LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN NY. S DENGAN CKD (CHRONIC

KIDNEY DISEASES) DI RUANG NUSA INDAH 4
RSUD TUGUREJO SEMARANG

Disusun Oleh :
Edo Japung Saputra
G3A021221

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS

ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SEMARANG
2022
 FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal Masuk : 02 Mei 2022

Ruang/kelas : Nusa Indah / kelas I
No. Kamar : 4.10
Diagnosa Medis : CKD
Tgl Pengkajian : 10 Mei 2022
a. Identitas Pasien
1. Nama : Ny.S
2. Umur : 50 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
6. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
7. Alamat : Baon Surahan, Singorojo Kendal
b. Riwayat Sakit dan Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri dibagian pergelangan kiri dan sesak nafas.
P = Saat beraktivitas
Q = di tusuk-tusuk jarum
R = Nyeri di bagian pergelangan tangan kiri
S = skala 6
T = 10-20 menit
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dari IGD dengan keluhan sesak nafas. Pasien mengatakan mempunyai
riwayat penyakit ginjal dan sudah HD selama 3 tahun setiap hari senin dan kamis.
Pasien terpasang alat dobulemen di bahu kanan selama 2,5 tahun. Di IGD dilakukan
pemeriksaandengan hasil TTV: TD : 123/98 mmHg, HR : 87 x/menit, RR: 24x/menit
SPO2 : 96 % S : 36,9 oC Pasien menggunakan NC 5 Lpm. Advice dokter Dona pasien
dianjurkan untuk dirawat di ruang Nusa Indah 4.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit ginjal dan sudah HD selama 3 tahun
setiap hari senin dan kamis.
 4. Riwayat Alergi
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
c. Pola Fungsi Kesehatan
:Klien mengatakan tidak memiliki alergi
makanan atau obat.
:Klien mengatakan keluarganya tidak memiliki
penyakit kronik( tidak ada penyakit keturunan
dan penyakit menular)

- Pola Nutrisi/Metabolik

a. Makan

Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit

Jenis Nasi padat Bubur

Porsi 1 porsi/piring 3 Sendok/porsi
Frekuensi 3x sehari 3x sehari
Diet Khusus Tidak ada diet khusus Diet khusus
Makanan yang Semua makanan disukai Sayur
disukai
Pantangan Tidak ada pantangan Tidak ada pantangan
Nafsu makan Baik Kurang Baik
Kesulitan menelan Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan menelan
menelan
Gigi palsu Tidak memakai gigi palsu Tidak memakai gigi palsu
Data tambahan Tidak ada Tidak ada
lain

b. Minum

Pengkajian Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi 3x sehari 3x sehari
Jumlah (cc) 600cc 300cc
Jenis Air putih Air putih dan susu
Data tambahan lain Tidak ada Tidak ada
c. Antropometri
Berat badan
 Sebelum sakit : 60 kg
Saat sakit : 55 kg
Tinggi Badan :160cm=1,60 m
Pemeriksaan IMT
Hasil 21,48
Keterangan Normal

▪ Indeks Masa Tubuh (IMT)= BB(kg)/TB (m)2

<20 under W
20-24 Normal
25-30 Overweight
>30 Obesitas
- Persepsi/penatalaksanaan Kesehatan (pandangan pasien terhadap penyakitnya)
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya dan bisa beraktivitas seperti
biasanya.

- Pola Istirahat Tidur

Pemeriksaan Sebelum sakit Saat sakit

Jml jam tidur siang Tidak ada tidur siang 1jam(13.00-14.00)
Jml jam tidur malam 8jam(21.00-05.00) 3Jam(23.00-02.00)
Pengantar tidur Tidak ada Tidak ada
Gangguan tidur Tidak ada Sesak nafas
Perasaan waktu bangun Segar Lemas

- Pola Aktivitas Latihan

Pemeriksaan Sebelum sakit Saat Sakit

Alat Bantu 0 3
Mandi 0 4
Gosok Gigi 0 4
Keramas 0 4
Potong Kuku 0 4
 Berpakaian 0 4
Eliminasi 0 4
Mobilisasi 0 4
Ambulasi 0 4
Naik/Turun Tangga 0 4
Rekreasi 0 4
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Dibantu sebagian
2 : Perlu bantuan orang lain
3 : Perlu bantuan orang lain dan alat
4 : Tergantung/tidak mampu

