FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal Masuk : 03-10-2018

Ruang/kelas : Melati/

No. Kamar : M2

Diagnosa Medis : Disfagia

Tanggal Pengkajian : 03-10-2018

a. Identitas Pasien
1. Nama : Ny. H
2. Umur : 54 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen
5. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
6. Pendidikan : Perguruan Tinggi
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Jl. Cemara Iv/45 Sidorejo Salatiga
9. Penangung Jawab : Ibu Soeti Haljati
10. Hubungan dengan Pasien : Ibu Kandung

b. Riwayat Sakit dan Kesehatan

1. Keluhan Utama : Nyeri abdomen
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Tidak mual, Tidak muntah
3. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengatakan sebelumnya pernah masuk rumah sakit
DKT 2 hari (operasi abses di dekat telinga)
4. Riwayat Alergi : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi
5. Riwayat Kesehatan Keluarga : Pasien mengatakan sebelumnya keluarga belum pernah
mengalami sakit yang sekarang
6. Susunan Keluarga (Genogram):
 c. Pola Fungsi Kesehatan (Gordon’a Fungsional Health)
1. Pola Nutrisi/Metabolik
a. Makan
Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
Jenis Nasi, lauk, sayur
Porsi cukup
Frekuensi 3 x sehari
Diet Khusus Tidak ada
Makanan Sayur + buah
yang disukai
Pantangan Tidak ada
Nafsu makan Baik
Kesulitan Tidak ada
menelan
Gigi palsu Tidak ada
Data Tidak ada
tambahan
lain

b. Minum
Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi 6 x sehari 5 x sehari
Jumlah (cc) 1300 cc 2 liter
Jenis Air putih Air putih
Data Tambahan lain

c. Antropometri
Berat badan
Sebelum sakit : 62 kg
Saat sakit : 62 kg
Tinggi Badan : 158 kg
Pemeriksaan BB Ideal IMT Presentase penurunan

BB
Hasil
 Keterangan
Keterangan:
 BB Ideal = BB x 100%
TB – 100
>120 % obesitas
110-120% overweigth
80-109% normal
<80% underweigth
 Indeks Masa Tubuh (IMT)= BB(kg)
TB (m)2
<20 under W

20-24 Normal

25-30 Overweight

>30 Obesitas

 Persentase penurunan BB = BB sblm skt-BB saat ini x 100%

BB sblm skt

Masalah Keperawatan:

2. Persepsi/penatalaksanaan Kesehatan (pandangan pasien terhadap penyakitnya)

……………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan:

3. Pola Istirahat Tidur

Pemeriksaan Sebelum sakit Saat sakit
Jml jam tidur siang 1-2
Jml jam tidur malam 12-4
Pengantar tidur Tidak ada pengantar

tidur
Gangguan tidur Tidak ada gangguan

tidur
Masalah Keperawatan:
Perasaan waktu bangun segar

4. Pola Aktivitas Latihan

 Pemeriksaan Sebelum sakit Saat Sakit
Alat Bantu Mandiri Dibantu
Mandi Mandiri Dibantu

Gosok Gigi Mandiri Dibantu

Keramas Mandiri Dibantu

Potong Kuku Mandiri Dibantu

Berpakaian Mandiri Dibantu

Eliminasi Mandiri Dibantu

Mobilisasi Mandiri Dibantu

Ambulasi Mandiri Dibantu

Naik/Turun Tangga Mandiri Dibantu

Rekreasi Mandiri Dibantu

Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

Skor
0 : Mandiri
1 : Dibantu sebagian
2 : Perlu bantuan orang lain
3 : Perlu bantuan orang lain dan alat
4 : Tergantung/tidak mampu
6. Pola konsep diri
a. Body image : ……………………………………………………………………………………….
b. Ideal diri : ……………………………………………………………………………………….
c. Harga diri : ………………………………………………………………………………………
d. Peran : ………………………………………………………………………………………
e. Identitas diri : ………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan:

7. Pola Eliminasi
Pemeriksaan eliminasi uri Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi/hari 4 x sehari 4 x sehari
Pancaran (Kuat, lemah, menetes) kuat kuat
Jumlah/BAK 300 cc 300 cc
Bau Khas amoniak Khas amoniak
Warna kuning kuning
Perasaan stlh BAK puas puas
Total Produksi urin/hari (cc) 250 250
Kesulitan BAK tidak ada Tidak ada

