LAPORAN PENDAHULUAN

POST NECROTOMY DEBRIDEMENT

DI RSUD SUMEDANG
Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Pada Stase Keperawatan Medikal Bedah
Program Profesi Ners XLVII

Disusun Oleh:
Robi Romadoni Huwae

Dosen Preseptor Akademik:

Urip Rahayu., S.Kp.,M.Kep.

Preseptor Klinis:
Dede Rudiansyah., S.Kep.,Ners.

PROGRAM PROFESI NERS XLVII

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2024
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.S

1. IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA

a. Identitas Pasien
Nama : Ny.S
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal lahir : 02/01/1986
Usia : 38 Tahun
Alamat : Perum Central Park RT/RW 050/021 Karangharja,
Cikarang Utara, Kabupaten Bekasi
Status : Kawin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMa
Suku/Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Nomor Rekam Medis : 000047580
Diagnosa Medis : Post Op Debridement
Tanggal masuk RS : 17 Februari 2024
Tanggal Pengkajian : 26 Februari 2024

b. Identitas Keluarga/ Penanggung Jawab

Nama Keluarga : Tn. T
Usia : 70 tahun
Hubungan dengan Pasien : Ayah
Alamat : Lingkungan talung kidul RT/RW 02/04 Desa/Kel
talun Kec Sumedang
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri luka di bokong
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien setelah operasi mengatakan nyeri bokong, tidak bisa tidur akibat menahan
nyeri. Nyeri tidak menjalar, nyeri dirasakan terus menerus, sekala nyeri 4 (0-10)
Nyeri bertambah apabila bergerak, nyeri berkurang ketika diberikan obat. Pasien
mengatakan tidak mengetahui kenapa bisa timbul luka dan akhirnya menjalankan
operasi. Pasien mengatakan lemah letih lesu sehingga sebagian ADL dibantu
keluarga.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan adanya luka pada bokong dan tidak diketahui penyebab luka, lalu adanya
kemerahan yang menjalar dari jempol hingga pergelangan kaki, dilakukan perawatan luka
dirumah namun luka tidak membaik, lukanya semakin membesar, kulitnya nampak hitam
disekitar luka dan bernanah, Pasien mengatakan nyeri selama lebih kurang 3 minggu, pasien
dibawa ke RSUD Sumedang pada tanggal 15 Februari 2024. Kemudian pasien dibawa ke
ruang Tulip Bawah untuk melakukan perawatan lanjutan, lalu pasien dilakukan tindakan
operasi debridement pada tanggal 19 Februari 2024. Pasien mengatakan sebelumnya pernah
terdiagnosis kanker payudara dan mealukan operasi di rumah sakit di bekasi pada tanggal 16
November 2023. Namun ketika kontrol terlihat ada benjolan dan diperintahkan untuk
melakukan operasi kanker payudara yang kedua. Pasien melakukan operasi yang kedua Pada
tanggal 26 Desember. Setelah melakukan operasi pasien merasa lemah, letih dan lesu
sehingga diperintahkan untuk bedrest. Selama bedrest kebutuhan ADL nya di bantu oleh
keluarganya. Selama bedrest pasien tidur dan tidak melakukan miring kanan dan miring kiri.
Pasien sudah melakukan kemotrapi 1x.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan bahwa neneknya mempunyai penyakit DM

e. Riwayat Psikososial Spiritual

Pasien mengatakan ibadah terganggu karena nyeri yang dirasakan

f. Riwayat ADL
No Jenis Kegiatan Sebelum Sakit Setelah Sakit
1. Pola nutrisi dan cairan
Makan
Jenis makanan Nasi, lauk sayur Bubur, makanan yang di
beri di rumah sakit
Frekuensi 3-4x sehari 3x sehari
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Minum
Jenis minuman Air putih Air putih, infus
Jumlah 2 liter/ hari 1 liter/hari
Pantangan Tidak ada Tidak ada
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
2. Pola eliminasi
BAK
Frekuensi 1500 cc 1000cc
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Keluhan Tidak ada Tidak ada
BAB
Frekuensi 1 kali/ hari 1 kali/hari
Konsistensi Lembek Lembek
Keluhan Tidak ada Tidak ada
3. Pola istirahat tidur
Kebiasaan Tidur dari jam 11 malem
Frekuensi 7-8 jam 4-5 jam
Keluhan Tidak ada Tidak ada
4. Personal Hygiene
Mandi dan gosok 2 kali/hari 1 kali/ hari seka
gigi
Berpakaian 2 kali/hari 1 kali/hari

Memotong kuku 1 kali/ minggu -

Keluhan Tidak ada Tidak ada
5. Gaya hidup/ Kebiasaan sehari-hari
Kegiatan sehari-hari Tidak ada Tidak ada

3. GENOGRAM -
4. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : Pasien menyadari bahwa dirinya sedang berada dirumah sakit
2) Kesadaran : Compos mentis
3) Tanda-Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 90/62 mmHg
b. Denyut Nadi : 114 kali/menit
c. Pernafasan : 19 kali/menit
d. Suhu : 38 C
e. Spo2 : 97%
f. Berat Badan : 50
g. Tinggi badan : 153

4) IMT/BMI : 21,4

5) Kebutuhan Kalori, BMR (Haris Benedict)

6) Pemeriksaan Persistem
a. Sistem Kardiovaskular
 Inspeksi : Bentuk kedua belah dada simetris, warna kulit merata, bersih,
tidak ada pembengkakan JVP
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Saat diperkusi jantung dullness
 Auskultasi : Suara jantung normal, tidak terdapat bunyi jantung tambahan
b. Sistem Respirasi
 Inspeksi : Pergerakan dada teratur RR 19/menit
 Palpasi : Pengembagan paru simetris
 Perkusi : Saat dperkusi suara ketuk sonor
 Auskultasi : Tidak terdapat suara napas tambahan
c. Sistem Imun
 Tidak ada pembesaran limpa, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening,
tidak ada pembesaran tonsil, tidak ada elargi terhadap obat atau makanan
d. Sistem Hematologi
 Tidak ada perdarahan, tidak ada anemia, tidak ada dehidrasi, tidak terdapat
petekie
e. Sistem Endokrin
 Inspeksi : Leher simetris kanan dan kiri, tidak terdapat pembesaran
kelenjar tiroid
 Palpasi : Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid ketika dipalpasi,
tidak ada pembesaran pada organ hati dan pankreas
f. Sistem Pencernaan
 Inspeksi : Perut datar, tidak ada luka pada abdomen , warna kulit
merata, tetapi terdapat luka are bokong dan terpasang drain
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Suara timpani pada bagian perut
 Auskultasi : Bising usus 5x menit
g. Sistem Muskuloskeletal
 Ektremitas atas
Kekuatan otot 3/5 kekuatan otot sangat lemah tetapi anggota tubuh dapat di
gerakkan melawan gaya gravitasi.
  Ektremitasi bawah
Kekuatan otot 4/5 kekuatan otot lemah tetapi anggota tubuh dapat digerakkan
melawan gaya gravitasi dan dapat menahan sedikit tahanan yang diberikan.
h. Sistem Perkemihan & urinaria
 Inspeksi : Pasien terpasang kateter, warna urine kuning kecoklatan
 Palpasi : tidak ada distensi kandung kemih
 Perkusi : tidak ada nyeri
 Auskultasi : tidak terkaji
i. Sistem Integumen
 Inspeksi : Terdapat luka post op debridement, warna kulit sawo
matang, w a r n a k u l i t d i a r e a l u k a p o s t o p d e b d r i d e m e n t
b e r w a r n a k e m e r a h a n , tidak ada edema dan turgor elastis
 Palpasi : akral hangat abnormal, tidak ada nyeri tekan CTR 2 detik
j. Sistem Persepsi Sensori
 Mata : Simetris tidak terdapat luka pupil isokhor, kunjungtipa tidak
anemis, sklera tidak ikterik, tidak terdapat alat bantu penglihatan
 Telingga : Bentuk telinga normal dan simetris, pendengaran baik dapat
penjawab pertanyaan yang di berikan tidak terdapat luka dan benjolan, tidak
terdapat nyeri tekan pada telinga.
 Hidung : Bentuk hidung normal dan simetris, tidak ada nyeri tekan dan
tidak ada pernapasan cuping hidung
 Mulut : Keadaan bibir normal, merah muda, lembab, tidak luka
k. Sistem Neurologi
 Nervus I (olfaktori) : Penciuman klien baik, dapat mencium bau bantuan
 Nervus II (optikus) : Klien mampu mengikuti arah gerak jari, lapang
pandang baik, dan dapat melihat dan membaca
 Nervus III (okulomotosis), IV (Trokhlearis) IV (Abdusen) : Gerakan bola
mata dapat digerakan ke segala arah, pupil isokor, reflek cahaya +, mata
dapat berkedip
 Nervus V (trigeminus) : Dapat merasakan sentuhan pada dahi, pipi, dan
dagu dan dapat membuka mata mulut
 Nervus VII (Fasialis) : Dapat mengangkat alis, senyum simetris
 Nervus VIII (vestibulacochearis) : Pendengaran klien baik dapat menjawab
sesuai pertanyaan yang diberikan
  Nervus IX (glosofaringeus), X (Vagus), XII (hipolosus) : Reflek menelan
baik, dapat menggerakan lidah, tidak ada mual muntah, nafsu makan baik
 Nervus XI (asesoris) : Kekuatan otot sternokleidomastoid baik
7) DATA PELENGKAP
Kedua kaki lengkap, wajah pasien terlihat lemah letih lesu dan meringis kesakitan.

5. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DISCHARGE PLANNING

No Kriteria Pasien Ya Tidak Keterangan
1 Usia di atas 70 tahun √

2 Pasien tinggal sendiri √ Pasien

tinggal
bersama
suami
3 Tempat tinggal pasien memiliki tangga √

4 Memerlukan perawatan lanjutan di rumah √

5 Mempunyai keterbatasan kemampuan merawat diri √

6 Pasien pulang dengan jumlah obat lebih dari 6 √

jenis/macam obat
7 Kesulitan mobilitas gerak √

8 Memerlukan alat bantu √

9 Memerlukan pelayanan medis √

10 Memerlukan pelayanan keperawatan √

11 Memerlukan bantuann dalam kehidupan sehari- √

Hari
12 Riwayat sering menggunakan fasilitas gawat √
darurat
Kesimpulan :
Membutuhkan edukasi perencanaan pulang
Ket. Jika "Ya", lanjutkan ke formulir edukasi
6. PENGKAJIAN PENAPISAN PALIATIF
1. Penyakit dasar 2. Penyakit komorbiditas
a. Kanker (metastasis/rekuren) a. Penyakit hati kronis
b. PPOK lanjut b. Penyakit ginjal moderate
c. Stroke (dengan penurunan fungsional c. PPOK moderat
lebih dari 50%) d. Gagal jantung kongestif
d. Penyakit ginjal kronis e. Kondisi atau komplikasi lain
e. Penyakit jantung berat: CHF, CAD
berat, cardiomyopati
f. HIV/AIDS
g. Kelainan kongenital berat
Tiap poin bernilai skor 2 Tiap poin bernilai skor 1
Skor : 0 Skor : 0
3. Status fungsional pasien 4. Kriteria lain yang perlu
Menggunakan status performa ECOG dipertimbangkan
(Eastern Cooperative Oncology Group) Skor 1 untuk tiap kondisi
Skor
Derajat Skala Skor
spesifik
0 Aktif penuh dapat a. Tidak akan menjalani
melakukan kegiatan pengobatan kuratif
tanpa hambatan seperti
sebelum ada penyakit
1 Terdapat hambatan 1 b. Kondisi penyakit
dalam aktifitas berat berat dan memilih
tetapi mampu berjalan untuk tidak
dan dapat melakukan melanjutkan terapi
pekerjaan ringan
seperti pekerjaan
rumah dan kantor yang
ringan
2 Dapat berjalan, dapat c. Nyeri tidak teratasi
mengurus diri sendiri, lebih dari 24 jam
tetapi tidak dapat
melakukan semua
aktifitas pada lebih
dari 50% jam bangun
3 Dapat mengurus diri 1 d. Memiliki keluhan
sendiri secara terbatas, yang tidak terkontrol
lebih banyak (mual, muntah)
menghabiskan
waktunya ditempat
tidur atau di kursi
roda, lebih dari 50%
jam
bangun
4 Tidak dapat mengurus e. Memiliki kondisi
diri sendiri sebagian psikososial dan
besar waktu di tempat spiritual yang perlu
tidur, kondisi perhatian
berat/cacat.
 Total Skor f. Sering berkunjung ke
IGD atau RS lebih
dari 1x/bulan untuk
diagnosis yang sama
g. Lebih dari 1x untuk
diagnosis yang sama
dalam 30 hari
TOTAL SCORE : 2 h. Memiliki lama
perawatan tanpa
Interpretasi: Tidak perlu konsul paliatif kemajuan bermakna
i. Lama rawat yang
panjang di ICU tanpa
kemajuan

