BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1 Pengkajian

3.1.1 Identitas Klien

Nama : Tn.L

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Kristen

Usia : 65 Tahun

Status Perkawinan : Kawin

Pendidikan Terakhir : SD

Pekerjaan : Berkebun

Alamat : Tanjung Uncang

Tanggal Pengkajian : 06 November 2020

Diagnosa Medis : Hipertensi

3.1.2 Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan masalalu

Klien mengatakan sudah 6 tahun ini mengalami penyakit Hipertensi

b. Riwayat Kesehatan yang sekarang

Pengkajian di lakukan pada tanggal 6 November 2020, klien mengatakan

sering merasa lelah, lemah saat beraktivitas, klien tampak sering duduk

dan istirahat. Klien sering sakit pada kepala, sakit yang di rasakan hingga

75
 76

ketengkuk , klien mengatakan kesulitan untuk tidur akibat nyeri kepala

yang dirasakan nya. Klien mengatakan hanya tidur 3-4 jam saat malam

hari.

Klien tampak meringgis menahan nyeri ,tampak terganggu karena nyeri

sehingga aktivitas klien terhambat, klien tampak memenggang kepalanya,

klien tampak lemah, terdapat lingkaran hitam disekitar mata klien.

Dilakukan pemeriksaan tekanan daran di dapat kan 170/100mmHg,

Nadi : 86x/i RR : 20x/i dan Suhu 36,80C

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit menular dan namun keluarga

memiliki riwayat penyakit menurun seperti hipertensi.

Genogram

x x x

Gambar 3.1. Genogram

Keterangan :

: Laki – laki

: Perempuan
 77

: Klien ( Tn.L)

X : Meninggal

3.1.3 Pola Kebiasaan Sehari-hari

Tabel 3.1 Pola Aktifitas Sehari-Hari

No Pola Aktifitas Sebelumm Sakit Sesaat Sakit

1 Nutrisi
a. Makan
- Pola Makan Teratur, porsi Teratur,porsi
makan habis makan habis
- Frekwensi 3 x sehari 3 x sehari
- Jenis Makanan Nasi, lauk pauk, nasi, lauk pauk,
sayur sayur
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
keluhan keluhan
b. Minum
- Intake cairan/hr 7-8 gelas perhari 7-8 gelas /hari
- Jenis Cairan Air putih + 1 Air putih
gelas kopi saat
pagi hari
- Keluhan Tidak ada tidak ada
keluhan keluhan
2 Pola Eliminasi
a. BAK
- Frekwensi 7-8 kali/hari 7-8 kali/hari
BAK/hari
- Warna Urin Kuning jernih Kuning jernih
 78

- Bau Amoniak Amoniak

- Keluhan Tidak ada Tidak ada
keluhan Keluhan
b. BAB
- Frekweunsi 1 kali/hari 1 kali/hari
BAB/hari
- Konsistensi Padat Padat
- Warna feses Kuning Kuning
- Bau Khas feces Khas Feces
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
keluhan keluhan
3 Pola Istirahat
Tidur
a. Kebiasaan tidur Tidak ada Tidak ada
siang
b. Kebiasaan tidur 23.00 – 05.00 Tidak tentu
malam WIB hanya 3-4 jam
c. Pola aktifitas Secara mandiri Secara mandiri
3.1.4 Psikologis

3.1.4.1 Keadaan Sosial

Klien aktif berinteraksi dengan tetangga di lingkungannya. Jika

membutuhkan bantuan, klien meminta bantuan pada tetangga

3.1.4.2 Hubungan Sosial

a. Hubungan dengan anggota kelompok

 79

Hubungan klien anggota kelompok baik, namun jarang

berkumpul dengan lansia – lansia yang ada di

lingkungannya

b. Hubungan dengan keluarga

Hubungan klien dengan keluarganya baik, tidak ada

pertengkaran. Jika ada masalah diselesaikan dengan baik-

baik.

3.1.4.3 Spiritual / Kultur

a) Pelaksanaan Ibadah

Klien sangat rajin dalam beribadah, klien selalu ibadah ke

gereja setiap hari minggu.

b) Keyakinan Terhadap Kesehatan

Klien mengatakan sakit yang dirasakan nya dapat sembuh

dan beraktifitas lagi seperti biasanya.

3.1.5 Pengkajian fisik

1. Keadaan Umum: Baik

2. Tanda –tanda Vita : TD 170/100 mmhg, Suhu 36,8ᴼ C, Nadi 86

x/menit,RR: 20 x/menit, TB: 162 cm, BB: 65 kg.

3. Pemeriksaan kepala dan rambut: Simetris,tidak ada pembesaran

lingkar kepala, rambut bersih, lesi tidak ada

4. Pemeriksaan leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

 80

5. Mata: sclera anikterik, tidak ada secret dimata, tidak mengunakan

alat bantu penglihatan ( kaca mata) dan pupil isokor, tampak ada

nya lingkaran hitam di sekitar mata.

6. Hidung : tidak ada pernapasan cuping hidung, hidung bersih.

7. Telinga: tidak ada kotoran telinga, tidak mengunakan alat bantu

pendengaran

8. Mulut: Mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis.

9. Dada

- Insfeksi: Bentuk simetris normal, Ekspansi Simetris,

Pernapasan dada 20 kali permenit

- Palpasi: Nyeri tekan pada dada tidak ada, tidak terdapat

benjolan

- Perkusi: Suara sonor

- Auskultasi: Bunyi nafas vesikuler, tidak terdapat suara

tambahan, seperti ronchi atau whizzing

10. Paru-paru

- inspeksi: Pengembangan paru semetri kanan dan kiri

- Palpasi : Vokal premitus normal

- Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru

- Auskultasi: Vesikuler dan tidak ada ronchi atau Wheezing,

Frekwensi 20 x/ menit

11. Jantung
 81

- inspeksi : ictuskordis tidak terlihat

- Palpasi : ictuskordis teraba di interkosta 4-5

- Perkusi : Sonor

- Auskultasi : terdengar bunyi jantung lup dup

12. Abdomen

- inspeksi: simetris, tidak ada benjolan abnormal

- Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada bagian abdomen.

