ASUHAN KEPERAWATAN

Ny. I dengan Unstable Angina Pectoris (UAP) diruangan Cempaka

RSUD MAJALAYA

DISUSUN OLEH :
Mohammad Al-Hafizh Amna
221FK01017

UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA

2024
 ASUHAN KEPERAWATAN
I. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Klien
Nama : Ny. I
TTL : 01 Mei 1967
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumat Tangga
Suku/Bangsa : Indonesia
Tanggal Masuk RS : 23 Januari 2024
Tanggal Pengkajian : 24 Januari 2024
Tanggal/Rencana Operasi : -
No. Medrec : 32 85 56
Diagnosa Medis : Unstable Angina Pectoris (UAP)
Alamat : Babakan Simpang

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. S
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Agama : Islam
Hubungan dengan Klien : Anak
Alamat : Babakan Simpang

c. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Keluhan Utama saat masuk Rumah Sakit
Klien mengeluh Nyeri pada dada sebelah kiri.
b) Keluhan Utama saat dikaji
Klien mengatakan nyeri pada dada sebelah kiri, nyeri dirasakan seperti
ditusuk-tusuk oleh jarum, dirasakan hilang-timbul dengan skala 5 (1-
10) dan nyeri sering dirasakan pada saat melakukan aktivitas. Dan
klien pun mengeluhkan sesak napas.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan memiliki Riwayat penyakit Jantung

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien mengatakan anggota keluarganya sehat, Keluarga klien
mengatakan didalam keluarganya tidak memiliki penyakit seperti darah
tinggi, jantung ataupun stroke.
a. Pola Aktivitas Sehari-hari
No Jenis Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Nutrisi
a. Makan
Frekuensi 3x 3x
Jenis Nasi, sayur mayur Nasi, sayur
Poris 1 Porsi 1 Porsi
Keluhan - -

b. Minum
Frekuensi Sering 8x/hari
Jumlah 200 ml/minum 200 ml/minum
Jenis Air Putih Air Putih
Keluhan - -
2 Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1x/hari Belum pernah
Konsistensi Padat -
Warna Kuning kha -
Bau Bau khas fese -
Keluhan - -

b. BAK
Frekuensi Serinng Sering
Jumlah +200 cc 250 cc
Warna Kuning bening Kuning bening
Keluhan - -
3 Istirahat Tidur
Siang - 3 jam
Malam 8 jam 7 jam
Keluhan - -
4 Personal Hygiene
a. Mandi 1x/hari Seka
b. Gosok gigi 1x/hari Belum pernah
c. Gunting kuku 1x/miggu Belum pernah
d. Ganti pakaian 1x/hari 1x/2 hari
5 Aktivitas Aktivitas dirumah Tirah Baring

b. Pemeriksaan Fisik
1) Kesadaran Umum
Kesadaran : Composmentis (E: 4, V: 5, M: 6)
Penampilan : Klien tampak lusut
2) Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 101/62mmHg
 Nadi : 84x/menit
Respirasi : 23x/menit
Suhu : 36 C
SpO2 : 98%
BB : 55Kg
TB : 152cm
3) Pemeriksaan Head to Toe
a) Kepala
Bentuk kepala kien oval, tidak ditemukan adanya penonjolan pada tulang kepala
klien, kulit kepala klien bersih, penyebaran rambut merata, warna rambut telah
beruban, struktur wajah lengkap dan simetris, warna kulit sawo matang.
b) Mata
Mata lengkap dan simetris kanan dan kiri, tidak ada pembengkakan pada kelopak
mata, sclera putih, konjungtiva anemis, palpebra tidak ada edema, kornea jernih,
refleks +, pupil isokor. Klien dapat melihat dan membaca, tekanan bola mata
sama, tidak ada nyeri tekan pada bola mata.
c) Telinga
Telinga simestris kanan dan kiri, ukuran sedang, ketegangannya tidak dilakukan
pemeriksaan, tidak ada benda asing dan lubang dalam telinga bersih. Klien dapat
mendengar suara gesekan jari.
d) Hidung
Pernafasan cuping hidung, tidak ada secret atau sumbatan pada lubang hidung,
tidak ada masalah pada tulang hidung dan septum nasi.
e) Mulut
Tidak ada sianosis, tidak ada luka, tidak ada labioschisis (bibir sumbing) pada
bibir, gigi masih utuh, tidak terdapat gigi palsu, tidak terdapat pembengkakan
gusi, tidak ada tanda peradangan pada orofaring.
f) Leher
Posisi trakea simestris, tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid dan kelenjar
lympe, suara klien jelas, dan denyut nadi karotis teraba kuat.
g) Dada
- Thorak: Sistem Pernafasan
Bentuk thorak simetris, terpasang nasal kanul 4 l/m. Pada pemeriksaan getaran
paru kanan dan kiri sama kuat, suara perkusi sonor, suara nafas vesikuler,
intensitas dan kualitas suara ucapan sama dikiri dan kanan, tidak ada suara
nafas tambahan, tidak nyaman bernapas saat berbaring (terlentang), pola
napas bradikardi.
- Pemeriksaan Jantung system
Bentuk dada normal tidak ada kelainan CRT <2 detik, tidak ada sianosis, kulit
teraba hangat, batas atas bawah, kanan dan kiri bunyi sonor, tidak ada bunyi
jantung tambahan, Hasil EKG: Normal sinus rhythm HR 86x/menit.
 h) Abdomen
Bentuk abdomen datar, tidak ada benjoan atau massa, tidak ada bayangan
pembuluh darah, bising usus 9x/menit, tidak ada pembesaran pada hepar dan lien.
Pada titik Mc. Barney, tidak ditemukan nyeri tekan. Suara abdomen simpani.
i) Ektremitas
1) Ektremitas atas
Pada pemeriksaan tangan kanan dan kiri didaptkan kekuatan otot 5, terdapat
balutan luka pada tangan kanan, terdapat luka decubitus pda lengan kanan
(terbalut luka).
2) Ektremitas bawah
Pada pemeriksaan kaki kanan dan kiri kekuatan otot 5, tidak terdapat edema
dan tidak piting edema, tidak terdapat peradangan dan ruam pada kulit. Dan
tidak terdapat luka decubitus.

c. Data Spikologis
1) Status Emosi
Emosi klien tampak stabil dan klien tidak marah terhadap penyakit dan keadaan.
2) Kecemasan
Klien tidak cemas dengan keadaan penyakitnya terlihat klien sering mengobrol
dengan keluarga dan klien kesulitan bergerak karena sebuah keterbatasan.
3) Pola Koping
Klien dapat menerima keadaan dengan sabar dan mengikuti dengan baik pengobatan
yang diberikan.
4) Gaya Komunikasi
Klien berkomunikasi denganlancar, dapat menjawab beberapa pertanyaan dan
memberi umpan balik.
5) Konsep Diri
a) Gambaran Diri
Klien terlihat tenang dan sabar dalm menghadapi penyakitnya.
b) Ideal Diri
Klien masih merasa dirinya ideal
c) Harga diri
Klien tidak merasa harga dirinya rendah.
d) Peran
Klien masih berperan sangat baik dalam keluarga.

d. Data Sosial
Hubungan klien dengan keluarga dan lingkungan seitar baik. Terlihat klien berbincang
akrab dengan keluarga dan lingkungan sekita. Komunikasi klien dengan perawat dan
dokter baik.
e. Data Penunjang
1) Laboratorium
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Hasil rujukan Satuan
23 Januari Hematologi
2024  Hemoglobin 13,5 L: 13,2 – 17,3 g/dl
 Leukosit 16.400 4.000 – 10.000 /UL
 Eritrosit 4,7 4,4 – 5,3 IOS/l
 Trombosit 259000 150000 – 442000 /UL

Gula Darah Sewaktu 94 100 – 140 Mg/dl

Creatinin 1,14 L: 0,3 – 1,1 Mg/dl

2) EKG

f. Program dan rencana pengobatan

Nama Obat Dosis Cara Pemberian Waktu
Nacl 12 tetes/menit IV -
Lanso prazol 1x1 amp Injec Pagi
Odensentron 3x8mg Injec Pagi, siang, dan malam
Meropenem 3x1gr Injec Pagi, siang, dan malam
NAC 2x1gr Injec Pagi dan siang
KSR 3X600mg Oral Pagi, siang, dan malam
Sucralfat 3x1ctm Oral Pagi, siang, dan malam
PCT 3x500 Oral Pagi, siang, dan malam
Lorazepam 1x0,5mg Oral Malam
2. Analisa Data
Setelah dilakukan pengkajian pada tanggal 23 Januari 2024, maka dilakukan
Analisa data sebagai beriku:
No Data Etiologi Masalah
1 DS: Klien mengatakan nyeri pada Atterosklerosis Nyeri Akut
dada sebelah kiri.
DO: Penyempitan
- Klien tampak kesakitan saat lumen arteri,
menggerakkan tubuh bagian ruptur plak
kiri.
- TTV Aliran O2 arteri
Tekanan Darah : 1o1/62mmhg coroner menurun
Nadi : 84x/menit
Respirasi : 23x/menit Iskemia
Suhu : 36,0 C
SpO2 : 98% Kerusakan otot
miokardium

Sindrom coroner
akut

Agen pencedera
Fisiologi
(Iskemia)
2 DS: Klien mengeluh sesak. Nyeri dada Pola napas
DO: tidak efektif
- Klien tampak menggunakan alat Ekspansi
bantu napas. menurun
- Klien terpasang nasal kanul 4
l/m O2 tidak
- TTV seimbang
Tekanan Darah : 1o1/62mmhg
Nadi : 84x/menit Hambatan upaya
Respirasi : 23x/menit napas
Suhu : 36,0 C
SpO2 : 98%
3 DS: Klien mengeluh nyeri pada dada Iskemia Penurunan
sebelah kiri dengan disertai sesak curah jantung
napas. Infark miokard
DO:
- Nadi teraba lemah. Tekanan darah
- Gambaran EKG aritmia (normal dan nadi
sinus rhtthm dengan T elevasi) meningkat

Cardiac output
 menurun

Penurunan curah
jantung

II. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Nama Tanda tangan
ditentukan Perawat
1 Nyeri akut berhubungan 24 Januari 2024 Hafizh
dengan agen pencedera
fisiologis
2 Pola napas tidak efektif 24 Januari 2024 Hafizh
berhubungan dengan
hambatan upaya napas
3 Penurunan curah jantung 24 Januari 2024 Hafizh
berhubungan dengan
perubahan irama jantung

III. Perencanaan
No Diagnosa Intervensi
Keperawatan Tujuan Tindakan Rasional
1 Nyeri akut Setelah Observasi - Nyeri
berhubungan dilakukan a) Identifikasi lokasi, yang
dengan agen tindakan karakteristik, dirasakan
pencedera keperawatan durasi, frekuensi, oleh
fisiologis. 2x24 jam intensitas nyeri kelain
DS: Klien diharapkan b) Identifikasi skala menurun
mengatakan nyeri nyeri kembali nyeri
pada dada sebelah normal c) Identifikasi factor
kiri. Dengan yang memperberat
DO: kriteria hasil: dan memperingan
- Klien tampak a) Keluhan nyeri
kesakitan saat nyeri
menggerakkan menurun. Terapeutik
tubuh bagian b) TTV a) Fasilitasi istirahat
kiri. membaik. dan tidur
- TTV c) Gelisah b) Control lingkungan
Tekanan menurun yang memperberat
Darah : rasa nyeri
1o1/62mmhg
Nadi
: 84x/menit
Respirasi Edukasi
 : 23x/menit
Suhu a) Jelaskan penyebab,
: 36,0 C periode, dan
SpO2 pemicu nyeri
: 98% b) Jelaskan strategi
meredakan nyeri
c) Ajarkan Teknik
non-farmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri

Kolaborasi

a) Kolaborasi
pemberian obat

2 Pola napas tidak Setelah - Napas

efektif dilakukan Observasi kembali
berhubungan tindakan normal
dengan hambatan keperawatan a) Monitor
upaya napas. 2x24 jam frekuensi, irama,
DS: Klien diharapkan kedalaman, dan
mengeluh sesak. pola napas upaya napas
DO: membaik b) Monitor upaya
- Klien tampak Dengan napas
menggunakan kriteria hasil: c) Monitor saturasi
alat bantu a) Dispnea oksigen
napas. menurun
- Klien b) Penggunaan
terpasang alat bantu
Terapeutik
nasal kanul 4 menurun
l/m a) Atur interval
- TTV pemauntauan
Tekanan respirasi sesuai
Darah : kondisi klien
1o1/62mmhg b) Dokumentasikan
Nadi hasil
: 84x/menit pemauntauan
Respirasi
: 23x/menit
Suhu
: 36,0 C Edukasi
SpO2
: 98% a) Jelaskan tujuan
dan prosedur
 pematauan
napas
b) Informasikan
hasil
pemantauan
napas jika
diperlukan
3 Penurunan curah Setelah Observasi - Keadaan
jantung dilakukan a) Identifikasi tanda/ jantung
berhubungan tindakan gejala primer kembali
dengan perubahan keperawatan penurunan curah membaik
irama jantung. 2x24 jam jantung
DS: Klien diharapkan b) Monitor intake dan
mengeluh nyeri curah jantung out put cairan
pada dada sebelah meningkat c) Monitor saturasi
kiri dengan disertai Dengan oksigen
sesak napas. kriteria hasil: d) Monitor keluhan
DO: a) Palpasi nyeri dada
- Nadi teraba menurun
lemah. b) Gambaran
Gambaran EKG ekg
aritmia (normal aritmia Terapeutik
sinus rhtthm menurun
dengan T elevasi) a) Posisikan semi
fowler atau
fowler
b) Berikan oksigen
untuk
mempertahankan
saturasi oksigen
>94%

Edukasi

a) Anjurkan
beraktivitas fisik
secara bertahap
IV. Pelaksanaan
No Tanggal DP Tindakan Nama & Ttd
Jam
1 25 Januari 2024
08.35 – 09.00 I Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, intensitas nyeri.

Hasil: Klien mengatakan nyeri

pada dada sebelah kiri, nyeri
dirasakan seperti ditusuk-tusuk oleh
jarum, dirasakan hilang-timbul
dengan skala 3 (1-10) dan nyeri
sering dirasakan pada saat
melakukan aktivitas..

Identifikasi skala nyeri

Hasil: skala 3 (1-10)

Identifikasi factor yang

memperberat dan memperingan
nyeri

Hasil: nyeri sering dirasakan pada

saat melakukan aktivitas..

09.15 – 09.30 Kolaborasi pemberian obat Lanso

prazol, Odensentron, Meropenem,
NAC

Hasil: Klien menerima pemberian

obat inject

10.00 – 11.15 II Monitor frekuensi, irama,

kedalaman, dan upaya napas

Hasil: Klien terpasang nasal kanul

2l/m, pola napas dipsnea

Monitor upaya napas

Hasil: Respiasi 22x/menit

Monitor saturasi oksigen

Hasil: didapatkan saturasi klien

98%
 13.00 – 14.15 III Monitor intake dan out put cairan

Hasil: didaptkan Intake 500c

(NaCl), Output 450cc

Posisikan semi fowler atau fowler

Hasil: Klien mengubah posisi tidur

2 26 januari 2024
08.45 – 09.20 III Monitor keluhan nyeri dada

Hasil: Klien sudah merasakan tidak

nyeri pada dada

Monitor saturasi oksigen

Hasil: Saturasi 99%

Kolaborasi pemberian obat Lanso

09.45 – 11.15 I prazol, Odensentron, Meropenem,
NAC

Hasil: Klien menerima pemberian

obat inject

Identifikasi factor yang

memperberat dan memperingan
nyeri

Hasil: Klien sudah tidak merasakan

nyeri Ketika beraktivitas..

Jelaskan strategi meredakan nyeri

Hasil: Klien mendengarkan

penjelasan tentang penyakitnya

Ajarkan Teknik non-farmakologis

untuk mengurangi rasa nyeri

Hasil: Klien diajarkan Teknik

relaksasi Ketika nyeri terasa

Monitor frekuensi, irama,

11.40 – 12.35 II kedalaman, dan upaya napas

Hasil: Klien sudah tidak merasakan

 sesak napas dan sudah tidak
terpasang alat bantu napas, pola
napas eupneu

Jelaskan tujuan dan prosedur

pematauan napas

Hasil: Klien dan keluarga

menerima diberikan tindakan
sekaligus edukasi mengenai cara
napas efektif

Informasikan hasil pemantauan

napas jika diperlukan.

Hasil: Klien dan keluarga

menerima hasil dari pemeriksaan
dan pemantauan napas

Kolaborasi pemberian obat KSR,

Sucralfat, PCT, Lorazepam
12.55 – 13.10 I
Hasil: Klien menerima pemberian
obat oral

Pemeriksaan TTV
13.40 – 14.00 Hasil:
Tekanan Darah :
128/89mmhg
Nadi : 82x/menit
Respirasi : 21x/menit
Suhu : 36,8 C
SpO2 : 99%

V. Evaluasi Sumatif
Tangal DP Evaluasi Sumatif Nama & Ttd
26 Januari 2024 I S: Klien mengatakan sudah tidak
merasa nyeri pada dada sebelah kiri.
O:
- Klien tampak tidak kesakitan saat
menggerakkan tubuh bagian kiri.
- TTV
Tekanan Darah : 128/89mmhg
Nadi : 82x/menit
Respirasi : 21x/menit
 Suhu : 36,8 C
SpO2 : 99%
A: Masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi
26 Januari 2024 II S: Klien sudah tidak mengeluhkan
sesak.
O:
- Klien sudah tidak menggunakan
alat bantu napas.
- TTV
Tekanan Darah : 121/89mmhg
Nadi : 82x/menit
Respirasi : 21x/menit
Suhu : 36,8 C
SpO2 : 99%
A: Masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi
26 Januari 2024 III S: Klien mengatakan sudah tidak
merasa nyeri pada dada sebelah kiri
dan tidak sesak.
O:
- Nadi teraba .
- Gambaran EKG sinus rhythem
A: Masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi