PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal Masuk : 28 September 2021

Ruang : Meranti
No. Kamar : III
Diagnosa Medis : CKD

a. Identitas Pasien
1. Nama : Tn. M
2. Umur : 60 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Agama : Islam
5. Suku/Bangsa : Melayu / Indonesia
6. Pendidikan : SLTP/ SMP
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Jl. Abd. Chatab RT.15, Pasir putih
9. Penangung Jawab : Ny. Sumini
10. Hubungan dengan Pasien : istri

b. Riwayat Sakit dan Kesehatan

 1. Keluhan Utama
2. Riwayat Penyakit Sekarang
3. Riwayat Penyakit Dahulu
DM
4. Riwayat Alergi
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
: Pasien masuk RS dengan keluhan sesak nafas
hilang timbul, skrotum membengkak, badan
dan kaki bengkak.
: sekarang pasien tampak lemas, kaki tidak lagi
membengkak, namun kaki terlihat menghitam.
: Keluarga pasien mengatakan memiliki riwayat
: Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki
riwayat alergi terhadap obat maupun makanan
: keluarga pasien mengatakan memiliki penyakit
turunan keluarga yaitu DM

c. Pola Fungsi Kesehatan

1. Pola Nutrisi
a. Makan
Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
Jenis Nasi, sayur, buah bubur, buah
Porsi Sedang (1 porsi) satu porsi
Frekuensi 3x sehari 3 x sehari
Diet Khusus tidak dikaji tidak dikaji
Makanan yang disukai semua makanan suka semua makanan suka
Pantangan tidak ada tidak ada
Nafsu makan Baik baik
Kesulitan menelan Tidak ada tidak ada
Gigi palsu Tidak ada tidak ada
Data tambahan lain Tidak ada tidak ada

b. Minum
Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi ± 8 gelas sehari 1 gelas per hari
Jumlah (cc) ± 3 Liter/hari 500 cc / hari
Jenis Air putih air putih
Data Tambahan lain tidak ada tidak ada
c. Antropometri
Berat Badan
Sebelum sakit : 55
Saat sakit : 50
Tinggi Badan : ± 155
Pemeriksaan BB Ideal IMT Presentase Penurunan
BB
HASIL BB = 50/ IMT = 50:
155 – 100 X (1,55)2 = 50:: TIDAK ADA
100% (2,4025) PENURUNAN
= 99% = 20, 81
KETERANGAN NORMAL NORMAL TIDAK ADA
PENURUNAN

Keterangan:
BB Ideal = BB/TB – 100 x 100%
>120 % obesitas
110-120% overweigth
80-109% normal
<80% underweigth
Indeks Masa Tubuh (IMT)= BB(kg)/TB (m)2
<20 under W
20-24 Normal
25-30 Overweight
>30 Obesitas

Persentase penurunan BB = BB sblm skt-BB saat ini x 100%

BB sblm skt

Masalah Keperawatan: TIDAK ADA MASALAH

2. Persepsi / penatalaksanan kesehatan ( pandangan klien terhadap

penyakitnya)
klien mengatakan apabila klien maupun keluarga sakit, mereka berobat ke unit
pelayanan kesehatan terdekat.

Masalah Keperawatan: TIDAK ADA MASALAH

3.Pola Istirahat/Tidur
Pemeriksaan Sebelum Sakit Saat Sakit
Jml jam tidur siang 30 menit tidak ada
Jml jam tidur malam ± 4-5 jam 4 – 5 jam
Pengantar tidur Tidak ada tidak ada
Gangguan tidur Tidak ada tidak ada

Masalah Keperawatan:
4.Pola aktivitas latihan
TIDAK ADA MASALAH
 4.Pola Aktivitas Latihan
Pemeriksaan Sebelum Sakit Saat Sakit
Alat Bantu 0 0
Mandi 0 0
Gosok Gigi 0 1
Keramas 0 1
Potong Kuku 0 1
Berpakaian 0 0
Eliminasi 0 0
Mobilisasi 1 0
Ambulasi 1 1
Naik/Turun Tangga 1 1
Rekreasi 0 0

Masalah Keperawatan: TIDAK ADA MASALAH

Skor
0 : Mandiri
1 : Dibantu sebagian
2 : Perlu bantuan orang lain
3 : Perlu bantuan orang lain dan alat
4 : Tergantung/tidak mampu

