ASUHAN KEPERAWATAN

KEBUTUHAN DASAR AMAN DAN NYAMAN

(NYERI)
PRAKTIK KEPERAWATAN DASAR (PKD)
Dosen Pembimbing :Sahuri Teguh Kurniawan S.Kep.,.Ns,M.,Kep.

Disusun oleh :
NAMA: MEVRICA YOHAND SANTIKO
Nim: S18191

PRODI SARJANA KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
2019/2020
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA TN. M DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN
AMAN DAN NYAMAN (NYERI )
DIRUANG MAWAR RS KUSUMA

Tgl/Jam MRS : 28 april 2020

Tanggal/Jam Pengkajian : 28 april 2020
Metode pengkajian :Autoanamesa
Diagnosa Medis :-
No. Registrasi : 9999999999

A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama klien : TN. M
Jenis kelamin :Laki- Laki
Alamat : Ngawi
Umur : 18 Tahun
Agama : islam
Status Perkawinan : Belum menikah
Pendidikan : sma
Pekerjaan :-

2. Identitas penanggung jawab

Nama : Mevrica Yohand Santiko

Jenis kelamin : laki laki
Alamat : Banyuwangi
Umur : 20 Tahun
Pendidikan : sma
Pekerjaan :-
Hubungan dengan klien : kakak
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada bagian pelipisnya
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan mempunyai riwayat kecelakaan kemaren dan
dijahit pada bagian pelipis
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit dahulu
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit dahulu
Genogram :

- -------------------------------------------------

T TN. M

--- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
KET:
: Laki- Laki
:perempuan
_______ : tinggal serumah
: pasien
 III. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan jika mengalami sakit ringan/ berat langsung berobat
kefasilitas kesehatan ( puskesmas/ rumah sakit)
2. Pola Aktifitas dan Latihan (Sebelum dan Selama Sakit)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas ditempat tidur √
Ambulasi / ROM √
Ket:
0: mandiri, 1: dengan alat bantu, 2: dibantu orang lain , 3: dibantu orang
lain dan alat , 4: tergantung total

1. Pola istirahat dan tidur

Keterangan Sebelum sakit Selama sakit
Jumlah jam tidur siang - 1 jam
Jumlah jam tidur 6- 7jam 4 jam
malam
Pengantar tidur Tidak ada ada
(penggunaan obat)
Gangguan tidur Tidak ada Sering terbangun/tidak
bisa bisa tidur karena
merasakan nyeri/
linkungan kurang
tenang
Perasaan waktu bangun Nyaman Masih merasa ngantuk
dan lelah

2. Pola nutrisi metabolic

A. Pola nutrisi
Keterangan Sebelum sakit Selama sakit
Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari
 Jenis Nasi, lauk, sayur, Bubur lembek, snakck,
buah, air putih, susu lauk, sayur, air putih,
teh
Porsi 1 porsi habis ½ porsi
Keluhan Tidak ada Mual, muntah, dan
lidah terasa pahit

B. Pengkajian Nutrisi (ABCD)

a. antropometri 
bb:50
tb:160 cm
b : biomechanical  hb : 14,3 g/dl
leukosit :5,000/km darah
trombosit :199,000/km darah
c : clinical sign -
d : diet makanan habis 1 porsi penuh, tidak ada
pantangan makan
5. Pola eliminasi
a. BAB
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SESUDAH SAKIT
Frekuensi 1 x/ hari pagi 4-5 x/ hari
Konsitensi Lunak berbentuk Cair sedikit ada ampas
Bau Khas Busuk
Warna Kuning kecoklatan Kuning, tidak ada darah
Keluhan Tidak ada Tidak puas
Penggunaan obat Tidak ada Tidak ada
pencahar

b. BAK
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SESUDAH SAKIT
Frekuensi 5-7 x/ hari 9-13 x/ hari
Jumlah Urine ± 250 cc sekali bak ± 100 cc sekali/ hari
Warna Kuning pucat Kuning pucat
Keluhan/ Kesulitan Tidak ada Nyeri dan tidak puas
BAK
 ANALISA KESEIMBANGAN CAIRAN SELAMA PERAWATAN
Intake output Analisa
a. Minuman : 1500 cc a. Urine : 900 cc Intake :1800 cc
b. Makanan : 300cc b. Feses :100 cc Output : 1750
Total 1800 cc Total 1750 cc Balance + 50 cc