- Pola Eliminasi
Pemeriksaan eliminasi uri Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi/hari 6 x sehari 4 x sehari
Pancaran (Kuat, lemah, Kuat Kuat
menetes)
Jumlah/BAK 300 cc 250 cc
Bau Bau Bau
Warna Normal-kuning Normal-kuning
Perasaan stlh BAK Lega -
Total Produksi urin/hari (cc) 1800 1000
Kesulitan BAK Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan

Pemeriksaan eliminasi alvi Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi 1x (pagi hari) 2x
Konsistensi Padat Lembek
Bau Bau Bau
Warna Normal-tidak Normal-tidak berdarah
berdarah
 Kesulitan BAB Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan

- Pola Koping
a. Pola koping
Positif, Keluarga pasien mengatakan mengatasi pasien masalahnya dengan
bercerita kepada keluarga saat sehat
b. Pola peran dan berhubungan: Keluarga pasien mengatakan dapat bersosialisasi
dengan baik dengan hubungan saat sehat
c. Pekerjaan : Klien tidak bekerja semenjak klien sakit
d. Hub. Dengan orang lain : -
e. Kualitas bekerja : Kerabat, keluarga dan perawat mendukung
kesembuhan pasien
- Pola Seksual Reproduksi
a. Status perkawinan : Kawin
b. Pola seksual reproduksi : Tidak ada masalah
c. Masalah yang terkait dengan kesehatan reproduksi : Tidak ada masalah

d. Pemeriksaan Fisik
1. Tingkat Kesadaran : lemah GCS : 12
2. Tanda Vital
a. Nadi : 97x/menit
b. Suhu : 36,5°C
c. RR : 22x/menit
d. Tekanan Darah : 119/66 mmHg
3. Kepala
• Kulit : Tidak ada lesi dan odem
• Rambut : Kotor, kusut, tidak ada ketombe, tidak ada kutu
• Muka : Muka terlihat simetris antara kanan dan kiri, mata
sebelah kiri terlihat turun
4. Sistem sensori persepsi
• Mata
Inspeksi
Konjungtiva : Anemis
Sklera : Normal/putih
 Pupil : Isokor
Lensa : Normal /tidak mempunyai kelainan (rabun jauh/rabun
dekat, dll)
• Hidung : Tidak terdapat bengkak, tidak ada kemerahan, terdapat
pernafasan cuping hidung, terpasang Nasal Canul
• Gigi : Lengkap, tidak ada karies dan tidak memakai gigi
palsu
• Bibir : Bibir terlihat pucat
• Leher : Tidak ada odem, tidak ada kemerahan dan tidak ada
lesi
• Telinga
Lubang telinga : Tidak ada serumen
Gangguan Pendengaran : Pasien Mengalami gangguan pendengaran
5. Sistem Respirasi
a. Inspeksi
Bentuk : Simetris antara kanan dan kiri
b. Palpasi
Tracil frenitus : Getaran antara kanan dan kiri seimbang
c. Perkusi : Sonor
Suara Nafas : Vesikuler
Suara Nafas tambahan : Tidak ada suara Wheezing
6. Sistem Kardiovaskuler
a. Inspeksi
Bentuk : Simetris antara kanan dan kiri
b. Palpasi
Iktus Cordis : teraba di ics 5
c. Perkusi
Batas jantung : ICS 2 MID klavikula dextra, ICS 2 MID klavikula
sinistra, ICS 5
Pembesaran jantung : Tidak ada pembesaran jantung
d. Auskultasi
Bunyi normal : Terdengar lup di ICS 5 sinistra, terdengar dup di ICS 5
sinistra
 Bunyi tambahan : Tidak ada bunyi tambahan
e. Cappilary Refill : Normal- kembali dalam 1 detik
7. Sistem Persyarafan (Neurogical )
a. GCS
Eye : Membuka mata dengan spontan nilai 4
Verbal : Kata kata tidak jelas nilai 3
Motorik : Melokalisasi nyeri nilai 5
8. Sistem Gastrointestinal
a. inspeksi
Bentuk : Simetris antara kiri dan kanan
Tepi perut : Normal-tidak ada lesi, tidak teraba odem
Bendungan pembuluh darah : Tidak ada bendungan pembuluh darah
Ascites : Tidak terdapat ascites
b. Auskultasi
peristaltik : 15 x/mnt
c. Palpasi
Nyeri : Tidak ada
Massa : Tidak ada
Benjolan : Tidak ada
Pembesaran hepar : Tidak ada
Pembesaran lien : Tidak ada
Titik Mc.burney : Tidak ada nyeri tekan pada perut kuadran
bawah
d. Perkusi : Timpani
e. Rektum : Tidak ada lesi, tidak ada hemoroid
9. System musculoskeletal
a. ROM : ROM Pasif
b. keseimbangan : Tidak seimbang
c. kekuatan otot
Ekstermitas superior dextra : 3 (bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat
menahan atau melawan tahanan pemeriksa)
Ekstremitas superior sinistra : 1 (tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat
dipalpasi/dilihat)
Ekstermitas inferior dextra : 3 (bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat
 menahan atau melawan tahanan pemeriksa)
Ekstermitas inferior sinistra : 1 (tidak ada gerakan, kontraksi otot dpat di
palpasi/dilihat)
10. System integument
a. Inspeksi : Tidak terdapat lesi, tidak ada odem
b. Palpasi : Tidak ada odem
c. Pitting odem : Tidak ada pitting odem
d. Akral : Teraba dingin pada ekstremitas atas dan bawah, tetapi suhu
tubuh klien normal (36,5ºC)
11. Sistem Reproduksi
a. Pria
Inspeksi : -
Palpasi :-
b. Wanita
Inspeksi :-
Palpasi :-

