FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN (CASE REPORT)

Tanggal Masuk : Jumat, 25 November 2022

Ruang/ kelas :3
No.Kamar : Melati, A1
Diagnosa Medis : Sinusitis
Tanggal Pengkajian : 25 November 2022

A. Identitas Pasien
1. Nama : Tn. A
2. Umur : 35 tahun
3. JenisKelamin: Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Suku/Bangsa: Indonesia
6. Pendidikan : SMA
7. Pekerjaan : Buruh
8. Alamat : Condong catur, Sleman
9. Penangung Jawab : Ny. S
10. Hubungan dengan Pasien : Istri

B. Riwayat SakitdanKesehatan
1. KeluhanUtama
: Pasien datang ke RS dengan keluhan sakit kepala,, hidung tersumbat,
kehilangan rasa membaui dan nyeri tekan (tumpul) di sekitar wajah dan demam
sudah 3 hari yang lalu.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

: Tn. A Umur 35 tahun datang ke RS dengan keluhan sakit kepala,demam,
hidung tersumbat, kehilangan rasa membaui dan nyeri tekan di sekitar wajah,
nyeri terlokalisir di area hidung (sinus), nyeri betambah berat dirasakan Tn.A
ketika membungkuk atau tidur terlentang. Tn. A juga mengeluh mengeluarkan
caira hijau tebal dari hidung disertai nanah atau darah.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

: tidak ada.
 4. Riwayat Alergi
: tidak ada.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

: tidak ada.

6. Susunan Keluarga (Genogram 3 generasi)

Contoh Genogram 3 generasi:

C. Pola Fungsi Kesehatan (Gordon’s Fungsional Health)

1. Pola Nutrisi/ Metabolik
a. Makan
Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
Jenis Nasi Nasi
 Porsi 1 piring 1 piring
Frekuensi 3x sehari 3x sehari
Diet Khusus - -
Makanan yang disukai Ikan Ikan
Pantangan - -
Nafsu Makan Baik baik
Kesulitan Menelan - -
Gigi Palsu - -
Data Tambahan Lain - -

b. Minum
Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi 8 gelas/ hari 7 gelas/ hari
Jumlah (cc) 1500 cc/ 2000cc 1500 cc – 1600 cc
Jenis Air putih, kopi Air putih
Data Tambahan lain - -

c. Antropometri
Berat badan
Sebelum sakit : 70 kg
Saat sakit : 69 kg
Tinggi Badan : 170 cm
Pemeriksaan BB Ideal IMT Presentase penurunan BB
Hasil 99,5% 23,8
Keterangan normal overweight

Keterangan:
 BB Ideal = (BB/(TB – 100)) x 100%
>120 % obesitas
110-120% overweigth
80-109% normal
<80% underweigth
 Indeks Masa Tubuh (IMT)= BB(kg)/TB (m)2
<18,5 under W
18,5-22,9 Normal
≥ 23 Overweight: 23-24,9 Overweight
25-29,9 Obesitas I (Sedang)
 ≥ 30 Obesitas II (Berat)
 Persentase penurunan BB = BB sblm skt-BB saat ini x 100%
BB sblm skt
Masalah Keperawatan: tidak ada

2. Persepsi/penatalaksanaan Kesehatan (pandangan pasien terhadap

penyakitnya)
: Pasien mengatakan tidak mengetahui penyebab dari penyakitnya, pasien
beranggapan menjaga kesehatan itu penting, dan menerapkan pola hidup
sehat itu penting.
Masalah Keperawatan: defisit pengetahuan

3. Pola Istirahat Tidur

Pemeriksaan Sebelum sakit Saat sakit
Jml jam tidur siang 30 menit 30 menit
Jml jam tidur malam 8 jam 7 jam
Pengantar tidur Tidak ada Tidak ada
Gangguan tidur Tidak ada Sedikit
Perasaan waktu Segar Sedikit lemas
bangun

Masalah Keperawatan:

4. Pola Aktivitas Latihan

Pemeriksaan Sebelum sakit Saat Sakit
Alat Bantu 0 0
Mandi 0 0
Gosok Gigi 0 0
Keramas 0 0
Potong Kuku 0 0
Berpakaian 0 0
Eliminasi 0 0
Mobilisasi 0 0
Ambulasi 0 0
Naik/Turun Tangga 0 0
Rekreasi 0 0
 Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan.

Skor
0 : Mandiri
1 : Dibantusebagian
2 : Perlubantuanoranglain
3 : Perlubantuanoranglaindanalat
4 : Tergantung/tidak mampu

5. Pola konsep diri

Body image : pasien mengatakan tidak ada masalah dengan fisiknya
Ideal diri : pasien ingin segera sembuh dan dapat beraktivitas seperti
biasanya.
Harga diri : pasien mengatakan tidak ada masalah dengan harga diri.
Peran : pasien sebagai seorang kepala keluarga.
Identitas diri : pasien sebagai tulang punggung keluarga.