Pemeriksaan eliminasi alvi Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi 1 x sehari 1 x sehari
Konsistensi padat padat
Bau khas khas
Warna coklat coklat
Kesulitan BAB Tidak ada Tidak ada

Balance Cairan
Pemeriksaan Jenis (cc) Total
Intake Makan: 1 piring

Minum: 300 cc

Infus: 500 cc

Transfusi: -
Output Urine: 300 cc

Feses: 100 mg

Muntah: -

Drainage: -
 Perdarahan: -

IWL:
Balance cairan Total intake-total

output

Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

8. Pola Nilai Kepercayaan

a. Larangan agama :
b. Keterangan lainnya :
c. Lainnya :

Masalah Keperawatan:

9. Pola Kognitif perceptual :

a. Bicara : Pasien berbicara lancar
b. Bahasa : Pasien menggunakan bahasa indonesia
c. Kemampuan membaca : Pasien bisa membaca
d. e. Tingkat ansietas : Pasien mengatakan sedikit cemas dengan sakitnya
Perubahan sensori : Tidak ada gangguan sensori
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

10. Pola Koping

a. Pola koping : Pola koping adaptif
b. Pola peran dan berhubungan : Pasien memiliki hubungan baik dengan keluarga dan tetangga

Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

11. Pola Peran - Hubungan

a. Pekerjaan : Pasien adalah wiraswasta
 b. Hub. Dengan orang lain : Pasien mempunyai hubungan yang baik dengan orang lain
c. Kualitas bekerja : Kualitas berkurang
d. System pendukung :

Masalah Keperawatan: Tidaka Ada Masalah Keperawatan

12. Pola Seksual Reproduksi

a. Status perkawinan : Pasien belum nikah
b. Pola seksual reproduksi : Tidak ada gangguan reprosuksi
c. Masalah yang terkait dengan kesehatan reproduksi : Tidaka ada masalah reproduksi

Masalah Keperawatan:

d. Pemeriksaan Fisik
1. Tingkat Kesadaran : Compos mentis GCS: 15
2. Tanda Vital dan Respon Nyeri
a. Nadi : …………………………………………………x/menit
b. Suhu : ………………………………………………… °C
c. RR : ………………………………………………… x/menit.
d. Tekanan Darah : …………………………………………………mmHg
e. Nyeri :

-Palliative/Profokatif : saat bekerja

- Quality : seperti di tusuk-tusuk

- Region :

Depan Belakang
 - Scale : 7

-Time : hilang timbul

Quality
Terbakar, tumpul,
tertekan, berat,
tajam, kram

Masalah Keperawatan:

3. Kepala :

Kulit : bersih
Rambut : distribusi banyak
Muka : muka segar
4. Sistem Sensori Persepsi
 Mata
Inspeksi
Konjungtiva : tampak merah muda
Sklera : warna putih
Pupil : 3 mm
Palpebra :
Lensa : jernih
Palpasi
Tekanan intra Okular :
 Hidung : bersih, tidak mimisan
 Gigi : bersih, tidak ada gigi palsu
 Bibir : pink, lembab, tidak stomatitis
 Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
  Telinga
Lubang Telinga : telinga bersih, tidak ada gangguan pendengaran
Membran Tympani:
Gangguan Pendengaran: tidak ada gangguan pendengaran

Masalah Keperawatan:

5. Sistem Respirasi
a. Inspeksi
Bentuk : simetris
b. Palpasi
Tractil Fremitus :
c. Perkusi :
d. Auskultasi
Suara Nafas : vesikuler
Suara Nafas tambahan: tidak ada suara nafas tambahan

Masalah Keperawatan:

6. Sistem Kardiovaskuler
a. Inspeksi
Bentuk : simetris
b. Palpasi
Iktus Cordis :
c. Perkusi
Batas Jantung : B1 Jantung 1 lup dup, batas jantung ICS 5 mid axilaris
Pembesaran Jantung: tidak ada pembesaran jantung
d. Auskultasi
Bunyi normal : lup dup
Bunyi tambahan : tidak ada bunyi tambahan
e. Cappilary Refill : < 2 detik
Masalah Keperawatan:

5. S i s t e m Persyarafan (Neurogical )
a. GCS
Eye :4
 Verbal :5
Motorik :6
Buka mata Respon motorik Respon verbal
4: buka mata spontan 6: mengikuti perintah 5: komunikasi verbal baik,
3: buka mata dg rangsang suara 5: mengetahui tempat rangsangan nyeri jawaban tepat
2: buka mata dg rangsang nyeri 4: hanya menarik bagian tubuhnya bila 4: bingung, disorientasi waktu,
1: tdk buka mata dg rangsang apapun dirangsang nyeri tempat dan orang
3: timbul fleksi abnormal bila dirangsang 3: dengan rangsangan hanya ada
nyeri kata-kata
2: Ekstensi abnormal 2: dengan rangsangan, hanya
1:tidak ada gerakan dengan rangsangan suara
apapun 1: tidak ada respons
Catatan:
T: Endotracheal Tube atau tracheostomy (unt respon verbal)
*: tutup mata karena bengkak (unt respon buka mata)

b. Sistem sensorik
Tajam :
Tumpul :
Halus :
Kasar :
c. Sistem motorik
Keseimbangan :
Koordinasi gerak :
d. Reflek
Bisep :
Trisep :
Patella :
Meningeal :
Babinsky :
Chaddock :

Masalah Keperawatan:

6. S i s t e m Gastrointestinal
a. Inspeksi
Bentuk : tidak ada jejas, tidak ada odema
Tepi Perut :
Bendungan pembuluh darah:
Ascites : tidak ada ascites
b. Auskultasi
Peristaltik : 15 x/mnt
 c. Palpasi
Nyeri : terdapat nyeri di bagian perut sebelah kanan bawah
Massa : tidak terdapat massa
Benjolan : tidak terdapat benjolan
Pembesaran hepar: tidak ada pembesaran hepar
Pembesaran Lien : tidak ada pembesaran lien
Titik Mc. Burney : -
d. Perkusi :
e. Rektum :

Masalah Keperawatan:

7. Sistem Musculoskeletal
a. ROM :
b. Keseimbangan :
c. Kekuatan otot

Ekstremitas superior dextra : …………………………………..

Ekstremitas superior sinistra : ………………………………….
Ekstremitas inferior dextra : ………………………………….
Ekstremitas inferior sinistra : …………………………………..

Masalah Keperawatan:

8. S i s t e m Integument
a. Inspeksi : tiak ada lesi, warna kulit sawo mateng, tidak ad odema
b. Palpasi :
c. Pitting Oedem:
d. Akral : akral teraba hangat

…
Masalah Keperawatan:

9. Sistem Reproduksi
a. Pria
Inspeksi : ………………………………………..
Palpasi : ……………………………………….
b. Wanita
Inspeksi : Tidak ada lesi
 Palpasi : Tidak terdapat odema

Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

12. Pemeriksaan penunjang

a. Laboratorium
Hari/tgl/jam Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Keteran
Rabu, 03-10-2018 HEMATOKRIT
Lekosit 5.89 4.50-11.00
Eritrosit 3.92 L:4.50-6.50 W:3.80-5.80
Hemoglobin 11.8 L:13-18, W:11.5-16.5
Hematokri 36.5 35 - 47
MCV 93.0 80 - 96
MCH 30.1 28 - 33
MCHC 32.4 33 - 36
Trombosit 219 150 - 450
Golongan Darah ABO B
HITUNG JENIS
Eosinofi 0.7 2–4
Basofil 0.0 0–1
Limfosit 20.8 25 – 60
Monosit 4.7 2–8
Neutofil 73.8 50 – 70
KIMIA
Glukosa Darah 96 <140
Sewaktu
Ureum 24 10 – 50
Creatinin 1.0 0.6 – 1.1
SGOPT 19 L: <37, W: <31
SGPT 9 L: <42; W: <32

b. Rontgen
Hari/tgl/jam Regio Kesan

c. USG/EKG/EEG/MRI/Pemeriksaan lain
Hari/tgl/jam Kesan
Kamis, 04-10-2018 Hasil :
Pemeriksaan Endoskopi EOSOFAGO GASTRO DUODENOKOPI
EOSOFAGUS : Sepertiga atas : mucosa normal tak ada erosi, utuh, tak
ada varises
Sepertiga tengah dan bawah : mucosa normal, utuh, tak ada erosi
 dan tak ada varises.
LES : Mucosa LES normal tak ada erosi
GASTER : Fundus Corpus dan Antrum : Mucosa hyperemis,
Inflamasi, edema.
Pylorus : Mucosa normal
DUODENUM : Bulbus dan Part II mucosa normal
Dilakukan biopsi dari Antrum (PA)

KESIMPULAN
PanGastritis
Tak ada kelainan pada Eosofagus

13. Terapi
a. Cairan IV (Jenis, fungsi, dosis)
……………………………………………………………………………………………………………………………….
b. Obat peroral (Jenis, fungsi, dosis)
 Sucralfat :3x1
Jenis : Obat untuk tukak duodenum (obat keras)
Fungsi : Mengobati tukak usus duabelas jari (duodenum)
Mengobati tukak lambung
Terapi pemeliharaan pada proses penyembuhan tukak usus duabelas jari

Menangani gastritis
Dosis : 500 mg, 1000 mg dan suspensi dengan kadar 500 mg/ 5 ml suspensi
 Domperidon :3x1
Jenis : Obat keras
Fungsi : Membantu maredakan rasa mual ringan sampai akut, muntah,
gangguan perut, rasa tidak nyaman akibat kekenyaman,
Dosis : 10 mg
 Rebamipide 3 x 1
Jenis : Obat keras
Fungsi : Digunakan untuk perlindungan mucosa, penyembuhan tukak
lambung, dan pengobatan gastritis
Dosis : 100 mg
 Lansoprozole 2 x 1
Jenis : Antasida, antirefulks dan antiulkus
Fungsi : Menurunkan sekresi asam lambung berlebih
Dosis : 30 mg
c. Obat Parenteral (Jenis, fungsi, dosis)
Ringe Laktat
Fungsi : larutan infus untuk memelihara keseimbangan atau mengganti elektrolit
dan cairan tubuh
Dosis : Setiap larutan RL 500 ml dengan komposisi (natrium klorida, kalium
klorida, kalsium klorida, natrium laktat dan air

d. Obat topical (Jenis, fungsi, dosis)

………………………………………………………………………………………………………………………………
e. Obat-obat lain (Jenis, fungsi, dosis)
………………………………………………………………………………………………………………………………
 DATA ANALYSIS

Hari/Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Masalah Kode Nama/

Nanda Paraf

Rabu, 03/10/2018 Ds : pasien mengatakan nyeri

Jam 09:07 perut nyeri sebelah kanan
bawah, kalau nyeri bisa
menjalar ke bagian kiri dan
samping perut
Do : wajah pasien tampak
menahan sakit, sedkit
meringis dan cemas

Prioritas Diagnosa:

1. Kebutuhan rasa aman dan nyaman

2. Nyeri
 NURSING CARE PLAN
No Hari/tanggal/pukul Diagnosa Keperawatan Tujuan dan KH Intervensi Rasionalisasi Nama/
Paraf
1. Kebutuhan rasa naman dan nyaman Setelah dilakukan tindakan 1. Membuat 1. Untuk Wani
b/d penyebab penyakit (nyeri) keperawatan selama 3x 24 lingkungan yang meredakan
jam, diharapkan pasien : nyaman nyeri pasien
2. Untuk
2. Membantu membuat
memposisikan nyeri tidak
pasien dengan bertambah
nyaman 3. Untuk
membantu
mengurangi
3. Mengajarkan nyeri
teknik relaksasi 4. Untuk
(teknik nafas membantu
dalam) mengurangi
nyeri
4. Memberikan
kompres hangat
 NURSING IMPLEMENTATION

Hari/Tgl/Jam No.Dx Implementasi Evaluasi Formatif/Respon Pasien Nama/Paraf

 NURSING EVALUATION
Hari/tanggal/pukul No. Diagnosa Evaluasi Sumatif Nama/Paraf