12. Pemeriksaan penunjang

a. Laboratorium
Leukosit  20.36 103/uL
Eritrosit  2.56 106/uL
Hemoglobin  7.2 g/dl
Hematrokit  22.9 %
MCHC  31.4 g/dl
RDW  16.9 %
MVP  11.7 fL
Neutrofil Absolute  19.27 103/uL
Limfosit Absolute  0.44 103/uL
Eosinofi  0.4 %
Netrofil  94.6 %
Limfosit  2.2 %
Netrofil
LImfosit Ratio  43.80
b. Rongent
 Kesan :
Kateter double lumen terpasang dengan ujung distal pada paramedian kanan
Setinggi Corpus V.Th9
Cardiomegaly (LV,suspek LA)
Awal edema paru
Efusi pleura dupleks
13. Terapi
a. Infus
Infuse NaCl 0,9 % (500 ml) menambah cairan tubuh 20 tpm
Infus d5 (500m) 12tpm
b. Obat injeksi
- Ranitidin 2 x 1 Ampul
- Ketorolak 30 mg 2 x 1 ampul
- Ceftriaxone 1 gr 2 x1 Ampul
- Furosemid 3 x 1 Ampul
c. Obat oral
- Candesartan 8mg 1 x 1
- Paracetamol 500mg 3x1
- Eperison HCL 2 x 1
 ANALISA DATA

Hari/ Data Etiologi Problem

Tanggal
SelaSa DS : Hambatan upaya nafas Pola nafas tidak
10/mei/22 1. pasien mengatakan sesak nafas efektif
DO :
1. Ku lemah, kesadaran Composmetis
(bedres)
2. Irama nafas irreguler
3. Pasien tampak mengguanakan alat
bantu oksigen Nasal Canul 5
Lpm
DS : Agen pencendera fisik Nyeri Akut
1. Pasien mengatakan nyeri di bagian
lengan
P = Saat beraktivitas
Q = di tusuk-tusuk jarum
R = Nyeri di bagian pergelangan
tangan kiri
S = skala 6
T = 10-20 menit
DO :
1. Ku lemah, Kesadaran Compos metis
(bedres)
2. Pasien tampak meringis kesakitan
3. Pasien tampak memegang
pergelangan tangan kiri
4. Hasil TTV pasien
TD : 109/67 mmHg
HR : 89 x/menit
RR : 24 x/menit
SPO2 : 97 % menggunakan NC 5
LPM
S : 36.7 oC
GDS : 78
DS : Kelemahan Intoleransi
1. Pasien mengatakan lelah saat Aktivitas
beraktivitas
2. Pasien mengatakan aktivitas dibantu
dengan keluarga
DO :
1. Ku lemah, kesadaran Compometis
(bedres)
2. Terpasang infus dan kateter urine
3. ADL pasien di bantu oleh keluarga
4. Saat dikaji pasien menggunakan
indeks katz dengan skor G
(Ketergantungan pada ke 6 fungsi
tersebut)
• Bathing : memerlukan bantuan
mandi
• Dressing : tidak dapat
berpakaian sebagian
• Toileting : Mendapat bantuan
orang lain
• Transfering : tidak dapat
melakukan sendiri
• Continence : tidak dapat
mengontrol sebagian atau
seluruhnya dengan bantuan
kateter
• feeding : memerlukan bantuan
untuk makan
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/ Diagnosa SLKI SIKI TTD

Tanggal
Selasa 10, Pola Nafas Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Nafas Edo
mei 2022 tidak keperawatan selama 3x24jam (I.01011)
efektif b.d diharapkan sesak nafas Tindakan Keperawatan :
ambatan berkurang (L.01004) dengan 1. Berikan oksigen, jika
upaya nafas kriteria hasil : perlu
1. Frekuensi nafas membaik 2. Monitor pola nafas
2. Penggunaan otot bantu nafas (frekuensi, kedalaman,
membaik usaha nafas)
3. Pemanjangan fase ekspirasi 3. Posisikan Semi fowler
menurun
4. Pernapasan cuping hidung
membaik
5. Dispnea menurun
Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
b.d Agen keperawatan selama 3x24jam (I.03117)
pencendera diharapkan nyeri berkurang Tindakan Keperawatan :
fisik (L.08063) dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi lokasi,
1. Keluhan nyeri menurun karakteristik, durasi,
2. Meringis menurun frekuensi, kualitas dan
3. Sikap protektif menurun intensitas nyeri
4. Gelisah menurun 2. Identifikasi skala nyeri
5. Kesulitan tidur membaik 3. Identifikasi respon
6. Frekuensi nadi membaik nyeri non verbal
7. Pola nafas membaik 4. Identifikasi faktor
8. Tekanan darah membaik yang memperberat dan
memperingan nyeri
5. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
6. Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu
Intoleransi Setelah dilakukan tindakan Manajemen energi Edo
aktivitas keperawatan selama 3x24jam (I.05178)
b.d diharapkani intoleransi aktivitas Tindakan Keperawatan
kelemahan meningkat (L.05047) dengan 1. Monitor kelelahan
kriteria hasil : fisik dan emosional
1. Tekanan darah membaik 2. Lakukan latihan
2. Frekuensi nafas membaik tentang gerak pasif
3. Keluhan lelah menurun dan aktif
4. Dispnea saat aktivitas 3. Fasilitasi duduk di
Menurun tempat tidur
5. Dispnea setelah aktivitas 4. anjurkan tirah baring
menurun
 6. Saturasi oksigen dalam batas
normsal

IMPLEMENTASI

Hari/ Jam Intervensi Implementasi TTD

Tanggal
Selasa 09.00 Monitor pola nafas S : Pasien mengatakan sesak napas Edo
10 Mei (frekuensi, kedalaman, usaha O : Pasien tanpak terpasang
nafas) oksigenasi NC 5Lpm dengan spo2 :
2022
97%
09.15 Mengidentifikasi lokasi,
S : Pasien mengatakan nyeri di Edo
karakteristik, durasi,
bagian lengan
frekuensi, kualitas dan
P = Saat beraktivitas
intensitas nyeri, Skala nyeri Q = di tusuk-tusuk jarum
R = Nyeri di bagian pergelangan
tangan kiri
S = skala 6
T = 10-15menit
10.00 Monitor kelelahan fisik dan S : Pasien mengatakan lelah saat Edo
emosional beraktivitas
Pasien mengatakan aktivitas dibantu
dengan keluarga
O : - KU Lemah Composmetis
(Bedres)
-Pasien tanpak pucat
11.00 Monitor Tanda Tanda Vital S : Pasien mengatakan nyeri di Edo
bagian lengan sebelah kiri
O : Ku lemah kesadaran
Composmetis (Bedres)
TD : 109/67 mmHg
HR : 89 x/menit
RR : 24 x/menit
SPO2 : 97 % menggunakan NC 5
LPM
S : 36.7 oC
GDS : 78
 Hari/ Jam Intervensi Implementasi TTD
Tanggal
Rabu 11 17.00 Memposisikan Semi flower S : Pasien mengatakan sesak nafas Edo
Mei berkurang, nyaman bila posisi
2022 stengah duduk
O : pasien tanpak kooperatif
Posisi pasien terlihat Semi flower
17.30 Memfasilitasi duduk di sisi S : Pasien mengatakan bersedia Edo
tempat tidur duduk di sisi tempat tidur
O
: pasien terlihat duduk di bantu
dengan keluarga
18.20 Monitor Tanda-Tanda Vital S : Pasien mengatakan bersedian Edo
dilakukan TTV
O : Ku lemah kesadaran
Composmetis (Bedres)
TD : 183/93 mmHg
HR : 91 x/menit
RR : 22 x/menit
SPO2: 99 % menggunakan NC 5
LPM
S : 37 oC
GDS : 129
20.00 Memberikan Injeksi kepada S : Pasien mengatakan bersedia di Edo
Pasien berikan injeksi
- Ranitidin 2 x 1 Ampul O : Pasien tanpak kooperatif
- Ketorolak 30 mg 2 x 1 ampul
- Ceftriaxone 1 gr 2 x1 Ampul
Hari/ Jam Intervensi Implementasi TTD
Tanggal
12 07.30 Monitor Tanda-Tanda vital S : Pasien mengatakan bersedian Edo
Kamis dilakukan TTV
2022 Pasien mengatakan nyeri di bagian
lengan sebelah kiri
O : Ku lemah kesadaran
Composmetis (Bedres)
TD : 115/69 mmHg
HR : 110 x/menit
RR : 22 x/menit
SPO2 : 98 % menggunakan NC 5
LPM
S : 36,3 oC
GDS : 72
Masuk D40 3 fless
08.00 Memberikan Injeksi kepada S : Pasien mengatakan bersedia di Edo
Pasien berikan injeksi
- Ranitidin 2 x 1 Ampul O : Pasien tanpak kooperatif
- Ketorolak 30 mg 2 x 1 ampul
- Ceftriaxone 1 gr 2 x1 Ampul
- Furosemid 3 x 1 Ampul
Bila tensi lebih dari 100 mmHg
08.30 Menganjurkan pasien tirah S : Pasien mengatakan bersedia Edo
baring melakukan tirah baring
O : Pasien tanpak melakukan tirah
baring walaupun di bantu dengan
keluarga
09.00 Mengatarkan pasien ke Ruangan S : Pasien mengatakan bersedia di Edo
HD HD
O : Pasien tanpak kooperatif
 EVALUASI
Hari/ Evaluasi TTD
Tanggal
Selasa S : Pasien mengatakan masih sesak dan nyeri di bagian lengan sebelah kiri Edo
10 mei O : Ku lemah kesadaran Composmetis (Bedres)
2022 ADL pasien dibantu dengan keluarga
TD : 109/67 mmHg
HR : 89 x/menit
RR : 24 x/menit
SPO2 : 97 % menggunakan NC 5 LPM
S : 36.7 oC
GDS : 78
A : Masalah belum teratasi
P : - Lanjutkan intervensi
-Monitor TTV/Sift
-Monitor GDS pagi/sore, Lapor DPJP apabila GDS kurang dari 100
- Mengganti Infus Nacl 0,9 % dengan D5 %
-HD rutin senin/kamis

Hari/ Evaluasi TTD

Tanggal
Rabu S : Pasien mengatakan sesak nafas berkurang, nyaman bila posisi stengah Edo
11 Mei duduk (semi Flower)
2022 O : Ku lemah kesadaran Composmetis (Bedres)
ADL pasien dibantu dengan keluarga
TD : 183/93 mmHg
HR : 91 x/menit
RR : 22 x/menit
SPO2 : 99 % menggunakan NC 5 LPM
S : 37 oC
GDS : 129
A : Masalah belum teratasi
P : - Lanjutkan intervensi
-Monitor TTV/Sift
-Monitor GDS pagi/sore, Lapor DPJP apabila GDS kurang dari 100
-HD rutin senin/kamis
-Injeksi furesemid 3 x 1 abalia tensi lebih dari 100 mmHg
- Memonitor semi flower

Hari/ Evaluasi TTD

Tanggal
Kamis S : Pasien mengatakan nyeri di bagian lengan sebelah kiri Edo
12 mei O : Ku lemah kesadaran Composmetis (Bedres)
2022 ADL pasien dibantu dengan keluarga
TD : 115/69 mmHg
HR : 110 x/menit
RR : 22 x/menit
SPO2 : 98 % menggunakan NC 5 LPM
S : 36,3 oC
GDS : 72
Masuk D40 3 fless
A : Masalah belum teratasi
P : -Monitor TTV/Sift
-Monitor GDS pagi/sore, Lapor DPJP apabila GDS kurang dari 100
-HD rutin senin/kamis
-Injeksi furesemid 3 x 1 abalia tensi lebih dari 100 mmHg
- Memonitor semi flower
- Ekstra D40 3 fless
- Memonitor tirah baring