5. CARE DEPENDENSI (Hari pertama perawatan dan Hari Terakhir Perawatan)

Isilah dengan memberikan tanda (x) pada pilihan Sepenuhnya tergantung-Mandiri

Sepenuhnya Sangat Sebagian Agak

AKTIVITAS Mandiri
Tergantung tergantung Tergantung Mandiri
Makan & Minum x
Sejauh mana
pasien mampu
memenuhi
kebutuhan
mereka untuk
makan dan minum
tanpa bantuan
Inkontinensia X
Sejauh mana
pasien dapat
mengontrol
pengeluaran
urin dan feses

dengan baik
x
Postur Tubuh
Sejauh mana pasien
dapat mengadopsi
perubahan
posisi tubuh yang
sesuai dalam
aktifitas tertentu
Mobilitas x
Sejauh mana pasien
dapat bergerak
tanpa bantuan
Pola Siang atau X
Malam
Sejauh mana
pasien dapat
mempertahankan
siklus siang/malam
tanpa bantuan
x
Memakai dan
Melepaskan
Pakaian
Sejauh mana
pasien dapat
memakai pakaian
dan melepaskan
pakaian tanpa
bantuan

Suhu Tubuh x
Sejauhmana pasien
dapat
mempertahankan
suhu tubuhnya dari
pengaruh eksternal
tanpa bantuan
Hygiene x
Sejauh mana
pasien mampu
untuk memenuhi
kebutuhan kebersih
an dirinya tanpa
bantuan
Menghindari
X
Bahaya
Sejauhmana pasien
mampu menjaga
x
keselamatannya
tanpa bantuan
Komunikasi
Sejauh mana pasien
x
mampu untuk
berkomunikasi

Kontak Dengan
Orang Lain
X
Sejauhmana pasien
mampu untuk
membuat, X
mempertahankan,
dan mengakhiri
kontak sosial
dengan baik

Aturan dan Nilai

Norma
Sejauh mana pasien
mampu untuk
X
beradapatasi
dan mematuhi
peraturan atau
norma sosial
Aktivitas sehari-
hari
Sejauhmana pasien x
mampu untuk
melakukan aktifitas
sehari-hari secara
terstruktur tanpa
bantuan
Aktifitas rekreasi x
Sejauh mana pasien
mampu
berpartisipasi dalam
aktifitas diluar
rumah sakit tanpa
bantuan
Kemampuan
Belajar
Sejauh mana pasien
mampu untuk
memperoleh
pengetahuan dan
atau X
keterampilan dan
mempertahankan
apa yang telah
dipelajari
sebelumnya
tanpa bantuan

Sebagian Tergantung
6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Hasil Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujuk
Hemoglobin 9.7 gr/dl 14-17,5
Hematokrit 28.4 % 40.52
Leukosit 13.300 /mm3 4500, 10.000
Trombosit 403.000 /mm3 150.000,450.000
Gula darah 108 Mg/gl 100-150
sewaktu
Kreatinin 1,04 mg/dl 0.5 - 1.1
Natrium 123 mmol/L 135-148
Kalium 3.1 mmol/L 3.5-5.1

7. TERAPI
Obat Kegunaan Dosis Rute Efek Samping
Paracetamol Mual, sakit perut, tidak
adalah obat untuk nafsu makan, sakit kepala,
meredakan urine lebih pekat atau
demam dan nyeri berwarna gelap, kulit atau
ringan hingga mata menguning, tinja
Paracetamol sedang, misalnya 3x1 Oral tampak pucat atau
sakit kepala, berwarna seperti tanah liat
nyeri haid, atau
pegal-pegal.

NACL 3% 20 cc/jam Membersihkan 20 IV Diare, mual, muntah,

cc/jam
luka,membersihkan mengalami dyspepsia
hidung, mngencerkan yang menyebabkan nyeri
dahak, menjaga pada perut bagian atas,
kebersihan rongga kembung dan mengalami
mulut, melarutkan obat gangguan pencernaan
suntik, dan mengganti
cairan tubuh
 Gentamicin Mengobati dan 1amp IV
mencegah infeksi
bakteri

Keterolac Meredakan peradangan 30mg IV

dan nyeri

8. ANALISIS DATA (DATA, ETIOLOGI, MASALAH)

DATA ETIOLGI MASALAH
Data Subjektif Tindakan oprasi Nyeri akut
 Pasien setelah ↓
operasi mengatakan Luka insisi
nyeri dibagian ↓
bokong skala 4 (0- Merangsang nyeri
nosiseptor
10)
↓
 Pasien mengatakan
Impuls nyeri diteruskan ke
sulit tidur
medula spenalis
Data Objektif
↓
 Pasien terlihat
Implus nyeri masuk ke
meringis kesakitan
talamus
 Takikardi ↓
(114x/menit) Persepsi nyeri
↓
Nyeri akut

Ds: Tindakan operasi Gangguan mobilisai fisik

 Pasien mengatakan ↓
 nyeri saat bergerak Luka insisi
↓
Do: Nyeri
 Kekuatan otot menurun ↓
 Fisik lemah Tidak mampu beraktifitas
↓
Tirah baring yang lama
↓

Kehilangan
daya otot

↓
Penurunan otot

↓
Perubahan
system
musculoskeletal

↓
Gangguan
mobilisai fisik
Ds : Tindakan operasi Resiko infeksi
Do : ↓
 Leukosit 13.300 /mm^3 Trauma jaringan
↓
Do : Prosedur invasif Tindakan operasi Gangguan integritas kulit
 Terdapat luka post op ↓
debridement
Luka insisi
 Nyeri ↓
Terputusnya jaringan
 Kemerahan di area
↓
luka post op
Kemerahan
debridement
↓
Gangguan integritas kulit
Ds : Ulkus diabetikum Defisit pengetauhuan diri
 Pasien mengatakan ↓
tidak mengetahui Necrotomy debdridement
 ↓
kenapa bisa timbul
Post op necrotomy debridement
luka dan akhirnya ↓
Kurang terpapar informasi dan
menjalankan operasi
tidak mengenal sumber
Do : informasi
↓
 Menunjukka presepsi
Defisit pengetauhuan diri
yang keliru terhadap
masalah

9. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Nyeri akut b.d agen cedera fisik d.d pasien setelah operasi mengatakan nyeri dibagian
bokong skala 4 (0-10), pasien terlihat meringis kesakitan dan takikardi (114x/menit)

 Gangguan integritas kulit b.d perubahan sirkulasi d.d terdapat luka post op debridement, nyeri
dan kemerahan di area luka post op debridement

 Resiko infeksi d.d prosedur invasif, leukosit 13.300 /mm^3 dan penurunan HB

 Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot d.d Pasien mengatakan nyeri saat
bergerak, kekuatan otot menurun dan fisik lemah

 Defisit pengetahuan diri b.d kurang terpaparnya informasi d.d pasien mengatakan tidak
mengetahui kenapa bisa timbul luka dan akhirnya menjalankan operasi dan menunjukkan
presepsi yang keliru terhadap masalah

10. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa No Tujuan Intervensi Rasional
Dx
Nyeri akut 1 Setelah dilakukan Observasi Observasi
intervensi  Indentifikasi  Sebagai bahan
keperawatan lokasi, dasar pengkajian
selama 2x24 jam, karakteristik, serta monitoring
maka tingkat nyeri durasi,  Untuk bahan
menurun, dengan frekuensi, dasar melakukan
kriteria hasil: kualitas, tindakan
intensitas selanjutnya
1. Keluhan
nyeri mengetahui skala
nyeri
 Identifikasi nyeri pasien
menurun
sekala nyeri  Untuk
2. Meringis
 Identifikasi mengetahui
menurun
respon nyeri respon nyeri non
3. Nadi
non verbal verbal
berkurang
 Identifikasi  Untuk
4. Sulit tidur
faktor yang mengetahui
menurun
memperberat faktor yang
Dan memperberat
memperingan nyeri pasien
nyeri Terapeutik
Terapeutik  Untuk mengurangi
 Berikan nyeri tanpa
teknik menggunakan obat-
nonfarmakologis obatan
untuk mengurangi
 Untuk mengetahui
rasa nyeri (misal
lingkungan yang
hipnosis, akupresur,
memperberat rasa
terapi musik,
nyeri pada pasien
biofeedback, terapi
 Agar pasien tidur
pijat, aroma terapi,
memiliki tidur yang
teknik imajinasi
berkualitas
terbimbing,
kompres Edukasi
hangat/dingin,  Agar pasien
terapi bermain) mengetahui
  Kontrol lingkungan penyebab, periode
yang memperberat dan pemicu nyeri
rasa nyeri (misal,  Agar pasien
suhu ruangan, mengetahui strategi
pencahayaan, meredakan nyeri
kebisingan Kolaborasi
 Fasilitasi istirahat Untuk mengurangi atau
tidur menghilangkan nyeri
Edukasi
 Jelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
 Jelaskan
strategi
meredakan
nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian
analgesik,jika
perlu