- Auskultasi : Bising usus normal 16x / menit

13. Genetalia : tidak ada kelainan, bersih

14. Kulit : berwarna kuning langsat,Turgor baik

15. Ekstremitas : normal tidak ada kelemahan

3.1.6 Pengkajian fokus lansia

a) Penilaian Activity of Daily Living (ADL) dengan instrumen

indeks barthel modifikasi

Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan Nilai
Bantuan

1 Makan (jika 5 10 Frekuensi : 3 kali 10

makanan harus Jumlah : 1 porsi

berupa potongan Jenis : nasi dan

dianggap dibantu) lauk pauk

2 Minum 5 10 Frekuensi : 7-8 10

 82

kali

Jumlah : 1 gelas

Jenis : air putih

3 Berpindah dari 5 – 10 15 15

kursi roda ke

tempat tidur, atau

sebaliknya

4 Personal toilet 0 5 Frekuensi : 2 kali 5

(cuci muka,

menyisir rambut,

gosok gigi)

5 Keluar masuk 5 10 10

toilet (mencuci

pakaian, menyeka

tubuh, menyiram)

6 Mandi 5 15 Frekuensi : 2 kali 15

7 Jalan 0 5 5

dipermukaan

datar (atau jika

tidak bisa

berjalan,

menjalankan kursi

roda)
 83

8 Naik turun tangga 5 10 10

9 Mengenakan 5 10 10

pakaian

10 Kontrol Bowl 5 10 Frekuensi : 1 kali 10

(BAB) Konsistensi :

padat

11 Kontrol bladder 5 10 Frekuensi : 5-6 10

(BAK) kali

Warna : kuning

jernih

12 Olahraga/latihan 5 10 10

13 Rekreasi/ 5 10 Jenis : 10

pemanfaatan

waktu luang

JUMLAH 130

Interpretasi Hasil : Mandiri

b) Instrumental Activities of Daily Living (ADL) Lawton

Skor Hasil

Dapat menggunakan telepon

Mengoperasikan telepon sendiri dan mencari dan 1 1

menghubungi normor

Menghubungi beberapa nomor yang diketahui 1 1

 84

Menjawab telepon tetapi tidak menghubungi 1 1

Tidak bisa menggunakan telepon sama sekali 0 1

Mampu pergi kesuatu tempat

Berpergian sendiri menggunakan kendaraan umum 1 1

atau menyetir sendiri

Mengatur perjalan sendiri 1 1

Perjalanan menggunakan transportasi umum jika ada 0 0

yang menyertai

Tidak melaukan perjalanan sama sekali 0 1

Dapat berbelanja

Mengatur semua kebutuhan belanja sendiri 1 0

Perlu bantuan untuk mengantar belanja 0 0

Sama sekali tidak mampu berbelanja 0 1

Dapat menyiapkan makanan

Merencanakan, menyiapkan, dan menghidangkan 1 0

makanan

Menyiapkan makanan jika sudah tersedia bahan 0 0

makanan

Menyiapkan makanan tetapi tidak mengatur diet yang 0 0

cukup

Perlu disiapkan dan dilayani 0 0

Dapat melakukan pekerjaan rumah tangga

Merawat rumah sendiri atau bantuan kadang-kadanga 1 0

 85

Mengerjakan pekerjaan ringan sehari-hari (merapikan 1 1

tempat tidur, mencuci piring)

Perlu bantuan untuk semua perawatan rumah sehari- 1 0

hari

Tidak berpartisipasi dalam perawatan rumah 0 1

Dapat mencuci pakaian

Mencuci semua pakaian sendiri 1 1

Mencuci pakaian yang kecil 1 1

Semua pakaian dicuci oleh orang lain 0 1

Dapat mengatur obat-obatan

Meminum obat secara tepat dosis dan waktu tanpa 1 1

bantuan

Tidak mampu menyiapakn obat sendiri 0 1

Dapat mengatur keuangan

Mengatur masalah inansial (tagihan, pergi ke bank) 1 0

Mengatur pengeluaran sehari-hari, tapi perlu bantuan 1 0

untuk ke bank untuk transaksi penting

Tidak mampu mengambil keputusan inansial atau 0 0

memegang uang

Total 8

Skoring IADL

Dikerjakan oleh orang lain 0

 86

Perlu bantuan sepanjang waktu 1

Perlu bantuan sesekali 2

Independen/mandiri 3-8

c) Penilaian Risiko Jatuh Klien Lanjut Usia

Nilai Nilai
No Kriteria
Maksimal Klien

1 Bangun dari kursi 1 1

(Tidak bangun dari duduk dengan satu

gerakan tetapi, tetapi mendorong

tubuhnya ke atas dengan lengan atau

bergerak ke bagian depan kursi terlebih

dahulu, tidak stabil pada saat berdiri

pertama kali)

2 Duduk ke kursi 1 1

(Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di

tengah kursi)

3 Menahan dorongan pada sternum 1 0

(pemeriksaan mendorong sternum

perlahan-lahan sebanyak 3 kali)

(Klien menggerakkan kaki memegang

objek untuk dukungan, kaki tidak

 87

menyentuh sisi-sisinya)

4 Mata tertutup 1 0

(Sama seperti di atas(periksa kepercayaan

klien untuk input penglihatan untuk

keseimbangannya)

5 Perputaran leher 1 0

(Menggerakkan kaki, menggenggam objek

untuk dukungan, kaki tidak menyentuh

sisi-sisinya keluhan vertigo, pusing, atau

keadaan tidak stabil)

6 Gerakan menggapai sesuatu 1 1

(Tidak mampu menggapai sesuatu dengan

bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri

pada ujung-ujung jari kaki, tidak stabil,

memegang sesuatu untuk dukungan)

Membungkuk 1 1

(Tidak mampu membungkung untuk

mengambil objek-objek kecil (misalnya

pulpen) dari lantai, memegang objek

untuk bisa berdiri lagi, memerlukan

usaha-usaha multipel untuk bangun)

7 Meminta klien untuk berjalan ke tempat 1 1

yang ditentukan
 88

(Ragu-ragu, tersandung, memegang objek

untuk dukungan)

8 Ketinggian langkah kaki (mengangkat 1 0

kaki saat berjalan)

(Kaki tidak naik dari lantai secara

konsisten (menggeser atau menyeret kaki),

mengangkat kaki terlalu tinggi (>5 cm)

9 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik 1 0

diobservasi dari samping klien)

(Setelah langkah-langkah awal, langkah

menjadi tidak konsisten, memulai

mengangkat satu kaki sementara kaki

yang lain menyentuh lantai)

10 Kesimetrisan langkah (lebih baik 1 0

diobservasi dari samping klien)

(Tidak berjalan dalam garis lurus,

bergelombang dari sisi ke sisi)

11 Tidak berjalan dalam garis lurus (lebih 1 0

baik diobservasi dari samping klien)

(Tidak berjalan dalam garus lurus,

bergelombang dari sisi ke sisi)

12 Berbalik 1 1

(Berhenti sebelum berbalik, jalan

 89

sempoyongan, bergoyang, memegang

objek untuk dukungan)

JUMLAH 5

Interpretasi Hasil : (√ ) 0 – 5 : Resiko jatuh rendah

( ) 6 – 10 : Resiko jatuh sedang

( ) 11 – 15 : Resiko jatuh tinggi

d) Geriatric Depression Scale (GDS)

Pilih jawaban yang paling tepat untuk menggambarkan perasaan anda selama

dua minggi terakhir

No Pertanyaan Skor

1 Apakah anda pada dasarnya puas YA TIDAK

dengan kehidupan anda ?

2 Apakah anda sudah meninggalkan YA TIDAK

banyak kegiatan dan minat/ kesenangan

anda ?

3 Apakah anda merasa kehidupan anda YA TIDAK

hampa ?

4 Apakah anda sering merasa bosan ? YA TIDAK

5 Apakah anda mempunyai semangat YA TIDAK

baik setiap saat ?

6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk YA TIDAK

 90

akan terjadi pada anda ?

7 Apakah anda merasa bahagia pada YA TIDAK

sebagian besar hidup anda ?

8 Apakah anda sering merasa tidak YA TIDAK

berdaya ?

9 Apakah anda lebih sering tinggal di YA TIDAK

rumah dari pada pergi keluar dan

mengerjakan sesuatu hal yang baru ?

10 Apakah anda merasa mempunyai YA TIDAK

banyak masalah dengan daya ingat anda

dibandingkan kebanyakan orang ?

11 Apakah anda piker hidup anda sekrang YA TIDAK

ini menyenangkan ?

12 Apakah anda merasa tidak berharga YA TIDAK

seperti perasaan anda saat ini ?

13 Apakah anda merasa penuh semangat ? YA TIDAK

14 Apakah anda merasa bahwa keadaan YA TIDAK

anda tidak ada harapan ?

15 Apakah anda pikir bahwa orang lain YA TIDAK

lebih baik keadaannya dari pada anda ?

TOTAL SKOR : 5

e) Evaluasi Status Mental Mini (MMSE)

 91

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif Maksimal Klien

1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan

benar :

( √ ) Tahun

( √ ) Musim

(√ ) Tanggal

( √ ) Hari

(√ ) Bulan

Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang ?

(√ ) Negara Indonesia.

(√ ) Provinsi Kepri

(√ ) Kota Batam

(√) RT 001

(√) RW 004

2 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama objek

(sebut oleh pemeriksa), 1

detik untuk mengatakan

masing-masing objek.

Kemudian tanyakan

kepada klien ketiga objek

tadi (untuk disebutkan

oleh klien).
 92

(√) Objek Jendela

(√ ) Objek pintu

( √ ) Objek Lemari

3 Perhatian 5 2 Minta klien untuk

dan memulai dari angka 100

kalkulasi kemudian dikurangi 7

sampai 5 kali/tingkat.

(√ ) 93

( √ ) 86

( ) 79

( ) 72

( ) 65

4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk

mengulangi ketiga objek

pada no.2 (registrasi) tadi,

bila benar 1 point untuk

masing-masing objek.

(√) Objek jendela

( √) Objek pintu

(√) Objek Lemari

5 Bahasa 9 5 Tunjukkan kepada klien

suatu benda dan tanyakan

namanya pada klien :

 93

( √) (Misal jam tangan)

(√) (Misal pensil)

Minta klien untuk

mengulangi kata berikut :

“Tak ada jika, dan,

atau, tetapi”.

Bila benar, nilai satu

point.

Misal: Pernyataan benar 2

buah : tak ada, tetapi.

Minta klien untuk

mengikuti perintah

berikut yang terdiri dari 3

langkah :

“Ambil kertas ditangan

anda, lipat dua, taruh

dilantai”

(√) Ambil kertas ditangan

anda

(√ ) Lipat dua

(√ ) Taruh dilantai

Perintahkan pada klien

untuk hal berikut (bila

 94

aktivitas sesuai perintah

nilai satu point)

(√ ) “Tutup mata anda”

Perintahkan pada klien

untuk menulis satu

kalimat dan menyalin

gambar

(√) Menulis satu kalimat

( √ ) Menyalin gambar

TOTAL NILAI 24

Interpretasi Hasil :

(√ ) > 23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik

( ) 18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan

( ) ≤ 17 : Terdapat aspek kerusakan fungsi mental berat

f) Abbreviated Mental Test (AMT)

No Salah = 0 Benar = 1

1 Berapakah umur anda ? 1

2 Jam berapa sekarang ? 1

3 Di mana alamat rumah anda ? 1

4 Tahun berapa sekarang ? 1

5 Saai ini kita sedang berada di mana ? 1

 95

6 Mampukah klien mengenali dokter dan 1

perawata ?

7 Tahun berapa Indonesia merdeka ? 1

8 Siapa nama presiden RI sekarang ? 1

9 Tahun berapa anda lahir ? 0

10 Menghitung mundur dari 20 sampai 1 1

Jumlah skor : 8

11 Perasaan hati (efek) : pilih yang sesuai 1

dengan kondisi klien : 1 baik 2 labil 3

depresi 4 gelisah 5 cemas

g) Mini Nutrional Assessment (MNA)

 96

Hasil
No
Penilaian

1 Apakah anda mengalami penurunan asupan makanan dalam 2

3 bulan terakhir disebutkan kehilangan nafsu makan,

gangguan saluran cerna, kesulitan mengunyah atau menelan?

0 = kehilangan nafsu makan berat (severe)

1 = kehilangan nafsu makan sedang

2 = tidak kehilangan nafsu makan

2 Kehilangan berat badan dalam tiga bulan terakhir 3

0 = kehilangan BB > 3 kg

1 = tidak tahu

2 = kehilangan BB antara 1 – 3 kg

3 = tidak mengalami kehilangan BB

3 Kemampuan melakukan mobilitas ? 2

0 = di ranjang saja tau di kursi roda

1 = dapat meninggalkan ranjang atau kursi roda namun tidak

bisa pergi/ jalan-jalan keluar

2 = dapat berjalan atau pergi dengan leluasa

4 Menderita stress psikologis atau penyakit akut tiga bulan 2

terakhir ?

0 = ya

2 = tidak

5 Mengalami masalah neuropsiklogis? 2

0 = demensia atau depresi berat

1 = demensia sedang (moderate)

2 = tidak ada masalah psikologis

6 Nilai IMT (Indeks Massa Tubuh) ? 1

0 = IMT , 19 kg/m2

1 = IMT 19- 21

2 = IMT 21 – 23

3 = IMT > 23
 97

SKOR SKRINING

 Sub total maksimal : 12

 Jika nilai > 12 – tidak mempunyai risiko, tidak perlu melengkapi

form penilaian

 Jika < 11 – mungkin mengalami malnutrisi, lanjutkan mengisi form

penilaian

7 Apakah anda tinggal mandiri ? (bukan di panti / rumah

sakit) ?

0 = tidak

1 = ya

8 Apakah ada menggunakan lebih dari tiga macam obat per hari

0 = ya

1 = tidak

9 Apakah ada luka akibat tekanan atau luka di kulit ?

0 = ya

1 = tidak

10 Berapa kali anda mengkonsumsi makan lengkap / utama

perhari ?

0 = 1 kali

1 = 2 kali

2 = 3 kali

11 Berapa banyak anda mengkonsumsi makanan sumber

protein ?
 98

 Sedikitnya 1 porsi dari produk (seperti susu, keju,

yogurt) perhari = ya/ tidak

 2 atau lebih porsi kacang-kacangan atau telur per

minggu = ya/tidak

 Daging ikan atau ungags setiap hari = ya/tidak

0.0 = jika 0 atau hanya ada 1 jawaban ya

0.5 = jika terdapat 2 jawaban ya

1.0 = jika terdapat 3 jawaban ya

12 Pakah anda mengkonsumsi buah atau sayur sebanyak 2 porsi

atau lebih per hari ?

0 = tidak

1 = ya

13 Berapa banyak cairan (air, jus, kopi, teh, susu) yang

dikonsumsi per hari?

0.0 = kurang dari 3 gelas

0.5 = 3 -5 gelas

1.0 lebih dari 5 gelas

14 Bagaimana cara makan ?

0= harus disuapi

1 = bisa makan sendiri dengan sedikit kesulitan

2 = makan sendiri tanpa kesulitan apapun juga

15 Pendengaran sendiri mengenai status gizi anda ?

0= merasa malnutrisi

1 = tidak yakin mengenai status gizi

 99

2 = tidak ada masalah gizi

16 Jika dibandingkan dengan kesehatan orang lain yang

sebaya/seumuran bagaimanakah anda mepertimbangkan

keadaan anda dibandingkan orang tersebut?

0 = tidak sebaik dia

0.5 = tidak tahu

1.0 = sema baiknya

2.0 lebih baik

17 Lingkar lengan atas (cm) ?

0 = < 21 cm

0.5 = 21 – 22 cm

1.0 = >22 cm

18 Lingkar betis (cm) ?

0 = < 31 cm

1 = >31 cm

Sub Total

3.1.7 Pemeriksaan Penujang

1. Pemeriksaan Tekanan Darah

Tanggal 06 November 2020 Jam : 11.00 Wib

Hasil Tekanan Darah : 170/100mmHg

 100

3.1.8 Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 DS : Peningkatan Resiko penurunan curah

• Klien mengatakan afterload jantung
riwayat hipertensi
sejak 6 tahun yang
lalu
• Klien mengatakan
sering merasa lelah
• Klien mengatakan
lemah saat
beraktifitas
DO :
• Klien tampak
kelelahan
• Klien tampak
sering duduk dan
istirahat
• Kulit teraba dingin
dan pucat
• TTV :
TD : 170/100
mmHg
N : 86 x/i
RR : 20 x/i
S : 36,8 oC

4 DS : Peningkatan Nyeri kepala

- Klien mengatakan
nyeri pada tekanan vaskuler
kepalanya
 101

- Klien mengatakan serebral

sakit sampai
ketengkuk
- Klien mengatakan
sakit yang
dirasakan sering
DO :
- Klien tampak
meringis
- Klien tampak
terganggu untuk
beraktivitas karena
nyeri
- Klien tampak
sesekali memegang
kepalanya
- Pengkajian nyeri
P : Nyeri
bertambah jika
beraktivitas
Q: Nyeri seperti
ditusuk
R: Nyeri pada
bagian kepala
menjalar ketengkuk
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri hilang
timbul, durasi nyeri
± 5 menit.
- TTV :
TD : 170/100
mmHg
N : 86 x/i
RR : 20 x/i
S : 36,8 oC

5 DS : Ketidaknyamanan Gangguan Pola Tidur

- Klien mengatakan (nyeri)

sulit tidur di malam

 102

hari apabila sakit

kepala, klien juga

sering terbangun di

malam hari, klien

merasa tidak segar

setelah bangun dari

tidur.

- Klien mengatakan

tidur 3-4 jam

perhari

DO :

- Klien tampak

lemas

- Terdapat lingkaran

hitam disekitar

mata

- TTV :

TD : 170/100

mmHg

N : 86 x/i

RR : 20 x/i
 103

S : 36,8 0C

3.1.9 Diagnosa Keperawatan

1) Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload

2) Nyeri kepala Berhubungan dengan peningkatan tekanan vesikuler serebral

3) Gangguan pola tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan (nyeri)

3.1.10 Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi

Resiko Penurunan curah 1. Kekuatan nadi Observasi
jantung perifer 1. Identifikasi
Definisi: ketidakadekuatan 2. Ejection tanda/gejala
jantung memompa darah fraction (EF) primer penrunan
untuk memenuhi 3. Palpitasi curah jantung
kebutuhan metabolism 4. Bradikardia 2. Identifikasi
tubuh. 5. Takikardia tanda/gejala
Penyebab : 6. Gambaran sekunder
1. Perubahan irama EKG aritmia penurunan curah
jantung 7. Lelah jantung
2. Perubahan 8. Edema 3. Monitor tekanan
frekuensi jantung 9. Distensi vena darah
3. Perubahan jugularis 4. Monitor intake
kontraktilitas 10. Dyspnea dan output
4. Perubahan preload 11. Oliguria cairan
5. Perubahan 12. Sianosis 5. Monitor berat
afterload badan setiap
Gejala dan tanda mayor : hari pada waktu
Subjektif yang sama
1. Perubahan irama 6. Monitor saturasi
 104

jantung oksigen
a) palpitasi 7. Monitor keluhan
2. Perubahan preload nyeri dada
a) Lelah 8. Monitor EKG
3. Perubahan 12 sadapan
afterload 9. Monitor aritmia
a) Dyspnea 10. Monitor nilai
4. Perubahan laboratorium
kontraktilitis jantung
a) Paroxysmal 11. Monitor fungsi
nocturnal alat pacu
dyspnea jantung
b) Ortopnea 12. Periksa tekanan
c) Batuk daran dan
Objektif frekuensi nadi
1. Perubahan irama sebelum dan
jantung sesudah
a) Bradikardia/ aktivitas
takikardia 13. Periksa tekanan
b) Gambaran darah dan
EKG aritmia frekuensi nadi
atau gangguan sebelum
konduksi pemberian obat
2. Perubahan preload Terapeutik
a) Edema 1. Posisikan pasien
b) Distensi vena semi fowler atau
jugularis fowler dengan
c) CVP kaki ke bawah
meningkat/men atau posisi
urun nyaman
d) Hepatomegali 2. Berikan diet
3. Perubahan jantung yang
afterload sesuai
a) Tekanan darah 3. Gunakan
meningkat/men stocking elastis
urun atau pneumatic
b) Nadi perifer intermiten,
 105

teraba lemah sesuai indikasi

c) Capillary refill 4. Fasilitasi pasien
time >3 detik dan keluarga
d) Oliguria untuk
e) Warna kulit memodifikasi
pucat dan atau gaya hidp sehat
sianosis 5. Berikan terapi
4. Perubahan relaksasi untuk
kontraktilitas mengurangi
1. Terdengar stres
suara jantung 6. Berikan
S3 dan atau S4 dukungan
2. Ejection emosional dan
fraction (EF) spiritual
menurun 7. Berikan oksigen
untuk
mempertahanka
n saturasi
oksigen >94%
Edukasi
1. Anjurkan
beraktivitas fisik
sesuai toleransi
2. Anjurkan
beraktivitas fisik
secara bertahap
3. Anjurkan
berhenti
merokok
4. Ajarkan pasien
mengukur berat
badan harian
5. Ajarkan teknik
nonfarmakologi
s untuk
mengurangi rasa
nyeri dengan
 106

Memberikan
rebusan biji
ketumbar
Nyeri Akut 1. Melaporkan nyeri Observasi
Definisi : pengalaman terkontrol 1. Identifikasi
sensorik atau emosional 2. Kemampuan lokasi,
yang berkaitan dengan mengenali onset karakteristik,
kerusakan jaringan actual nyeri durasi,
atau fungsional, dengan 3. Kemampuan frekuensi,
onset mendadak atau mengenali kualitas,
lambat dan berintensitas penyebab nyeri intensitas nyeri
ringan hingga berat yang 4. Kemampuan 2. Identifikasi
berlangsung kurang dari 3 menggunakan skala nyeri
bulan. teknik non- 3. Identifikasi
Penyebab : farmakologis respons nyeri
1. Agen pencedera non verbal
fisiologis (mis : 4. Identifikasi
inflamasi, iskemia, factor yang
neoplasma) memperberat
2. Agen pencedera dan
kimiawi (mis : memperingan
terbakar, bahan nyeri
kimia iritan) 5. Identifikasi
3. Agen pencedera pengetahuan
fisik (mis : abses, dan keyakinan
ampustasi, tentang nyeri
terbakar, terpotong, 6. Identifikasi
mengangkat berat, pengaruh
prosedur operasi, budaya terhadap
trauma, latihan respon nyeri
fisik berlebihan.) 7. Identifikasi
Gejala dan tanda mayor pengaruh nyeri
Subjektif pada kualitas
1. Mengeluh nyeri tidur
Objektif 8. Monitor
1. Tampak meringis keberhasilan
2. Bersikap protektif terapi
(mis : waspada, komplementer
posisi menghindari yang sudah
nyeri) diberikan
3. Gelisah 9. Monitor efek
4. Frekuensi nadi samping
 107

meningkat penggunaan
5. Sulit tidur analgetik
Terapeutik
1. Berikan teknik
non
farmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri
2. Control
lingkungan yang
memperberat
rasa nyeri
3. Fasilitasi
istirahat dan
tidur
4. Pertimbangkan
jenis dan
sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi
meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
Gangguan pola tidur 1. Keluhan sulit tidur Observasi
Definisi : Gangguan 2. Keluhan sering 1. Identifikasi pola
kualitas dan kuantitas terjaga aktivitas dan
waktu tidur akibat factor 3. Keluhan tidak puas tidur
eksternal. tidur 2. Identifikasi
Penyebab : 4. Keluhan pola tidur factor
1. Hambatan berubah pengganggu
lingkungan 5. Keluhan istirahat tidur
2. Kurang control tidak cukup 3. Identifikasi
tidur makanan dan
 108

3. Kurang privasi minuman yang

4. Restraint fisik mengganggu
5. Ketiadaan teman tidur
tidur 4. Identifikasi obat
6. Tidak familiar tidur yang
dengan peralatan dikonsumsi
tidur Terapeutik
Gejala dan tanda mayor 1. Modifikasi
Subjektif lingkungan
1. Mengeluh sulit 2. Batasi waktu
tidur tidur siang
2. Mengeluh sering 3. Fasilitasi
terjaga menghilangkan
3. Mengeluh tidak stress sebelum
puas tidur tidur
4. Mengeluh pola 4. Tetapkan jadwal
tidur berubah tidur rutin
5. Mengeluh istirahat 5. Lakukan
tidak cukup prosedur untuk
Objektif meningkatkan
(tidak tersedia) kenyamanan
6. Sesuaikan
jadwal
pemberian obat
dan atau
tindakan untuk
menunjang
siklus tidur-
terjaga
Edukasi
1. Jelaskan
pentingnya tidur
cukup selama
sakit
2. Anjurkan
menepati
kebiasaan waktu
tidur
3. Anjurkan
menghindari
makanan/minum
an yang
 109

mengganggu
tidur
4. Ajarkan factor-
faktor yang
berkontribusi
terhadap
gangguan pola
tidur
5. Ajarkan
relaksasi otot
autogenic atau
cara non
farmakologi
lainnya
3.1.11 Implementasi

Kunjungan Hari ke-1 ( Jumat, 06 November 2020)

Diagnose Implementasi Evaluasi

Keperawatan
Resiko 1. Melakukan S:
penurunan curah pengkajian dan • Klien mengatakan
jantung b.d membina saling riwayat hipertensi
sejak 6 tahun yang
peningkatan percaya dengan klien
lalu
afterload Observasi • Klien mengatakan
- Mengidentifikasi sering merasa lelah
tanda/gejala primer • Klien mengatakan
penrunan curah lemah saat beraktifitas
jantung O:
- Mengidentifikasi • Klien tampak
kelelahan
tanda/gejala sekunder
• Klien tampak sering
penurunan curah duduk dan istirahat
jantung • Kulit teraba dingin
- memonitor tekanan dan pucat
darah • TTV :
- Memonitor intake dan TD : 170/100 mmHg
output cairan N : 86 x/i
RR : 20 x/i
- Memonitor berat
 110

badan setiap hari pada S : 36,8 oC

waktu yang sama A : Masalah belum teratasi
- Memonitor keluhan P : Intervensi dilanjutkan
nyeri dada
- Melakukan periksa
tekanan daran dan
frekuensi nadi sebelum
dan sesudah aktivitas
Terapeutik
- Memposisikan pasien
semi fowler atau
fowler dengan kaki ke
bawah atau posisi
nyaman
- Memfasilitasi pasien
untuk memodifikasi
gaya hidup sehat
- Memberikan terapi
relaksasi untuk
mengurangi stress
- Memberikan dukungan
emosional dan spiritual
Edukasi
- Menganjurkan
beraktivitas fisik
sesuai toleransi
6. Menganjurkan
beraktivitas fisik
secara bertahap
7. Menganjurkan berhenti
merokok
8. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
menurunkan tekanan
darah dengan
Memberikan rebusan
biji ketumbar dengan
 111

bahan-bahan yaitu 3
gram biji ketumbar,
400 ml air mineral,
gelas, panci, saringan,
timbangan
Nyeri kepala b.d Observasi S:
peningkatan - Mengidentifikasi - Klien mengatakan
tekanan veskuler lokasi, karakteristik, nyeri pada bagian
serebral durasi, frekuensi, kepala
kualitas, intensitas - Sakit dirasakan hingga
nyeri tengkuk
- Mengidentifikasi skala - Klien mengatakan
nyeri karena nyeri sulit
- Mengidentifikasi untuk beraktifitas
respons nyeri non O :
verbal - Klien tampak
- Mengidentifikasi meringis
factor yang - Klien tampak
memperberat dan terganggu untuk
memperingan nyeri beraktivitas karena
- Mengidentifikasi nyeri
pengetahuan dan - Klien tampak sesekali
keyakinan tentang memegang kepalanya
nyeri - S : Skala nyeri 5
- Mengidentifikasi - TTV :
pengaruh budaya TD : 170/100 mmHg
terhadap respon nyeri N : 86 x/i
- Mengidentifikasi RR : 20 x/i
pengaruh nyeri pada S : 36,8 oC
kualitas tidur
- Memonitor A : masalah belum teratasi
keberhasilan terapi
komplementer yang P : intervensi dilanjutkan
sudah diberikan
Terapeutik
- Memberikan teknik
non farmakologis
 112

untuk mengurangi rasa

nyeri
- Mengkontrol
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri
- Memfasilitasi istirahat
dan tidur
- Mertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri

Edukasi
- Menjelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
- Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
- Menganjurkan
memonitor nyeri secara
mandiri
Gangguan pola Observasi S:
tidur b.d - Mengidentifikasi pola - Klien mengatakan sulit
ketidaknyamanan aktivitas dan tidur tidur di malam hari
(nyeri) - Mengidentifikasi apabila sakit kepala,
factor pengganggu klien juga sering
tidur terbangun di malam
- Mengidentifikasi hari, klien merasa
makanan dan tidak segar setelah
minuman yang bangun dari tidur.
mengganggu tidur - Klien mengatakan
- Mengidentifikasi obat tidur 3-4 jam perhari
tidur yang O :
dikonsumsi - Klien tampak lemas
Terapeutik - Terdapat lingkaran
 113

- Memodifikasi hitam disekitar mata

lingkungan - TTV :
- Membatasi waktu TD : 170/100 mmHg
tidur siang N : 86 x/i
- Memberikan fasilitasi RR : 20 x/i
menghilangkan stress S : 36,8 0C
sebelum tidur A : masalah belum teratasi
- Menetetapkan jadwal P : intervensi dilanjutkan
tidur rutin
- Melakukan prosedur
untuk meningkatkan
kenyamanan
- Menyesuaikan jadwal
pemberian obat dan
atau tindakan untuk
menunjang siklus
tidur-terjaga
Edukasi
- Menjelaskan
pentingnya tidur
cukup selama sakit
- Menganjurkan
menepati kebiasaan
waktu tidur
- Menganjurkan
menghindari
makanan/minuman
yang mengganggu
tidur
- Mengajarkan factor-
faktor yang
berkontribusi
terhadap gangguan
pola tidur
 114

Kunjungan Hari Ke-2 (Sabtu, 07 November 2020)

Diagnose Implementasi Evaluasi

Keperawatan
Resiko Observasi S:
penurunan curah • Klien mengatakan
jantung b.d - Mengidentifikasi riwayat hipertensi
peningkatan tanda/gejala primer sejak 6 tahun yang
penrunan curah jantung lalu
afterload
- Mengidentifikasi • Klien mengatakan
tanda/gejala sekunder masih sering merasa
lelah
penurunan curah
• Klien mengatakan
jantung masih lemah saat
- memonitor tekanan beraktifitas
darah O:
- Memonitor intake dan • Klien tampak masih
output cairan kelelahan
- Memonitor berat badan • Klien tampak sering
setiap hari pada waktu duduk dan istirahat
• TTV :
yang sama
TD : 150/100 mmHg
- Memonitor keluhan N : 84 x/i
nyeri dada RR : 20 x/i
- Melakukan periksa S : 36,2 0C
tekanan daran dan
frekuensi nadi sebelum A : Masalah belum teratasi
dan sesudah aktivitas P : Intervensi dilanjutkan
Terapeutik

- Memposisikan pasien
semi fowler atau fowler
dengan kaki ke bawah
atau posisi nyaman
- Memfasilitasi pasien
 115

untuk memodifikasi
gaya hidup sehat
- Memberikan terapi
relaksasi untuk
mengurangi stress
- Memberikan dukungan
emosional dan spiritual
Edukasi

- Menganjurkan
beraktivitas fisik sesuai
toleransi
- Menganjurkan
beraktivitas fisik secara
bertahap
- Menganjurkan berhenti
merokok
- Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
menurunkan tekanan
darah dengan
Memberikan rebusan
biji ketumbar dengan 3
gram biji ketumbar lalu
rebus dengan air 400
ml, rebus hingga air
tersisa 200 ml atau ±
5menit lalu saring dan
dinginkan.
Nyeri kepala b.d Observasi S:
peningkatan - Mengidentifikasi - Klien mengatakan
tekanan veskuler lokasi, karakteristik, masih nyeri pada
serebral durasi, frekuensi, bagian kepala
kualitas, intensitas - Sakit dirasakan masih
nyeri hingga tengkuk
- Mengidentifikasi skala - Klien mengatakan
nyeri masih sulit
 116

- Mengidentifikasi beraktifitas karena

respons nyeri non nyeri
verbal - Klien mengatakan
- Mengidentifikasi factor mampu menerapkan
yang memperberat dan rebusan biji ketumbar
memperingan nyeri O:
- Mengidentifikasi - Klien tampak
pengetahuan dan meringis
keyakinan tentang nyeri - Klien tampak
- Mengidentifikasi terganggu untuk
pengaruh budaya beraktivitas karena
terhadap respon nyeri nyeri
- Mengidentifikasi - Klien tampak sesekali
pengaruh nyeri pada memegang kepalanya
kualitas tidur - S : Skala nyeri 4
- Memonitor - TTV :
keberhasilan terapi TD : 150/100 mmHg
komplementer yang N : 84 x/i
sudah diberikan RR : 20 x/i
Terapeutik S : 36,2 oC
- Memberikan teknik non - Klien memahami dan
farmakologis untuk melakukan
mengurangi rasa nyeri pemberian rebusan
- Mengkontrol biji ketumbar
lingkungan yang
memperberat rasa nyeri A : Masalah teratasi sebagian
- Memfasilitasi istirahat
dan tidur P : Intervensi dilanjutkan
- Mempertimbangkan
jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri

Edukasi
- Menjelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
 117

nyeri
- Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
- Menganjurkan
memonitor nyeri secara
mandiri
Gangguan pola Observasi S:
tidur b.d - Mengidentifikasi pola - Klien mengatakan
ketidaknyamanan aktivitas dan tidur sudah mulai tidur
(nyeri) - Mengidentifikasi dengan nyenyak di
factor pengganggu malam hari apabila
tidur sakit kepala, klien
- Mengidentifikasi juga sering terbangun
makanan dan di malam hari, klien
minuman yang merasa masih tidak
mengganggu tidur segar setelah bangun
- Mengidentifikasi obat dari tidur.
tidur yang dikonsumsi - Klien mengatakan
Terapeutik masih tidur 3-4 jam
- Memodifikasi perhari
lingkungan O:
- Membatasi waktu - Klien masih tampak
tidur siang lemas
- Memberikan fasilitasi - Masih terlihat
menghilangkan stress lingkaran hitam
sebelum tidur disekitar mata
- Menetetapkan jadwal - TTV :
tidur rutin TD : 150/100 mmHg
- Melakukan prosedur N : 84 x/i
untuk meningkatkan RR : 20 x/i
kenyamanan S : 36,2 0C
- Menyesuaikan jadwal A: Masalah teratasi sebagian
pemberian obat dan P: Intervensi dilanjutkan
atau tindakan untuk
menunjang siklus
tidur-terjaga
Edukasi
 118

- Menjelaskan
pentingnya tidur
cukup selama sakit
- Menganjurkan
menepati kebiasaan
waktu tidur
- Menganjurkan
menghindari
makanan/minuman
yang mengganggu
tidur
- Mengajarkan factor-
faktor yang
berkontribusi
terhadap gangguan
pola tidur
Kunjungan Hari ke-3 (Minggu, 08 November 2020)

Diagnose Implementasi Evaluasi

Keperawatan
Resiko Observasi S:
penurunan curah - Mengidentifikasi • Klien mengatakan
jantung b.d tanda/gejala primer riwayat hipertensi
peningkatan penrunan curah jantung sejak 6 tahun yang
lalu
afterload - Mengidentifikasi
• Klien mengatakan
tanda/gejala sekunder masih merasa lelah
penurunan curah • Klien mengatakan
jantung masih sedikit lemah
- memonitor tekanan saat beraktifitas
darah O:
- Memonitor intake dan • Klien tampak masih
output cairan kelelahan
• Klien tampak masih
- Memonitor berat badan
sering duduk dan
setiap hari pada waktu istirahat
yang sama • TTV :
- Memonitor keluhan TD : 150/90 mmHg
nyeri dada N : 85 x/i
 119

-Melakukan periksa RR : 20 x/i

tekanan daran dan S : 36 0c
frekuensi nadi sebelum
dan sesudah aktivitas A : Masalah teratasi sebagian
Terapeutik P : Intervensi dilanjutkan
- Memposisikan pasien
semi fowler atau fowler
dengan kaki ke bawah
atau posisi nyaman
- Memfasilitasi pasien
untuk memodifikasi
gaya hidup sehat
- Memberikan terapi
relaksasi untuk
mengurangi stress
- Memberikan dukungan
emosional dan spiritual
Edukasi
- Menganjurkan
beraktivitas fisik sesuai
toleransi
- Menganjurkan
beraktivitas fisik secara
bertahap
- Menganjurkan berhenti
merokok
- Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
menurunkan tekanan
darah dengan
Memberikan rebusan
biji ketumbar.
Nyeri kepala b.d Observasi S:
peningkatan - Mengidentifikasi - Klien mengatakan
tekanan veskuler lokasi, karakteristik, nyeri pada bagian
serebral durasi, frekuensi, kepala sudah sedikit
kualitas, intensitas berkurang
 120

nyeri - Sakit dirasakan

- Mengidentifikasi skala hingga tengkuk sudah
nyeri berkurang
- Mengidentifikasi - Klien mengatakan
respons nyeri non masih sudah mulai
verbal bias beraktifitas
- Mengidentifikasi factor sendiri
yang memperberat dan O :
memperingan nyeri - Klien tampak masih
- Mengidentifikasi lemah
pengetahuan dan - Klien tampak sudah
keyakinan tentang nyeri mulai beraktivitas
- Mengidentifikasi secara mandiri
pengaruh budaya - Klien tampak sesekali
terhadap respon nyeri memegang kepalanya
- Mengidentifikasi - Pengkajian nyeri
pengaruh nyeri pada - Skala nyeri 3
kualitas tidur - TTV :
- Memonitor TD : 150/90 mmHg
keberhasilan terapi N : 85 x/i
komplementer yang RR : 20 x/i
sudah diberikan S : 36 oC
Terapeutik
- Memberikan teknik non A: Masalah teratasi sebagian
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri P : Intervensi dilanjutkan
- Mengontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri
- Memfasilitasi istirahat
dan tidur
- Mempertimbangkan
jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
 121

Edukasi
- Menjelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
- Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
- Menganjurkan
memonitor nyeri secara
mandiri
Gangguan pola Observasi S:
tidur b.d - Mengidentifikasi pola - Klien mengatakan
ketidaknyamanan aktivitas dan tidur sudah mulai tidur di
(nyeri) - Mengidentifikasi malam hari dengan
factor pengganggu nyenyak
tidur - klien merasa sudah
- Mengidentifikasi lebih segar setelah
makanan dan bangun dari tidur.
minuman yang - Klien mengatakan
mengganggu tidur sudah bias tidur siang
- Mengidentifikasi obat walaupun 1 jam
tidur yang dikonsumsi O:
Terapeutik - Klien tampak sudah
- Memodifikasi mulai segar
lingkungan - lingkaran hitam
- Membatasi waktu disekitar mata masih
tidur siang terlihat
- Memberikan fasilitasi - klien mulai bisa tidur
menghilangkan stress siang walaupun 1 jam
sebelum tidur - TTV :
- Menetetapkan jadwal TD : 150/90 mmHg
tidur rutin N : 85 x/i
- Melakukan prosedur RR : 20 x/i
untuk meningkatkan S : 360C
kenyamanan A : Masalah teratasi sebagian
- Menyesuaikan jadwal P : Intervensi dilanjutkan
pemberian obat dan
atau tindakan untuk
 122

menunjang siklus
tidur-terjaga
Edukasi
- Menjelaskan
pentingnya tidur
cukup selama sakit
- Menganjurkan
menepati kebiasaan
waktu tidur
- Menganjurkan
menghindari
makanan/minuman
yang mengganggu
tidur
- Mengajarkan factor-
faktor yang
berkontribusi
terhadap gangguan
pola tidur

Kunjungan Hari ke-4 (Senin, 09 November 2020)

Diagnose Implementasi Evaluasi

Keperawatan
Resiko Observasi S:
penurunan curah - Mengidentifikasi • Klien mengatakan
jantung b.d tanda/gejala primer riwayat hipertensi
peningkatan penrunan curah jantung sejak 6 tahun yang
lalu
afterload - Mengidentifikasi
• Klien mengatakan
tanda/gejala sekunder sudah mulai sehat
penurunan curah tidak sering merasa
jantung kelelahan
- memonitor tekanan • Klien mengatakan
darah sudah mulai bisa
- Memonitor intake dan beraktifitas secara
mandiri
output cairan
 123

- Memonitor berat badan O :

setiap hari pada waktu • Klien tampak mulai
yang sama segar
- Memonitor keluhan • Klien tampak sudah
mulai beraktifitas
nyeri dada
secara mandiri
- Melakukan periksa • TTV :
tekanan daran dan TD : 150/90 mmHg
frekuensi nadi sebelum N : 84x/i
dan sesudah aktivitas RR : 20 x/i
Terapeutik S : 36,40c
- Memposisikan pasien
semi fowler atau fowler A : Masalah teratasi sebagian
dengan kaki ke bawah P : Intervensi dilanjutkan
atau posisi nyaman
- Memfasilitasi pasien
untuk memodifikasi
gaya hidup sehat
- Memberikan terapi
relaksasi untuk
mengurangi stress
- Memberikan dukungan
emosional dan spiritual
Edukasi
- Menganjurkan
beraktivitas fisik sesuai
toleransi
- Menganjurkan
beraktivitas fisik secara
bertahap
- Menganjurkan berhenti
merokok
- Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
menurunkan tekanan
darah dengan
Memberikan rebusan
biji ketumbar.
 124

Nyeri kepala b.d Observasi S:

peningkatan - Mengidentifikasi - Klien mengatakan
tekanan veskuler lokasi, karakteristik, nyeri pada bagian
serebral durasi, frekuensi, kepala sudah
kualitas, intensitas berkurang
nyeri - Sakit dirasakan
- Mengidentifikasi skala hingga tengkuk sudah
nyeri berkurang
- Mengidentifikasi - Klien mengatakan
respons nyeri non sudah bisa
verbal beraktifitas sendiri
- Mengidentifikasi factor O:
yang memperberat dan - Klien tampak lebih
memperingan nyeri segar
- Mengidentifikasi - Klien tampak sudah
pengetahuan dan mulai beraktivitas
keyakinan tentang nyeri secara mandiri
- Mengidentifikasi - Skala nyeri 2
pengaruh budaya - TTV :
terhadap respon nyeri TD : 150/90 mmHg
- Mengidentifikasi N : 84 x/i
pengaruh nyeri pada RR : 20 x/i
kualitas tidur S : 36,4 oC
- Memonitor - Klien menerapkan
keberhasilan terapi rebusan biji ketumbar
komplementer yang
sudah diberikan A : Masalah teratasi sebagian
Terapeutik
- Berikan teknik non P : Intervensi dilanjutkan
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Mengontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri
- Memfasilitasi istirahat
dan tidur
- Mempertimbangkan
 125

jenis dan sumber nyeri

dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri

Edukasi
- Menjelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
- Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
- Menganjurkan
memonitor nyeri secara
mandiri
- Melakukan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
dengan Memberikan
rebusan biji ketumbar
Gangguan pola Observasi S:
tidur b.d - Mengidentifikasi pola - Klien mengatakan
ketidaknyamanan aktivitas dan tidur sudah tidur di malam
(nyeri) - Mengidentifikasi hari dengan nyenyak
factor pengganggu namun masih 4-5 jam
tidur - klien merasa sudah
- Mengidentifikasi lebih segar setelah
makanan dan bangun dari tidur.
minuman yang - Klien mengatakan
mengganggu tidur sudah bisa tidur siang
- Mengidentifikasi obat walaupun 1 jam
tidur yang dikonsumsi O :
Terapeutik - Klien tampak sudah
- Memodifikasi mulai segar
lingkungan - lingkaran hitam
- Membatasi waktu disekitar mata masih
tidur siang terlihat
- Memberikan fasilitasi - klien mulai bisa tidur
 126

menghilangkan stress siang walaupun 1 jam

sebelum tidur - TTV :
- Menetetapkan jadwal TD : 150/90 mmHg
tidur rutin N : 82 x/i
- Melakukan prosedur RR : 20 x/i
untuk meningkatkan S : 36,40C
kenyamanan A: Masalah teratasi sebagian
- Menyesuaikan jadwal P : Intervensi dilanjutkan
pemberian obat dan
atau tindakan untuk
menunjang siklus
tidur-terjaga
Edukasi
- Menjelaskan
pentingnya tidur
cukup selama sakit
- Menganjurkan
menepati kebiasaan
waktu tidur
- Menganjurkan
menghindari
makanan/minuman
yang mengganggu
tidur
- mengajarkan factor-
faktor yang
berkontribusi
terhadap gangguan
pola tidur

Kunjungan Hari Ke- 5 (Selasa, 10 November 2020)

Diagnose Implementasi Evaluasi

Keperawatan
Resiko Observasi S:
penurunan curah - Mengidentifikasi • Klien mengatakan
 127

jantung b.d tanda/gejala primer riwayat hipertensi

peningkatan penrunan curah jantung sejak 6 tahun yang
afterload - Mengidentifikasi lalu
• Klien mengatakan
tanda/gejala sekunder
sudah sehat tidak
penurunan curah sering merasa
jantung kelelahan
- memonitor tekanan • Klien mengatakan
darah sudah bisa
- Memonitor intake dan beraktifitas secara
output cairan mandiri
• Klien mengatakan
- Memonitor berat badan
setelah minum
setiap hari pada waktu
rebusan biji ketumbar
yang sama
merasa lebih
- Memonitor keluhan
membaik
nyeri dada
O:
- Melakukan periksa
• Klien tampak sehat
tekanan darah dan
dan segar
frekuensi nadi sebelum • Klien tampak sudah
dan sesudah aktivitas beraktifitas secara
Terapeutik mandiri
- Memposisikan pasien • TTV :
semi fowler atau fowler TD : 150/90 mmHg
dengan kaki ke bawah N : 82x/i
atau posisi nyaman RR : 20 x/i
- Memfasilitasi pasien S : 36,8 0c
untuk memodifikasi
gaya hidup sehat A : Masalah teratasi
- Memberikan terapi P : Intervensi dihentikan
relaksasi untuk
mengurangi stress
- Memberikan dukungan
emosional dan spiritual
Edukasi
- Menganjurkan
beraktivitas fisik sesuai
toleransi
- Menganjurkan
 128

beraktivitas fisik secara

bertahap
- Menganjurkan berhenti
merokok
- Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
menurunkan tekanan
darah dengan
Memberikan rebusan
biji ketumbar.
Nyeri kepala b.d Observasi S:
peningkatan - Mengidentifikasi - Klien mengatakan
tekanan veskuler lokasi, karakteristik, nyeri pada bagian
serebral durasi, frekuensi, kepala sudah tidak
kualitas, intensitas terasa
nyeri - Tengkuk tidak terasa
- Mengidentifikasi skala sakit lagi
nyeri - Klien mengatakan
- Mengidentifikasi sudah bisa
respons nyeri non beraktifitas sendiri
verbal O:
- Mengidentifikasi factor - Klien tampak segar
yang memperberat dan - Klien tampak sudah
memperingan nyeri mulai beraktivitas
- Mengidentifikasi secara mandiri
pengetahuan dan - Skala nyeri 1
keyakinan tentang nyeri - TTV :
- Mengidentifikasi TD : 150/90 mmHg
pengaruh budaya N : 82 x/i
terhadap respon nyeri RR : 20 x/i
- Mengidentifikasi S : 36,8 oC
pengaruh nyeri pada
kualitas tidur A : Masalah Teratasi
- Memonitor
keberhasilan terapi P : Intervensi dihentikan
komplementer yang
sudah diberikan
 129

Terapeutik
- Memberikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Mengontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri
- Memfasilitasi istirahat
dan tidur
- Mempertimbangkan
jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri

Edukasi
- Menjelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
- Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
- Menganjurkan
memonitor nyeri secara
mandiri
Gangguan pola Observasi S:
tidur b.d - Mengidentifikasi pola - Klien mengatakan
ketidaknyamanan aktivitas dan tidur sudah tidur di malam
(nyeri) - Mengidentifikasi hari dengan nyenyak
factor pengganggu dan nyaman
tidur - klien merasa sudah
- Mengidentifikasi segar setelah bangun
makanan dan dari tidur.
minuman yang - Klien mengatakan
mengganggu tidur sudah bisa tidur siang
- Mengidentifikasi obat dengan nyenyak
tidur yang dikonsumsi O :
 130

Terapeutik - Klien tampak sudah

- Memodifikasi segar
lingkungan - lingkaran hitam
- Membatasi waktu disekitar mata masih
tidur siang terlihat tetapi tidak
- Memberikan fasilitasi terlalu jelas
menghilangkan stress - klien sudah bisa tidur
sebelum tidur siang
- Menetetapkan jadwal - TTV :
tidur rutin TD : 150/90 mmHg
- Melakukan prosedur N : 82 x/i
untuk meningkatkan RR : 20 x/i
kenyamanan S : 36,80C
- Menyesuaikan jadwal A : Masalah teratasi
pemberian obat dan P : Intervensi dihentikan
atau tindakan untuk
menunjang siklus
tidur-terjaga
Edukasi
- Menjelaskan
pentingnya tidur
cukup selama sakit
- Menganjurkan
menepati kebiasaan
waktu tidur
- Menganjurkan
menghindari
makanan/minuman
yang mengganggu
tidur
- Mengajarkan factor-
faktor yang
berkontribusi
terhadap gangguan
pola tidur