PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal Masuk : 13/09/2021

Ruang : bulian 9
No. Kamar : 09
Diagnosa Medis : Dispepsia

a. Identitas Pasien
1. Nama : Ny. A
2. Umur : 40 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Suku/Bangsa : Indonesia
6. Pendidikan : SLTA
7. Pekerjaan : IRT
8. Alamat : Tambak sari

9. Penangung Jawab : Tn. A

1. Hubungan dengan Pasien : Suami

b. Riwayat Sakit dan Kesehatan

1. Keluhan Utama : Klien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 1
minggu, mual (+), muntah setiap kali makan, isi air, nafsu makan menurun,
badan lemas
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Tidak ada
3. Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada
4. Riwayat Alergi : Tidak ada

5. Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ada

c. Pola Fungsi Kesehatan

1. Pola Nutrisi

a. Makan
Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
Jenis Buah, sayur, susu Buah, sayur, bubur
 Porsi Sedikit (1/2 piring) Sedikit (3 sendok
makan)
Frekuensi 3x/hari 2x/hari
Diet Khusus Tidak ada Tidak ada
Makanan yang Buah, sayur , Buah, sayur , nasi
disukai bakso
Pantangan Makanan yang pedas Makanan yang pedas
dan asam dan asam

Nafsu makan Baik Menurun

Kesulitan menelan Tidak ada Tidak ada
Gigi palsu Tidak ada Tidak ada
Data tambahan lain Tidak ada Klien mengeluh nyeri
pada bagian abdomen

b. Minum
Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi ± 8 gelas sehari ±4 gelas sehari
Jumlah (cc) ± 1 Liter/hari ± 350 cc
Jenis Air mineral Air mineral
Data Tambahan lain - -

2. Pola Istirahat/Tidur
Pemeriksaan Sebelum Sakit Saat Sakit
Jml jam tidur siang 1 jam Sulit tidur (sering
terbangun)
Jml jam tidur malam ± 7-8 jam ± 1 – 2 jam
Pengantar tidur Tidak ada Tidak ada
Gangguan tidur Tidak ada Nyeri pada
abdomen
Perasaan waktu bangun Segar Lemas
Masalah Keperawatan: Gangguan Pola Tidur
3. Pola aktivitas latihan

Pemeriksaan Sebelum Sakit Saat Sakit

Alat Bantu 0 0
Mandi 0 0
Gosok Gigi 0 0
Keramas 0 0
Potong Kuku 0 0
Berpakaian 0 0
Eliminasi 0 0
Mobilisasi 0 0
Ambulasi 0 0
Naik/Turun Tangga 0 0
Rekreasi 0 0

Masalah Keperawatan: Tidak ada

Skor

1 : Mandiri

2 : Dibantu sebagian

3 : Perlu bantuan orang lain

4 : Perlu bantuan orang lain dan

alat 4 : Tergantung/tidak mampu
 4. Pola konsep diri
a. Body image : Klien mengatakan menyukai semua bagian
tubuhnya, klien mengatakan semua titipan Allah
harus disyukurin

b. Ideal diri : Klien mengatakan ingin segera bisa beraktivitas

dan berkumpul bersama anggota keluarga

c. Harga diri : Terkadang klien merasa sangat merepotkan suami

dan anak-anaknya karena harus merawat klien,

d. Peran : Semenjak sakit klien tidak dapat menjalankan

peran sebagai seorang istri dan ibu
e. Identitas diri : Klien mampu mengenali dirinya sebagai seorang
perempuan dan ibu

Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah

5. Pola Eliminasi
Pemeriksaan Eliminasi Sebelum Sakit Saat Sakit
Urin
Frekuensi/hari 5-6x/hari Klien meggunakan
kateter
Pancaran (Kuat, lemah, Kuat Lemah
menetes)
Jumlah/BAK ± 500cc 150cc
Bau Khas BAK Khas BAK
Warna Bening Bening kekuningan
kekuningan
 Perasaan stlh BAK Baik, tidak ada Normal
nyeri
Total Produksi urin/hari (cc) 1300 cc 1000 cc
Kesulitan BAK Tidak ada Tidak ada
Pemeriksaan Eliminasi Sebelum Sakit Saat Sakit
Alvi
Frekuensi 1x/hari Sudah 4 hari belum
BAB
Konsistensi Normal, lunak Normal, lunak
Bau Khas BAB Khas BAB
Warna Kuning Kuning
Kesulitan BAB Tidak ada Tidak ada
 Balance Cairan
Pemeriksaan Jenis (cc) Total
Intake Makan: 200 cc 2.050 cc

Minum: 350 cc

Infus: 1.500 cc

Output Urine: 1000 cc 1.500 cc

Feses: 200 cc
Muntah: 300
Drainage: -
Pendarahan : -
2.050-1.500
Balance Cairan Total intake-total 3.550
output

