ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

R DENGAN GANGGUAN
SISTEM PENCERNAAN AKIBAT GASTRITIS KRONIS
DI RUANG PERAWATAN X RUMAH SAKIT DUSTIRA
TANGGAL 18 - 21 MEI 2004

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
a. Nama : Ny. R
b. Umur : 67 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Pendidikan : SD
e. Agama : Islam
f. Alamat : Riung Bandung No. 29
g. DX Medis : Gastritis kronis
h. No. Reg : 04015-0004
i Tanggal masuk : 14-05-2004
k. Tanggal dikaji : 17-05-2004

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Alasan Masuk Rumah Sakit
1 hari sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh sakit
pada daerah lambung di sertai dengan pusing-pusing
karena kesehatan klien semakin memburuk, anaknya
membawa klien ke UGD Rumah Sakit Dustira.
b. Keluhan Utama Saat Didata
Klien mengeluh nyeri pada daerah lambung, nyeri di
rasakan seperti di tusuk-tusuk dengan skala nyeri 3 (nyeri
sedang) nyeri di rsakan bertambah apabila klien dalam
posisi duduk tetapi bila posisi tidur nyeri berkurang, nyeri
di rasakan pada daerah abdomen kiri atas keluhan ini di
sertai mual dan pusing.

1
 2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan bahwa dirinya pernah mengalami penyakit
seperti yang di deritanya sekarang dan pernah di rawat di Rumah
Sakit sekitar 1 tahun yang lalu.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit yang sama seperti yang di deritanya sekarang.

C. STRUKTUR KELUARGA

Keterangan :
: Laki-laki

: Wanita

: Meninggal

: Klien

: Tinggal serumah

: Hubungan perkawinan

2
 D. DATA BIOLOGIS

NO POLA KEBIASAAN DI RUMAH DI RUMAH SAKIT

1 Nutrisi
a. Makan
 Frekwensi 3x/hari 3x/hari
 Jumlah 1 porsi habis ¾ porsi
 Jenis Nasi putih, sayur, lauk Makanan luanak
(Bubur,sayur, lauk pauk)

b. Minum
 Jumlah + 6-7 gelas/hari + 8 gelas/hari
 Jenis Air putih Air putih

2 Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi 2x/hari Selam masuk Rumah Sakit
baru 1 x
 Konsistensi Lembek berbentuk Lembek berbentuk
 Warna Kuning tengguli Kuning tengguli
 Bau Khas Khas
 Keluhan Tidak ada

b. BAK
 Frekuensi 1500-2000 cc/hari 1500-2000 cc/hari
 Bau Khas tajam Khas tajam
 Warna Kuning Jernih Kuning jernih

3 Istirahat dan Tidur

 Kuantitas 6-7 jam/hari 4 -5 jam/hari
 Siang 1-2 jam/hari 2-3 jam/hari
 Malam Jam 21.30 – 05.30 22.30 – 04.00
 Kualitas Tidak nyenyak Tidak nyenyak

4 Personal hygiene
 Mandi 2x/hari 1x/hari diseka
 Gosok gigi 2x/hari 2x/hari
 Keramas 2 x/minggu Belum pernah

5 Aktivitas Dapat melakukan Tidak dapat melakukan

pekerjaan yang ringan- aktivitas, banyak berbaring
ringan seperti menyapu di tempat tidur
halaman

3
E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
 Kesadaran : Compos mentis
 Tanda-tanda vital :
TD : 110/80 mmHg BB : 50 kg
R : 20 x/menit TB : 156 cm
N : 80 x/menit
S : 36,50C
2. Sistem Panca Indra
 Penglihatan
Bentuk simetris, tekanan bola mata tidak meningkat
konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, reflek pupil (+)
replek kornea (+) bola mata tidak teraba bagian ke atas dan
nke bawah ke kanan dan ke kiri.
 Pendengaran
Bentuk simetris, posisi spina sejajar dengan sudut pada
waktu palpasi tidak teraba adanya nyeri dan massa, fungsi
pendengaran baik dapat mendengar pada jarak 25 cm
keadaan bersih tidak ada serumen.
 Pengecapan dan Penciuman
Dapat membedakan rasa asin dan pahit.
 Perabaan
Klien bisa mersakan rasa dingin dan panas.
3. Sistem Pernafasan
Hidung simetris, septum kokoh berada di tengah bersih tidak ada
lesi, tidak terdapat pernapasan cuping hidung, palpasi prontalis
dan sinus maxilaris tidak terdapat nyeri, frekwensi pernapasa 22
x/menit bunyi napas vesikuler tidak ada napas tambahan tidak
ada whezing dan tidak ada ronchi.

4
4. Sistem Pencernaan
bibir dan selaput mukosa kering, warna bibir pucat, lidah lidah
tampak terdapat selaput putih, kotor dapat di gerakan ke segala
arah, tidak terdapat pembengkakan pada pada tonsil, abdomen
lembu, terdapat nyeri tekan pada daerah epigastrium, bising usus
10 x/menit, anus tidak terdapat haemoroid.
5. Sistem Kardiovaskuler
Bunyi jantung reguler, nadi 80 x/menit, tekanan darah 140/80
MmHg, JVP tidak teraba, ektremitas tidak ada oedem.
6. Sistem Persarafan
GCS = 15 E = 4 M = 6 V = 5
Kesadaran : Compos mentis
 Sistem saraf cranial
a. Nervus I Ofahtorius
Klien dapat membedakan bau kayu putih dan bau kopi
dengan mata tertutup.
b. Nervus II Optikus
Klien dapat membaca papan nama pemeriksa pada
jarak 35 cm.
c. Nervus III Okulomotoris
Klien dapat membuka kelopak mata dengan gerakan
penuh.
d. Nervus IV Troklearis
Bola mata dapat mengikuti arah jari pemeriksa ke
bawah, ke dalam.
e. Nervus V Trigeminal
Pada saat memebuka mulut klien tidak merasakan
adanya keluhan.
f. Nervus VI Abdusen
Klien dapat menggerakan mata ke kiri dan ke kanan.

5
 g. Nervus VII Facialis
Bentuk simetris, pada saat meringis lidah tidak
deviasi.
h. Nervus VIII Auskustikus
Klien dapat mendengar dengan baik.
i. Nervus IX Glasofaringeus dan X N.Vagus
Sewaktu klien mengatakan “ah” ovula terangkat lurus
berada di tengah, simetris, tidak nampak deviasi.
j. Nervus XI Spinal aksesorius
Klien dapat menolehkan leher ke kiri dan ke kanan,
tidak nampak adanya penggunaan otot tambahan, pada
saat bernafas.
k. Nervus XII Hipoglosus
Klien dapat menggerakan lidah secara terkontrol, dan
dapat merasakan manis, asam, asin, pahit.
 Sistem motorik
Posisi tubuh tegap, tidak terdapat gerakan involunter
abnormal seperti tremor, kontur dan tonus otot baik
mampu menahan tahanan, mampu digerakkan, klien
mampu berjalan secara normal tanpa ada hentakan dan
tidak menjinjit.
 Sistem Sensorik
Klien mampu berespon terhadap rangsangan,
mengidentifikasikan benda (angka dan gambar) dan
sentuhan.
 Sistem Cerebral
Klien tidak mengalami gangguan dalam berkomunikasi,
menggunakan bahasa verbal, tidak terdapat kaku kuduk.

6
  Reflek-reflek
Reflek Patella : +/+
Reflek Bisep : +/+
Reflek Trisep : +/+
Reflek Achiles : +/+
Reflek Babinsky : -/-
Reflek Pupil : +/+
7. Sistem Perkemihan dan Genetalia
Tidak terdapat nyeri tekan pada ginjal, frekwensi BAK 6-7
x/menit tidak ada keluhan saat BAK.
8. Sistem Persyarapan
Replek Patela +/+, trisep +/+, bisep +/+, achiles +/+, tidak ada
kelainan pada sistem persyarafan.
9. Sistem Endokrin
Tidak terdapat struma dan pembesaran kelenjar tiroid.
10. Integumen
Turgor kulit baik suhu 36,80C, tidak terdapat lesi, warna kulit
sawo matang.

F. DATA SOSIAL
1. Pendidikan : SD
2. Hubungan Sosial : Klien mengikuti organisasi di
masyarakat tetapi klien dapat
berhubungan baik dengan sekitar
rumahnya.
3. Gaya hidup : Gaya hidup klien sederhana, terlihat dari
segi penampilan
4. Pola Interaksi : Klien mampu menjalin hubungan baik
dengan lingkungan sekitarnya serta
menerima orang lain sebagai orang yang
berarti bagi dirinya, keluarga klien

7
 mengatakan di rumahnya dapat bercanda
dengan cucunya.

G. DATA PSIKOLOGIS
1. Status Emosi
Ekpresi wajah klien tampak murung, sering mengeluh kepada
perawat tentang penyakitnya.
2. Gaya Komunikasi
Dalam menjawab pertanyaan klien menggunakan bahasa verbal
dan kooperatif, klien cukup terbuka dalam mengungkapkan
perasaannya dan mampu menerima masukan dari orang lain.
3. Konsep Diri
a. Body Image
Klien mengatakan bahwa penyakitnya tidak begitu
mengganggu terhadap body Image.
b. Ideal Diri
Klien berharap penyakitnya dapat segera sembuh dan bisa
kembali ke rumah berkumpul dengan keluarganya.
c. Harga Diri
Klien mengatakan bahwa dirinya dapat berberinteraksi
dengan anaknya dan di lingkungan rumah maupun di
lingkungan sekitarnya.
d. Identitas Diri
Klien mengatakan dirinya adalah seorang perempuan,
berstatus janda, hidup secara sederhana bersama anak dan
cucunya dengan penghasilan gaji pensiunan suaminya.
e. Peran
Kegiatan sehari-hari klien bersama cucunya dan pergi ke
mesjid dikala waktu salat tiba.

8
 H. DATA SPIRITUAL
Klien adalah penganut agama Islam, yang selalu taat menjalankan
ibadah, tetapi selama sakit klien hanya mampu berdo’a untuk
kesembuhan dirinya dan menjalankan shalat 5 waktu.

I. DATA PENUNJANG
Hematologi
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI INTERP
NORMAL RETASI
Hemaglobin 10,9 gr % P = 12,5-18,0
W =12,0-16,0
Lekosit 12,5 rb/mm3 4,0 – 10,m0
Hematokrit 33 % P = 48-51
W = 36-48
Trombosit 213 rb/mm3 150 - 450

J. THERAPY
 Gaitonisin 15 gr 3x1 tb
 Plantasil 3x1 Syrop
 Zypraz Syrp 0,5 gr 3x1 tb
 Inpus RL
 Rhoboconta 2 x 1 tab

ANALISA DATA

9
Nama : Ny.R
Umur : 67 tahun
No. Reg : 04015 - 0004

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Adanya peradangan pada Gangguan rasa
 Klien mengeluh lambung nyaman nyeri
nyeri daerah abdomen 
kiri atas seperti di Merangsang reseptor
tusuk-tusuk dengan nyeri
skala nyeri 3 (nyeri 
sedang) Di hantarkan serabut
syaraf ΔA dan ΔC pada
DO : substansia glatinesa
 Ekspresi wajah 
klien tampak meringis Thalamus
 Terdapat nyeri 
tekan pada daerah Koertek Serebri
abdomen kiri atas 
 TTV : Nyeri di persepsikan
TD : 140/80 MmHg 
N : 80 x/menit Persepsi nyeri pada
S : 36,8 0 C kortek serebri
R : 22 x/menit

Merangsang RAS (dapat
tidur dan jaga)

Pasie terjaga

2 DS : Persepsi nyeri pada Gangguan Istirahat

 Klien mengeluh kortek serebri Tidur
sulit tidur. 
 Frekwensi klien Merangsang RAS (dapat
tidur 4-5 jam/hari dan tidur dan jaga)
sering terjaga. 
Pasien terjaga
DO :
 Terdapat lingkaran
pada kelopak mata
 Wajah klien tampak
lesu

10
3 DS : Peradangan kronis pada Gangguan
 Klien mengeluh lambung Kebutuhan Nutrisi
nyeri lambung di sertai 
dengan nyeri mual dan Peningkatan asam
nyeri kepala. lambung
DO : 
 Klien mengatakan Merangsang medulla
porsi makan tidak ( pusat medulla
pernah habis  4-5 mual/muntah ) pada
sendok makan. hipotalamus

Mual

Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah :

1. Gangguan rasa nyaman nyeri sehubungan dengan rasa nyeri
2. Gangguan Istirahat tidur sehubungan dengan rasa nyeri
3. Gangguan pemenuhan nutrisi sehubungan dengan mual

11
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ny. R
Umur : 67 tahun
No. Reg : 04015 - 0004

NO DIAGNOSA TANGGAL TANGGAL TT/NAMA

KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI PERAWAT
1 Gangguan rasa nyaman Iman. S
nyeri sehubungan dengan
adanya peradangan

2 Gangguan istirahat tidur Iman. S

sehubungan dengan
nyeri.

3 Gangguan pemenuhan Iman. S

nutrisi sehubungan
dengan mual.

12
 III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. R
Umur : 67 tahun
No. Reg : 04015 - 0004

PERENCANAAN TT/NAMA
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN
INTERVENSI RASIONAL PERAWAT
1 Gangguan rasa nyaman nyeri Gangguan rasa nyaman 1. Observasi tingkat 1. Deteksi perubahan
berhubungan dengan peradangan nyeri teratasi dengan nyeri dan TTV setiap 4 yang menyimpang
yang ditandai dengan : kriteria : jam sekali askep yang di perlukan
DS : Jangka Pendek 2. Atur posisi klien 2. Posisi tidur
 Klien mengatakan nyeri Dalam 1 x 24 jam Nyeri senyaman mungkin terlentang dapat
pada abdomen kiri atas dengan klien berkurang dari skala seperti terlentang mengurangi rasa nyeri
skala nyeri 3 ( nyeri sedang ) nyeri 3 menjadi 1 3. Berikan kompres pada lambung
DO : buli-buli pada abdomen 3. Kompres hangat
 Ekspresi wajah klien tampak Jangka Panjang 4. Anjurkan klien dapat memblok sirkulasi
meringis Dalam 2 x 24 jam nyeri menarik napas dalam nyeri Iman. S
 Terdapat nyeri tekan pada hilang 4. Dengan relaksasi
abdomen kiri atas napas dalam dapat
 TTV : meningkatkan
TD : 140/80 MmHg konsentrasi O2 pada
N : 80 x/menit 5. Kolaborasi dengan otak sehingga nyeri
R : 22 x/menit dokter pemberian obat dapat di hambat
S : 36.8 0 C analgetik 5. Obat-obat analgetik
dapat mengurangi rasa
sakit

13
2 Gangguan pola istirahat tidur Gangguan istirahat tidur 1. Atur posisi klien 1. Posisi tidur
sehubungan dengan nyeri yang di dapat teratasi dengan dengan tidur terlentang. terlentang dapat
tandai dengan: kriteria: mengurangi rasa nyeri
DS : Jangka Pendek 2. Anjurkan klien untuk pada lambung
 Frekwensi tidur klien  4-51 x 24 jam klien dapat tidur membaca – baca sebelum 2. Lingkungan yang
jam/hari dan sering terbangun dengan nyanyak 6-7 tidur. mendukung dapat
jam/hari, wajah klien berkonsentrasi dengan
Iman. S
DO : tampak segar dan tidak pasien tidur.
 Terdapat lingkran hitam lemas. 3. Baca buku sebelum
pada kelopak mata tidur dapat mengalihkan
 Wajah klien tampak lesu Jangka Panjang perhatian sehingga nyeri
 Tidur menjadi 7-8 berkurang.
jam/hari, pola tidur
teratur.
3 Gangguan pemenuhan nutrisi Gangguan pemenuhan 1. Beri makan sedikit 1. Pemberian makan
berhubungan dengan mual yang di nutrisi dengan kriteria : tapi sering sedikit tapi sering tidak
tandai denagan : Jangka Pendek menyebabkan cepat
DS : Segera setelah di lakukan kembung sehingga
 Klien mengeluh nyeri perawatan klien tidak mual mengurangi rasa mual
lambung dan sakit mual. dan porsi makan habis 10-11 2. Sajikan makanan 2. Penyajian makanan
 Porsi makan tidak pernah sendok makan. dalam keadaan hangat. dalam keadaan hangat
habis 4-5 sendok makan dan bervariasi dapat
Jangka Panjang menambah napsu Iman. S
DO : Setelah di lakukan perawatn 3. Berikan penkes makan dan mengurangi
 Klien tampak lesu klien dapat menghabiskan 1 tentang makanan yang mual.
porsi makan. dapat mengakibatkan 3. Supaya klien tahu
peningkatan asam dan mengerti makanan
lambung yang dapat
4. Kolaborasi dengan menyebabkan

14
 dokter tentang pemberian merangsang lambung
anti mual 4. Obat anti esensial
dapat mengurangi mual

15
 CATATAN TINDAKAN DAN EVALUASI

Nama : Ny. R
Umur : 67 tahun
No. Reg : 04015 - 0004

NO TANGGAl/
TINDAKAN EVALUASI PARAF
DX JAM
1. Selasa Jam 10.00 Iman.S
18- 05- 04  Observasi tanda- tanda  TD : 140/80 MmHg
Vital N : 80 x/menit
R : 22 x/menit
S : 36,8 g C
 Menganjurkan teknik  Klien mengerti
relaksasi napas dalam

Jam 11.00
 Memberikan kompres  Nyeri belum teratasi
hangat

Jam 12.00
 Memberikan makan  ¼ porsi habis dan tidak
napsu makan
 Memberikan penkes  Klien mengerti
tentang makanan yang
dapat meningkatkan
asam lambung

Jam 13.00
 Mengatur posisi klien  Posisi tidur terlentang
senyaman mungkin klien tidur tetapi tidak
nyenyak

2. Rabu Jam 09.30 Iman.S

19-05-04
 Mengobservasi tanda-  TD :140/80 MmHg
tanda Vital N : 80 x/menit
R : 22 x/menit
S : 36,8 o C

 Menganjurkan teknik  Klien mengerti dan

relaksasi napas dalam nyeri berkurang

Jam 10.00
 Pemberian kompres  Nyeri berkurang
panas

16
Jam 11.00
 Atur posisi klien  Tidur nyenyak 6-7 jam
senyaman mungkin

Jam 12.00
 Memberi makan
 ½ porsi
Jam 13.00
 Memberikan
penjelasan tentang
makanan yang  Klien mengerti dan
merangsang asam memahami
lambung

17
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Ny. R
Umur : 67 tahun
No. Reg : 04015 - 0004
NO TANGGAL PERKEMBANGAN PARAF
1 19-05-2004 S: Iman. S
Klien mengatakan nyeri pada lambung
O:
Wajah tampak meringis
A:
Gangguan rasa nyaman nyeri
P:
Intervensi dilanjutkan
2 19-05-2004 S: Iman. S
Klien mengatakan sulit tidur
O:
Mata tampak merah
A:
Gangguan istirahat tidur belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
3 19-05-2004 S: Iman S
Klien mengeluh tidak ada napsu makan
O:
Klien tampak lemah dan lesu
A:
Gangguan pemenuhan nutrisi belum terpenuhi
P:
Intervensi dilanjutkan
1 19-05-2004 S: Iman S
Klien mengatakan nyeri berkurang dari skala 3 menjadi
2
O:
Wajah tampak meringis
A:
Gangguan rasa nyaman nyeri teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
2 19-05-2004 S: Iman S
Klien mengatakan sulit tidur
O:
Mata klien tampak merah
A:
Gangguan istirahat tidur
P:
Intervensi di lanjutkan
3 19-05-2004 S: Iman S
Klien mengatakan napsu makan bertambah
O:
Porsi makan bertambah
A:
Gangguan pemenuhan kebutuhan tidur teratasi
sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan

18
19