenai inyeri
idan ipemicu inyeri
- Menambah iwawasan
- Jelaskan istrategi
imengenai istrategi inyeri
imeredakan inyeri
- Agar iklien ibias
- Anjurkan imemonitor inyeri
imengetahui itimbulnya
isecara imandiri
inyeri
- Agar inyeri iberkurang
- Ajarkan iteknik inon
ifarmakologis iuntuk
imengurangi irasa inyeri
Kolaborasi i:

Kolaborasi ipemberian ianalgetik Kolaborasi i:

 Agar inyeri iberkurang
2 15 juni D.0019 Defisit Luaran utama : Status Nutrisi Manajemen Nutrisi (I.03119)
2021 nutrisi b.d (L.03030)
Observasi 1. Identifikasi dan monitor
kurangnya asupan
Setelah dilakukan Tindakan bertujuan untuk
- Identifikasi status nutrisi
makanan d.d klien
2x24 jam diharapkan mengidentifikasi
mengatakan nyeri - Identifikasi alergi dan intoleransi
kebutuhan nutrisi terpenuhi kemajuan-kemajuan
makanan
abdomen,Klien
dengan Kriteria Hasil : atau penyimpangan dari
mengatakan tidak - Identifikasi makanan yang
sasaran yang diharapkan.
5. Porsi makan yang disukai
nafsu makan dan
2. Oral hygiene sebelum
berat badan dihabiskan meningkat - Identifikasi kebutuhan kalori dan
makan karena bau yang
6. Frekuensi makan membaik jenis nutrient
menurun
tidak menyenangkan
7. Nafsu makan membaik - Monitor asupan makanan
dapat mempengaruhi
8. Mual menurun - Monitor berat badan
nafsu makan.
Muntah menurun - Monitor hasil laboratorium
3. Makanan yang menarik
Terapeutik
dapat meningkatkan
- Lakukan oral hygiene sebelum nafsu makan
makan, jika perlu 4. Makanan tinggi kalori
- Sajikan makanan secara menarik tinggi protein berguna
dan suhu yang sesuai untuk meningkatan suhu
- Berikan makanan tinggi serat tubuh meningkatkan
 untuk mencegah konstipasi metabolisme.
- Berikan makanan tinggi kalori 5. Suplemen makanan
dan tinggi protein berguna untuk
- Berikan suplemen makanan meningkatkan nafsu
Edukasi makan
6. Posisi duduk saat makan
- Anjurkan posisi duduk, jika
mencegah terjadinya
mampu
tersendak dan makan
Kolaborasi
sambil berbaring juga
- Kolaborasi pemberian medikasi dapat meningkatkan
sebelum makan (obat mual) risiko terjadinya GORD
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk (gastroesophageal reflux
menentukan jumlah kalori dan jenis disease), yaitu kondisi
nutrient yang dibutuhkan dimana isi perut kembali
naik ke kerongkongan
melalui oesophageal
sphrincter, lintasan
makanan dari
tenggorokan ke perut.
7. Pemberian obat mual
sebelum makan untuk
mencegah rasa mual saat
klien makan
 IMPLEMENTASI
Nama Klien :NY. S
Ruang Rawat : Garuda bawah
Diagnosa Medis : dispepsia
Tgl & No Dx EVALUASI Paraf & nama
Jam keperawata IMPLEMENTASI
n
15 juni 1 S : Klien mengatakan rasa nyeri
2021 - Mengidentifikasi ilokasi, ikarakteristik, idurasi sedikit berkurang
ifrekuensi, ikualitas idan iintensitas inyeri
17.00 O : Klien tampak meringis dan
Lubis
- Mengidentifikasi iskala inyeri
gelisah
17.15 - Memonitor iefek isamping ipemberian
A : Masalah belum teratasi
17.20 ianalgetik
- Memberikan iteknik inon ifarmakologis iuntuk P : Lanjutkan intervensi
17.25
imengurangi irasa inyeri
I : menajemen nyeri ( I.08238 )
17.30 - Memfasilitasi iistirahat idan itidur

18.15 - Menjelaskan ipenyebab, iperiode idan ipemicu

inyeri
18.25
- Menjelaskan istrategi imeredakan inyeri
18.30 - Menganjurkan imemonitor inyeri isecara
imandiri
18.40 - mengajarkan iteknik inon ifarmakologis iuntuk
imengurangi irasa inyeri
18.45
- Melakukan ikolaborasi ipemberian ianalgetik
15 juni 2 S : klien mengatakan rasa mual
2021 - Mengidentifikasi status nutrisi, alergi, makanan berkurang dan nafsu makan sedikit
yang disukai membaik
19.00
Lubis
- Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis
O : klien tampak lemas
19.10 nutrient
A : Masalah belum teratasi
19.15 - Memonitor asupan makanan
- Memonitor berat badan P : Lanjutkan intervensi
19.20
- Melakukan oral hygiene sebelum makan,
I : Manajemen Nutrisi (I.03119)
19.45 - Menyajikan makanan secara menarik dan suhu

20.10 yang sesuai

- Memberikan makanan tinggi serat untuk
20.15
mencegah konstipasi
20.15 - Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
20.15
- Memberikan suplemen makanan
20.20
- Menganjurkan posisi duduk, jika mampu
20.25 - Memberikan obat mual sebelum makan
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : ny. S

Ruang Rawat : Ruang garuda bawah
Diagnosa Medis : Dispepsia
Tgl No Dx Paraf & nama
SOAP
keperawatan
17 1 Subyektif:
juni
- klien mengatakan rasa nyeri membaik
202
Objektif: Lubis
1

- klien tampak tenang dan kooperatif

Analisa :

- masalah teratasi

Planning : intervensi dihentikan

17 2 Subyektif:
juni
- klien mengatakan rasa mual sudah
202
hilang dan nafsu makan membaik
Lubis
1
- makan klien habis 1 piring

Objektif:

- klien tampak lebih segar

Analisa :

- masalah teratasi

Planning : intervensi dihentikan