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah

keperawatan.

6. Pola Eliminasi
Pemeriksaan eliminasi urin Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi/hari 6-8 x sehari. 4-5 x sehari
Pancaran (Kuat, lemah, Kuat Kuat
menetes)
Jumlah/BAK Banyak Banyak
Bau Normal Menyengat
Warna Kekuningan Kekuningan
Perasaan stlh BAK Lega Lega
Total Produksi urin/hari (cc) 2000 cc 1500 cc
Kesulitan BAK Tidak ada Tidak ada

Pemeriksaan eliminasi alvi Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi 1x sehari 1x sehari
Konsistensi Padat Padat
Bau Normal Menyengat
Warna Kekuningan Kekuningan
 Kesulitan BAB Tidak ada Tidak ada

Balance Cairan
Pemeriksaan Jenis (cc) Total
Intake Makan: 3x 300 cc 900 cc
Minum: 1000 cc 1000 cc
Infus: 1x 500 cc 500 cc
Transfusi: -
Output Urine: 5x 100 cc 500 cc
Feses: 1x sehari
Muntah: -
Drainage: -
Perdarahan: -
IWL: 10-15 cc/kgBB/24 jam
Balance cairan Total intake-total output
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan.

7. Pola Nilai Kepercayaan

a. Larangan agama : pasien mengatakan tidak ada larangan dalam agamanya
mengenai sakitnya.
b. Keterangan lainnya : pasien beragama islam, dan taat dalam ibadahnya.

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan.

8. Pola Kognitif Perceptual

a. Bicara : pasien berbicara dengan baik dan kooperatif dalam berkomunikasi.
b. Kemampuan membaca : pasien dapat membaca dengan baik.
c. Tingkat Ansietas : tidak ada cemas.
d. Perubahan Sensori : tidak ada perubahan sensori.

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan.

 9. Pola Koping
a. Pola Koping : pasien beranggapan bahwa penyakitnya adalah ujian, jadi ia
harus bersabar dan berharap cepat sembuh.
b. Sistem Pendukung : keluarga

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan.

10. Pola Peran dan Hubungan

a. Pekerjaan : buruh.
b. Hubungan dengan orang lain : baik, tidak ada masalah
c. Kualitas Bekerja : baik
d. Sistem pendukung : keluarganya

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan.

11. Pola Seksual Reproduksi

a. Status perkawinan : sudah menikah
b. Pola Seksual Reproduksi : pasien mengatakan tidak ada masalah dengan
pola seksual reproduksinya.
c. Masalah yang terkait degan kesehatan reproduksi : tidak ada masalah
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan.

D. Pemeriksaan Fisik
1. Tingkat Kesadaran : Composmentis GCS : E4, M6, V5

Buka Mata (E) Respon Motorik (M) Respon Verbal (V)

4: buka mata spontan 6: mengikuti perintah 5: komunikasi verbal baik,
3: buka mata dengan 5: mengetahui tempat jawaban tepat
rangsang suara rangsangan nyeri 4: bingung, disorientasi
2: buka mata dg rangsang 4: hanya menarik bagian waktu, tempat dan orang
nyeri tubuhnya bila dirangsang 3: dengan rangsangan
1: tdk buka mata dengan nyeri hanya ada kata-kata
 rangsang apapun 3: timbul fleksi abnormal bila
dirangsang nyeri
2: ekstensi abnormal
1: tidak ada gerakan dengan
rangsangan apapun
2: dengan rangsangan,
hanya suara
1: tidak ada respons

Catatan:
T: Endotracheal Tube atau tracheostomy ( unrespon verbal)
*: tutup mata karena bengkak (unrespon buka mata)

2. Tanda Vital dan Respon Nyeri

a. Nadi : 96 x/mnt
b. Suhu : 38 0 C
c. RR : 20 x/mnt
d. TD : 132/ 99 mmHg

e. Nyeri
Onset : hilang timbul
Palliative/ Provocative :
Quality : seperti ditusuk-tusuk.
Region : hidung (sinus).

Depan Belakang

Scale :6
 Quality

Terbakar, tumpul,
tertekan, berat,
tajam, kram
Treatment : guided imagery
Understanding : nyeri dirasakan ketika membungkuk
atau tidur terlentang.
Values : ingin sembuh dan dapat beratifitas kembali.

Masalah Keperawatan: nyeri akut.

3. Kepala
a. Inspeksi (Kulit, Rambut, Muka) : bentuk kepala mesocephal, warna rambut
hitam dan bersih, rambut merata.
b. Palpasi : nyeri tekan sekitar wajah, nyeri terlokalisir di area hidung (sinus).

4. Sistem Sensori Persepsi

a. Mata
 Inspeksi
Konjungtiva : merah muda
Sklera : putih
Pupil : reflek pupil baik.
Palpebra : normal tidak ada masalah
Lensa : lensa mata normal
 Palpasi
Tekanan Intra Okular : terdapat nyeri
b. Hidung : terdapat sputum pada hidung, hidung tidak dapat mencium
bau, nyeri sekitar hidung (sinus).
c. Gigi : bersih, tidak memakai gigi palsu.
d. Leher : tidak ada nyeri tekan tidak ada pembengkakan kelenjar.
e. Telinga :
Lubang telinga : bersih dan simetris
Membran tympani: tidak ada gangguan pendengaran.
 Gangguan Pendengaran: tidak ada gangguan.

Masalah Keperawatan: nyeri akut.

5. Sistem Respirasi
a. Inspeksi
Bentuk : simetris, tidak ada lesi.
b. Palpasi
Tractil fremitus : getaran dada kanan dan kiri sama
c. Perkusi : redup
d. Auskultasi
Suara nafas : terdengar bunyi ronki
Suara nafas tambahan : ronki

Masalah Keperawatan: bersihan jalan nafas tidak efektif.

6. Sistem Kardiovaskuler
a. Inspeksi
Bentuk : iktus cordis tidak tampak.
b. Palpasi
Iktus Cordis : tidak ada neri tekan, iktus cordis teraba pada intracostal.
c. Perkusi
Batas Jantung : suara pekak.
Pembesaran Jantung : tidak ada.
d. Auskultasi
Bunyi Jantung : terdengar bunyi jantung 1 dan 2.
Bunyi Tambahan : tidak ada bunyi tambahan.
e. Cappilary Refil : kembali kurang dari 2 detik.

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

7. Sistem Persyarafan
a. GCS : (E4, V5, M6)
Eye : Spontan buka mata sendiri tanpa diransang.
Verbal : orientasinya baik.
Motorik : mengikuti perintah pemeriksa.

b. Sistem Sensorik
Tajam : pasien merasakan nyeri.
Tumpul : pasien merasakan benda tumpul.
Halus : pasien merasakan rabaan halus.
Kasar : pasien merasakan benda kasar.
c. Sistem motorik
Keseimbangan : pasien mampu mengatur keseimbangan.
Koordinasi gerak : pasien mampu menggerakkan tubuhnya dengan baik.
d. Reflex
Bisep : pasien mampu fleksi ringan yang normal pada satu siku.
Trisep : pasien mampu merasakan saat dilakukan pemeriksaan reflek
hammer.
Patella : pasien mampu menendang atau ektensi kaki adekuat
Meningeal: pasien mampu merasakan nyeri sendi lutut.
Babinsky : saat dilakukan rangsangan ditelapak kaki terjadi dorsofleksi jari-
jari.
Chaddock : -

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

8. Sistem Gastrointestinal
a. Inspeksi
Bentuk : simetris, ummbilikus di tengah.
Tepi perut : distensi abdomen tidak ada.
Bendungan pembuluh darah : baik
Ascites : tidak ada ascites.
b. Auskultasi
Peristaltic usus : 10 x/mnt
c. Perkusi : timpani
d. Palpasi
 Nyeri : tidak ada nyeri.
Massa : tida ada massa.
Benjolan : tidak ada benjolan.
Pembesaran hepar : tidak ada pembesaran hepar.
Pembesaran lien : tidak ada pembesaran lien.
Titik Mc Burney : tidak ada
e. Rektum : tidak teraba massa.

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

9. Sistem Muskuloskeletal
a. ROM : Pasien mengikuti perintah dari perawat dengan baik.
b. Keseimbangan : pasien dapat menjaga keseimbangan dengan baik.
c. Kekuatan otot
Ekstremitas superior dextra : pasien dapat menggerakkan lengan atas
kanan (5).
Ekstremitas superior sinistra : pasien dapat menggerakkan lengan atas kiri
(5).
Ekstremitas inferior dextra : pasien dapat menggerakkan kaki kanan (5)
Ekstremitas inferior sinistra : pasien dapat menggerakkan kaki kiri (5).

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

10. Sistem integumen

a. Inspeksi : tugor kulit baik
b. Palpasi : pasien tidak mengalami pitting edema.
c. Pitting oedem: kembali kurang dari 2 detik.
d. Akral : teraba hangat.

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan.

11. Sistem reproduksi
a. Pria
Inspeksi : tidak ada masalah
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
b. Wanita
Inspeksi : ……………………………………………………………………
Palpasi : ……………………………………………………………………

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

12. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium
Hari/tgl/jam Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal Ket.

b. Rontgen
Hari/tgl/jam Regio Kesan

c. USG/EKG/EEG/MRI/Pemeriksaan lain
Hari/tgl/jam Kesan
 13. Terapi
a. Cairan IV (jenis, dosis, fungsi)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………..
b. Obat per oral (jenis, dosis, fungsi)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………..
c. Obat parenteral (jenis, dosis, fungsi)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………
d. Obat topical (jenis, dosis, fungsi)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………
e. Obat-obat lain (jenis, dosis, fungsi)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………

Catatan:
FORMAT PENGKAJIAN INI DAPAT DITAMBAH/ DIMODIFIKASI
 ANALISIS DATA

Hari/tgl Data fokus Etiologi Masalah Kode Nama

Jumat, 25 S : pasien mengatakan nyeri pada Agen pencedera Nyeri akut D.0077
november area hidung (sinus). fisiologis, (inflamasi)
2022
O : pasien mengatakan nyeri sudah 3
hari yang lalu.
P : nyeri karena peradangan sinus.
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk.
R : dibagian hidung (sinus).
S : skala 6
T : nyeri dirasakan hilang timbul.
U : nyeri dirasakan terus menerus
dan bertambah ketika membungkuk
atau tidur terlentang
V :pasien ingin sembuh dan dapat
beraktivitas kembali.

O : pasien terlihat meringis menahan

nyeri.
TTV
TD :132/99 mmHg.
N : 96 x/menit.
RR : 20 x/menit
S : 36,5 C
Spo: 80 %
 Jumat, 25 S : Pasien mengeluh Hipersekresi jalan nafas. Bersihan jalan nafas D.0001
november hidung tersumbat, tidak efektif
2022 kehilangan rasa
membaui, pasien
juga mengeluh
mengeluarkan cairan
hijau tebal dari
hidung disertai nanah atau darah.

O:
-Tampak terdapat secret pada hidung
pasien.
- terdengar suara tambahan ronki
pada pernafasan pasien.
- Spo : 80 %

Jumat, 25 S : Pasien mengeluh demam sudah 3 Proses inflamasi hipertermia D.0131

november hari yang lalu.
2022
O : hasil pemeriksaan suhu tubuh
pasien 38 C.

Prioritas Diagnosa Keperawatan :

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (peradangan sinus ) d.d mengeluh nyeri.
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d hipersekresi jalan nafas d.d bunyi pernafasan ronki.
3. Hipertermia b.d proses inflamasi d.d demam 38 C.
 RENCANA KEPERAWATAN

No Hari/Tgl Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Nama

Kepperawatan
1. Jumat, 25 Nyeri akut b.d agen Luaran Utama : Tingkat Intervensi Utama : Manajemen Nyeri
november pencedera fisiologis Nyeri ( L.08066). (I.08238).
2022 (peradangan sinus ) d.d
mengeluh nyeri. Setelah dilakukan tindakan Observasi :
keperawatan selama 3x24 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
jam diharapkan tingkat durasi, frekuensi, kualitas,
nyeri menurun dengan intensitas nyeri.
kriteria hasil : 2. Identifikasi faktor yang
1. Keluhan nyeri memperberat dan memperingan
menurun (5). nyeri.
2. Gelisah menurun Terapeutik
(5). 1. Berikan teknik nonfarmakologis
3. Kesulitan tidur untuk mengurangi nyeri (mis.
menurun (5. Guided imagery).
Edukasi
1. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri.

Kolaborasi
1. kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu.

2. Jumat, 25 Bersihan jalan nafas Luaran Utama : Bersihan Intervensi Utama : Manajemen Jalan
 november tidak efektif b.d Jalan Nafas (L.01001). Nafas (I.01011).
2022 hipersekresi jalan nafas
d.d bunyi pernafasan Setelah dilakukan tindakan Observasi
ronki. keperawatan selama 3x24 1. Monitor pola nafas (frekuensi,
jam diharapkan bersihan kedalaman, usaha nafas).
jalan nafas meningkat
2. Monitor bunyi nafas tambahan
dengan kriteria hasil :
1. Produksi sputum (mis.ronki, wheezing).
menurun (4). Terapeutik
2. Wheezing menurun
1. Posisikan semi fowler atau fowler
(4).
2. lakukan pengisapan lendir kurang
dari 15 detik.
3. Berikan oksigen, jika perlu.
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/
hari, jika tidak kontraindikasi.
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik jika perlu.

3. Jumat, 25 Hipertermia b.d proses Luaran Utama : Intervensi Utama :

november inflamasi d.d demam 38 Termoregulasi (L.141334). Observasi
2022 C. 1. Monitor suhu tubuh.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 Terapeutik
jam diharapkan 1. Berikan cairan oral
termoregulasi membaik 2. Lakukan pendinginan eksternal
dengan kriteria hasil : (mis kompres dingin)
1. Pucat meningkat Edukasi
(5). 1. Anjurkan tirah baring
2. Suhu tubuh Kolaborasi
membaik (5). 1. Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena, jika perlu.