5. Pola konsep diri

a. Body image : tidak dikaji
b. Ideal diri : tidak dikaji
c. Harga diri : tidak dikaji
d. Peran : tidak dikaji
e. Identitas diri : tidak dikaji

Masalah Keperawatan:

TIDAK ADA MASALAH

6.Pola Eliminasi
Pemeriksaan Eliminasi Sebelum Sakit Saat Sakit
Urin
Frekuensi/hari 6-8x/hari 6 – 7x perhari
Pancaran (Kuat, lemah, Kuat kuat
menetes)
Jumlah/BAK ± 1800 cc ± 1000 cc
Bau Khas BAK bau obat
Warna Bening kekuning kuning kekuningan
kuningan
Perasaan stlh BAK Normal tidak ada nyeri normal tidak ada nyeri
Total Produksi urin/hari ± 1800 cc 1000 cc
(cc)
Kesulitan BAK Tidak ada tidak ada

Pemeriksaan Eliminasi Sebelum Sakit Saat Sakit

Alvi
Frekuensi 1-2 hari 1x 16 kali per hari
Konsistensi Normal normal
Bau Khas BAB khas BAB
Warna Kuning kecoklatan kuning kecoklatan
Kesulitan BAB Tidak ada tidak ada
Balance Cairan
Pemeriksaan Jenis (cc) Total
Intake Makan: 200 cc 2200 cc
Minum: 500 cc
Infus: 1500 cc
Transfusi: -
Output Urine: 1000 3500 cc
Feses: 2000
Muntah: - -
 Drainage: -
Pendarahan : -
IWL: 10cc x 50kg = 500
cc
Balance Cairan Total intake-total -1300
output
Masalah Keperawatan: TIDAK ADA MASALAH

7. Pola Nilai Kepercayaan

a. Larangan agama : tidak ada
b.Keterangan lainnya : keluarga klien mengatakan sering melihat
pasien berdoa

Masalah Keperawatan: TIDAK ADA MASALAH

8. Pola Kognitif perceptual

a. Bicara : baik
b. bahasa : Indonesia
c. kemampuan membaca : tidak dikaji
d. Tingkat ansietas : sedang
e. Perubahan sensori : tidak dikaji

Masalah Keperawatan: TIDAK ADA MASALAH

 9. Pola koping
. a. Pola koping : Klien mengatakan bahwa dia menyerahkan kesehatannya ke
kepada Allah SWT
b. Pola peran dan berhubungan : Hubungan dengan keluarga masih terjalan
dengan sangat baik

Masalah Keperawatan: TIDAK ADA MASALAH

10. Pola Peran – Hubungan

a. Pekerjaan : baik
b. Hub. Dengan orang lain : baik
c. Kualitas bekerja : baik
d. System pendukung : tidak dikaji

Masalah Keperawatan: TIDAK ADA MASALAH

11. Pola Seksual Reproduksi

a. Status perkawinan : Klien sudah menikah
b. Pola seksual reproduksi : tidak dikaji
c. Masalah yang terkait dengan kesehatan reproduksi : Tidak ada

Masalah Keperawatan: TIDAK ADA MASALAH

Pemeriksaan Fisik
1. Tingkat Kesadaran : compos mentis (E4M6V5)
2. Tanda Vital dan Respon Nyeri
 a. Nadi : 78 x/m
b. Suhu : 36.5 C
c. RR : 26 x/m
d. Tekanan Darah : 144 / 70 mmHg
e.Nyeri : tidak ada
-Palliative/Profokatif: tidak dikaji
- Quality : tidak dikaji
- Region : tidak dikaji
- scale : tidak dikaji
- Time : tidak dikaji

Depan Belakang

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah

3. Kepala :
 Kulit : bersih, tidak ada lesi
 Rambut : rambut berwarna hitam bercampur putih dan lebat
 Muka : bersih

4. Sistem Sensori Persepsi

 Mata
Inspeksi
Konjungtiva : ananemis, tidak pucat
 Sklera : anikterik, tidak pucat, tidak kuning.
Pupil : dilatasi pupil normal dan reflek pupil baik, pupil
isokor
Palpebra : normal, tidak ada lesi atau edema
Lensa : baik
Palpasi TIO : tidak ada masalah
 Hidung : normal, tidak ada polip
 Gigi : bersih
 Bibir : normal
 Leher : JVP meningkat
 Telinga : bersih
Lubang Telinga : bersih
Membran Tympani : normal, tidak mengalami perforasi
Gangguan Pendengaran : tidak ada

Masalah Keperawatan: TIDAK ADA MASALAH

5. Sistem Respirasi
a. Inspeksi : kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi maupun masa
b. Palpasi : kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi ataupun masa
Tractil Fremitus : teraba kiri dan kanan
c. Perkusi : sonor
d. Auskultasi
Suara Nafas : vesikuler (+/+)
Suara Nafas tambahan: tidak ada

Masalah Keperawatan: TIDAK ADA MASALAH

6. Sistem Kardiovaskuler
a. dada / toraks
1) Inspeksi :
Bentuk :Simetris antar kedua lapang paru, ada penggunaan otot bantu
pernapasan, frekuensi napas : 30 x/menit.
2) Palpasi :Ada nyeri di dada kanan
3) Perkusi :Dada kiri sonor, dada kanan Redup
4) Auskultasi : Suara napas teratur (vesicular), dan tidak ada suara napas
tambahan.
b. Jantung
1) Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
2) Palpasi : -
3) Perkusi :Suara pekak, batas atas intekostal 3 kiri, batas kanan linea paasteral
kanan, batas kiri linea mid clavicularis kiri, batas bawah intercostals 6 kiri
4) Auskultasi :Bunyi jantung I dan II murni reguler, bising tidak ada.

c. Abdomen
a. Inspeksi : Tampak ada luka pada abdomen
b. Auskultasi : Peristalti usus 12 x/menit.
c. Palpasi : tidak ada nyeri tekan

d. Pelvis
1) Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
e. Perineum dan rectum
Inspeksi : tidak dikaji

f. Genitalia
1) Inspeksi : Tidak dikaji
2) Palpasi : Tidak dikaji

g. Ekstremitas
a. Status sirkulasi : Pengisian kapiler pada ektermitas
1) Kanan bawah pengisian kapiler <2 detik
2) Kiri bawah pengisian kapiler <2 detik
3) Kanan atas pengisian kapiler <2 detik
4) Kiri atas pengisian kapiler <2 detik

h. Neurologis
Fungsi sensorik :
Tajam : klien dapat merasakan ketajaman
Tumpul : klien dapat merasakan benda tumpul
Halus : klien dapat merasakan benda halus
Kasar : klien dapat merasakan benda kasar
Fungsi Motorik : Pasien dapat mengangkat kedua kakinya dan
tangannya Dan mampu menahan dorongan. Kekuatan
otot 5 5 5 5

i. Reflek
Bisep : tidak dikaji
Trisep : tidak dikaj
Patella : normal
 Meningeal : normal
Babinsky : normal, terjadi pergerakan fleksi jari jari kaki dan
pergerakan tungkai
Chaddock : tidak dikaji

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah

6. Sistem Gastrointestinal
a. Inspeksi
Bentuk : normal
Tepi Perut : asites
Bendungan pembuluh darah: tidak ada
Ascites : ada penumpukan cairan
b. Auskultasi
Peristaltik : bising usus terdengar 10 x
c. Palpasi
Massa : tidak ada
Benjolan : tidak ada
Pembesaran hepar : tidak ada
Pembesaran Lien : tidak ada
Titik Mc. Burney : tidak ada nyeri
d. Perkusi : terdengar suara tympani di semua kuadran abdomen
e. Rektum : tidak dikaji

Masalah Keperawatan: TIDAK ADA MASALAH

7. Sistem Musculoskeletal
a. ROM : gerakan aktif
 b. Keseimbangan : sedang
c. Kekuatan otot : normal
Ekstremitas superior dextra : tidak dikaji
Ekstremitas superior sinistra : tidak dikaji
Ekstremitas inferior dextra : tidak dikaji
Ekstremitas inferior sinistra : tidak dikaji

Masalah keperwatan : tidak ada masalah

8. Sistem Integument

a. Inspeksi : kulit dicubit kembali lambat, berwarna putih, crt < 2 dtk, kaki
berwarna hitam
b. Palpasi : teraba hangat, suhu tubuh normal
c. Pitting Oedem : tidak dikaji
d. Akral : sedang

Masalah keperawatan : gangguan integritas kulit

9. Sistem Reproduksi
a. Pria
Inspeksi : terpasang kateter
Palpasi : tidak dikaji
b. Wanita
Inspeksi :
Palpasi :

Masalah keperawatan :

TIDAK ADA MASALAH

12. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium
 HB = 7,1 g/Dl (Lemah)
 HT = 21,8 % (Lemah)
 MCV = 77,9fl (Lemah)
 MCH = 25,4 pg (Lemah)
 Eritrosit = 2,79 106/UI (Lemah)
 Limposit 5.8 % (Lemah )
 Neutrofil = 83,5 T% (Tidak Normal)

13. Terapi
a. Cairan IV (Jenis, fungsi, dosis)
No Jenis Cairan Dosis Fungsi
1. NACL 200 CC / 24 umumnya diberikan untuk menggantikan
jam (20 cairan tubuh yang hilang saat mengalami luka,

tpm) cedera, atau menjalani operasi yang

menyebabkan kehilangan darah dengan cepat
dalam jumlah yang banyak
b. Obat peroral (Jenis, fungsi, dosis)
No Jenis Obat Dosis fungsi
1. candesartan 1 x 16 mg digunakan untuk mengurangi tekanan darah
dan hipertensi
2. digoxin 1 x 0,25 digunakan untuk mengatasi beberapa
jenis aritmia, salah satunya atrial fibrasi
(AF) dan gagal jantung.
3. spiranolactone 1 x 25 obat yang digunakan untuk menurunkan
tekanan darah pada hipertensi.

4 simvastatin 1 x 20 enis obat yang berfungsi untuk

menurunkan kolesterol yang memiliki efek
samping berupa meningkatnya timbulnya
katarak atau malah memperburuk keadaan
katarak bagi penderitanya.
5 prorenal 3x1 obat yang di gunakan untuk terapi
insufisiensi ginjal kronik dalam hubungan
dengan diet tinggi kalori rendah protein
pada retensi yang terkompensasi atau
tidak terkompensasi.

c. Obat Parenteral (Jenis, fungsi, dosis)

No Jenis Obat Dosis Fungsi
1. asam folat 3x1 mengobati luka efektif, mengurangi nyeri

2. bicnat 3x 1 obat utk mengatasi asidosis metabolik

3. caco 3 3x1 mengatasi gejala asam lambung di perut

4. nitrokaf 2 x 5 mg obat penderita angina pektoris

 DATA FOKUS
Data Subjektif Data Objektif

1. Pasien merasa lemah 1. pasien tampak pucat

2. Klien mengatakan badannya 2. pasien terpasang syring pump
bengkak sebelumnya Karena 3. Nadi : 78 x/m
cairan 4. Suhu : 36.5 C
3. pasien mengatakan kakinya 5. RR : 20 x/m
menghitam karena riwayat dm 6. Crt < 2 dtk
7. Tekanan Darah : 144/ 70 mmHg
4. Ku : sedang
5. composmentis
6. Kekuatan skala otot 5 5 5 5
7. Badan asites
8. Pasien terpasang infus
9. Klien terpasang sungkup

ANALISA DATA
No Symptomp Etiologi Problem
1 DS : klien mengatakan lemah, klien penurunan hambatan
mengatakan sesak napas hilang timbul curah jantung pertukaran gas
DO :
- Nadi : 78 x/m
- Suhu : 36.5 C
- RR : 26 x/m
- Tekanan Darah : 144/ 70 mmHg
- Ku : sedang
- composmentis
 - Kekuatan skala otot 5 5 5 5
- Klien terpasang sungkup
2. DS : gangguan status gangguan
- Pasien mengatakan mengatakan metabolic integritas kulit
bengkak di tubuh saat sebelum sekunder
masuk rumah sakit,
DO :
- Terdapat warna hitam di kaki
pasien akibat dm
- Skrotum pasien membengkak
- Kaki pasien membengkak

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. M Nama Mahasiswa : Safira A.S
Ruang : Bulian Nim : G1B221025
No RM : 05-81-69
No Tanggal dan Diagnosa Keperawatan TTD
Jam
1. 06/10/2021 hambatan pertukaran gas B/D SAFIRA
15: :00 WIB penurunan curah jantung
 2. 28/09/2021 gangguan integritas kulit b/d gangguan SAFIRA
12: 00 WIB status metabolic sekunder

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. A Nama Mahasiswa : Safira A.S
Ruang : Tribrata Nim : G1B221025
No RM : 00-39-74
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Keperawatan Hasil
1 hambatan 06/10/2021 pukul 15:00 06/10/2021 pukul 15:00 WIB
pertukaran gas B/D WIB 1. Oksigenasi
penurunan curah 2. Posisikan Pasien Untuk
Setelah dilakukan
jantung Memaksimalkan
asuhan keperawatan
 selama 3 x 24 jam, Ventilasi Optimal

mencapai Circulation 3. Anjurkan Pasien

status dengan kriteria Melakukan Batuk

hasil: Efektif
4. Auskultasi Suara Nafas
a. ttv batas normal
5. Kelola pemberian
b. pertukaran gas bronkodilator
kembali normal

c. pasien tidak tampak

tidak sesak

2. gangguan setelah dilakukan 1. inspeksi kulit terhadap

integritas kulit b/d tindakan dan edukasi perubahan warna turgor,
gangguan status keperawatan 1 3 x 24
vaskular
metabolic jam diharapkan pasien
sekunder 2. pantau masukan dan
tampak tidak merasa
khawatir hidrasi kulit dan

membrane mukosa

3. inspeksi area tergantung

terhadap edema

4. pertahankan linen kering

bebar keriput

5. selidiki keluhan gatal

6. anjurkan klien

menggunakan pakaian
 katun longgar

7. amjurkan pasien

menggunakan kompres

lembab dan dingin untuk

memberikan tekanan

( daripada garukan ) pada

area pruritus.

Pertahanakan kuku

pendek

IMPLEMENTASI KEPERWATAN
Tanggal Diagnosa Implementasi TTD
dan Waktu
06/10/2021 hambatan 1. melakukan oksigenasi

pukul 15:00 pertukaran gas 2. memposisikan Pasien Untuk

WIB B/D Memaksimalkan Ventilasi

penurunan curah Optimal
jantung 3. menganjurkan Pasien
Melakukan Batuk Efektif
4. Auskultasi Suara Nafas

5. Kelola pemberian
bronkodilator

06/10/2021 kerusakan 1. Melakukan inspeksi kulit

15: 00 WIB integritas kulit
terhadap perubahan
b/d gangguan
warna turgor, vaskular
proses metabolic
2. memantau masukan dan

hidrasi kulit dan

membrane mukosa

3. melakukan inspeksi area

tergantung terhadap

edema

4. pertahankan linen kering

bebar keriput

5. selidiki keluhan gatal

 6. menganjurkan klien

menggunakan pakaian

katun longgar

7. mengamjurkan pasien

menggunakan kompres

lembab dan dingin untuk

memberikan tekanan

( daripada garukan ) pada

area pruritus.

Pertahanakan kuku

pendek

EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal Diagnosa Evaluasi TTD
dan Waktu
06/10//2021 hambatan S: safira

pukul 15:00 pertukaran - Pasien mengatakan sesak berkurang

WIB gas B/D O:

penurunan - KU : Cukup, Composmentis
curah jantung - Pasien terlihat lemas
- Bicara baik
- TD = 144/70 mmHg
- Nadi = 78 x/menit
- Suhu = 36,5 C
- RR= 20 x/menit
A:
- sudah teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi

28/09/2021 kerusakan S: safira

12: 00 WIB integritas - pasien mengatakan kaki pasien
kulit b/d menghitam
gangguan - pasien mengatakan bengkak sudah
proses berkurang
metabolic O:
- Ku : baik
- TD = 144/70 mmHg
- Nadi = 78x/menit
- Suhu = 36,5 C
- RR= 20 x/menit
A:
masalah kulit belum teratasi
 P:
- lanjutkan intervensi
-

DAFTAR PUSTAKA