ASUHAN KEPERAWATAN MINGGU 3 PADA PASIEN

DENGAN SIROSIS HEPATIS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Dosen Pembimbing : Ns. Zahrah Maulidia Septimar, S.Kep., M.Kep

Disusun Oleh :

LATIFAH MAULINA
NIM : 30034

PROGRAM STUDI PROFESI NERS NON REGULER

UNIVERSITAS YATSI MADANI
TANGERANG-BANTEN
2023
 FORMAT PEMERIKSAAN FISIK PASIEN DEWASA ( PSYSICAL ASSASSMENT)

1. BIODATA PASIEN
Nama : Ny. M
Umur : 65 th
Jenis Kelamin : Perempuan
No. Register : 335670
Alamat : Cikupa
Status : Menikah
Keluarga terdekat : Anak
Diagnosa Medis : Sirosis Hepatis
Tanggal Pengkajian : 15 Mei 2023

2. ANAMNESE
a. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :
Saat Masuk Rumah Sakit : sesak nafas sejak 3 hari yang lalu
Saat Pengkajian : Pasien mengeluh sesak nafas, mual muntah,
tidak nafsu makan, perut terasa kencang
b. Riwayat Penyakit Sekarang : Tidak Ada
c. Riwayat Penyakit Yang Lalu : Tidak Terkaji
d. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak Terkaji

3. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :
No Pemenuhan Makan/Minum Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Jumlah Waktu Pagi : 1x Pagi : 1x
Siang : 1x Siang : 1x
Malam : 1x Malam : 1x
2 Jenis Nasi : nasi biasa Bubur Tinggi Protein
Lauk: ayam,ikan, 1600 Kalori
tahu/tempe
 Sayur : macam-
macam sayur
Minum : air
mineral dan teh
3 Pantangan Tidak Ada Tidak Ada
4 Kesulitan makan dan minum Tidak Ada Tidak Ada
5 Usaha-usaha mengatasi Tidak Ada Tidak Ada
masalah

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

b. Pola Eliminasi
Pemenuhan Eliminasi
No BAB/BAK Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Jumlah / Waktu Pagi : 2 -3 x Pagi : 3 – 4 x
Siang : 2 -3 x Siang : 2 x
Malam : 2 x Malam : 3 x

2 Warna Kuning Kuning

3 Bau Khas Khas

4 Konsistensi Lunak Lunak

5 Masalah Eliminasi Tidak ada Tidak ada

6 Cara mengatasi masalah Tidak ada Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

c. Pola Istirahat Tidur :
No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
IstirahatTidur
1 Jumlah / Waktu Pagi : - Pagi : 1 jam
Siang : 2 jam Siang : 1 jam
Malam: 6 jam Malam : 4 jam
2 Gangguan Tidur Tidak ada Tidak ada

3 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

gangguan tidur
4 Hal yang memper-mudah Sunyi Sunyi
tidur
5 Hal yang memper- Suara keras Suara keras
mudah bangun

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

No Pemenuhan Personal Di Rumah Di Rumah Sakit
Hygiene
1 Frekuensi mencuci rambut 2 hari sekali Belum pernah semenjak
masuk RS
2 Frekuensi mandi 2 kali sehari 1 kali sehari di lap

3 Frekuensi gosok gigi 3 kali sehari Tidak pernah

4 Keadaan kuku Bersih Bersih

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

d. Aktivitas Lain
No Aktivitas Yang Dilakukan Di Rumah Di Rumah Sakit

Tidak Terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji

4. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

a. Latar belakang sosial, budaya dan spiritual klien kegiatan kemasyarakatan :
Ny. M merupakan warga Tangerang Asli, dan memiliki budaya Betawi. Kegiatan
Masyarakat baik, Ny. M selalu berbaur bersama dengan tetangga.

Konflik sosial yang dialami klien : Ny. M tidak mempunyai konflik sosial dengan
 siapapun
Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya : Ny. M menjalani sholat 5 waktu
dengan baik, tetapi saat di rumah sakit Ny. A sulit untuk melakukan ibadah
tersebut
Teman dekat yang senantiasa siap membantu : Anak Ny. M yang senantiasa
menemani kemanapun dan kapanpun
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

b. Ekonomi
Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat : Anak
Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya : tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

5. PEMERIKSAAN FISIK
a. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
Tensi : 109/78 mmHg RR : 24x/ menit
Nadi : 111x/ menit Suhu : 3 6 , 4 ℃
TB : 146 cm BB : 55 kg
Setelah dihitung berdasar rumus Borbowith Pasien termasuk :
(Kurus/Ideal/Gemuk )

b. KEADAAN UMUM
Klien mengalami sesak nafas kurang lebih sejak 3 hari yang lalu, klien
mengeluh mual
c. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU
1) Integument
Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - )Warna Kulit : sawo
matang
Bila ada luka bakar lokasi : - dengan luas -
Palpasi : Tekstur (halus/ kasar), Turgor / Kelenturan (baik /jelek), Struktur
(keriput /tegang), Lemak subcutan (tebal/tipis), Nyeri tekan ( + / - )