Masalah Keperawatan: Hipovolemia

6. Pola Nilai Kepercayaan

1 Larangan agama : Melakukan perbuatan dosa

2 Keterangan lainnya : Klien selalu mengingat Allah dan percaya

akan semua takdir Allah

3 Lainnya : Tidak ada

Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah

7. Pola Kognitif perceptual

 1 Bicara : Lancar, tidak terpotong-potong

2 Bahasa : Bahasa Indonesia dan Bahasa Jambi

3 Kemampuan membaca : Klien mampu membaca dengan baik

dan benar
d. Tingkat ansietas : Klien mengatakan sedikit cemas

e. Perubahan sensori : Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

8. Pola Koping

1 Pola koping : Klien mengatakan selalu terbuka dan

berbagi cerita dengan suami dan anak-anaknya
2 Pola peran dan berhubungan : Klien berhubungan baik dengan
orang disekitarnya

Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah

9. Pola Peran – Hubungan

a. Pekerjaan : Sehari hari klien sebagai ibu rumah tangga

b. Hub. Dengan orang lain : Klien ramah dan berhubungan baik

c. Kualitas bekerja
d. System pendukung
dengan orang lain
: Klien mengatakan sejak sakit,
semua urusan rumah dikerjakan oleh
anak klien
: Klien mendapat dukungan penuh
 Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah

10. Pola Seksual Reproduksi

1 Status perkawinan : Menikah

2 Pola seksual reproduksi : Tiak ada masalah, klien memiliki

3 Masalah yang terkait dengan kesehatan reproduksi : Tidak ada
masalah

Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah

d. Pemeriksaan Fisik

1. Tingkat Kesadaran : Compos Mentis (E4M6V5)

2. Tanda Vital dan Respon Nyeri

a. Nadi : 86x/i

b. Suhu : 36.5˚C

c. RR : 20x/menit

d. Tekanan Darah : 120/80mmHg

e. Nyeri

- Palliative : mual

- Quality : tumpul
- Region : ulu hati

Depan Belakang

- Scale :6
- Time : Hilang timbul
 Masalah Keperawatan: Nyeri Akut

3. Kepala :

• Kulit : Bersih
• Rambut : Berwarna hitam,

• Muka : Bersih, tidak ada lesi

4. Sistem Sensori Persepsi

• Mata
Inspeksi konjungtiva : normal
Sklera : normal
Pupil : isokor
Palpebra : normal
Lensa : Bersih, tidak keruh
Palpasi TIO : normal

Hidung : simetris, lubang hidung bersih

Gigi : tampak bersih, tidak ada gig palsu

Bibir : tidak ada stomatitis, kering dan pucat

Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis

Telinga : normal, terlihat bersih

Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah

 5. Sistem Respirasi

a. Inspeksi

Bentuk : simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat retraksi

dinding dada

b. palpasi
Tractil Fremitus : normal, saat di palpasi simetris
c. Perkusi : sonor

d. Auskultasi
Suara Nafas : ventrikuler (+/+), irama nafas teratur

Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah

6. Sistem Kardiovaskuler

a. Inspeksi
Bentuk :

b. Palpasi
Iktus Cordis :

c. Perkusi

Batas Jantung :

a) batas atas: ICS II mid sternalis

b) batas bawah: diantara ICS 5&6

c) batas kanan: linea midsternalis dextra

d) batas kiri: midklavikular

Pembesaran Jantung : tidak terdapat pembesaran jantung d.

Auskultasi
Bunyi normal : BJ I : lup
 BJ II :
dup
BJ III : -
BJ IV :
-
Bunyi tambahan : tidak terdapat bunyi tambahan

e. Cappilary Refill : 2 detik

Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah

7. Sistem Persyarafan (Neurogical )

a. GCS
Eye :4
Verbal :5

Motorik :6

b. Sistem sensorik
Tajam : normal, bisa merasakan ketajaman
Tumpul : normal, bisa merasakan benda tumpul
Halus : normal, bisa merasakan benda halus
Kasar : normal, bisa merasakan benda kasar
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah
c. Sistem motorik
Keseimbangan : klien mampu berdiri

Koordinasi gerak : klien mampu bergerak

d. Reflek
Bisep : normal, bisep berkontraksi
Trisep : normal, trisep berkontraksi
Patella : tidak terkaji
Meningeal : normal
Babinsky : normal

Chaddock : normal
8. Pemeriksaan penunjang

a. Laboratorium
Hari/Tgl/Jam Jenis Hasil Nilai Normal Keterangan

Pemeriksaan
13 September Hemoglobin 12.6 g/dL

2021 Leukosit 4.00

Hematokrit 38.3%

Trombosit 535 H

Eritrosit 4.53

Neutrofil 52.1%

Limfosit 36.0%

Monosit 5.3

MCV 84.6

MCH 27.9

MCHC 33.0

RDW 12.9

Basofil 0.5

Eosinofil 6.1 H

GDS 112 mg/dL

9. Terapi

a. Cairan IV (Jenis, fungsi, dosis)

No Jenis Cairan Dosis Fungsi
1. RL 20 tpm Cairan ringer laktat umumnya diberikan
untuk menggantikan cairan tubuh yang
hilang saat mengalami luka, cedera, atau
menjalani operasi yang menyebabkan
kehilangan darah dengan cepat dalam
jumlah yang banyak. Selain itu, cairan
ini juga sering digunakan sebagai cairan
pemeliharan ketika sedang menjalani
perawatan di rumah sakit.

b. Obat peroral (Jenis, fungsi, dosis)

No Jenis Obat Dosis Fungsi
1. Sucfralfat 3x1 adalah obat untuk mengatasi tukak
lambung, ulkus duodenum, atau gastritis
kronis. Obat ini akan menempel di
bagian lambung atau usus yang luka dan
melindunginya dari asam lambung,
enzim pencernaan, dan garam empedu
2. Rebamipide 2x1 untuk meningkatkan pertahanan
selaput lendir dalam lambung sehingga
terlindungi dalam suasana asam yang
berlebihan.
3. Domperidon 2x1 Meredakan mual dan muntah, serta
merangsang produksi ASI.
 c. Obat Parenteral (Jenis, fungsi, dosis)

No Jenis Obat Dosis Fungsi

1. Omeprazole 1 amp Obat untuk mengatasi gangguan lambung,
seperti penyakit asam lambung dan tukak
lambung. Obat ini dapat mengurangi
produksi asam di dalam lambung.
Omeprazole bermanfaat untuk
meringankan gejala sakit maag dan
heartburn yang ditimbulkan oleh penyakit
asam lambung atau tukak lambung.
2. Ondancentron 1 amp Obat yang digunakan untuk mencegah
serta mengobati mual dan muntah yang
bisa disebabkan oleh efek samping
kemoterapi, radioterapi, atau operasi. Obat
ini hanya boleh dikonsumsi dengan resep
dokter.
3. Cefotaxime 2gram Obat antibiotik sefalosporin yang
berfungsi untuk membunuh bakteri
penyebab infeksi. Obat ini bekerja dengan
membunuh bakteri dan mencegah
pertumbuhannya.
4. Esomeprazole 2x1 Obat ini untuk mengobati penyakit asam
lambung.
7. Levenox Obat yang diproduksi oleh Sanofi
Winthdrop. Obat ini
mengandung Enoxaparin Sodium yang
diindikasikan untuk profilaksis
(mencegah) gangguan tromboembolik
vena (tersumbatnya pembuluh darah
vena) terutama pada bedah ortopedi atau
bedah umum pada pasien berisiko tinggi.
8. Omeprazole Obat untuk mengatasi gangguan lambung,
seperti penyakit asam lambung dan tukak
lambung. Obat ini dapat mengurangi
produksi asam di dalam lambung.
Omeprazole bermanfaat untuk
meringankan gejala sakit maag dan
heartburn yang ditimbulkan oleh penyakit
asam lambung atau tukak lambung.

DATA FOKUS
 Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengatakan nyeri pada 1. Klien meringis

daerah ulu hati  2. Klien pucat
2. Klien mengatakan nyerinya 3. Porsi makan berkurang
berada pada skala 6 (sedang) 4.  Klien lemah
3. Klien mengatakan nyeri dirasakan 5.  Klien cemas
seperti pedis di daerah ulu hati 6.  Klien gelisa
tembus kebelakang dan     12.  Observasi TTV
hilang  timbul TD : 120/80 mmHg
4. Klien mengatakan kurang nafsu N : 86xmnt
makan RR: 20x/i
5. Klien mengatakan sering muntah S : 36.5 C
6.  Klien mengatakan sering mual
 ANALISA DATA
No Symptomp Etiologi Problem

1 DS : Dispepsia Nyeri Akut

1. Klien mengatakan nyeri pada
daerah ulu hati Peradangan Pada
2. Klien mengatakan nyerinya Epigastrium
berada pada skala 6 (sedang)
3.      Klien mengatakan nyeri Pelepasan Mediator
dirasakan seperti pedis di daerah
ulu hati tembus kebelakang dan Nyeri Dipersepsikan
hilang  timbul
Nyeri Akut
DO :
1.      Klien meringis
2.      Tangan kanan kien
memegang abdomen yang sakit
3.      TD : 120/80 mmHg
N : 86xmnt
RR: 20x/i
S : 36.5 C
2. DS : Peningkatan asam Gangguan
-Pasien tidak nafsu makan lambung pemenuhan nutrisi
- Pasien mual kurang dari
kebutuhan tubuh
DO :
-Keadaan umum pasien
lemah,bibir kerning,dan
pecahpecah
- Porsi makan tidak habis
-Tampah mual
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. A Nama Mahasiswa : Dittya Rahma Rizki

