ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M DENGAN APENDISITIS AKUT

DI RUANG PERAWATAN
NYI AGEUNG SERANG RSUD. SEKARWANGI
KOTA SUKABUMI

Tanggal :
Pukul : 10.45 WIB
Pengkaji : Fahmi priadi utama fauzi
A. Pengkajian
1. Biodata
Nama : Ny. M
Umur : 51 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Sukabumi
Status : Menikah
No. Rm :
Diagnosa : Apendisitis akut
Tanggal masuk : 19 Desember 2019
Jenis operasi : Apendiktomy
Sekala nyeri menurut VAS : 7 (0-10)
B. Data Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 36 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sukabumi
Status : Menikah
2. Riwayat Kesehatan :
a. Alasan Masuk Rumah Sakit
Pada tanggal 19 Desember 2019, pukul 09.00 WIB Ny.M
masuk dari IGD di antar oleh keluarganya, dengan klien
mengatakan nyeri perut sebelah kanan bawah sudah 2 hari sebelum
masuk RSUD Sekarwangi. kemudian diantar ke ruangan operasi
pada pukul 17.30 WIB diantar POS (Pembantu Orang Sakit),
keluarga dan perawat jaga IGD dengan menggunakan blankar.
b. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada perut sebelah kanan bawah
c. Riwayat penyakit saat ini
Klien mengatakan nyeri perut sebelah kanan bawah sudah 2
hari Sebelum Masuk RS, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri awalnya
di ulu hati kemudian keperut kanan bawah, skala nyeri 7 (0-10),
Nyeri seperti ini dirasakan sudah kedua kalinya, jika klien nyeri
hanya bisa berdoa sambil istirahat, demam disertai mual dan
muntah +. 2-3x, yang di muntahkan makanan yang telah di makan
dalam jenis encer.
d. Riwayat penyakit dahulu dan gaya hidup
Klien mengatakan tidak memiliki masalah alergi dan
pantangan terhadap makanan. Klien juga mengatakan belum pernah
dirawat di rumah sakit sebelum ini.
e. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang
menderita penyakit yang di alami pasien saat ini.
 3. Pola Aktivitas Sehari-hari
No Pola Aktivitas Sebelum Sakit Saat Sakit Keluhan
1 Nutrisi
a. Makan
Frekuesnsi 3x/hari 3x/hari porsi sedikit tapi Mual dan
sering dengan 1/2 porsi muntah
Jenis Nasi, Lauk Pauk, sayuran Nasi, Lauk Pauk, sayuran

Diit Tidak ada Tidak ada

Alergi Tidak ada Tidak ada

Tidak ada
b. Minum
7-8 gelas/hari, 1,5 liter 1 gelas keluhan
Frekuensi
Belimbing (250cc)
setiap 4 jam sekali
Jenis Tidak ada keterangan Tidak ada keterangan
2 Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1x/hari 1x/3hari Tidak ada

Warna kuning dan lembek Konsistensi lunak keluhan

b. BAK
Frekuensi 7x/hari 7x/hari
Kuning jernih Kuning jernih Tidak ada
Warna
Amoniak Amoniak keluhan
Bau
Foley Kateter Tidak menggunakan Terpasang kateter urin
200cc
3 Pola Istirahat
a. Tidur
Siang 1 jam / hari 1 jam / hari Tidak ada

Malam ± 7 jam / hari ± 7 jam / hari keluhan

4 Aktivitas/Mobilitas Mandiri keterbatasan aktivitas Tidak ada
Fisik karena kondisi klien keluhan
yang lemah tetapi masih
bisa miring kanan kiri
dan berpindah tempat
sendiri misalkan
bergerser brangkar satu
dengan yang lainnya
5 Personal
Hyangiene
a. Mandi 2x/hari 2x/hari Tidak ada

b. Gosok gigi 2x/hari 2x/hari keluhan

c. Keramas 3x/minggu 3x/minggu

4. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran klien compos mentis, dengan GCS : 15 E4 M6 V5
b. Status gizi
TB : 153 cm
BB : 50 kg
IMT : BB/TB2(m) : 50/(1,53x1,53) = 50/2,34 = 21,36
Ket. IMT <18,5 = Kurus
18,5-25 = Normal
26-30 = Gemuk
>30 = Obesitas
c. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan darah : 120/80 mmHg
2) Nadi : 102 x/menit
3) Nafas : 20 x/menit
4) Suhu : 38,1 0C
d. Penampilan Umum
1) Ekspresi wajah : klien tampak meringis kesakitan
2) Posisi tubuh : klien tampak tiduran dengan posisi miring ke kiri
3) Alat yang terpasang kateter 200cc
4) Suara klien terdengar jelas, dan nyambung saat di tanya
5) Terdapat bau urine amoniak.
e. Pemeriksaan Fisik
1) Sistem Indra
Penglihatan klien dengan warna sklera berwarna putih,
memakai alat bantu penglihatan. Pendengaran klien baik, tidak
menggunakan alat pendengar.
2) Sistem Kardiovaskuler
TD : 120/80 mmHg, irama jantung teratur, nadi : 102
x/menit. Akral hangat, pengisian kapiler 3 detik. Tidak ada
kelainan bunyi jantung, klien tidak mengeluh sakit pada dada.
Konjungtiva anemis.
3) Sistem Pernafasan
Tidak ada kelainan dalam pola napas. Frekwensi napas 20
x/ menit. Irama teratur, suara napas vesikuler, dan dada tampak
simetris
4) Sistem Endokrin
Napas tidak berbau keton tidak terjadi poliuri, polidipsi dan
poliphagi, dan tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening.
5) Sistem Penglihatan
Posisi mata simetris, kelopak mata normal, pergerakan mata
normal konjungtiva ananemis, sklera mata anikterik, pupil isokor.
Otot mata tidak ada kelainan, fungsi penglihatan kurang baik,
klien tidak manggunakan kaca mata.
6) Sistem Pendengaran
Bentuk daun telinga normal tidak sakit, telinga kiri dan
kanan sejajar, cairan dalam telinga tidak ada darah, perasaan
 penuh dalam telinga tidak ada tinitus tidak ada pendengaran
abnormal. Tidak menggunakan alat bantu dengar.
7) Sistem Perkemihan
BAK tidak ada masalah, dengan warna urine kuning jernih,
bau amoniak, tidak ada darah dalam urine, tidak ada nyeri saat
berkemih, terpasang kateter urin 200cc.
8) Sistem Pencernaan
Pada sistem pencernaan klien di dapat bahwa gigi klien
tampak bersih, tidak ada karies gigi. Tidak manggunakan gigi
palsu. saliva normal.
Klien mengeluh mual dan muntah, sehingga nafsu makan
menjadi menurun. nyeri pada daerah bagian perut sebelah kanan,
Bising usus 6x/menit, tidak mengalami diare, warna feses
kuning konsistensi lembek, pasien BAB 1x/3 hari konsistensi
lunak, terdapat nyeri tekan di kuadrat III bawah kanan, nyeri
lokasi titik mc burney, nyeri yang dirasakan adalah nyeri saat di
tekan dan nyeri saat di lepas.abdomen tampak meteorismus, hepar
tidak teraba dan abdomen mengalami distensi.
9) Sistem Integument
Turgor kulit baik CRT > 2 detik (3 detik) temperature panas,
tekstur rambut baik, kebersihan rambut baik, suhu: 38,10C, mukosa
bibir pecah-pecah.
10) Sistem Syaraf Pusat
Kesadaran klien kompos mentis GCS : 15, E4 M6 V5. Reflek
fisiologis normal, klien mengeluh nyeri perut sebelah kanan bawah
skala nyeri 7 (0-10).
11) Sistem Muskuloskeletal
Tidak ada kelainan pergerakkan, jari lengkap tidak
polidaktili, atau brahindaktili, tidak ada fraktur, keadadan tonus
otot normal, kekuatan otot normal ektremitas atas 5/5, dan
ektremitas bawah 5/5, uji PSOAS (+) dan Obturator (+).
5. Data Penunjang
Hasil pemeriksaan labolatorium 03 Oktober 2020
TEST RESULT REFERENCE UNITS Interpretasi
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,9 11,7-15,5 g/dl Normal
Lekosit 14,25 3,60-11,00 x10 Tinggi
Hematokrit 35 35-47 % Normal
Trombosit 298 140-440 x10 Normal
HITUNG JENIS
Basofil 0 0-1 % Normal
Eusinofil 0 2-4 % Rendah
Segmen 79 50-70 % Tinggi
Limfosit 14 25-40 % Rendah
Monosit 7 2-8 % Normal
KIMIA
KARBOHIDRAT
Glukosa darah 102 < 200 Mg/dl Normal
sewaktu

6. Data Pengobatan
No Terapi Obat Dosis Cara Pemberian
1 Ketorolac 30mg IV
2 Ranitidin 50mg IV
3 Paracetamo 500mg O.P
4 RL 500mg 20 ptm IV
5 Ondasetron IV, 4mg IV
6 Ampicilin 250gr IV

7. Persiapan Pre Opratif

Pada tanggal 19 Desember 2019, pukul 09.00 WIB klien masuk dari
IGD, kemudian diantar ke ruangan operasi pada pukul 17.30 WIB
diantar POS (Pembantu Orang Sakit), keluarga dan perawat jaga IGD
dengan menggunakan blankar.
a. Persiapan fisik
Cek identitas, persetujuan oprasi, melepas perhiasan, gigi palsu,
latihan nafas dalam, latihan batuk efektif dan ROM.
b. Persiapan fisiologis
1) Puasa
 Lama puasa < 6 jm.
Klien mengatakan puasa saat ingin dioperasi. Pasien mengatakan
tidak ada alergi obat.
2) Persiapan saluran pencernaan dan perkemihan
Sudah dilakukan lavement dan sudah dilakukan pemasagan
Dower Cateter
3) Persiapan Kulit
Area yang akan dioperasi sudah dicukur/skern.
c. Persiapan psikologis
Pasien mengatakan siap dilakukan operasi. Pasien mengatakan sudah
dijelaskan oleh dokter bahwa tindakan operasi untuk mengangkat
usus buntu atau umbai cacing (appendix) yang telah terinfeksi
(apendisitis).
d. Informed Concent
Sudah ada, data lembar konsul anestesi, obat-obatan.
e. Cairan parenteral.
Infus RL 500 ml dengan 20 tpm
Transfusi Darah 250cc .
f. Baju operasi.
Baju dan topi operasi sudah dipakaikan.

g. Persiapan anaestesi.
Pasien dilakukan anaestesi regional/spinal, atas rekomendasi dari
dokter spesialis anaestesi.
No Jenis Ya Tidak
1 Cukur √
2 Gigi palsu √
3 Lontak lensa √
4 Perhiasan √
5 Puasa √
6 Darah √
7 Pemasangan DC √
8 Hasil Leb √
9 Hasil USG √
10 CT-Scant √
11 Surat Izin √
(Infomed consent
B. Analisa Data
No Data Etiologi Problem
1 DS: Invansi & multiplikasi Infeksi akibat Nyeri Akut
1. Klien mengatakan nyeri perut sebelah bakteri, virus, feses yang membantu, atau
kanan bawah sudah 2 hari Sebelum Masuk benda asing
RS, ↓
2. Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk- Apendisitis
tusuk, nyeri awalnya di ulu hati kemudian ↓
keperut kanan bawah, Nyeri seperti ini Sekresi mukus meningkat atau berlebih
dirasakan sudah kedua kalinya, jika klien pada lumen apendik (inflamasi)
nyeri hanya bisa berdoa sambil istirahat. ↓
DO: Terjadi pembengkakan
1. Skala nyeri 7 (0-10) ↓
2. TTV : Peningkatan tekanan intraluminal
 TD : 120/80 mmHg ↓
 N : 102X/menit Peningkatan tekanan intraabdominal
 RR : 20x/menit ↓
 S : 38,10C Spasme dinding apendik
3. Klien tampak meringis ↓
 4. Pemeriksaan laboratorium Rangsangan syaraf reseptor
 Hemoglobin : 11,9 g/dl ↓
(11,7-15,5 g/dl) Nyeri Akut
 Lekosit : 14,25/ul (3,60-11,00/ul)
Eusinofil : 0% (2-4%)
Segmen : 79% (50-70%)
Limfosit : 14% (25-40%)
 Hematokrit : 35 % (35-47%)
Trombosit : 298 /ul (140-440/ul)
3 DS: Invansi & multiplikasi Infeksi akibat Resiko Kekurangan
1. Klien mengeluh mual dan muntah + 2-3x, bakteri, virus, feses yang membantu, atau Volume Cairan
yang di muntahkan makanan yang telah di benda asing
makan dalam jenis cair ↓
2. Klien mengatakan nafsu makan menjadi Apendisitis
menurun ↓
DO: Nyeri di bagian abdomen (terutama
1. TTV : epigastrik)
 TD : 120/80 mmHg ↓
 N : 88X/menit Aktivitas N. Vagus
  RR : 20x/menit ↓
 S : 38,10C Mual, muntah
2. Klien tampak lemah ↓
3. Mukosa bibir pecah-pecah Anoreksia
4. Bising usus 6x/menit ↓
5. terpasang kateter urin 200cc Resiko Kekurangan Volume Cairan
6. Turgor kulit baik CRT > 2 detik
7. Pemeriksaan laboratorium
 Hemoglobin : 11,9 g/dl (11,7-15,5 g/dl)
 Lekosit : 14,25/ul (3,60-11,00/ul)
Eusinofil : 0% (2-4%)
Segmen : 79% (50-70%)
Limfosit : 14% (25-40%)
 Hematokrit : 35 % (35-47%)
 Trombosit : 298 /ul (140-440/ul)

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut b.d distensi jaringan usus akibat inflamasi apendiks
2. Resiko kekurangan volume cairan b.d mual dan muntah
D. NURSING CARE PLAN
DX Tujuan Intervensi
1 Tupan : 1. Kaji tingkat skala nyeri (0-10)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Secara komprehentif termasuk
selama 1 x 7 jam klien masalah nyeri akut lokasi, karakteristik, durasi,
pada klien dapat teratasi/nyeri berkurang frekuensi dan kualitas
2. Lakulan obsevasi TTV meliputi
Tupen : TD, Nadi, RR, Suhu
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3. Observasi reaksi nonverbal dari
selama 1 x 7 jam nyeri dapat berkurang, ketidak nyamanan klien
dengan kriteria hasil : 4. Ajarkan klien teknik relaksasi
a. Skala nyeri 0-2 dan distraksi non farmakologi
b. Ekspresi wajah rileks 5. Bantu klien dalam mengatur
c. Klien tidak meringis. posisi yang nyaman
6. Kolaborasi dalam pemberian
obat analgetik
Rasional
1. Menentukan sejauh mana nyeri yang
dirasakan dan mempermudahkan dalam
intervensi selanjutnya
2. Tanda-tanda vital dapat menggambarkan
kondisi umum pasien
3. Untuk mempermudah dalam kebutuhan
manejemen nyeri
4. Dapat membantu klien dalam mengurangi
persepsi terhadap nyeri yang diderita
5. Merileksasikan dan membantu untuk
memfokuskan perhatian rasa nyeri
6. Unruk menurunkan intensitas nyeri
melalui farmakologi
2 Tupan : 1. Awasi tekanan darah dan nadi 1. Sebagai tanda yang membantu
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2. Kaji turgor kulit pada membran mengidentifikasi volume inravaskuler
selama 1 x 24 jam masalah resiko mukosa 2. Indikator keadekuatan sirkulasi perifer
gangguan kekurangan volume cairan pada 3. Auskultrasi bising usus, flatus dan hidrasi seluler
klien dapat teratasi. dan gerakan usus 3. Penurunan keluaran urine pekat dengan
4. Awasi input dan output cairan peningkatan berat jenis, diduga dehidrasi
Tupen : 5. Kolaborasi dalam pemberian atau kebutuhan peningkatan cairan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan cairan IV dan elektrolit 4. Pemenuhan kebutuhan dalam tubuh
selama 1 x 24 jam resiko volume cairan
pada klien dapat teratasi, dengan kriteria
hasil :
a. Klien dapat mempertahankan
keseimbangan cairan
b. Mukosa bibir lembab
c. Mempertahankan Intake dan outpute
seimbang
d. TTV dalam batas normal
e. CRT < 2 detik
E. IMPLEMENTASI dan EVALUASI
DX Waktu dan Tanggal Implementasi Paraf Evaluasi Paraf
1. 19 Desember 2019 1. Mengkaji tingkat skala nyeri (0-10) 10:30 WIB
Shift Pagi R/ klien mengatakan masih terasa S:
09.05 WIB nyeri perut sebelah kanan bawah 1. Klien mengatakan nyeri sedikit
R/ Skala nyeri 7 (0-10) berkurang
2. Melakukan Observasi TTV O:
R/ akral teraba hangat 1. Akral teraba hangat
09.05 WIB R/ TTV : 2. TTV :
 TD : 120/80 mmHg  TD : 120/80 mmHg
 N : 102 x/menit  N : 102x/menit
 S : 38,1 0C  S : 38,10C
 RR : 20x/menit  RR : 20x/menit
 CRT > 2 detik  Nadi apical : 80x/menit
09.05 WIB
3. Mengobservasi reaksi nonverbal  CRT > 2 detik
dari ketidak nyamanan klien 3. Skala nyeri 6 (0-10)
09:18 WIB R/ klien tampak meringis 4. Memberikan terapi obat Ketorolac
4. Mengajarkan klien teknik relaksasi 30mg IV, Ranitidi 50mg IV,
dan distraksi non farmakologi Paracetamo 500mg O.P dan RL 500 ml
 R/ klien mengatakan mengerti 20 tpm IV
R/ klien mampu mengulangi apa 5. Klien tampak masih meringis
09:15 WIB yang telah diajarkan 6. Klien tampak sedikit rileks.
5. Membantu klien dalam mengatur
posisi yang nyaman A : Masalah teratasi sebagian
R/ klien berposisi supine tirah P : Lanjutkan Intervensi
baring
R/ klien mengatakan merasa
09.18 WIB
nyaman
6. Kolaborasi dalam pemberian
analgetik
R/ di berikan terapi obat melalui
intra vena
Ketorolac 30mg IV,Ranitidi 50mg
IV, Paracetamo 500mg O.P dan RL
500 ml 20 tpm IV
2. 19 Desember 2019 1. Mengawasi TTV (tekanan darah dan 12:00 WIB
Shift Pagi nadi) S:
R/ TTV : 1. Klien mengatakan mual dan muntah
  TD : 120/80 mmHg berkurang, muntah hanya 1x, yang di
09.30 WIB  N : 102 x/menit muntahkan makanan cair
 S : 38,1 0C O:
 RR : 20x/menit 1. Akral teraba hangat
09.05 WIB 2. Mengkaji turgor kulit pada 2. TTV :
membran mukosa  TD : 120/80 mmHg
R/ turgor kulit lembab, mukosa bibir  N : 102x/menit
pecah-pecah, CRT > 2 detik  S : 37,60C
09.24 WIB
3. Mengauskultrasi bising usus, flatus  RR : 20x/menit
dan gerakan usus  CRT < 2 detik
R/ Bising Usus 6x/menit 3. Mukosa bibir klien pecah-pecah
4. Mengawasi input dan output cairan 4. IWL :
09.07 WIB R/ klien mengatakan maul dan (15x50kg)/24 jam= 31,25cc/jam
muntah 31.25cc/24jam=750cc
R/ terdapat bau urine Amoniak Balance Cairan
09. 13 WIB R/ Intake-output
Cairan Masuk : Minum : 250cc , RL 750-950= -200 cc
500cc 5. Klien terpasang infus set dan RL 500
Cairan Keluar : Cateter : 200cc ml 20 tpm disebelah kiri 20 tpm
 IWL : 6. Klien tampak meringis
(15x50kg)/24 jam= 31,25cc/jam 7. Bising usus 6x/menit
31.25cc/24jam=750cc 8. Skala Nyeri 6 (0-10)
Balance Cairan
Intake-output A : Masalah teratasi sebagian
750-950= -200 cc P : Lanjutkan Intervensi
5. Melakukan Kolaborasi dalam
pemberian cairan IV dan elektrolit
R/
Jumlah cairan : 500ml
Faktor tetesan : 20
Tetsan yang ditentukan (8jam)
500ml x 20 tetes = 500x20 = 20tpm
8 jm x 60 menit 480
pemberian RL 500 ml 20 tpm
Makro
DX Waktu dan Tanggal Implementasi Paraf Evaluasi Paraf
1. 19 Desember 2019 1. Mengkaji tingkat skala nyeri (0-10) 16.00 WIB
Shift Sore R/ klien mengatakan masih terasa S:
14:10 WIB nyeri perut sebelah kanan bawah Klien mengatakan nyeri sedikit
R/ Skala nyeri 6 (0-10) berkurang
2. Melakukan Observasi TTV O:
R/ akral teraba hangat 1. Akral teraba hangat
Mengobservasi reaksi nonverbal dari 2. TTV :
ketidak nyamanan klien  TD : 120/80 mmHg
R/ klien tampak meringis  N : 102x/menit
15.00 WIB
3. Mengajarkan klien teknik relaksasi  S : 36,80C
dan distraksi non farmakologi  RR : 20x/menit
R/ klien mengatakan mengerti  Nadi apical : 80x/menit
R/ klien mampu mengulangi apa  CRT < 2 detik
15.30 WIB yang telah diajarkan 3. Skala nyeri 5 (0-10)
4. Membantu klien dalam mengatur 4. Memberikan terapi obat Ketorolac
posisi yang nyaman 30mgIV, Ranitidi 50mg IV,
R/ klien berposisi supine tirah baring Paracetamo 500mg O.P dan RL 500
16:00 WIB R/ klien mengatakan merasa nyaman ml 20 tpm IV
 5. Kolaborasi dalam pemberian 5. Klien tampak masih meringis
analgetik 6. Klien tampak sedikit rileks.
R/ di berikan obat melalui intra vena
obat Ketorolac 30mgIV, Ranitidi A : Masalah teratasi sebagian
50mg IV, Paracetamo 500mg O.P P : Lanjutkan Intervensi
dan RL 500 ml 20 tpm IV
2. 19 Desember 2019 1. Mengawasi TTV (tekanan darah dan 16.00 WIB
Shift Sore nadi) S:
R/ TTV : 1. Klien mengatakan tidak mual dan
14.10 WIB  TD : 120/80 mmHg muntah lagi
 N : 102 x/menit O:
 S : 38,1 0C 2. Akral teraba hangat
 RR : 20x/menit 3. TTV :
14.10 WIB
2. Mengkaji turgor kulit pada membran  TD : 120/80 mmHg
mukosa  N : 102x/menit
R/ turgor kulit lembab, mukosa bibir  S : 36.70C
pecah-pecah, CRT < 2 detik  RR : 20x/menit
3. Mengauskultrasi bising usus, flatus  CRT < 2 detik
dan gerakan usus
15.45 WIB R/ Bising Usus 6x/menit
4. Mengawasi input dan output cairan
R/ klien mengatakan tidak maul dan
muntah
R/ terdapat bau urine Amoniak
R/ terpasang infus RL 50cc, 20tpm
R/
Cairan Masuk : 750 cc
Cairan Keluar : 200cc
IWL :
(15x50kg)/24 jam= 31,25cc/jam
31.25cc/24jam=750cc
Balance Cairan
Intake-output
750-950= -200 cc
4. Skala nyeri 5 (0-10)
5. Klien tampak tidak meringis
6. Bising Usus 6x/menit
7. Klien tampak rileks
8. Klien mengatakan puasa
9. Terpasang infus RL 50cc, 20tpm
10. Cairan Masuk : 750 cc
Cairan Keluar : 200cc
IWL :
(15x50kg)/24 jam= 31,25cc/jam
31.25cc/24jam=750cc
Balance Cairan
Intake-output
750-950= -200 cc
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
17:30 WIB
Pindahkan pasien ke ruang OK

18:10 WIB
Anastesi yang dilakukan bius spinal
sebelum oprasi
 ASUHAN KEPERAWATAN INTRA OPRATIF PADA NY. M
DENGAN APENDISITIS AKUT DI DI KAMAR OPRASI
RSUD. SEKARWANGI
KOTA SUKABUMI

A. Pengkajian Keperawatan
Hari Rabu, Tanggal 19 Desember 2019, klien masuk ke ruang OK jam 17:30,
anastesi jam 18:10 WIB dan pembedahan dimulai 18.30 WIB
1. Penampilan Amum
Jam 17:30 Saat sampai dimeja oprasi, klien dalam keadaan sadar,
kemudian di baringkan di bed dengan posisi berbaring miring sambil
menekuk lutut ke dada, kemudian pada jam 18:10 WIB di lakukan anastesi
spinal. Infus RL sekitar 20 tpm makro, terpasang DC (Dowor Cateter),
memasang monitor. Klien memakai baju oprasi, dan penutup kepala.
Pengaruh anastesi sudah cukup dalam, klien merasakan berat untuk
menggerakan kaki hingga akhirnya tidak bisa menggerakan kaki sama
sekali, dan klien sudah tidak merasakan nyeri pada area ektermitas atas dari
abdomen sampai kaki.
2. Keluhan Utama
Sebelum di lakukan anastesi : klien mengatakan siap di lakukan oprasi
Setelah di lakukan anastesi : klien mengatakan merasakan berat untuk
menggerakan kaki hingga akhirnya tidak bisa menggerakan kaki sama
sekali, dan klien sudah tidak merasakan nyeri dari abdomen sampai kaki.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-Tanda Vital
 TD : 120/80 mmHg
 Nadi : 88 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Suhu : 36,3 0C
 SpO2 : 99-100%
 b. Pemeriksaan lab Pre Op :
 Hb 11,9 g/dl (11,7-15,5 g/dl)
 Leukosit 14,25 /ul (3,60-11,00/ul)
 Hematokrit 35 % (35 - 47%)
 Trombosit 2.980 /ul (1.400-4.400/ul)
c. Fakus
Klien tampak tidak sadar, dengan pengaruh anastesi, mendesinfeksi
kulit daerah operasi. Menutup daerah lain, kemudian pukul 18:30 dokter
ahli bedah memulai oprasi. Mempertahankan surgical asepsis. Dibuat
sayatan di abdomen bawah sebelah kanan (Mc Burney) sepanjang < 10
cm, dari luka keluar darah segar 400cc. Dilakukan dilakukan pemotongan
apendiks, kemudian dinding perut ditutup/dijahit. Luka oprasi di
bersihkan dan ditutup dengan kassa steril, oprasi selesai jam 20:30.
Waktu pulih sadar klien sekitar <15 menit. Score pasca anastesi : 8
4. Ceklis dan validitasi
a. Biografi
Nama : Ny. M
Umur : 51 Tahun
No. CM :
Alamat : Sukabumi
b. Lokasi Pembedahan
Area Pembedahan : Abdomen Kuadrat III Kanan,
Titik Mc Burney
Diagnosis Medis : Apendisitis Akut
Tujuan dan Teknik Pembedahan : Apendiktomy
Jenis Anastesi : Regional Anastesia-Subarachnoid
Block
B. ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1 DS: - Pembedahan Apendiktomy Resiko Infeksi
DO: ↓
1. Prosedur Prosedur pembedahan Terputusnya kontinuitas jaringan
Apendiktomy ↓
2. Vital Sign, (jam 18.30-20.30 WIB) Luka insisi di di abdomen bawah
 TD, pada rentang normal (120/80 sebelah kanan titik lokasi mc
mmHg) burney
 N, pada rentang normal ↓
(88x/menit) Post d’entry kuman
 RR, pada rentang normal ↓
(20x/menit) Peningkatan leukosit
 S, pada rentang normal (36,30C) ↓
 SpO2, pada rentang normal (99- Resiko Infeksi
100%)
3. Terpasang infus RL 500 ml 20ptm
4. Pemeriksaan Laboratorium Pre Op:
 Hb : 11.0 gr/dl
  Leukosit : 11.500/ul
 Hematocrit : 35%
DS: - Pembedahan Resiko Pendarahan
DO: Apendiktomy
1. Melakukan prosedur pembedahan ↓
Apendiktomy Terputusnya kontinuitas jaringan
2. Vital Sign, (jam 18.30-20.30 WIB) ↓
 TD, pada rentang normal Luka insisi di abdomen bawah
(120/80 mmHg) sebelah kanan titik lokasi mc
 HR, pada rentang normal burney
(88x/menit) ↓
 RR, pada rentang normal Terjadi pendarahan 400 cc
(20x/menit) ↓
 S, pada rentang normal (36.30C) Hemoglobin darah menurun,
 SpO2, pada rentang normal (99- konjungtiva anemis
100%) ↓
3. Terpasang infus RL 500 ml 20ptm Resiko Perdarahan
4. Perdarahan : 400cc
5. Pemeriksaan Laboratorium
 Pre Op:
 Hb 11,9 g/dl (11,7-15,5 g/dl)
 Leukosit 14,25 /ul
(3,60-11,00/ul)
 Hematokrit 35 % (35 - 47%)
 Trombosit 2.980/ul
(1.400-4.400/ul).
DS: - Trauma langsung/tidak langsung Resiko Cedera
DO: ↓
1. Klien masih terpengaruh obat Masuk ke ruang OK
anastesi ↓
2. Score pasca anastesi : 8 dengan Anastesi
nilai : ↓
 Aktivitas motorik (1) Pembedahan
 Respirasi (2) Apendiktomy
 Tekanan darah (2) ↓
 Kesadaran (2) Intra Oprasi
 Warna kulit (1) ↓
Pasca anastesi
 6. Vital Sign, (jam 09.25 - 10.10 ↓
WIB) Resiko Cedera
 TD, pada rentang normal
(120/80 mmHg)
 HR, pada rentang normal
(88x/menit)
 RR, pada rentang normal
(20x/menit)
 S, pada rentang normal (36.30C)
 SpO2, pada rentang normal (99-
100%)
7. Terpasang infus RL
8. Tampak balutan dengan kassa steril
di abdomen sebelah kanan bawah.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko perdarahan b.d proses pembedahan
2. Resiko infeksi b.d tindakan invasif apendiktomy
3. Resiko Cedera b.d gangguan persepsi kesadaran akibat efek anastesi
D. NURSING CARE PLAN
DX Tujuan Intervensi Rasional
1 Tupan : 1. Lakukan observasi 1. Tanda-tanda vital dapat menggambarkan
Setelah dilakukan tindakan tanda-tanda vital kondisi umum pasien
keperawatan selama 1 x 24 jam 2. Pantau hidrasi dan 2. Dengan memantau hidrasi mampu mencegah
masalah resiko perdarahan dapat perdarahan yang keluar resiko perdarahan. Perdarahan yang cukup
teratasi. 3. Lakukan balut tekan banyak menyebabkan terjadinya perdarahan.
pada daerah luka 3. Teknik balut tekan merupakan salah satu cara
Tupen : untuk mencegah terjadinya perdarahan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 2 jam
diharapkan masalah risiko perdarahan
tidak terjadi dengan kriteria hasil:
a. Tidak ada hematuria dan
hematemesis
b. Tekanan darah dalam batas
normal
c. Darah yang keluar <400 cc
d. Tidak ada tanda-tanda perdarahan
2 Tupan : 1. Lakukan observasi TTV 1. Tanda-tanda vital dapat menggambarkan
Setelah dilakukan tindakan 2. Kaji tanda-tanda infeksi kondisi umum pasien
keperawatan selama 1 x 24 jam 3. Pertahankan teknik 2. Tanda-tanda infeksi seperti kemerahan,
masalah resiko infeksi pada klien aseptif bengkak, panas, dan penurunan fungsi harus
dapat teratsi. 4. Lakukan cuci tangan di kaji
Tupen : sebelum dan sesudah 3. Teknik aseptif merupakan yang paling
Setelah dilakukan tindakan tindakan keperawatan penting dilakukan dalam melakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 2 jam 5. Lakukan desinfeksi pada untuk mencegah terjadinya infeksi
diharapkan masalah risiko infeksi area pembedahan 4. Cuci tangan encegah penyebaran infeksi
area pembedahan tidak terjadi dengan 6. Lakukan teknik drapping 5. Desinfeksi teknik pembersihan area
kriteria Hasil: yang benar pembedahan dan mencegah penularan infeksi
a. Pasien bebas dari tanda gejala 6. Teknik drapping memfouskan daerah
infeksi pembiusan agar tidak terjadi kontaminasi
b. Menunjukkan kemampuan untuk setalah di lakukan desinfeksi
mencegah timbulnya infeksi.
c. Jumlah lekosit dalam batas
normal
3 Tupan : 1. Monitor keamanan dan 1. Untuk menghindari resiko cedera pada klien
Setelah dilakukan tindakan fungsi yang terpasang 2. Tempat tidur yang aman, nyaman dan bersih
keperawatan selama 1 x 24 jam pada tubuh klien dapat meminimalkan resiko jatuh dan
diharapkan tidak terjadi resiko cedera 2. Sediakan tempat tidur meminimalkan nasokomial
pada klien. yang aman, nyaman dan 3. Menjaga keamanan klien dan meminimalkan
bersih terjadinya resiko jatuh dan cedera
Tupen : 3. Fiksasi roda brankar saat 4. Memberi penjagaan keamanan klien saat
Setelah dilakukan tindakan memindahkan klien klien belum sadar sepenuhnya
keperawatan selama 1 x 24 jam 4. Dampingi klien selama
diharapkan masalah risiko cidera belum sadar sepenuhnya
diharapkan tidak terjadi dengan dan rangsang kesadaran
kriteria Hasil:
a. Tubuh klien terbebas dari cidera
E. IMPLEMENTASI dan EVALUASI
DX Waktu dan Implementasi Paraf Evaluasi Paraf
Tanggal
1. 19 Desember 1. Mengobservasi tanda-tanda vital 19. 30 WIB
2019 R/ mengobservasi tanda-tanda vital S: -
Shift Sore klien setiap 5 menit O:
18.30 WIB Time TD S N RR SpO2 1. TTV :
18.3 120/80 36, 88 20 99%  TD : 120/80 mmHg
0 3  N : 88x/menit
18.3 123/82 36. 86 20 99%  S : 36,30C
5 4  RR : 20x/menit
18.4 127/80 36. 85 21 99%  SpO2 : 98%
0 1 2. Perdarahan : 400 cc
18.4 125/80 36. 84 22 98% 3. Hidrasi adekuat : infus RL 500 ml 20
5 2 ptm
18.5 122/82 36. 87 22 98% 4. Perawat melakukan balut tekan pada
0 5 daerah luka untuk mencegah
perdarahan yang berlebih.
 18.5 120/80 36. 86 23 98% A : Masalah teratasi
5 2 P : Intervensi Dihentikan
19.0 120/80 36. 88 22 98%
0 3
19.0 120/80 36. 87 23 98%
5 4
19.1 123/82 36. 88 22 98%
0 2
19.1 127/80 36. 86 21 98%
5 2
19.2 125/80 36. 87 20 98%
0 5
19.2 122/82 36. 88 20 98%
5 2
19.3 120/80 36. 88 20 98%
0 3

2. Memantau hidrasi dan perdarahan yang

keluar
 R/ Perdarahan : 400cc
Hidrasi adekuat : infus RL 20 ptm, 500
ml
3. Melakukan balut tekan pada daerah
luka.
R/ Perawat melakukan balut tekan
pada daerah luka untuk
mencegah perdarahan yang
berlebih.

2 19 Desember 1. Melakukan Observasi TTV 20.30 WIB

2019 R/ mengobservasi tanda-tanda vital S: -
Shift Sore klien setiap 5 menit O:
19.50 WIB Time TD S N RR SpO2 1. Akral normal, tidak teraba dingin,
19.5 120/80 36.0 85 2 98% terlihat pucat, tidak ada reaksi
 0 menggigil
19.5 123/82 36.2 87 23 98% 2. Tidak ada tanda-tanda infeksi (kalor,
5 dolor, rubor, tumor, fungsiolesa).
20.0 124/80 36.5 86 21 98% 3. Perdarahan : 400cc
0 4. TTV :
20.0 122/80 36.2 88 22 98%  TD : 120/80 mmHg
5  N : 88x/menit
20.1 122/82 36.3 87 22 98%  S : 36,30C
0  RR : 20x/menit
20.1 121/80 36.4 88 21 98%  SpO2 : 98%
5 5. Perawatat melakukan prosedur
20.2 120/80 36.3 86 20 98% pembedahan dengan prinsip steril
0 dan sesuai dengan SOP

20.2 120/80 36.2 88 20 98%

5 A : Masalah teratasi
P : Intervensi Dihentikan

2. Mengkaji tanda-tanda infeksi

R/ Tidak ada tanda-tanda infeksi 20.30 WIB

(kalor, dolor, rubor, tumor, Oprasi Apendiktomy Selesai

 fungsiolesa). 20.35 WIB
R/ Akral normal, tidak teraba dingin Pindahkan klien ke ruang PACU
terlihat pucat, tidak ada reaksi
menggigil
R/ Perdarahan : 400cc
3. Mempertahankan teknik aseptif
R/ Perawat melakukan prosedur
pembedahan sesuai dengan SOP
(mencuci tangan, memasang alat
grounding dan memastikan bahwa
semua alat yang digunakan telah
siap dan steril)
4. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
R/ Perawat melakukan 7 langkah
mencuci tangan di air mengalir dan
menggunakan sabun.
5. Melakukan desinfeksi pada area
pembedahan
 R/ Perawat melakukan desinfeksi
pada area kaki kanan klien yang
terdapat ulkus.
6. Melakukan teknik drapping yang benar
R/ Perawat melakukan teknik
drapping (prosedur penutupanpasien
dengan menggunakan alattenun steril
pada area pembedahan setelah
permukaan kulit dilakukan desinfeksi).
19 Desember 1. Monitor keamanan dan fungsi yang 20.50
2019 terpasang pada tubuh klien S: -
Shift Sore R/ klien terpasang kateter O:
20.35 R/ klien terpasang infus set, iv line 1. Oprasi Apendiktomy selesai
2. Sediakan tempat tidur yang aman, 2. Klien terpasang kateter, infus set, iv
nyaman dan bersih line
R/ tempat tidur klien sudah di sediakan 3. Klien masih terpengaruh anastesi
tempat tidur yang aman di ruang 4. Klien tetap septi pada saat di
perawatan, dengan linen yang bersih pindahkan, aman perawat, aman
pasien aman lingkungan
3. Fiksasi roda brankar saat 5. Score pasca anastesi : 9
memindahkan klien ke ruangan. dengan nilai :
R/ pada saat memindahkan klien dari  Aktivitas motorik (1)
bad ruang pemulihan, brangkar sudah  Respirasi (2)
di fiksasi/kunci  Tekanan darah (2)
4. Dampingi klien selama belum sadar  Kesadaran (2)
sepenuhnya dan rangsang kesadaran  Warna kulit (2)
R/ perawat mendampingi klien ke 6. Observasi Ruang PACU :
ruang perawatan perawatan Time TD S N RR SpO2
R/ klien tampak belum sepenuhnya 20.3 120/80 36. 86 20 98%
sadar, masih terpengaruh anastesi. 5 3
20.4 120/80 36. 85 21 98%
0 4
20.4 120/80 36. 83 21 99%
5 5
20.5 120/80 36. 87 22 99%
0 5

A : Masalah teratasi
P : Intervensi Dihentikan
20.55 WIB
Pindahkan klien ke Ruang Perawatan
 ASUHAN KEPERAWATAN POST OPRATIF PADA NY. M
DENGAN APENDISITIS AKUT DI RUANG PERAWATAN
NYI AGEUNG SERANG RSUD. SEKARWANGI
KOTA SUKABUMI

A. PENGKAJIAN
1. Exception Summary Data
Klien telah dilakukan tindakan operasi berupa apendiktomy dengan
teknik mengangkat appendik yang telah terinfeksi pada abdomen bawah
sebelah kanan dengan titik mc burney, dengan segera bertujuan untuk
menurunkan resiko perforsi lebih lanjut seperti peritonitis atau abses.
Pembedahan dilakukan selama 120 menit/ 2 jam. Kemudian klien di bawa
ke ruang Post Anastesi Care Unit (PACU) dengan keadaan sadar.
2. Penampilan Umum
Pada saat di ruang PICU, klien dalam keadaan compos mentis, klien
masih berada di bawah efek anastesi. klien mengatakan dari perut sampai
kaki masih terasa berat bila di gerakan. Klien tampak berbaring di tempat
tidur, terpasang infus di sebelah tangan kiri dengan RL, terhubung dengan
monitor. Klien masih menggunakan baju operasi dan topi. Kondisi jalan
nafas bersih, tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada distress pernafasan,
tidak ada sekret, tidak ada muntahan dan suara nafas vesikuler. Pernafasan
pasien spontan dengan RR=20x/menit, ekspansi paru simetris, tidak ada
peningkatan penggunaan otot bantu nafas dan irama nafas reguler.Tampak
luka operasi yang sudah tertutup kassa steril.
3. Pengkajian Terfokus
a. Kesadaran klien compos mentis
b. TTV
TD : 120/80 mmhg
Nadi : 85x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,5 0C
 CRT : < 2 detik
Klien pindah ke Ruang perawatan dengan keluhan pada saat di
Recovery Room:
klien mengatakan setelah di operasi masih sedkit sakit dengan skala nyeri
3 (0-10), klien mengatakan takut ketika bergerak, ngilu dann bingung akan
makanan pantangan serta cara merawat luka setelah operasi. Luka operasi
tampak dibalut dengan kassa steril.
B. ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1 DS: Pembedahan Apendiktomy Nyeri
1. Klien mengatakan setelah di operasi ↓
masih sedkit sakit Terputusnya kontinuitas
2. Klien mengatakan takut ketika bergerak, jaringan
ngilu ↓
DO: Luka insisi di di abdomen
1. Skala nyeri 3 (0-10) bawah sebelah kanan titik
2. TTV lokasi mc burney
 TD : 120/80 mmhg ↓
 Nadi : 85x/menit Merangsang reseptor nyeri
 RR : 20x/menit ↓
 S : 36,5 0C sistem imun histamin
 CRT : < 2 detik meningkat
3. Klien tampak meringis ↓
Reseptor nyeri terangsang
↓
Nyeri di perssepsikan oleh
sistem syaraf
↓
Nyeri
2 DS: Anastesi Hambatan Mobilitas Fisik
1. Klien mengatakan setelah di operasi masih ↓
sedkit sakit Pembedahan
2. Klien mengatakan takut ketika bergerak, Apendiktomy
ngilu ↓
3. klien mengatakan dari perut sampai kaki Intra Oprasi
masih masih terasa berat untuk di gerakan. ↓
DO: Pasca anastesi
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d luka post oprasi
2. Hambatan mobilisasi fisik b.d efek pemberian anastesi
3. Defisiensi pengetahuan b.d defisiensi informasi
4. Resiko infeksi b.d luka insisi

D. NURSING CARE PLANE

DX Tujuan Intervensi Rasional
1 Tupan : 1. Kaji skala nyeri, Secara 1. Menentukan sejauh mana nyeri yang
Setelah dilakukan tindakan komprehentif termasuk lokasi, dirasakan dan mempermudahkan
keperawatan selama 2 x 24 jam karakteristik, durasi, frekuensi dalam intervensi selanjutnya
masalah nyeri dapat berkurang. dan kualitas. 2. Tanda-tanda vital dapat
2. Lakulan obsevasi TTV meliputi menggambarkan kondisi umum
Tupen : TD, Nadi, RR, Suhu pasien
Setelah dilakukan tindakan 3. Observasi reaksi nonverbal dari 3. Untuk mempermudah dalam
keperawatan selama 1 x 24 jam ketidak nyamanan klien kebutuhan manejemen nyeri
diharapkan masalah nyeri dapat 4. Anjurkan klien melakukan 4. Merileksasikan dan membantu untuk
berkurang dengan kriteria Hasil: teknik relaksasi dan distraksi memfokuskan perhatian rasa nyeri
1. Skala nyeri 0-2 (0-10) non farmakologi dan mengurangi rasa nyeri
 2. Ekspresi wajah klien tampak 5. Kolaborasi dalam pemberian 5. Unruk menurunkan intensitas nyeri
rileks obat analgetik melalui farmakologi\

2 Tupan : 1. Kaji kemampuan pasien dalam 1. Kemampuan mobilisasi pasien yang

Setelah dilakukan tindakan mobilisasi baik menunjukkan bahwa efek
keperawatan selama 2 x 24 jam 2. Anjurkan klien untuk anastesi mulai berkurang
diharapkan hambatan mobilitas pada menggerakkan jari/mengangkat 2. Gerakkan jari kaki merupakan
klien teratasi. ektremitas bawah sesuai gerakan sederhana yang dapat
kemampuan dilakukan pada pasien dengan post
Tupen : 3. Ajarkan klien posisi semi anastesi
Setelah dilakukan tindakan fowler, duduk di tempat tidur 3. Gerakkan mobilitas biasa dilakukan
keperawatan selama 1 x 24 jam ataupun duduk di kursi, dan oleh pasien dengan post anastesi,
diharapkan klien mampu mencapai miring kiri. agar tidak terasa kaku.
tingkat aktivitas yang optimal,
dengan kriteria hasil :
1. Meningkat dalam aktivitas fisik
2. Klien dapat menggerakan
ektermitas bawah
3. Klien tidak merasa takut ketika
 bergerak, ngilu
4. Pasien dapat melaksanakan
aktivitas sesuai dengan
kemampuan (duduk, berdiri,
berjalan).
5. Rasa nyeri berkurang.
6. Pasien dapat memenuhi
kebutuhan sendiri secara bertahap
sesuai dengan kemampuan.
3 Tupan : 1. Berikan edukasi (PenKes) dan 1. mengedukasi kepada klien dan
Setelah dilakukan tindakan penilaian tentang tingkat keluarga dapat bermanfaat dalam
keperawatan selama 2 x 24 jam pengetahuan klien dan keluarga proses perawatan, sehingga dengan
diharapkan tingkat pengetahuan klien tentang proses penyakit, adanya informasi klien dan keluarga
dan keluarga meningkat. perawatan penyakit, regimen, akan mampu mengidentifikasi
Tupen : jadwal terapinya serta nutrisi. masalahnya, sehingga memudahkan
Setelah dilakukan tindakan 2. Memberikan edukasi (PenKes) tenaga kesehatan untuk menggali
keperawatan selama 1 x 24 jam kepada klien dan keluarga data pada klien.
diharapkan tingkat pengetahuan klien mengenai tanda gejala infeksi, 2. Informasi yang tepat dari tenaga
dan keluarga meningkat dengan untuk melaporkan kepada kesehatan akan membuat klien dan
 kriteria Hasil: petugas kesehatan yang kelurga merasa memiliki sumber
1. Klien dan keluarga menyatakan memberi keparawatn dengan informasi yang tepat, terpercaya dan
paham dengan pemahaman cara yang tepat. Dan cara dapat bermanfaat dalam proses
tentang kondisi, prognosis, dan perawatan luka post opratif perawatannya.
program pengobatan
2. Klien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
telah dijelaskan oleh perawat/tim
kesehatan lainnya.
4 Tupan : 1. Observasi tanda-tanda infeksi. 1. Dapat mengetahui tanda-tanda
Setelah dilakukan tindakan 2. Lakukan perawatan luka operasi infeksi
keperawatan selama 2 x 24 jam di dengan teknik aseptik. 2. Salah satu cara untuk mengurangi
harapkan masalah Risiko Infeksi 3. Kolaborasi dengan dokter untuk resiko infeksi.
teratasi. pemberian terapi. 3. Mendapat obat sesuai dosis dan
Tupen : 4. Mengarkan klien dan keluarga mengurangi resiko infeksi.
Setelah dilakukan tindakan tanda dan gejala infeksi 4. Agar klien dapat mengatasi infeksi
keperawatan selama 1 x 24 jam klien 5. Ajarkan cara menghindari sebelum parah bila terjadi
terbebas dari tanda-tanda infeksi infeksi
dengan kriteria hasil :
 a. Tidak ada tanda-tanda infeksi.
b. Menunjukan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
c. Jumlah leukosit dalam batas
normal
d. Menunjukan perilaku hidup sehat

E. IMPLEMENTASI
DX Waktu dan Tanggal Implementasi Paraf Evaluasi Paraf
1 19 Desember 2019 1. Mengkaji skala nyeri, Secara 04.30 WIB
Shift Malam komprehentif termasuk lokasi, S:
21.00 WIB karakteristik, durasi, frekuensi dan 1. Klien mengatakan masih sedkit
kualitas. sakit
R/ klien mengatakan setelah di O:
operasi masih sedkit sakit 1. Skala nyeri 2 (0-10)
R/ Skala nyeri 3 (0-10) 2. TTV :
22.00 WIB
2. Melakulan obsevasi TTV meliputi  TD : 120/80 mmHg
TD, Nadi, RR, Suhu  N : 85x/menit
 TD : 120/80 mmhg  S : 36,50C
  Nadi : 85x/menit  RR : 20x/menit
 RR : 20x/menit  CRT : < 2detik
 S : 36,5 0C 3. Klien tidak tampak meringis
 CRT : < 2 detik 4. Klien tampak nyaman
21.00 WIB
3. Observasi reaksi nonverbal dari 5. Klien mampu melakukan teknik
ketidak nyamanan klien relaksasi nafas dalam
R/ klien tampak sedikit meringis 6. Klien terpasang infus RL, 20ptm,
R/ klien tampak tidak nyaman di tangan sebelah kiri
23.05 WIB
4. Menganjurkan klien teknik relaksasi 7. Klien terpasang kateter 200cc
dan distraksi non farmakologi 8. Klien di berikan trapi obat
R/ klien mampu melakukan Ondasetron 4mg 2x1 IV, Keterolac
23.05 WIB relaksasi nafas dalam 2x1 30mg, dan Ampicilin 2x1
5. Kolaborasi dalam pemberian obat 250gr IV
analgetik.
R/ klien di berikan obat melalui A : Masalah teratasi sebagian
intra vena Ondasetron 4mg 2x1 IV,
Ampicilin 2x1 250gr IV dan P : Lanjutkan Intervensi

Ondansetron 4mg 2x1 IV

2 19 Desember 2019 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam 04.35 WIB
Shift Malam mobilisasi S:
21.05 WIB R/ klien tidak ada kelainan 1. Klien mengatakan masih terasa berat
pergerakkan, atau fraktur. dan susah di gerakan pada bagia
R/ Klien masih berada di bawah perut sampai kaki
efek anastesi karena dari abdomen 2. Klien Klien mengatakan masih takut
sampai kaki masih masih terasa ketika bergerak, dan ngilu
berat untuk di gerakan O:
21.05 WIB
2. Menganjurkan klien untuk 1. Tidak ada kelainan pergerakkan,
menggerakkan jari/mengangkat ataupun fraktur.
ektremitas bawah sesuai 2. Klien masih berada di bawah efek
kemampuan. anastesi karena dari abdomen
R/ Keadaan tonus otot normal sampai kaki masih masih terasa
ektremitas atas 5/5, ektremitas berat untuk di gerakan
bawah 4/4. 3. Keadaan tonus otot normal
R/ Klien mengatakan takut ketika ektremitas atas 5/5, ektremitas
04:10 WIB bergerak, ngilu. bawah 5/5.
3. Mengajarkan klien posisi semi 4. Klien mampu melakukan posisi semi
fowler, duduk di tempat tidur fowler, duduk di tempat tidur
 ataupun duduk di kursi, dan miring
kiri.
R/ Klien mengatakan masih sedikit
takut ketika bergerak, dan ngilu
R/ klien mampu melakukan posisi
semi fowler, duduk di tempat tidur
dengan bantuan anaknya
dengan bantuan anaknya
5. klien mampu melakukan kiri dengan
bantuan keluarga anaknya.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi

R/ klien mampu melakukan kiri

dengan bantuan keluarga anaknya.
4. 19 Desember 2019 1. Mengobservasi tanda-tanda infeksi. 04:30 WIB
Shift Malam R/ Akral teraba hangat S:
21:03 WIB R/ Tidak ada tanda-tanda infeksi 1. Klien dan keluarga mengatakan
(kalor, dolor, rubor, tumor, sudah paham mengenai tanda-tanda
fungsiolesa). infeksi (kalor, dolor, rubor, tumor,
R/ Leukosit : 12.00/ul fungsiolesa).
R/ TTV : 2. Klien dan keluarga paham mengenai
 TD : 120/80 mmHg cara menghindari terjadinya infeksi
 N : 85x/menit O:
 S : 36.50C 1. Akral teraba hangat
  RR : 20x/menit 2. Tidak ada tanda-tanda infeksi (kalor,
23.05 WIB  CRT : < 2detik dolor, rubor, tumor, fungsiolesa).
2. Melakukan kolaborasi dengan dokter 3. Tidak tampak rembesan
untuk pemberian terapi. 4. TTV
R/ Klien di berikan terapi obat  TD : 120/80 mmhg
Ondasetron 4mg 2x1 IV, dan  Nadi : 85x/menit
Ampicilin 2x1 250gr IV  RR : 20x/menit
 S : 36,5 0C
 CRT : < 2 detik
5. Luka operasi dibalut dengan kassa
steril
6. Klien diberikan terapi Klien di
berikan terapi obat Ondasetron 4mg
2x1 IV, dan Ampicilin 2x1 250gr IV

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi
DX Waktu dan Tanggal Implementasi Paraf Evaluasi Paraf
1 20 Desember 2019 1. Mengkaji skala nyeri, Secara 12:.00 WIB
Shift Pagi komprehentif termasuk lokasi, S:
07.30 WIB karakteristik, durasi, frekuensi dan 1. Klien mengatakan sudah tidak terlalu
kualitas. sakit masih sedkit sakit
R/ klien mengatakan setelah di O:
operasi masih sedkit sakit 1. Skala nyeri 2 (0-10)
R/ Skala nyeri 2 (0-10) 2. TTV :
07.30 WIB
2. Melakulan obsevasi TTV meliputi  TD : 120/80 mmHg
TD, Nadi, RR, Suhu  N : 87x/menit
 TD : 120/80 mmhg  S : 36,50C
 Nadi : 87x/menit  RR : 20x/menit
 RR : 20x/menit  CRT : < 2detik
 S : 36,5 0C 3. Klien tampak tidak meringis
07.30 WIB  CRT : < 2 detik 4. Klien tampak nyaman rileks
3. Observasi reaksi nonverbal dari 5. Klien masih melakukan teknik
ketidak nyamanan klien relaksasi nafas dalam
R/ klien tampak sedikit meringis 6. Klien terpasang terpasang infus RL,
R/ klien tampak tidak nyaman 20ptm, di tangan sebelah kiri
 09.58 WIB 7. Klien melakukan irigasi bleder,
4. Menganjurkan klien teknik relaksasi Kateter di lepas.
dan distraksi non farmakologi 8. Klien dii berikan terapi obat
R/ klien mampu melakukan Ondasetron 4mg 2x1 IV, Keterolac
09:58 WIB relaksasi nafas dalam 2x1 30mg, dan Ampicilin 2x1
5. Kolaborasi dalam pemberian obat 250gr IV
analgetik.
R/ klien di berikan obat melalui A : Masalah teratasi sebagian
intra vena P : Lanjutkan Intervensi
2 20 Desember 2019 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam 13.00 WIB
Shift Pagi mobilisasi S:
09.30 WIB R/ klien tidak ada kelainan 1. Klien mengatakan tidak terasa berat
pergerakkan, atau fraktur. dan susah di gerakan pada bagia
09.30 WIB 2. Menganjurkan klien untuk perut sampai kaki
menggerakkan jari/mengangkat 2. Klien Klien mengatakan sedikit
ektremitas bawah sesuai masih takut ketika bergerak, dan
kemampuan. masih ngilu
R/ Keadaan tonus otot normal O:
ektremitas atas 5/5, ektremitas 1. Tidak ada kelainan pergerakkan,
 bawah 5/5. ataupun fraktur.
R/ Klien mengatakan takut ketika 2. Klien suadah tidak di bawah efek
bergerak, ngilu anastesi
09.15 WIB 3. Mengajarkan klien posisi semi 3. Keadaan tonus otot normal
fowler, duduk di tempat tidur ektremitas atas 5/5, ektremitas
ataupun duduk di kursi, dan miring bawah 5/5.
kiri. 4. Klien mampu melakukan posisi semi
R/ Klien mengatakan masih sedikit fowler, duduk di tempat tidur dengan
takut ketika bergerak, dan ngilu bantuan anaknya
R/ klien mampu melakukan posisi 5. klien mampu melakukan kiri tanpa
semi fowler, duduk di tempat tidur bantuan keluarga anaknya.
dengan bantuan anaknya
R/ klien mampu melakukan kiri A : Masalah teratasi sebagian
dengan bantuan keluarga anaknya.
P : Lanjutkan Intervensi
3 20 Desember 2019 1. Memberikan edukasi (PenKes) dan 13.15 WIB
Shift Pagi penilaian tentang tingkat S:
13.00 WIB pengetahuan klien dan keluarga 1. Klien dan Keluarga mengatakan
tentang proses penyakit, perawatan sudah paham dengan pemaparan
penyakit, regimen, jadwal terapinya tentang makanan setelah di lakukan
serta nutrisi. tindakan oprasi yaitu, tidak terdapat
R/ Klien menyatakan sudah paham pantrangan, akan tetapi pasien harus
dengan pemaparan tentang makanan makan-makanan yang mengandung
setelah di lakukan tindakan oprasi protein tinggi, seperti, ikan daging
yaitu, tidak terdapat pantrangan, dll.
akan tetapi pasien harus makan- 2. klien dan keluarga mengatakan
makanan yang mengandung protein sudah paham dan mengerti mengenai
tinggi. tanda-tanda infeksi (kalor, dolor,
R/ Keluarga klien mengatakan sudah rubor, tumor, fungsiolesa), dan cara
paham dengan pemaparan tentang perawatan luka.
makanan setelah di lakukan tindakan O:
oprasi yaitu, tidak terdapat 1. klien dan keluarga tampak sudah
pantrangan, akan tetapi pasien harus memahami.
makan-makanan yang mengandung 2. Klien dan keluarga mampu
protein tinggi . menjelaskan kembali apa yang telah
R/ klien dan keluarga tampak sudah dijelaskan.
memahami.
R/ Klien dan keluarga mampu
 menjelaskan kembali apa yang telah 3. TTV :
13.00 WIB dijelaskan.  TD : 120/80 mmHg
2. Memberikan edukasi (PenKes)  N : 87x/menit
kepada klien dan keluarga mengenai  S : 36.50C
tanda gejala infeksi, untuk  RR : 20x/menit
melaporkan kepada petugas  CRT : < 2detik
kesehatan yang memberi keparawatn
A : Masalah teratasi
dengan cara yang tepat. Dan cara
perawatan luka post opratif
P : Intervensi di hentikan
R/ klien dan keluarga mengatakan
sudah paham dan mengerti
mengenai tanda-tanda infeksi (kalor,
dolor, rubor, tumor, fungsiolesa),
dan cara perawatan luka.
R/ klien dan keluraga klien dan
keluarga tampak sudah memahami.
R/ Klien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang telah
dijelaskan.
4. 20 Desember 2019 1. Mengobservasi tanda-tanda infeksi. 13.15 WIB
Shift Pagi R/ Akral teraba hangat S:
09.10 WIB R/ Tidak ada tanda-tanda infeksi 1. Klien dan keluarga mengatakan
(kalor, dolor, rubor, tumor, sudah paham mengenai tanda-tanda
fungsiolesa). infeksi (kalor, dolor, rubor, tumor,
R/ Leukosit : 11.500/ul fungsiolesa).
R/ TTV : 2. Klien dan keluarga paham mengenai
 TD : 120/80 mmHg cara menghindari terjadinya infeksi
 N : 87x/menit O:
 S : 36.50C 1. Akral teraba hangat
 RR : 20x/menit 2. Tidak ada tanda-tanda infeksi (kalor,
09.10 WIB
 CRT : < 2detik dolor, rubor, tumor, fungsiolesa).
2. Melakukan perawatan luka operasi 3. Tidak tampak rembesan
dengan teknik aseptik. 4. Leukosit : 12.000/ul
R/ terdapat luka jahitan < 10 cm, di 5. TTV
kassa terdapat rembesan, luka kasa  TD : 120/80 mmhg
terlihat kotor. Masih terdapat pus  Nadi : 87x/menit
pada area insisi.  RR : 20x/menit
 S : 36,5 0C
 R/ klien tampak meringis pada saat  CRT : < 2 detik
dilakukan perawatan luka 6. Luka operasi dibalut dengan kassa
R/ setelah dilakukan perawatan luka, steril
luka di tutup dengan kassa lembab 7. Klien diberikan Klien di berikan
dan kering lalu di perekat dengan terapi obat Ondasetron 4mg 2x1 IV,
10.00 WIB
hipapik dan Ampicilin 2x1 250gr IV
3. Berkolaborasi dengan dokter untuk A : Masalah teratasi sebagian
pemberian terapi.
R/ Klien diberikan terapi obat P : Intervensi dilanjutkan
Ondasetron 4mg 2x1 IV, dan
Ampicilin 2x1 250gr IV

DX Waktu dan Tanggal Implementasi Paraf Evaluasi Paraf

1 20 Desember 2019 1. Mengkaji skala nyeri, Secara 19.00 WIB
Shift Sore komprehentif termasuk lokasi, S:
14.10 WIB karakteristik, durasi, frekuensi dan 1. Klien mengatakan tidak terlalu sakit,
kualitas. seperti kemarin
R/ klien mengatakan setelah di O:
operasi masih sedkit sakit 1. Skala nyeri 1 (0-10)
R/ Skala nyeri 1 (0-10) 2. TTV :
14.18 WIB
2. Melakulan obsevasi TTV meliputi  TD : 120/80 mmHg
TD, Nadi, RR, Suhu  N : 85x/menit
 TD : 120/80 mmhg  S : 36,50C
 Nadi : 85x/menit  RR : 20x/menit
 RR : 20x/menit  CRT : < 2detik
 S : 36,5 0C 3. Klien tampak tidak meringis
14.10 WIB  CRT : < 2 detik 4. Klien tampak nyaman rileks
3. Observasi reaksi nonverbal dari 5. Klien terpasang infus RL, 20ptm di
ketidak nyamanan klien tangan sebelah kiri
R/ klien tampak sedikit meringis 6. Klien tidak menggunaka kateter
R/ klien tampak tidak nyaman 7. Klien di berikan terapi obat
 16.00 WIB 4. Menganjurkan klien teknik relaksasi Ondasetron 4mg 2x1 IV, dan
dan distraksi non farmakologi Ampicilin 2x1 250gr IV
R/ klien mampu melakukan
16.00 WIB relaksasi nafas dalam A : Masalah teratasi
5. Kolaborasi dalam pemberian obat
analgetik. P : Intervensi di hentikan

R/ klien di berikan obat melalui

intra vena
2 20 Desember 2019 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam 16.30 WIB
Shift Sore mobilisasi S:
16.30 WIB R/ klien tidak ada kelainan 1. Klien mengatakan tidak terasa berat
pergerakkan, atau fraktur. dan susah di gerakan pada bagia
2. Menganjurkan klien untuk perut sampai kaki
menggerakkan jari/mengangkat 2. Klien mengatakan tidak merasa takut
ektremitas bawah sesuai ketika bergerak, dan tidak masih
kemampuan. ngilu
R/ Keadaan tonus otot normal O:
ektremitas atas 5/5, ektremitas 1. Tidak ada kelainan pergerakkan,
bawah 5/5. ataupun fraktur.
 R/ Klien mengatakan takut ketika 2. Klien suadah tidak di bawah efek
14.30 WIB bergerak, merasa ngilu anastesi
3. Mengajarkan klien posisi semi 3. Keadaan tonus otot normal
fowler, duduk di tempat tidur ektremitas atas 5/5, ektremitas
ataupun duduk di kursi, dan miring bawah 5/5.
kiri. 4. Klien mampu melakukan posisi semi
R/ Klien mengatakan masih sedikit fowler, duduk di tempat tidur tampa
takut ketika bergerak, dan ngilu bantuan anaknya (mandiri)
R/ klien mampu melakukan posisi 5. klien mampu melakukan kiri tanpa
semi fowler, duduk di tempat tidur bantuan keluarga anaknya (mandiri)
dengan bantuan anaknya
R/ klien mampu melakukan kiri A : Masalah teratasi
dengan bantuan keluarga anaknya.
P : Intervensi dihentikan
4. 20 Desember 2019 1. Mengobservasi tanda-tanda infeksi. 19.00 WIB
Shift Sore R/ Akral teraba hangat S:
16.25 WIB R/ Tidak ada tanda-tanda infeksi 1. Klien dan keluarga mengatakan
(kalor, dolor, rubor, tumor, sudah paham mengenai tanda-tanda
fungsiolesa). infeksi
R/ Leukosit : 11.500/ul 2. Klien dan keluarga paham mengenai
R/ TTV : cara menghindari terjadinya infeksi
 TD : 120/80 mmHg O:
 N : 85x/menit 1. Akral teraba hangat
 S : 36.50C 2. Tidak ada tanda-tanda infeksi (kalor,
 RR : 20x/menit dolor, rubor, tumor, fungsiolesa).
15.30 WIB
2. Berkolaborasi dengan dokter untuk 3. Tidak tampak rembesan
pemberian terapi. 4. Leukosit : 12.000/ul
R/ Klien diberikan terapi obat 5. TTV
Ampisilin 2 x 1 gr IV dan  TD : 120/80 mmhg
Ondansetron 4mg 2x1 IV  Nadi : 85x/menit
 RR : 20x/menit
 S : 36,5 0C
6. Luka operasi dibalut dengan kassa
steril
7. Klien diberikan terapi obat
Ampicilin 2x1 250gr IV dan
Ondansetron 4mg 2x1 IV

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan
Bila telah di setujui oleh Dokter, Klien
besok boleh pulang dan instrukdikan
untuk kontrol ke poli.