Identifikasi luka / lesi pada kulit

a) Tipe Primer
 Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - )
b) Tipe Sekunder

Pustula ( + / - ), Ulkus ( + / - ), Crusta ( + / - ), Exsoriasi( + / - ) Sear (+/ -

), Lichenifikasi ( + / - ) Kelainan- kelainan pada kulit : tidak ada
Naevus Pigmentosus (+ / -), Hiperpigmentasi (+ / -
),Vitiligo/Hipopigmentasi (+ / - ), Tatto (+ /), Haemangioma (+ / -),
Angioma/toh (+ / -), Spider Naevi (+ / -), Strie (+ / -)

2) Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata / tidak), Bau -.
rontok ( + / - ), warna Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ),
alopesia ( + / - )

3) Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi, warna pink bentuk simetris dan baik kebersihan
baik

4) Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan

Px. Kulit : tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

d. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER

1) Pemeriksaan Kepala
Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong,
Brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan (+/ -). Hidrochepalu(+/
-), Luka(+/ -), darah (+/ -), Trepanasi (+ / -).
Palpasi : Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)

2) Pemeriksaan Mata
Inspeksi :
a) Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - )
b) Ekssoftalmus ( + / - ), Endofthalmus ( + / - )
c) Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / - ), ptosis ( + / -
 ),peradangan (+ /- ) luka (+ / -), benjolan ( + / - )

d) Bulu mata : rontok atau tidak

e) Konjunctiva dan sclera : perubahan warna tidak
f) Warna iris, reaksi pupil terhadap cahaya (miosis / midriasis) isokor (
+/-)
g) Kornea : warna hitam Nigtasmus ( + / - ) Strabismus ( + / - )
h) Pemeriksaan Visus
Dengan Snelen Card : OD tidak terkaji OS tidak terkaji
Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Baik /Kurang )
i) Pemeriksaan lapang pandang: Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
j) Pemeriksaan tekanan bola mata: Dengan tonometri tidak terkaji
dengan palpasi taraba
Tidak terkaji

3) Pemeriksaan Telinga
Inspeksi dan palpasi :
a) Amati bagian telinga luar: bentuk simetris Ukuran: normal Warna:
sawo matang
Adanya lesi (+ / -), nyeri tekan (+ / -), peradangan (+ / - ),
penumpukan serumen (+ /-).
b) Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna tidak
terkaji, transparansi (+/ -),
perdarahan ( + / - ), perforasi ( +/ - ).
c) Uji kemampuan kepekaan telinga :
 Tes bisik : normal
 Dengan arloji : normal
 Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan / lateralisasi kiri
 Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah
/ sama dibandingkan dengan hantaran udara
 Uji swabach : memanjang / memendek / sama
4) Pemeriksaan Hidung
Inspeksi dan palpasi :
a) Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (adakah
pembengkokan atau tidak ) tidak ada pembengkakan
b) Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / -
),Pembengkakan ( + / - ), pembesaran / polip ( + / - )

5) Pemeriksaan Mulut dan Faring

Inspeksi dan Palpasi
a) Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioseisis, palatoseisis,
atau labiopalatoseisis ), warna bibir pucat, lesi ( + / - ),
Bibir pecah (+ / - )
b) Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ), Kotoran ( + / - ), Gigi
palsu (+ / - ), Gingivitis (+/ - ), Warna lidah merah muda Perdarahan
( + / - ) dan abses ( + / - ).
c) Amati orofaring atau rongga mulut : bau mulut iya uvula ( simetris /
tidak ), benda
asing: ( ada / tidak )
d) Adakah pembesaran tonsil, T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4
e) Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak )

6) Pemeriksaan Wajah
Inspeksi :
a) Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks
b) Warna dan kondisi wajah klien : baik ,
c) Struktur wajah klien baik Kelumpuhan otot-otot fasialis ( + / - )

7) Pemeriksaan Leher
Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
a) Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ),
jaringan parut( + / - ), perubahan warna ( + / - ), massa (+/ - )
b) Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / - )
c) Vena jugularis, pembesaran ( + / - )
d) Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ),
 kelenjar tiroid ( + / - ), posisitrakea (simetris/tidak
simetris)
Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah,
leher tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

e. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK

Inspeksi :
1) Ukuran payudara: normal, bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan (+
/-).
2) Kulit payudara : warna sesuai dengan warna kulit, lesi ( + / - ), Areola
: perubahan warna (+/ - )
3) Putting : cairan yang keluar ( + / - ), ulkus ( + / - ), pembengkakan ( + / - )

Palpasi :
1) Nyri tekan ( + / - ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa
( +/- )
Keluhan lain yang terkait dengan Px. Payudara dan ketiak : tidak ada keluhan

f. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU

Inspeksi
1) Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest /
Barrel chest), susunan ruas tulang belakang (Kyposis /
Scoliosis / Lordosis), bentuk dada (simetris / asimetris),
keadaan kulit
2) Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ),
retraksi suprasternal ( + / - ), Sternomastoid ( + / - ),
pernafasan cuping hidung ( + / -).
3) Pola nafas :(Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes /
Biot’s / Kusmaul)
4) Amati : cianosis ( + / - ),
batuk (produktif / kering / darah ).
 Palpasi

1) Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri

teraba (sama / tidak sama). Lebih bergetar sisi kiri
Perkusi
1) Area paru : ( sonor / Hipersonor/ dullnes )
Auskultasi
1) Suara nafas
Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih /
halus /kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar)
2) Suara Ucapan
Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqy ( + / - )
3) Suara tambahan
Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / -
),Pleurafricion rub ( + / - )
Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : Bersihan Jalan
Napas Tidak Efektif, Pola Nafas Tidak Efektif

g. PEMERIKSAAN JANTUNG
Inspeksi :
1) Ictus cordis ( + / - ), pelebaran cm Palpasi
2) Pulsasi pada dinding torak teraba : (
Lemah / Kuat / Tidak teraba ) Perkusi
1) Batas-batas jantung normal adalah :
2) Batas atas Tidak Terkaji ( N = ICS III)
3) Batas bawah : Tidak Terkaji ( N = ICS V)
4) Batas Kiri Tidak Terkaji ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
5) Batas Kanan : Tidak Terkaji ( N = ICS IV Mid, Sternalis Dextra)
Auskultasi

1) BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), (

reguler / irreguler ) BJ II terdengar (tunggal / ganda ),
(keras / lemah), ( reguler / irreguler )
2) Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -)
Keluhan lain terkait dengan jantung : Tidak Ada Masalah Keperawatan
h. PEMERIKSAAN ABDOMEN
Inspeksi :
1) Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar
Massa/Benjolan (+ / -), Kesimetrisan (+ / -), Bayangan
pembuluh darah vena (+ /-)
Auskultasi :
1) Frekuensi peristaltic usus: 10 x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi (
+ /- )
Palpasi :
1) Palpasi Hepar : Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan
(keras / lunak), permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar
(tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba).
2) Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan
pembesarannya TidakTerkaji
Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan
terletak pada garis Scuffner ke berapa ? Tidak Terkaji
( menunjukan pembesaran lien )
3) Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc.
Burney . nyeri tekan ( +
/ -), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).
4) Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :
Shiffing Dullnes ( + / - ) Undulasi ( + / - ) Normalnya hasil
perkusi pada abdomen adalah tympani.
5) Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ),
pembesaran ( + / - ).(N = ginjal tidak teraba).
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen : tidak ada
keluhan
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

i. PEMERIKSAAN GENETALIA
1) Genetalia Pria
Inspeksi :
a) Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - )
b) Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia (
 + / - )Palpasi
c) Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...............................
d) Scrotum dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - )
e) Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :Hidrochele ( + / - ),
Scrotal Hernia (+ / -), Spermatochele ( + / - ) Epididimal
Mass/Nodularyti (+ / -) Epididimitis (+/-), Torsi pada saluran sperma
( + / - ), Tumor testiscular ( + / - )
f) Inspeksi dan palpasi Hernia : Inguinal hernia ( + / - ),
femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
2) Pada Wanita
a) Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi (+ /- ),eritema (+ / - ),
keputihan (+ /- ), peradangan ( + / - ).Lubang uretra :
stenosis/sumbatan ( + / - )
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

j. PEMERIKSAAN ANUS
Inspeksi
1) Anus : Atresia ani ( + / - ), tumor ( + / - ), haemorroid ( + / - ),
perdarahan ( + / - )
Perineum : jahitan ( + / - ), benjolan ( + / -) Palpasi
2) Nyeri tekan pada daerah anus ( + / - ) pemeriksaan Rectal Toucher
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus: Tidak Ada
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

k. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )

Inspeksi :
1) Tulang: Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ /
-),
2) Fraktur : adanya fraktuk (+/ -), Lokasi fraktur:………………….., Jenis
fraktur :……………………, Kebersihan luka tidak ada luka, terpasang
Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )

Palpasi
1) Oedem :
 2) Lingkar lengan : 13 cm

5 5
3) Lakukan uji kekuatan otot : 5 5

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

l. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
1) Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
a) Menilai respon membuka mata 4
b) Menilai respon Verbal 5
c) Menilai respon motorik 6
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos
Mentis /Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)
2) Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak: penigkatan suhu tubuh ( +
/ -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual–muntah ( + / -)
kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)
3) Memeriksa Nervus Cranialis :
a) Nervus I , Olfaktorius (pembau ) Normal
b) Nervus II, Opticus ( penglihatan) Normal
c) Nervus III, Ocumulatorius Normal
d) Nervus IV, Throclearis Normal
e) Nervus V, Thrigeminus :
(1) Cabang optalmicus : Normal
(2) Cabang maxilaris : Normal
(3) Cabang Mandibularis : Normal
f) Nervus VI, Abdusen Normal
g) Nervus VII, Facialis Normal
h) Nervus VIII, Auditorius Normal
i) Nervus IX, Glosopharingeal Normal
j) Nervus X, Vagus Normal
k) Nervus XI, Accessorius Normal
l) Nervus XII, Hypoglosal Normal
4) Memeriksa fungsi motorik
 Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang
tidak disadari oleh klien ( + / -)

5) Memeriksa fungsi sensorik

Kepekaan saraf perifer : benda tumpul baik, benda tajam baik
Menguji sensai panas / dingin, kapas halus baik minyak wangi baik

6) Memeriksa reflek kedalaman tendon

a) Reflek fisiologis
(1) Reflek bisep ( + / -)
(2) Reflek trisep ( + / -)
(3) Reflek brachiradialis ( + / -)
(4) Reflek patella ( + / -)
(5) Reflek achiles ( + / -)
b) Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus
tertentu:
(1) Reflek babinski ( + / -)
(2) Reflek chaddok ( + / -)
(3) Reflek schaeffer ( + / -)
(4) Reflek oppenheim ( + / -)
(5) Reflek Gordon ( + / -)
(6) Reflek bing ( + / -)
(7) Reflek gonda ( + / -)
Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis Tidak Ada

6. RIWAYAT PSIKOLOGIS
a. Status Nyeri :
Menurut Skala Intensitas Numerik
Menurut Agency for Health Care Policy and Research
No Intensitas Nyeri Diskripsi
1 □ Tidak Nyeri Pasien mengatakan tidak merasa nyeri
2 □ Nyeri ringan Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan.

3 □ Nyeri sedang
4 □ Nyeri berat
5 □ Nyeri sangatberat
Pasien nampak gelisah
Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan atau
sedang Pasien nampak gelisah
Pasien mampu sedikit berpartisipasi dalam perawatan
Pasien mengatakan nyeri tidak dapat di tahan atau berat.
Pasien sangat gelisah
Fungsi mobilitas dan perilaku pasien berubah
Pasienmenyatakan nyeri tidak tertahankan atau sangat berat
Perubahan ADL yang mencolok (ketergantungan), putus asa.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

c. Status Emosi
1) Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien: sedih karena dirawat di rumah
sakit
2) Tingkah laku yang menonjol : Tidak Terkaji
3) Suasana yangmembahagiakan klien : jika bertemu dengan keluarga di
rumah
4) Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman : Tidak Terkaji

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

d. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ), apakah pola
komunikasinya ( spontan / lambat ), apakah klien menolak untuk diajak
komunikasi ( ya / tdk ), Apakah komunikasi klien jelas ( ya / tdk ), apakah
klien menggunakan bahasa isyarat ya / tdk ).
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
1) Pola Interaksi
Kepada siapa klien berspon : kepada semua orang

Siapaorang yang dekat dan dipercaya klien : keluarga

Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif ),

Apakah tipekepribadian klien (terbuka / tertutup ).
 Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
2) Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya:
dengan berdoa
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

3) Dampak di Rawat di Rumah Sakit

Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di
RS : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

7. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL

a. Kondisi emosi / perasaan klien
1) Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira )
2) Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk )

Masalah Keperawatan : koping tidak efektif

b. Kebutuhan Spiritual Klien :
1) Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )
2) Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual : -
Masalah Keperawatan : masalah pemenuhan kebutuhan spiritual
c. Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual : tidak
terkaji
Masalah Keperawatan : tidak terkaji
d. Tingkat Kecemasan Klien :

Komponen Yang Cemas Cemas Cemas Panik

No dikaji Ringan Sedang Berat
1 Orintasi terhadap □ Baik □ Menurun □ Salah □ Tdk ada
Orang, reaksi
tempat, waktu
2 Lapang persepsi □ Baik □ Menurun □ Menyempit □ Kacau

3 Kemampuan □ Mampu □ Mampu □Tidak mampu □ Tdk ada

 menyelesaika dengan tanggapan
n masalah bantuan
4 Proses Berfikir □ Mampu □ Kurang □Tidak □ Alur
berkonse mampu mampu fikiran
ntrasi dan mengingat mengingat kacau
mengingat dan dan
dengan berkonsentra berkonsent
baik si rasi
5 Motivasi □ Baik □ Menurun □ Kurang □ Putus asa

e. Konsep diri klien:

Identitas diri : Ny. M merupakan ibu dari 3 anak, Ny. M merupakan
Ibu Rumah Tangga
Ideal diri : Tidak Terkaji
Gambaran diri : Tidak Terkaji
Harga diri : Tidak Terkaji
Peran : Tidak Terkaji
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

8. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
a. DARAH LENGKAP :
Leukosit : 14,92 ( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Eritrosit :- ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )
Trombosit : 140 ( N : 150.000 – 350.000 / µL )
Haemoglobin :7 ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit : 40 ( N : 35.0 – 50 gr / dl )
Masalah Keperawatan :
b. KIMIA DARAH :
Ureum : 39 ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : 0,8 ( N : 0,7 – 1.5 mg / dl )
SGOT : 62 ( N : 2 – 17 )
SGPT : 46 ( N : 3 – 19 )
BUN :- ( N : 20 – 40 /10 – 20 mg /dl )
Bilirubin :- ( N : 1,0 mg / dl )
 Total Protein :- ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

c. ANALISA ELEKTROLIT :

Natrium : 144 ( N : 136 – 145 mmol / l )

Kalium : 3,3 ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida : 103 ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium : Tidak Terkaji ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
Phospor : Tidak Terkaji ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )

Masalah Keperawatan :

d. ANALISA GAS DARAH

SaO2: 97 % (N : >90%)
PH : Tidak Terkaji (N :7,35-7,45)
PaO2 : Tidak Terkaji (N : 80 - 100)
PaCo2: Tidak Terkaji (N : 35-45mmHg)
Hco3: Tidak Terkaji (N : 22 – 26 mEq/L)
Be : Tidak Terkaji (N : 2/+2)

9. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
a. Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG,
EKG,CT-Scan, MRI, Endoscopy dll.
Hasil Ro Thorax :
- Kardiomegali,
- Efusi pleura
- Infiltrat perihiler dan pakarardial terutama kanan suspek bronkopnemonia
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

10. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN : (indikasi, kontra indikasi,efek

samping, sinonim)
Therapi Oral
 - B6 2 x 1
- Ofloxacin 1 x 400 mg (Pagi)
- Prednison 3 x 3 tablet
- Curcuma 3 x 1 tablet
Therapi Injeksi
- Streptomicin 1 x 750 mg (IM)
- Ceftriaxone 1 x 2 gram
- Furosemide 2 x 40 mg

11. Analisa Data

Data Fokus Problem Etiologi
DS : Kategori: Fisiologis Dispnea akibat tekanan
- Klien mengatakan nafasnya Subkategori: Respirasi pada diafragma dari
sesak (D.0005) Pola Napas adanya asites
- Klien mengatakan seperti ada Tidak Efektif
yang menekan dada saat
bernafas

DO :
- Klien tampak gelisah
- Pada saat pemeriksaan
ditemukan pernafasan cuping
hidung
- Terpasang terapi oksigen
nasal kanul 3 lpm
- Hasil pemeriksaan TTV
Tekanan Darah : 109/78 mmHg
Nadi : 111x/ menit
Respirasi : 26x/ menit
Suhu : 36, 4°C
SPO2 : 97%
DS : Kategori : Psiologis Adanya kegagalan
 - Klien mengatakan tidak nafsu Subkategori : Nyeri dan parenkim hati yang
makan Kenyamanan mengakibatkan distensi
- Klien mengatakan mual dan (D. 0076) Nausea abdomen dan
muntah menyebabkan mual

DO :
- Klien tampak pucat
- Klien tampak menghabiskan
makanan 1/4 porsi saja
- Setelah makan klien tampak
ingin mengeluarkan isi perut
karena mual
- Hasil pemeriksaan TTV
Tekanan Darah : 109/78 mmHg
Nadi : 111x/ menit
Respirasi : 26x/ menit
Suhu : 36, 4°C
SPO2 : 97%
DS : Kategori: Fisiologis Kurangnya asupan
- Klien mengatakan sesak saat Subkategori: Aktivitas dan makanan dan
beraktivitas Instirahat hemoglobin
- Klien mengatakan lemas dan (D.0056) Intoleransi menyebabkan keletihan
tidak bisa istirahat saat Aktivitas
malam hari
DO :
- Klien tampak lemah
- Terpasang terapi oksigen
nasal kanul 3 lpm
- Hb : 7 gr/dl
Tekanan Darah : 109/78 mmHg
Nadi : 111x/ menit
 Respirasi : 26x/ menit
Suhu : 36, 4°C
SPO2 : 97%

12. Diagnosa Keperawatan

a. (D.0005) Pola Napas Tidak Efektif
b. (D. 0076) Nausea
c. (D.0056) Intoleransi Aktivitas

13. Rencana Asuhan Keperawatan

No. Dx. Keperawatan SLKI SIKI
1. Kategori: Fisiologis Setelah dilakukan (I. 03117) Manajemen Mual
Subkategori: intervensi keperawatan Observasi
Respirasi selama 3x15 menit  Identifikasi pengalaman
(D.0005) Pola diharapkan Pola Napas mual
Napas Tidak Tidak Efektif dapat  Identifikasi faktor
Efektif teratasi dengan kriteria penyebab mual
hasil :  Monitor mual
(L.01004) Pola Napas  Monitor asupan nutrisi
 Dispnea (Menurun) dan kalori
 Pemasangan Cuping Terapeutik
Hidung (Menurun)  Kurangi atau hilangkan
 Frekuensi Napas keadaan penyebab mual
(Membaik)  Berikan makanan dingin,
 Tekanan Ekspirasi tidak berbau dan tidak
(Membaik) berwarna, jika perlu
 Tekanan Inspirasi  Kendalikan faktor
(Membaik) lingkungan penyebab
mual
No. Dx. Keperawatan SLKI SIKI
Edukasi
 Anjurkan sering
membersihkan mulut
 Anjurkan istirahat yang
cukup
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
antiemetik, jika perlu.
2. Kategori : Psiologis Setelah Dilakukan Manajemen Nutrisi (I. 03120)
Subkategori : Nyeri Intervensi Keperawatan Observasi

dan Kenyamanan Selama 1x8 Jam Tingkat  Identifikasi status nutrisi

(D. 0076) Nausea Nausea Teratasi Dengan  Identifikasi kebutuhan
Kriteria Hasil : kalori dan jenis nutrisi
(L.08065) Tingkat Nausea
 Monitor asupan makanan
 Perasaan ingin
 Monitor berat badan
muntah (Menurun)
Terapeutik
 Diaforesis (Menurun)
 Fasilitasi menentukan
 Pucat (Membaik)
pedoman diet (piramida
 Nafsu Makan makanan)
(Membaik)  Sajikan makanan secara
 Frekuensi Menelan menarik dan suhu yang
(Membaik) sesuai
 Berikan suplemen
makanan, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan posisi duduk,
jika mampu
 Ajarkan diet yang
diprogramkan
3. Kategori: Fisiologis Setelah dilakukan (I. 05178) Manajemen Energi
No. Dx. Keperawatan SLKI SIKI
intervensi keperawatan
Subkategori: selama 3x1 jam Observasi
Aktivitas dan diharapkan Intoleransi  Identifikasi gangguan
Instirahat Aktivitas dapat teratasi fungsi tubuh yang
(D.0056) dengan kriteria hasil : mengakibatkan kelelahan
Intoleransi (L.05047) Toleransi  Monitor kelelahan fisik
Aktivitas Aktivitas dan emosional
 Kemudahan  Monitor pola dan jam
melakukan aktivitas tidur
sehari-hari Terapeutik
(Meningkat)  Sediakan lingkungan
 Dispnea saat nyaman dan rendah
beraktivitas stimulus
(Menurun)  Lakukan latihan rentang
 Dispnea setelah gerak pasif atau aktif
aktivitas (Menurun) Edukasi
 Perasaan lemah  Anjurkan tirah baring
(Menurun)  Anjurkan melakukan
 Frekuensi Napas aktivitas secara bertahap
(Membaik)  Ajarkan strategi koping
untuk mengurangi
kelelahan
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan.

14. Implementasi dan Evaluasi

Hari/ tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
Senin I  Memonitor TTV S:
15/05/23  Melakukan - Klien mengatakan
pemeriksaan TTV nafasnya sesak
 Memonitor pola napas - Klien mengatakan seperti
(Frekuensi, ada yang menekan dada
kedalaman, usaha saat bernafas
napas)
 Memposisikan semi O :
fowler atau fowler - Klien tampak gelisah

 Memberikan minum - Pada saat pemeriksaan

hangat ditemukan pernafasan

 Memberikan oksigen cuping hidung

- Terpasang terapi oksigen
 Mengajarkan teknik
nasal kanul 3 lpm
relaksasi napas dalam
- Hasil pemeriksaan TTV
Tekanan Darah : 109/78
mmHg
Nadi : 111x/ menit
Respirasi : 26x/ menit
Suhu : 36, 4°C
SPO2 : 97%

A : Masalah Pola Napas Tidak

Efektif Belum Teratasi

P : Intervensi Dilanjutkan
- Memonitor TTV
- Melakukan pemeriksaan
TTV
- Memberikan posisi semi
 fowler atau fowler
- Memberikan terapi
oksigen nasal kanul 3
lpm
- Mengajarkan teknik tarik
nafas dalam
Senin II  Memonitor TTV S:
15/05/23  Melakukan - Klien mengatakan tidak
pemeriksaan TTV nafsu makan
 Mengidentifikasi - Klien mengatakan mual
pengalaman mual dan muntah

 Mengidentifikasi
faktor penyebab mual O:

 Memonitor mual - Klien tampak pucat

- Klien tampak
 Memonitor asupan
menghabiskan makanan
nutrisi dan kalori
1/4 porsi saja
 Mengurangi atau
- Setelah makan klien
hilangkan keadaan
tampak ingin
penyebab mual
mengeluarkan isi perut
 Memberikan makanan
karena mual
dingin, tidak berbau
- Hasil pemeriksaan TTV
dan tidak berwarna,
Tekanan Darah : 109/78
jika perlu
mmHg
 Mengendalikan faktor
Nadi : 111x/ menit
lingkungan penyebab
Respirasi : 26x/ menit
mual
Suhu : 36, 4°C
 Menganjurkan sering
SPO2 : 97%
membersihkan mulut
 Menganjurkan
A : Masalah Nausea Belum
istirahat yang cukup
Teratasi
  Mengkolaborasi
P : Intervensi Dilanjutkan
pemberian antiemetik,
- Melakukan
jika perlu.
pemeriksaan TTV
- Mengidentifikasi
pengalaman mual
- Memonitor asupan
nutrisi dan kalori
- Mengurangi atau
hilangkan keadaan
penyebab mual
- Memberikan makanan
dingin, tidak berbau
dan tidak berwarna, jika
perlu
- Mengendalikan faktor
lingkungan penyebab
mual
- Menganjurkan sering
membersihkan mulut
- Menganjurkan istirahat
yang cukup
- Mengkolaborasi
pemberian antiemetik.
Senin III  Memonitor TTV S:
15/05/23  Melakukan - Klien mengatakan sesak
pemeriksaan TTV saat beraktivitas
 Memonitor kelelahan - Klien mengatakan lemas
fisik dan emosional
 Memonitor pola dan O :
- Klien tampak lemah
 jam tidur - Terpasang terapi oksigen
 Menyediakan nasal kanul 3 lpm
lingkungan nyaman - Hb : 7 gr/dl
dan rendah stimulus - Hasil pemeriksaan TTV
 Melakukan latihan Tekanan Darah : 109/78
rentang gerak pasif mmHg
atau aktif Nadi : 111x/ menit
 Menganjurkan tirah Respirasi : 26x/ menit
baring Suhu : 36, 4°C

 Menganjurkan SPO2 : 97%

melakukan aktivitas
secara bertahap A : Masalah Intoleransi

 Mengajarkan strategi Aktivitas Belum Teratasi

koping untuk
mengurangi kelelahan P : Intervensi Dilanjutkan
 Kolaborasi dengan - Memonitor TTV

ahli gizi tentang cara - Melakukan pemeriksaan

meningkatkan asupan TTV

makanan. - Memonitor pola dan jam

tidur
- Menyediakan
lingkungan nyaman dan
rendah stimulus
- Melakukan latihan
rentang gerak pasif atau
aktif
- Menganjurkan tirah
baring
- Menganjurkan
melakukan aktivitas
secara bertahap
 - Mengajarkan strategi
koping untuk
mengurangi kelelahan
Hari Ke-2
Selasa I  Memonitor TTV S:
16/05/23  Melakukan - Klien mengatakan sesak
pemeriksaan TTV berkurang
 Memonitor pola napas
(Frekuensi, O:
kedalaman, usaha - Klien tampak gelisah
napas) - Pada saat pemeriksaan

 Memposisikan semi ditemukan pernafasan

fowler atau fowler cuping hidung

 Memberikan minum - Terpasang terapi oksigen

hangat nasal kanul 3 lpm

 Memberikan oksigen - Hasil pemeriksaan TTV

Tekanan Darah : 120/78
 Mengajarkan teknik
mmHg
relaksasi napas dalam
Nadi : 98x/ menit
Respirasi : 24x/ menit
Suhu : 36.1°C
SPO2 : 98%

A : Masalah Pola Napas Tidak

Efektif Teratasi Sebagian

P : Intervensi Dilanjutkan
- Memonitor TTV
- Melakukan pemeriksaan
TTV
- Memberikan posisi semi
 fowler atau fowler
- Memberikan terapi
oksigen nasal kanul 3 lpm
- Mengajarkan teknik tarik
nafas dalam
Selasa II  Melakukan S:
16/05/23 Pemeriksaan TTV - Klien mengatakan nafsu
makan bertambah
 Mengidentifikasi
- Klien mengatakan mual
pengalaman mual
dan muntah
 Memonitor asupan
nutrisi dan kalori O:
 Mengurangi atau - Klien tampak pucat
hilangkan keadaan - Klien tampak
penyebab mual menghabiskan makanan
1/2 porsi saja
 Memberikan makanan
- Setelah makan klien
dingin, tidak berbau
tampak ingin
dan tidak berwarna,
mengeluarkan isi perut
jika perlu
karena mual
 Mengendalikan faktor - Hasil pemeriksaan TTV
lingkungan penyebab Tekanan Darah : 120/78
mual mmHg
 Menganjurkan sering Nadi : 98x/ menit
membersihkan mulut Respirasi : 24x/ menit
Suhu : 36.1°C
 Menganjurkan
SPO2 : 98%
istirahat yang cukup
 Mengkolaborasi
A : Masalah Nausea Teratasi
pemberian antiemetik.
Sebagian
 P : Intervensi Dilanjutkan
- Melakukan pemeriksaan
TTV
- Memonitor asupan nutrisi
dan kalori
- Mengurangi atau
hilangkan keadaan
penyebab mual
- Memberikan makanan
dingin, tidak berbau dan
tidak berwarna, jika perlu
- Mengendalikan faktor
lingkungan penyebab
mual
- Menganjurkan sering
membersihkan mulut
- Menganjurkan istirahat
yang cukup
- Mengkolaborasi
pemberian antiemetik.
Selasa III  Melakukan TTV S:
16/05/23  Memonitor pola dan - Klien mengatakan sesak
jam tidur berkurang
 Menyediakan - Klien mengatakan lemas
lingkungan nyaman juga berkurang
dan rendah stimulus
 Melakukan latihan O :
rentang gerak pasif - Klien tampak lebih bugar
atau aktif - Terpasang terapi oksigen

 Menganjurkan tirah nasal kanul 3 lpm

- Hb : 8,5 gr/dl
 baring - Hasil pemeriksaan TTV
 Menganjurkan Tekanan Darah : 120/78
melakukan aktivitas mmHg
secara bertahap Nadi : 98x/ menit
 Mengajarkan strategi Respirasi : 24x/ menit
koping untuk Suhu : 36.1°C
mengurangi kelelahan SPO2 : 98%
 Pemberian transfusi
darah 300cc A : Masalah Intoleransi
Aktivitas Teratasi Sebagian

P : Intervensi Dilanjutkan
- Memonitor TTV
- Melakukan pemeriksaan
TTV
- Memonitor pola dan jam
tidur
- Menyediakan lingkungan
nyaman dan rendah
stimulus
- Melakukan latihan rentang
gerak pasif atau aktif
- Menganjurkan tirah baring
- Menganjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
- Mengajarkan strategi
koping untuk mengurangi
kelelahan

Hari ke-3
 Rabu I  Memonitor TTV S:
17/05/23  Melakukan - Klien mengatakan sudah
pemeriksaan TTV bisa mengontrol nafas
 Memonitor pola napas
(Frekuensi, O:
kedalaman, usaha - Hasil pemeriksaan TTV
napas) Tekanan Darah : 110/68

 Memposisikan semi mmHg

fowler atau fowler Nadi : 97x/ menit

 Mengajarkan teknik Respirasi : 21x/ menit

relaksasi napas dalam Suhu : 36, 5°C

SPO2 : 100%

A : Masalah Pola Napas Tidak

Efektif Teratasi

P : Intervensi Dihentikan
Rabu II  Melakukan S:
17/05/23 pemeriksaan TTV - Klien mengatakan nafsu
makan bertambah
 Memonitor asupan
- Klien mengatakan mual
nutrisi dan kalori
dan muntah
 Memberikan makanan
dingin, tidak berbau O :
dan tidak berwarna, - Klien tampak pucat
jika perlu - Klien tampak
 Mengendalikan faktor menghabiskan makanan
lingkungan penyebab 3/4 porsi
mual - Klien mengatakan mual
berkurang
 Menganjurkan sering
- Hasil pemeriksaan TTV
 Tekanan Darah : 110/68
membersihkan mulut
mmHg
 Menganjurkan
Nadi : 97x/ menit
istirahat yang cukup
Respirasi : 21x/ menit
 Mengkolaborasi
Suhu : 36, 5°C
pemberian antiemetik.
SPO2 : 100%

A : Masalah Nausea Teratasi

Sebagian

P : Intervensi Dilanjutkan
- Melakukan pemeriksaan
TTV
- Memonitor asupan nutrisi
dan kalori
- Memberikan makanan
dingin, tidak berbau dan
tidak berwarna, jika perlu
- Menganjurkan sering
membersihkan mulut
- Menganjurkan istirahat
yang cukup
- Mengkolaborasi
pemberian antiemetik.
Rabu III  Memonitor TTV S:
17/05/23  Melakukan - Klien mengatakan sudah
pemeriksaan TTV bisa mengatur nafas
 Memonitor pola dan - Klien mengatakan lemas
jam tidur berkurang

 Menyediakan
lingkungan nyaman O :
 dan rendah stimulus - Klien tampak lebih bugar
 Melakukan latihan - Hb : 9 gr/dl
rentang gerak pasif - Hasil pemeriksaan TTV
atau aktif Tekanan Darah : 110/68
 Menganjurkan tirah mmHg
baring Nadi : 97x/ menit
 Menganjurkan Respirasi : 21x/ menit
melakukan aktivitas Suhu : 36, 5°C
secara bertahap SPO2 : 100%

 Mengajarkan strategi
koping untuk A : Masalah Intoleransi

mengurangi kelelahan Aktivitas Teratasi

 Pemberian transfusi
darah 300cc P : Intervensi Dihentikan