Gangguan 2 Setelah dilakukan Observasi: Observasi

integritas kulit  Untuk
tindakan  Monitor
mengetahui
kepeawatan 2x24 karekterisik luka
karakteristik
jam diharapkan (drainase, warna,
luka pasien
integritas jaringan ukuran dan bau)
 Untuk
meningkat dengan  Monitor tanda-
mengetahui
kriteria hasil: tanda infeksi
tanda-tanda
 Kerusakan Terapeutik
infeksi
integritas  Bersihkan luka
Terapeutik
jaringan dengan NaCl atau
 Untuk
menurun pemberersih
 Nyeri nontoksik sesuai merawat luka,
menurun kebutuhan menghilangka
 Kemerahan  Pasang balutan n debris dan
menurun luka sesuai jenis kotoran dari
luka luka,
 Pertahankan menguraangi
Teknik steril saat risiko infeksi
melakukan dan
perawatan luka memfasilitasi
Edukasi regenerasi
jaringan
 Jelaskan tanda dan
 Untuk
gejala infeksi
memberikan
 Ajarkan prosedur
perlindungan,
perawatan luka
mendorong
secara mandiri
penyembuhan
Kolaborasi
dan
 Kolaborasi
mengurangi
pemberian
nyeri
antibiotik, jika
 Untuk
perlu
mencegah
infeksi dan
mendukung
proses
penyembuhan
Edukasi
 Agar pasien
dapat
mengetahu
tanda dan
gejala infeksi
 Agar pasien
dapat
merawat
lukanya
 Ketika pulang
Kolaborasi
 Untuk
mengatasi dan
mencegah
infeksi bakteri
yang dapat
memperburuk
kondisi kulit

Resiko infeksi 3 Setelah dilakukan Observasi Observasi

 Monitor tanda  Untuk mengetahui
intervensi
dan gejala sebagai bahan
keperawatan selama
infeksi lokal dan pengkajian
2x24 jam, maka
sistemik
tingkat infeksi
Terapeutik Terapeutik
menurun dengan
 Batasi jumlah  Agar tidak
kriteria hasil :
pengunjung terkontaminasi
 Nyeri menurun
Edukasi bakteri
 Leukosit  Jelaskan tanda
menurun dan gejala Edukasi
 Untuk mencegah
 HB meningkat infeksi
terjadinya resiko
 Ajarkan cara
infeksi
mencuci tangan
 Agar pasien
dengan benar
mengetahui dan
 ajarkan
melakukan cuci
cara memeriksa
tangan yang benar
kondisi luka atau
 Agar pasien dapat
luka operasi
mengetahui kondisi
lukanya ketika
pulang
4 Setelah dilakukan Obsevasi Observasi
Gangguan mobilitas
intervensi  Identifikasi  Untuk mengetahui
fisik
keperawatan selama nyeri atau keadaan sebagai
2x24 jam, maka keluhan fisik bahan pengkajian
tingkat gangguan lainnya  Untuk mengetahui
mobilitas fisik  Monitor kondisi kondisi pasein
menurun dengan umum selama selama melakukan
kriteria hasil : melakukan mobilisasi
 Nyeri saat mobilisasi Terapeutik
bergerak Terapeutik  Agar pasien
menurun  Libatkan melakukan
 Kekuatan otot keluarga untuk pergerakan dan
meningkat membantu keluarga tau
 fisik lemah pasien dalam bagaimana cara
meningkat meningkatkan yang baik untuk
pergerakan melakukan latihan
Edukasi pergerakan.
 Ajarkan Edukasi
mobilisasi Agar pasien melakukan
sederhana yang latihan mobilisasi dan
haruss dilakukan melatih otot dan sendi
(mis. Duduk di dan bisa melakukan
tempat tidur, mandiri
duduk di sisi
tempat tidur,
pindah dari
tempat tidur ke
kursi)
 5 Setelah dilakukan Observasi Observasi
Defisit pengetahuan
intervensi  Identifikasi  Untuk mengetahui
diri
keperawatan selama kesiapan dan kesiapan dan
2x24 jam, maka kemampuan kemampuan pasien
tingkat gangguan menerima dan keluarga
mobilitas fisik informasi menerima
menurun dengan Terapeutik informassi
kriteria hasil :  Sediakan materi Terapeutik
 Pasien dan media  Untuk
mengetahui Pendidikan mempersiapkan
tentang penyakit Kesehatan penkes menarik
yang di alami Edukasi kepada pasien dan
 Jelaskan factor keluarga pasien
risiko yang dapat  Edukasi
mempengaruhi Memberikan penkes
kesehatan tentang penyakit
yang di alami
pasien

CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny.s
Ruangans : Tulip bawah
No Medrek : 00047580
Nama Mahasiswa : Robi Romadoni Huwae
No Dx Tgl/jam Implementasi Respon Paraf
1 26/02/2024
Pasien dan

14.00 keluarga
Melakukan pengkajian kepada
pasien antusias dan
melakukan
17.00 Mengajarkan pasien cara relaksasi napas
relaksasi napas dalam dalam

Kontrol lingkungan yang

memperberat rasa nyeri (misal,
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
2 26/02/2024 Pasien dan
14.00 Periksa karakteristik luka, keluarga
melihat apakah ada tanda- memahami
tanda infeksi tanda dan gejala
infeksi
17.00 Memberikan penkes untuk
mengenali tanda dan gejala
infeksi
3 26/02/2024 Pasien antusias
17.00 Mengedukasi perawatan luka memahami cara
ajarkan cara mencuci tangan cuci tangan yang
dengan benar benar

4 26/02/2024
19.00 Mengajarkan pasien dan Pasien dan
keluarga mengenai latihan keluarga
ROM dan ambulasi (miring memahami
kanan, miring kiri) mengenai latihan
rom dan
ambulasi
5 26/02/2024
19.00 Memberikan penjelasan Mengetahui
tentang penyakit pasien penyakit yang
dideritanya
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny. S
Ruangan : Tulip Bawah
No. Medrek : 000047580
Nama Mahasiswa : Robi Romadoni H
No dx Tgl/jam Soap Paraf
1 27/02/2024 Nyeri akut
14.00 S: Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
dari sekala 3 – dari 0-10
O: pasien tampak tidak meringis, pasien
tampak nyaman
TD :101/69 mmHg N 80 kali/menit Spo2 96%
suhu 36,8 C RR 19 kali/menit
A: Nyeri teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi

2 27/02/2024 Gangguan integritas kulit

14.00 S : pasien mengatakan nyeri menurun skala 3
(0-10) dan nyeri masih terasa ketika di
gerakan
O : Kemerahan sudah tidak terlihat
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

3 27/02/2024 Resiko infeksi

14.00 S:
O: tidak terdapat tanda tanda infeksi seperti
pengeluaran nanah, darah, atau bau, pada
oprasi luka, HB 10,1 gr/dl Leukosit
12.700/mm3
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
4 27/02/2024 Gangguan mobilitas fisik
14.00 S: Pasien mengatakan nyeri menurun skala 3
(0-10) dan nyeri masih terasa ketika di gerakan
 O: Kekuatan otot ekstremitas atas 3/5 dan
ektremitass bawah 4/5, fisik masih terlihat
lemah
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

27/02/2024 Defisit pengetahuan diri

14.00 S: Pasien mengatakan sudah mengetahui
mengenai penyakit yang di deritanya sekarang
O:
TD 101/69 mmHg, N 80x/menit, spo2 96%,
suhu 36,8 C, RR 19x/menit
 DAPTAR PUSTAKA

Smeltzer, S., & Bare, B. (2009). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah edisi 8 Volume 1, 2.
Jakarta: EGC.

PPNI. (2018a). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (Edisi I). Jakarta: DPP PPNI
PPNI.

(2018b). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (Edisi I). Jakarta: DPP PPNI

PPNI. (2018b). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan
(1st ed.). Jakarta: DPP PPNI

Pinandita, I., Purwanti, E., & Utoyo, B.(2012). Pengaruh Teknik Relaksasi Genggam Jari
Terhadap PenurunanIntensitas Nyeri Pada Pasien Post Operasi Laparotomi. Ejournal
Stikesmuhgombong,
1(1), 1–15.