Ruang : Bulian 9 Nim : G1B221029

No RM : 031986

No Tanggal dan Diagnosa Keperawatan TTD

Jam
 1. 13 September Nyeri akut berhubungan dengan iritasi
2021 pada mukosa lambung

2. 13 September Gangguan pemenuhan nutrisi kurang

2021 dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan peningkatan asam lambung

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. A Nama Mahasiswa : Dittya Rahma Rizki

Ruang :Bulian 9 Nim : G1B221029

No RM : 031986
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Keperawatan Hasil
1 Nyeri akut Tujuan: 1. Observasi TTV tiap 24 jam.
berhubungan Setelah  dilakukan 2. Kaji tingkat nyeri beratnya
dengan iritasi pada tindakan selama 2 x 24 ( 0 – 10 ).
mukosa lambung jam diharapkan nyeri 3. Berikan istirahat dengan
dapat berkurang posisi semifowler.
4. Anjurkan klien untuk
Kriteria hasil : menghindari makanan yang
- Mampu dapat meningkatkan kerja
mengontrol asam lambung.
nyeri 5. Diskusikan dan ajarkan
- Rasa nyeri teknik relaksasi.
berkurang
- Mampu
mengenali nyeri
(skala,
intensitas,
frekuensi dan
tanda nyeri)
- Menyatakan
rasa nyaman
setelah nyeri
berkurang.
2. Gangguan Tujuan : 1. Anjurkan makan
pemenuhan nutrisi Setelah  dilakukan sedikit tapi
kurang dari tindakan selama 2 x 24 sering
kebutuhan tubuh jam diharapkan
2. Kaji kebutuhan
berhubungan kebutuhan nutrisi klien
nutrisi pasien
dengan terpenuhi dengan
peningkatan asam
lambung Kriteria Hasil:
 Porsi makan habis
 Pasien tampak segar
 IMPLEMENTASI KEPERWATAN

Tanggal Diagnosa Implementasi Respon

dan Waktu

13 1. Mengobservasi TTV klien S:

Nyeri akut
September dengan hasil : Klien mengatakan nyeri
berhubung
TD : 120/80 mmHg dengan skala 6 (sedang)
2021 an dengan
N : 86xmnt O:
iritasi
RR: 20x/i Klien tampak meringis
pada
S : 36.5 C
mukosa
lambung
2. Mengkaji tingkat nyeri klien
dengan hasil : klien
mengatakan nyeri dirasakan
pada skala 6 (sedang)
3. Memberikan istirahat dengan
posisi semifowler dengan
hasil : klien merasa nyaman
4. Menganjurkan klien untuk
menghindari makanan yang
dapat meningkatkan kerja
asam lambung dengan hasil
klien mengatakan nyerinya
sedikit berkurang
5. Mengajarkan teknik
relaksasi dengan hasil klien
merasa rileks.
 13 Pemenuhan 1. Menganjurk an
September kebutuhan nutrisi makan sedikit tapi 1. Klien kooperatif
kurang dari sering 2. Nafsu makan
2021
kebutuhan tubuh 2. Menyajikan meningkat
sehubungan dengan makanan yang 3. Klien kooperatif
peningkatan asam bervarias 4. Mual/muntah
lambung berkurang
 EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal Diagnosa Evalua TTD
dan Waktu si

13 Nyeri akut S:
september berhubungan
dengan iritasi Klien mengatakan nyerinya berkurang
2021
pada mukosa dengan skala 6 (sedang)
lambung O:
Observasi TTV
-          TD : 120/80 mmHg
-          N   : 86 x/menit
-          P    : 20 x/menit
-          S    : 36,5oC
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan Intervensi

13 Pemenuhan S:
september Pasien mengatakan bahwa nafsu
kebutuhan
2021
nutrisi kurang makan mulai bertambah
dari O:
kebutuhan Klien tampak tidak lemas lagi
tubuh terbukyinya makannya habis 1
sehubungan porsi
dengan A:
peningkatan Masalah teratasi
asam lambung P:
intervensi dilanjutkan
• GDS 316 mg/dL (↑)

• GDP 244 mg/dL (↑)

• HB1C 12.25% (↑)

• Leukosit 31.007 (↑)

• Hematokrit 24.8% (↓)

• Trombosit : 502.000 (↑)

A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan