LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN APENDISITIS

Dibuat untuk memenuhi tugas Stase KDP

Program Profesi Ners

Disusun Oleh :

NI NYOMAN YENI PUSPITASARI

NIM : 20317101

PROGAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) YATSI TANGERANG

TAHUN 2021
A. Definisi Apendisitis
Appendicitis adalah peradangan akibat infeksi pada usus buntu (apendiks). Infeksi
yang terjadi dapat mengakibatkan pernanahan. Bila infeksi bertambah parah, usus buntu
itu bisa pecah (Sjamsuhidayat, 2015).
Appendictomy adalah suatu tindakan pembedahan yang dilakukan untuk mengangkat
appendic dan caecum yang sudah terinfeksi dan atau infiltrat serta bernanah (Kozier,
2013).
Appendictomy adalah tindakan pembedahan untuk mengambil appendic yang
biasanya sudah terinfeksi (Mansjoer, 2014)
B. Etiologi
Apendisitis akut merupakan merupakan infeksi bakteria. Berbagai berperan sebagai
faktor pencetusnya. Sumbatan lumen apendiks merupakan faktor yang diajukan sebagai
faktor pencetus disamping hiperplasia jaringan limfe, fekalit, tumor apendiks dan cacing
askaris dapat pula menyebabkan sumbatan. Penyebab lain yang diduga dapat
menimbulkan apendisitis adalah erosi mukosa apendiks karena parasit seperti
E.histolytica. Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan
rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis. Konstipasi akan
menaikkan tekanan intrasekal yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional apendiks
dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon biasa. Semuanya ini mempermudah
timbulnya apendisitis akut. (Sjamsuhidayat, 2015).
C. Manifestasi Klinik
Menurut Sjamsuhidayat (2015) tanda dan gejala Apendisitis akut adalah sebagai berikut:
a. Nyeri kuadran bawah
b. Demam ringan
c. Mual dan muntah
d. Hilangnya nafsu makan.
Apendiks yang terinflamasi, nyeri tekan dapat dirasakan pada kuadran kanan bawah
pada titik Mc.Burney yang berada antara umbilikus dan spinalis iliaka superior anterior.
Derajat nyeri tekan, spasme otot dan apakah terdapat konstipasi atau diare tidak
tergantung pada beratnya infeksi dan lokasi apendiks. Bila apendiks melingkar
dibelakang sekum, nyeri dan nyeri tekan terasa didaerah lumbal. Bila ujungnya ada pada
pelvis, tanda-tanda ini dapat diketahui hanya pada pemeriksaan rektal. nyeri pada
defekasi menunjukkan ujung apendiks berada dekat rektum (Sjamsuhidayat, 2015).
D. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Price (2012) pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah :
a. Ultrasonografi untuk massa apendiks
b. Laparoskopi biasanya digunakan untuk menyingkirkan kelainan ovarium sebelum
dilakukan apendiktomi pada wanita muda
c. Diagnosis berdasarkan klinis, namun sek darah putih (hampir selalu leukositosis)
CT scan (heliks) pada pasien usia lanjut atau dimana penyebab lain masih
mungkin.
E. Penatalaksanaan
Menurut Smeltzer (2012) penatalaksanaan appendicitis adalah sebagai berikut :
a. Pembedahan diidikasikan jika terdiagnosa appendicitis; lakukan apendiktomi
secepat mungkin untuk mengurangi resiko perforasi. Metode insisi abdominal
bawah di bawah anestesi umum atau spinal; laparoskopi.
b. Berikan antibiotic dan cairan intravena sampai pembedahan dilakukan.
c. Analgetik dapat diberikan setelah diagnose di tegakkan.
 PENGKAJIAN

A. Biodata Pasien
1. Nama : Ny. L
2. Umur : 38 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. No. Register : 00002251
5. Alamat : Alam Sutera Cluster Olivia
6. Status : Menikah
7. Keluarga Terdekat : Suami
8. Diagnosa Medis : Apendisitis

B. Anamnese
1. Keluhan Utama ( Alasan MRS )
Saat Masuk Rumah Sakit:
Sakit perut kanan bagian bawah, mual, muntah dan demam S : 37,8°C
2. Riwayat Penyakit Sekarang :Apendisitis
3. Riwayat Penyakit Yang Lalu : Tidak ada
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ada

C. Pola Pemeliharaan Kesehatan

1. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :
No Pemenuhan Makan/Minum Saat Sehat Saat Sakit

1 Jumlah / Waktu Pagi : 1x Pagi : 1x

Siang : 1x Siang : 1x

Malam : 1x Malam : 1x

2 Jenis Nasi : Nasi merah Nasi : Bubur

Lauk : Tempe, telur Lauk: Tahu

Sayur : Sayur wortel, Sayur : Sayur bening

sesin
Minum : Air putih
Minum : Air putih

3 Pantangan Makanan asam dan Makanan asam dan

 pedas pedas

4 Kesulitan Makan/Minum Tidak ada Mual

5 Usaha-usaha mengatasi Tidak ada Minum air hangat

masalah

2. Pola Eliminasi
No Pemenuhan Eliminasi Di Rumah Di Rumah Sakit
BAB/BAK

1 Jumlah / Waktu Pagi : 1x Pagi : 1x

Siang : 1x Siang : 1x

Malam : 1x Malam : 1x

2 Warna Kuning Kuning

3 Bau Bau khas Bau khas

4 Konsistensi BAB Lunak Lunak

5 Masalah Eliminasi Tidak ada Tidak ada

6 Cara Mengatasi Masalah Tidak ada Tidak ada

3. Pola istirahat tidur

No Pemenuhan Istirahat Tidur Di Rumah Di Rumah Sakit

1 Jumlah / Waktu Pagi : 08.00 - Pagi : 09.00 -

10.00 10.00

Siang : 13.00 - Siang : 12.00 -

15.00 15.00

Malam : 23.00 Malam : 22.00 -

- 05.00 05.00

2 Gangguan Tidur Tidak ada Tidak ada

3 Upaya Mengatasi Tidak ada Tidak ada

Gangguan Tidur

4 Hal Yang Mempermudah Tidak ada Tidak ada

 Tidur

5 Hal Yang Mempermudah Kebisingan Kebisingan

bangun

4. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :

No Pemenuhan Personal Di Rumah Di Rumah Sakit
Hygiene

1 Frekuensi Mencuci Sehari sekali Sehari sekali

Rambut

2 Frekuensi Mandi Sehari dua kali Sehari dua kali

3 Frekuensi Gosok Gigi Sehari tiga kali Sehari dua kali

4 Keadaan Kuku Bersih Bersih

5. Aktivitas Lain
No Aktivitas Yang Di Rumah Di Rumah Sakit
Dilakukan

1 Dirumah saja Tidak ada Tidak ada, hanya

berbaring saja

D. Riwayat Sosial Ekonomi

1. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien
a. Kegiatan kemasyarakatan : Tidak ada
b. Konflik social yang dialami klien : Tidak ada
c. Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya : Ibadah
d. Teman dekat yang senantiasa siap membantu : Tetangga
2. Ekonomi
a. Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat : -
b. Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya : Tidak ada
E. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
a. TD : 130/80 mmHg
b. Nadi : 79 x/m
c. RR : 24 x/m
 d. Suhu : 37,8°C
e. BB : -
f. TB : -
2. Keadaan Umum
Klien tampak lemah
3. Pemeriksaan Integument, Rambut Dan Kuku
a. Integument
Inspeksi : Adakah lesi (+), Jaringan parut (+)
Warna Kulit : Sawo matang
Bila ada luka bakar lokasi : Tidak ada, dengan luas : Tidak ada %
Palpasi :Tekstur (kasar), Turgor/Kelenturan (Tidak elastis), Struktur (keriput),
Lemak Subcutan (tipis ), Nyeri Tekan (-)

Identifikasi luka / lesi pada kulit

 Tipe Primer
Makula (+), Papula (-), Nodule (-), Vesikula (-)
 Tipe Sekunder
Pustula (+), Ulkus (+), Crusta (-), Exsoriasi (+), Sear (+), Lichenifikasi (+)
Kelainan- kelainan pada kulit :
Naevus Pigmentosus (+), Hiperpigmentasi (-),Vitiligo/Hipopigmentasi (-), Tatto
(-), Haemangioma (-), Angioma/toh (+), Spider Naevi (-), Strie (-)
b. Pemeriksaan Rambut
Inspeksi dan Palpasi :
Penyebaran (merata), bau tidak, rontok (+), warna hitam putih, alopesia (-),
hirsutisme (-), alopesia (-)
c. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan Palpasi
warna putih, bentuk oval, kebersihan kurang
d. Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan
Px. Kulit : Kulit kasar, tidak elastis, terdapat jaringan parut dan lesi
4. Pemeriksaan Kepala, Wajah Dan Leher

a. Pemeriksaan Kepala
 Inspeksi : bentuk kepala (lonjong), kesimetrisan (+), Hidrochepalus (-), Luka (-),
darah (-), Trepanasi (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-)

b. Pemeriksaan Mata
Inspeksi :
 Kelengkapan dan kesimetrisan mata (+)
 Ekssoftalmus (-), Endofthalmus (-)
 Kelopak mata/palpebra : oedem (-), ptosis (-), peradangan (-), luka (-), benjolan
(-)
 Bulu mata : tidak rontok
 Konjunctiva dan sclera :perubahan warna pucat
 Warna iris coklat, reaksi pupil terhadap cahaya (miosis), isokor (+)
 Kornea : warna hitam
 Nigtasmus (+), Strabismus (-)
 Pemeriksaan Visus
Dengan Snelen Card: OD tidak terkaji, OS tidak terkaji
Tanpa Snelen Card: Ketajaman Penglihatan (Kurang)
 Pemeriksaan lapang pandang normal
 Pemeriksaan tekanan bola mata
Dengan tonometri tidak terkaji, dengan palpasi teraba tidak ada nyeri tekan
c. Pemeriksaan Telinga
Inspeksi dan palpasi
Amati bagian telinga luar: bentuk simetris, ukuran sedang, warna sawo matang,
lesi (-), nyeri tekan (-), peradangan (-), penumpukan serumen (-)
Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna tidak terkaji, transparansi
tidak terkaji, perdarahan (-), perforasi (-)
Uji kemampuan kepekaan telinga :
 Tes bisik : mampu mendengarkan suara yang lirih seperti berbisik – bisik
 Dengan arloji : antara telinga kanan & kiri tidak ada perbedaan
 Uji weber: seimbang
 Uji rinne : sama dibanding dengan hantaran udara
 Uji swabach : sama
 d. Pemeriksaan Hidung
Inspeksi dan palpasi
Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (tidak ada pembengkokan)
Amati meatus : perdarahan (-), kotoran (+), pembengkakan (-), pembesaran/polip
(-)
e. Pemeriksaan Mulut dan Faring
Inspeksi dan Palpasi
Amati bibir : Kelainan konginetal (tidak ada), warna bibir pucat, lesi (-), bibir
pecah (-)
Amati gigi ,gusi dan lidah : Caries (+), Kotoran (+), Gigi palsu (-), Gingivitis (-),
Warna lidah : pucat, perdarahan (-) dan abses (-)
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : ada, uvula (simetris), benda
asing : (tidak)
Adakah pembesaran tonsil, T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4 tidak ada pembesaran tonsil
Perhatikan suara klien : (tidak berubah)
f. Pemeriksaan Wajah
Inspeksi
Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang
warna dan kondisi wajah klien : sawo matang tampak bersih
Struktur wajah klien : lengkap
Kelumpuhan otot-otot fasialis (-)
g. Pemeriksaan Leher
Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
 Bentuk leher (simetris), peradangan (-), jaringan parut (-), perubahan warna (-),
massa (-)
 Kelenjar tiroid pembesaran (+)
 Vena jugularis, pembesaran (-)
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe (-), kelenjar tiroid (+), posisi trakea (simetris)

Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah, leher : terdapat
benjolan pada leher

5. Pemeriksaan Torak Dan Paru

a. Inspeksi
 Bentuk torak (Normal chest), susunan ruas tulang belakang (normal), bentuk dada
(simetris), keadaan kulit kering
Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta (-), retraksi suprasternal (-),
sternomastoid (-), pernafasan cuping hidung (-)
Pola nafas (Normal)
Amati : cianosis (-), batuk (-)
b. Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama)
c. Perkusi
Area paru : (sonor)
d. Auskultasi
Terdengar : Rales (-), Ronchi (-), Wheezing (-), Pleural fricion rub (-)
 Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : sesak dan ada suara
nafas tambahan
6. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi
Ictus cordis (-), pelebaran (-) cm
b. Palpasi
Pulsasi pada dinding thorak teraba : (Kuat)
c. Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ICS II(N = ICS II)
Batas bawah : ICS V (N = ICS V)
Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
d. Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal), (keras), (reguler)
BJ II terdengar (tunggal), (keras), (reguler)
Bunyi jantung tambahan : BJ III (-), Gallop Rhythm (-), Murmur (-)
e. Keluhan lain terkait dengan jantung : tidak ada keluhan
7. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk abdomen : (datar)
Massa/Benjolan (-), Kesimetrisan (+)
 Bayangan pembuluh darah vena (-) Nyeri tekan (+)
b. Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus 16 x/m ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( + / - )
c. Palpasi
Palpasi Hepar :
Diskripsikan : Nyeri tekan (-), pembesaran (-), perabaan (lunak), permukaan
(halus), tepi hepar (tumpul ). ( N = hepar tidak teraba).
Palpasi Lien :
Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya tidak terkaji
Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada garis
Scuffner ke berapa? Tidak terkaji (menunjukan pembesaran lien)
Palpasi Appendik :
Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney . nyeri tekan (-),nyeri
lepas (-), nyeri menjalar kontralateral (-)

Palpasi dan perkusi untuk mengetahui ada acites atau tidak :Shiffing Dullnes (-),
Undulasi (-)

Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani

Palpasi Ginjal :

Bimanual diskripsikan : nyeri tekan (+), pembesaran (+)

(N = ginjal tidak teraba)

Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen : Terdapat nyeri tekan
area ginjal

8. Pemeriksaan Genetalia
a. Inspeksi :
Rambut pubis (tidak bersih), lesi (-), benjolan (-)
b. Palpasi
Nyeri tekan (-), benjolan (-), cairan tidak ada

9. Pemeriksaan Anus
a. Inspeksi
Atresia ani (-), tumor (-), haemorroid (-), perdarahan (-), perineum : jahitan (-),
benjolan (-)
b. Palpasi
 Nyeri tekan pada daerah anus (-) pemeriksaan Rectal Toucher tidak terkaji
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus : tidak ada keluhan
10. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstremitas )
a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas (-), fraktur (-) lokasi fraktur
tidak ada, jenis fraktur tidak ada, terpasang Gib (-), Traksi (-)

b. Palpasi
Oedem : -

11. Pemeriksaan Neurologis

a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
 Menilai respon membuka mata 4, spontan
 Menilai respon verbal 5, orientasi baik
 Menilai respon motorik 6, sesuai perintah
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Composmentis)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh (-), nyeri kepala (-), kaku kuduk (-), mual –muntah (-)
kejang (-) penurunan tingkat kesadaran (-)

c. Memeriksa nervus cranialis

Nervus I, Olfaktorius (pembau) mampu menebak bau-bauan

Nervus II, Opticus (penglihatan) penglihatan kurang jelas

Nervus III, Ocumulatorius tidak terdapat edema palpebra

Nervus IV, Throclearis pupil mengecil jika terkena cahaya

Nervus V, Thrigeminus : - Cabang Optalmicus : mampu menggerakan mata, dahi

- Cabang Maxilaris : mampu merasakan sentuhan

- Cabang Mandibularis : mampu merasakan sentuhan

Nervus VI, Abdusen mengikuti gerakan pemeriksa

Nervus VII, Facialis mampu tersenyum

Nervus VIII, Auditorius pendengaran baik

Nervus IX, Glosopharingeal mampu mengucapkan A

Nervus X, Vagus tidak ada kesulitan menelan

 Nervus XI, Accessorius mampu menggerakan bahu

Nervus XII, Hypoglosal mampu menggerakan lidah ke kanan & kiri

d. Memeriksa fungsi motorik

Ukuran otot (simetris), atropi (-) gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh klien (-)

e. Memeriksa fungsi sensorik

Kepekaan saraf perifer : benda tumpul baik, benda tajam baik, menguji sensasi
panas/dingin baik, kapas halus baik, minyak wangi baik

f. Memeriksa reflek kedalaman tendon

a. Reflek fisiologis
 Reflek bisep (+)
 Reflek trisep (+)
 Reflek brachiradialis (+)
 Reflek patella (+)
 Reflek achiles (+)
b. Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu
 Reflek babinski (-)
 Reflek chaddok (-)
 Reflek schaeffer (-)
 Reflek oppenheim (-)
 Reflek Gordon (-)
 Reflek bing (-)
 Reflek gonda (-)
Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis penglihatan kurang jelas

F. Riwayat Psikologis
 1. Status Nyeri :
a. Menurut Skala Intensitas Numerik
● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

b. Menurut Agency for Health Care Policy and Research

No Intensitas Nyeri Diskripsi

1 □ Tidak Nyeri Pasien mengatakan tidak merasa nyeri

2 □ Nyeri ringan Pasien mengatakan sedikit nyeri atau

ringan.Pasien nampak gelisah

3 √ Nyeri sedang Pasien mengatakan nyeri masih bisa

ditahan atau sedang, pasien nampak
gelisah, pasien mampu sedikit
berparsitipasi dalam perawatan

4 □ Nyeri berat Pasien mangatakan nyeri tidak dapat

ditahan atau berat.Pasien sangat
gelisah. Fungsi mobilitas dan perilaku
pasien berubah

5 sangat berat Pasien mengatan nyeri tidak

tertahankan atau sangat berat.
Perubahan ADL yang
mencolok(Ketergantungan), putus asa.

2. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : merasa sedih

Tingkah laku yang menonjol : nampak murung

Suasana yang membahagiakan klien : bersama keluarga

Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman : nyeri yang dirasakan

3. Gaya Komunikasi
 Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara (tidak), apakah pola komunikasinya
(spontan), apakah klien menolak untuk diajak komunikasi (tidak), Apakah komunikasi
klien jelas (ya), apakah klien menggunakan bahasa isyarat (tidak).

c. Pola Interaksi
Kepada siapa klien berspon : perawat dan keluarga
Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : keluarga
Bagaimanakah klien dalam berinteraksi (aktif)

Apakah tipe kepribadian klien (terbuka)

d. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasimasalahnya : keluarga
memberi dukungan

e. Dampak di Rawat di Rumah Sakit

Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS : -

G. Pemeriksaan Status Mental Dan Spiritual

1. Kondisi emosi / perasaan klien
 Apa suasana hati yang menonjol pada klien (sedih)
 Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya (ya)
2. Kebutuhan Spiritual Klien :
 Kebutuhan untuk beribadah (tidak terpenuhi)
 Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual : sulit karena sesak dan
lemas
 Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual : -
3. Tingkat Kecemasan Klien :
No Komponen Yang Cemas Cemas Cemas Panik
Dikaji Ringan Sedang Berat

1 Orientasi terhadap □Baik □ Menurun □ Salah □ Tidakada

reaksi
orang, tempat,waktu

2 Lapang persepsi □ Baik □ Menurun □Menyempi □ Kacau

t

3 Kemampuanmenyele □ Mampu □ Mampu □Tidak □Tidakada

saikan masalah dengan
 bantuan mampu tanggapan

4 Proses Berfikir □Mampu □Kurang □Tidak □Alur fikiran

berkonsentr mampu mampu kacau
asi dan mengingat menging
mengingat dan at dan
dengan baik berkonsentras berkonse
i ntrasi

5 Motivasi □ Baik □ Menurun □ Kurang □ Putus asa

4. Konsep diri klien:

 Identitasdiri : Ny.L sebagai istri
 Ideal diri : Ingin menjadi Ibu dan istri yang baik
 Gambaran diri : Ingin menjadi seperti ibunya
 Hargadiri : Percaya diri
 Peran : Menjadi istri dan ibu
H. Pemeriksaan Laboratorium
A. Kimia Darah
a. Ureum : 30 mg/dl
b. Creatinin : 1,1 mg/dl
c. SGOT : 20
d. SGPT : 9
e. BUN : 21
f. Bilirubin : 0,9
C. Kimia Darah
a. Natrium : 131
b. Kalium : 3,7
c. Clorida : 99
d. Calsium : 7,8
e. Phospor : 7
D. Analisa Gas Darah
a. Saturasi Oksigen : 99%
b. PH : 7
c. PaO2 : 85
 d. PCO2 : 37
e. HCO3 : 22
f. Be : 2

ASUHAN KEPERAWATAN

DATA FOKUS

MASALAH/ DIAGNOSA
DATA (DS & DO)
KEPRAWATAN
DS : Kategori : Psikologis
Subkategori : Nyeri dan Kenyamanan
P : Apendisitis
D 0077 : Nyeri Akut
Q : Tertusuk-tusuk

R : Abdomen kanan bawah

S:5

T : Setiap saat

DO : klien tampak meringis dan memegang area

nyeri

DS : Klien mengatakan badannya demam Kategori : Lingkungan

DO : Klien teraba hangat S :37,8°C Subkategori : Keamanan dan Proteksi

D 0130 : Hipertermi

DS : Klien mengatakan mual, muntah Kategori : Fisiologis

Subkategori : Nutrisi dan Cairan
DO : kulit klien tampak lemas
D 0019 : Defisit Nutrisi

PRIORITAS MASALAH/DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kategori : Psikologis
Subkategori : Nyeri dan Kenyamanan
D 0077 : Nyeri Akut
2. Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan dan Proteksi
 D 0130 : Hipertermi
3. Kategori : Fisiologis
Subkategori : Nutrisi dan Cairan
D 0019 : Defisit Nutrisi
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Diagnosa
keperawatan & data NOC/SLKI
penunjang (DO & DS)
Kategori : Psikologis Setelah dilakukan Tindakan
Subkategori : Nyeri selama lebih dari 1 jam
dan Kenyamanan kriteria hasil yang
D 0077 : Nyeri Akut diharapkan meningkat:
L. 08063 Kontrol Nyeri
Melaporkan nyeri terkontrol
(2-4)
Kemampuan mengenali
penyebab nyeri (2-4)
Kemampuan menggunakan
teknik non-farmakologis (2-
4)
Kategori : Setelah dilakukan Tindakan
Lingkungan selama 15-30 menit kriteria
hasil yang diharapkan
Subkategori :
membaik:
Keamanan dan
NIC/SIKI
I. 08238 : Manajemen Nyeri
Observasi:
- Identifikasi lokasi, katakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan, Teknik Relaksasi Nafas
Dalam (Siti Jamilatul, 2019)
Terapeutik:
- Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Teknik Nafas Dalam (Siti
Jamilatul, 2019)
Edukasi:
- Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
- Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
I.15506 Manajemen Hipertermia
Observasi
- Identifikasi penyebab
 L.14134 Termoregulasi hipertermia
Proteksi
- Monitor suhu tubuh
D 0130: Hipertermi Kulit merah (2-4)
- Monitor komplikasi akibat
Suhu tubuh (2-4)
hipertermia
Suhu kulit (2-4)
Teraupetik
- Longarkan atau lepas pakaian
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian cairan

dan elektrolit intravena, jika
perlu

Kategori : Setelah dilakukan Tindakan I. 03117 Manajemen Mual

Fisiologis keperawatan selama 15-30 Observasi :
menit keriteria hasil yang
Subkategori : - Identifikasi pengalaman mual
diharapkan membaik:
Nutrisi dan Cairan - Identifikasi faktor penyebab
L. 03030 : Status Nutrisi
mual
D 0019 : Defisit
Frekuensi makan (2-4) - Monitor mual
Nutrisi
Membran mukosa (2-4) - Monitor asupan nutrisi dan
kalori
Porsi makan yang dihabiskan
(2-4) Terapeutik :
- Kurangi atau hilangkan keadaan
penyebab mual
Edukasi :
- Anjurkan istirahat dan tidur
yang cukup
- Anjurkan sering membersihkan
mulut

IMPLEMENTASI HARI KE-1

Tanggal / No.Dx Implementasi Evaluasi Paraf
hari/
 waktu
Selasa, 2 1. Observasi:
Maret 2021 - Mengidentifikasi lokasi,
katakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- Mengidentifikasi skala nyeri
- Memonitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan, Teknik Relaksasi
Nafas Dalam (Siti Jamilatul,
2019)
Terapeutik:
- Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri Teknik
Nafas Dalam (Siti Jamilatul,
2019)
Edukasi:
- Menjelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
- Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
S: Yenni
P : Apendisitis
Q : Tertusuk-tusuk
R : Abdomen kanan bawah
S:5
T : Setiap saat
O : klien tampak meringis
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
Observasi:
- Identifikasi lokasi,
katakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan,
Teknik Relaksasi Nafas
Dalam (Siti Jamilatul,
2019)
Terapeutik:
- Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Teknik Nafas Dalam
(Siti Jamilatul, 2019)
Edukasi:
- Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu
 nyeri
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Selasa, 2 2. Observasi S : klien mengatakan Yenni
Maret 2021 badannya masih hangat
- Mengidentifikasi penyebab
O : klien teraba hangat S :
hipertermia
38,0°C
- Memonitor suhu tubuh
A : Masalah belum teratasi
- Memonitor komplikasi akibat
hipertermia P : Lanjutkan Intervensi

Teraupetik Observasi
- Melonggarkan atau lepas
- Identifikasi penyebab
pakaian
hipertermia
Edukasi
- Monitor suhu tubuh
- Menganjurkan tirah baring
- Monitor komplikasi
Kolaborasi
akibat hipertermia
Berkolaborasi pemberian cairan Teraupetik
dan elektrolit intravena, jika perlu - Longarkan atau lepas
pakaian
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
Kolaborasi

Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu

Selasa, 2 3. Observasi : S : klien mengatakan masih Yenni

Maret 2021 - Mengidentifikasi mual

pengalaman mual O : klien tampak lemas

- Mengidentifikasi faktor
penyebab mual
- Memonitor mual
- Memonitor asupan nutrisi
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
Observasi :
- Identifikasi
 dan kalori pengalaman mual
Terapeutik : - Identifikasi faktor
- Mengurangi atau hilangkan penyebab mual
keadaan penyebab mual - Monitor mual
Edukasi : - Monitor asupan
- Menganjurkan istirahat dan nutrisi dan kalori
tidur yang cukup Terapeutik :
- Menganjurkan sering - Kurangi atau
membersihkan mulut hilangkan keadaan
penyebab mual
Edukasi :
- Anjurkan istirahat
dan tidur yang cukup
- Anjurkan sering
membersihkan mulut

IMPLEMENTASI HARI KE-2

Tanggal /
hari/ No.Dx Implementasi Evaluasi Paraf
waktu

Rabu, 3 1. Observasi: S: Yenni

Maret 2021 - Mengidentifikasi lokasi, P : Apendisitis
katakteristik, durasi, frekuensi,
Q : Tertusuk-tusuk
kualitas, intensitas nyeri
- Mengidentifikasi skala nyeri R : Abdomen

- Memonitor keberhasilan terapi S:4

komplementer yang sudah
diberikan, Teknik Relaksasi
Nafas Dalam (Siti Jamilatul,
2019)
Terapeutik:
- Memberikan teknik
T : setiap saat
O : klien tampak menahan
nyeri
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
 nonfarmakologis untuk Observasi:
mengurangi rasa nyeri Teknik - Identifikasi lokasi,
Nafas Dalam (Siti Jamilatul, katakteristik, durasi,
2019) frekuensi, kualitas,
Edukasi: intensitas nyeri
- Menjelaskan penyebab, periode - Identifikasi skala nyeri
dan pemicu nyeri - Monitor keberhasilan
- Mengajarkan teknik terapi komplementer
nonfarmakologis untuk yang sudah diberikan,
mengurangi rasa nyeri Teknik Relaksasi Nafas
Dalam (Siti Jamilatul,
2019)
Terapeutik:
- Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Teknik Nafas Dalam
(Siti Jamilatul, 2019)
Edukasi:
- Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu
nyeri
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Rabu, 3 2. Observasi S : klien mengatakan suhu Yenni
Maret 2021 badannya sudah turun
- Mengidentifikasi penyebab
O : klien teraba hangat S :
hipertermia
37,7°C
- Memonitor suhu tubuh
A : Masalah teratasi
- Memonitor komplikasi akibat
sebagian
hipertermia
P : Lanjutkan Intervensi
Teraupetik
- Melonggarkan atau lepas
 pakaian Observasi
Edukasi
- Identifikasi penyebab
- Menganjurkan tirah baring
hipertermia
Kolaborasi
- Monitor suhu tubuh
Berkolaborasi pemberian cairan - Monitor komplikasi
dan elektrolit intravena, jika perlu akibat hipertermia
Teraupetik
- Longarkan atau lepas
pakaian
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
Rabu, 3 3. Observasi : S : klien mengatakan mual Yenni
Maret 2021 - Mengidentifikasi sudah berkurang

pengalaman mual O : klien tampak lebih baik

- Mengidentifikasi faktor A : Masalah teratasi
penyebab mual sebagian
- Memonitor mual P : Lanjutkan Intervensi
- Memonitor asupan nutrisi
Observasi :
dan kalori
- Identifikasi
Terapeutik :
pengalaman mual
- Mengurangi atau hilangkan
- Identifikasi faktor
keadaan penyebab mual
penyebab mual
Edukasi :
- Monitor mual
- Menganjurkan istirahat dan
- Monitor asupan
tidur yang cukup
nutrisi dan kalori
- Menganjurkan sering
Terapeutik :
membersihkan mulut
- Kurangi atau
hilangkan keadaan
 penyebab mual
Edukasi :
- Anjurkan istirahat
dan tidur yang cukup
- Anjurkan sering
membersihkan mulut

IMPLEMENTASI HARI KE-3

Tanggal /
hari/ No.Dx Implementasi Evaluasi Paraf
waktu

Kamis, 4 1. Observasi: S: Yenni

Maret 2021 - Mengidentifikasi lokasi, P : Apendisitis
katakteristik, durasi, frekuensi,
Q : Tertusuk-tusuk
kualitas, intensitas nyeri
- Mengidentifikasi skala nyeri R : Abdomen kanan bawah

- Memonitor keberhasilan terapi S:3

komplementer yang sudah T : Saat bergerak
diberikan, Teknik Relaksasi
O : klien tampak memegang
Nafas Dalam (Siti Jamilatul, area nyeri
2019)
A : Masalah teratasi
Terapeutik: sebagian
- Memberikan teknik
P : Hentikan Intervensi
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri Teknik Observasi:

Nafas Dalam (Siti Jamilatul, - Identifikasi lokasi,

2019) katakteristik, durasi,

Edukasi: frekuensi, kualitas,

- Menjelaskan penyebab, periode intensitas nyeri

dan pemicu nyeri - Identifikasi skala nyeri

- Mengajarkan teknik - Monitor keberhasilan

nonfarmakologis untuk terapi komplementer

mengurangi rasa nyeri yang sudah diberikan,

Teknik Relaksasi Nafas
 Dalam (Siti Jamilatul,
2019)
Terapeutik:
- Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Teknik Nafas Dalam
(Siti Jamilatul, 2019)
Edukasi:
- Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu
nyeri
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kamis, 4 2. Observasi S : klien mengatakan sudah Yenni
Maret 2021 tidak demam
- Mengidentifikasi penyebab
O : S : 37,3°C
hipertermia
- Memonitor suhu tubuh A : Masalah teratasi

- Memonitor komplikasi akibat P : Hentikan Intervensi

hipertermia
Teraupetik
- Melonggarkan atau lepas
pakaian
Edukasi
- Menganjurkan tirah baring
Kolaborasi

Berkolaborasi pemberian cairan

dan elektrolit intravena, jika perlu
Kamis, 4 3. Observasi : S : klien mengatakan sudah Yenni
Maret 2021 - Mengidentifikasi tidak mual

pengalaman mual O : klien tampak lebih baik

- Mengidentifikasi faktor
 penyebab mual A : Masalah teratasi
- Memonitor mual P : Hentikan Intervensi
- Memonitor asupan nutrisi
dan kalori
Terapeutik :
- Mengurangi atau hilangkan
keadaan penyebab mual
Edukasi :
- Menganjurkan istirahat dan
tidur yang cukup
- Menganjurkan sering
membersihkan mulut