6. Pola kognitif dan perceptual

Pasien mampu mengatakan bahwa rasa nyerinya dibagian pelipis seperti
terbakar dengan durasi terus menerus , pasien mampu membaca skala
nyeri yang ditunjukan oleh perawat untuk mengukur nyeri dan hasil dari
pengukuran adalah 7, dan pasien mampu menjawab beberapa pertanyaan
dari perawat
7. Pola konsep diri
a. Harga diri
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien selalu melakukan tugasnya
sebagai anak yg normal
b. Ideal diri
Pasien mengatakan bahwa ia ingin menjadi sosok anak yg berbakti
kepada orang tuanya , tetapi dengan kondisi seperti ini pasien tidak
dapat membantu pekerjaan orang tuanya
c. Identitas diri
Pasien mengatakan bahwa pasien menyadari pasien seorang anak
yang telah ceroboh dalam kesehatannya, semua hal yang menimpa
dirinya adalah kehendak tuhan.
d. Gambaran diri
Pasien mengatakan bahwa ia merasa tidak nyaman dengan nyeri
yang dirasakan dan merasa tidak percaya diri.
e. Peran
Pasien mengatakan sudah 3 hari dirawat di rumah sakit, pasien tidak
bisa membantu pekerjaan oranfg tuanya dan menyusahkan orang
tuannya
8. Pola koping
 a. Masalah utama selama masuk RS (keuangan,dll)
Pasien mengalami tidaik mengalami kesulitan dalam keuangan pada
saat pasien dirawat
b. Kehilangan/ perubahan yang terjadi sebelumnya
Pasien mengatakan mengalami perubahan ketika sakit ,pasien tidak
bisa membantu pekerjaan oranng tuanya dan menyusahkan orang
tuannya
c. Pandangan terhadap masa depan
Pasien mengatakan sangat optimis dia akan segera sehat dan besok
boleh pulang dan bisa beraktifitas dengan baik lagi.
d. Koping mekanisme yang digunakan saat terjadinya masalah
Pasien mengatakan saat mengalami nyeri pasien selalu berdzikir dan
berdoa dan tidak lupa minum obat

9. Pola seksual-reproduksi
a. Masalah baliq
Pasien mengatakan tidak terjadi masalah
b. Papsmear terakhir
Pasien mengatakan belum pernah papsmear
c. Alat kontrasepsi yang digunakan
Pasien mengatakan belom pernah menggunakan alat kontra sepsi
d. Apakah ada kesukaran dalam berhubungan seksual
Pasien mengatakan belom pernah mengalami berhubungan seksual

10. Pola peran hubungan

a. Peran pasien dalam keluarga dan masyarakat
Pasien mengatakan bahwa hubungan pasien dengan keluarganya dan
masyarakat sangat harmonis ,pasien juga aktif dalam lingkup
hubungan kemasyarakatan seperti kumpulan rt,kerja bakti
b. Apakah klien punya teman dekat
Pasien mengatakan mempunyai banyak teman dekat
 c. Siapa yang dipercaya untuk membantu klien jika ada kesulitan
Pasien mengatkan jika dia mengalami kesulitan orang yang
dipercaya untuk membantunya dalah keluarga
d. Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat? Bagaimana
keterlibatan klien
Pasien mengatakan pasien saangat aktif di organisasi karnag taruna
di desanya dan pasien menjadi bendahara disemua kegiatan yang
ada.
11. Pola nilai dan kepercayaan
Pasien mengatakan pasien sangat percaya adanya tuhan. Pasien
mengatakan dia sebagai umat muslim dengan mempercayai bahwa pasien
diberi sakit pasien pasti akan sembuh dan sakitnyaadalah cara untuk
menggugurkan dosanya. Pasien selalu beribadah dengan keadaan apapun
meskipun sakit, dosanya. Pasien selalu beribadah dengan keadaan apapun
meskipun sakit,

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. KeadaanUmum : baik/cukup/lemah
a. Kesadaran :composmentis
b. Tanda-Tanda Vital
1) Tekanan Darah : 110/70 mmHg.
2) Nadi
- Frekuensi : 111x/ menit
- Kekuatan: cepat
3) Pernafasan
- Frekuensi : 20x/menit ..
- Irama: normal ..
4) Suhu : 37,9◦c
2. Pemeriksaan
Head To Toe
a) Kepala
 a. Bentuk dan ukuran kepala :simetris
b. pertumbuhan rambut :normal ,tidak ada alopesia
c. Kulit kepala :warna putih, tidak ada ketombe
b) Muka
1. Mata
• Kebersihan : mata bersih
• Fungsi penglihatan :normal.
• Palpebra :tidak ada odem,tidak petosis
• Konjungtiva : normal/ tidak anemis
• Sclera : tidak ada akterik
• Pupil : unisokor
• Diameter ki/ka : .
• Reflek Terhadap Cahaya: +
Penggunaan alat bantu penglihatan :tidak ada

2.. Hidung
Fungsi penghidung :masih berfungsi dengan normal
Sekret : tidak ada sekret
Nyeri sinus :tidak ada sinus
Polip : tidak ada polif
Napas Cuping hidung : napas normal

3. Mulut
- Kemampuan bicara :mampu berbicara .
- Keadaan bibir: tidak ada bibir sumbing
- Selaput mukosa : tidak ada sariawan
- Warna lidah : normal..
- Keadaan gigi : tidak ada gigi yang berlubang
Bau nafas : tidak bau napas
4. Gigi
-Jumlah : NORMAL
- - Kebersihan : gigi bersih
 - Masalah : tidak ada masalah
5. Telinga
- Fungsi pendengaran :.tidak terdapat gangguan
pendengaran
- Bentuk :.simetris .
- Kebersihan :telinga bersih
- Serumen :tidak ada kotoran
- Nyeri telinga :.tidak ada nyeri terlinga

c) Leher
 Bentuk : simetris.
 Pembesaran tyroid :tidak ada pembesaran kalenjar
• Kelenjar getah bening :..tidak membengkak .
• Nyeri waktu menelan :.tidak nyeri .
d) Dada (thorax).
• Paru-paru
➢
Inspeksi :bentuk dada simetris
➢
Palpasi : vocal premitus kanan kiri sama
➢ Perkusi : sonor
➢ Auskultasi :tidak terdapat bunyi napas tambahan

• Jantung
➢ Inspeksi : ictus cardi sedikit tampak
➢ Palpasi : ic teraba
➢ Perkusi :suara redup
➢ Auskultasi :suara jantung normal

e) Abdomen
- Inspeksi :tidak terdapat lesi/luka
- Auskultasi : bising usus 18 x/ menit
- Perkusi :bunyi timpani
 - Palpasi :tidak ada nyeri tekan dan dan tidak ada masa
f) Genetalia :tidak terdapat kelainan atau luka
g) Anus dan rektum : tidak ada hemoroid / wasir,
h) Ekstermitas
1. atas
• Kekuatan otot kanan dan kiri :3
• ROM kanan dan kiri : baik dilakukan secara aktiv .
• Perubahan bentuk tulang : tidak ada
• Pergerakan sendi bahu :normal, berfungsi baik .
• Perabaan Akral : hangat .
• Pitting edema : .normal, kembali .> dari 2 detik ..
• Terpasang infus : lingerlaktat.

2. Bawah

• Kekuatan otot kanan dan kiri :3 ..

• ROM kanan dan kiri : . baik dilakukan secara aktiv.
• Perubahan bentuk tulang : tidak ada
• Varises : tidak ada .
• Perabaan Akral : hangat ..
• Pitting edema : . normal, kembali .> dari 2 detik...
i. Integumen : kulitnya normal, tidak ada kelainan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 29 april 2020

Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Satuan Hasil Keterangan hasil

Hemoglobin 13,00-16.0 g/dL 16,1 >NORMAL
10^
Leukoait 5.0- 12.0 3/uL 3,87 < normal
10^
Trombosit 100-400 3/uL 108 normal
Hematocrit 35.0-49.0 % 52 > normal
10^
Eritrosit 4,0-5,20 6/uL 4,7 Normal

2. pemeriksaan diagnostic

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

USG Negative

VI. TERAPI MEDIS

Hari/ Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi
Tanggal Kandungan

Menggasntika
20 TPM Elektrolit n cairan yg
Rabu / 29
april 2020 Cairan IV: infus RL hilang
Obat Peroral:assamev
Fenamat 2x1 Meredahkan
500 mg nyeri
Meredahkan
nyeri
Obat Parenteral: INJ.
2x 1 3 mili
Ketorolax 2x1

Obat Topikal: -

VII. ANALISA DATA

Nama : Tn. M N0. Cm: -
Umur : 18 Tahun Diagnosa Medis :CKR
NO. Hari/Tgl/Jam Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa
1 Rabu / 29 DS: Gangguan Gejala Gangguan
april 2020/ 1. Pasien Rasa Penyakit Rasa
mengeluh
08.00 nyaman Nyaman
sakit pada
bagian pelipis b.d Gejala
2. Pasien
Penyakit
mengeluh
nyeri ketika
merunduk
DO:
1. Pasien
tampak
gelisah
2. Pasien
tampak tidak
rileks
2 Rabu / 29 DS: Nyeri Akut Agen Nyeri
2 april 2020/ 1. Pasien Cidera Fisik Akut b.d
mengeluh
10..00 (trauma) Agen
nyeri pada
bagian pelipis Cidera
2. Pasien
fisik
mengatakan
nyeri seperti (trauma)
terbakar
3. Pasien
mengatakan
sering pusing
DO:
1. Pasien
tampak
meringis
2. Nyeri skala 7
3. Ttv:
Td:11o/70m
mHg, rr:20x/
m3nit, N:11x/
menit , suhu:
37,9◦c

3 Rabu / 29 Ds: Ansietas Kurang Ansietas

April 2020/ 1. Pasien terpapar b.d
 13.00 Mengatakan informasi Kurang
cemas akan terpapar
keadaa nya informasi
Pasien karena
pasien
mendapatkan
informasi dari
temanya
bahwa dia
mengalami
sakit yang
serius.
2. Pasien sering
bertanya
kepada
perawat
bagaimana
mengatasi
nyeri dan
pusingnya,kar
ena dia takut
akan terjadi
sesuatu .
DO:
1. Pasien
tampak
gelisah
2. Muka tampak
pucat

C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
 Diurutkan Berdasarkan Prioritas:
1. Gangguan Rasa Nyaman Berhubungan dengan Gejala Penyakit
2. Nyeri Akut Berhubungan dengan Agen Cidera fisik (trauma)
3. Ansietas berhubungan dengan Kurang terpapar informasi

D. RENCANA KEPERAWATAN/ INTERVENSI

Nama : TN.M N0. Cm: -
Umur : 18 Tahun Diagnosa Medis :Maagh
N Tgl/Ja Dx.Kep Tujuan & Kriteria Intervensi(Siki) TT
O m Hasil (Slki) D
1 Rabu / Gangguan Setelah diberikan Terapi relaksasi
29 Rasa asuhan keperawatan (I.09326):
april Nyaman selama 2x24 jam, 1. Monitor respons
2020/ b.d Gejala status kenyamanan terhadap terapi
08.00 Penyakit dapat meningkat relaksasi
dengan kriteria 2. Ciptakan
(L.08064): lingkungan tenang
1. kesejahteraan dan tanpa gangguan
fisik dengan
meningkat (5) pencahayaaan dan
2. Keluhan suhu ruang
tidak nyaman, jika
nyaman memungkinkan
menurun (5) 3. Jelaskan tujuan ,
3. Mual manfaat, batasan, dan
menurun (5) jenis relaksasi yang
tersedia( mis. Music,
meditasi, napas dalam)
 4.Kolaborasi pemberian
analgesic, jika
diperlukan
2 Rabu / Nyeri Setelah diberikan Manajemen nyeri
29 Akut b.d asuhan keperawatan (I.08238)
april Agen selama 2x24 jam, 1. Mengidentifikasi
2020/ Cidera tingkat nyeri dapat lokasi, karaktrinstik,
10..00 FisiK menurun dengan durasi, frekuensi,
(TRAUM kriteria hasil kualitas, insensitas nyeri
A) (L.12111): 2. Berikan teknik
1. keluhan non farmakologi untuk
nyeri mengurangi rasa nyeri
menurun (5) 3. Jelaskan startegi
2. meringis pereda nyeri
menurun(5) 4. Kolaborasi
3. mual pemberian analgetik, jika
menurun(5) perlu
4. frekuensi
nandi
membaik (5)

3 Rabu / Ansietas Setelah diberikan Dukungan mobilisasi

29 b.d asuhan keperawatan (I05173):
April Kurang selama 2x24 jam, 1. Monitor tanda
2020/ terpapar tingkat ansietas dapat tanda ansietas
13.00 informasi menurun dengan 2. Ciptakan suasana
kriteria hasil terapeutik untuk
(L.09093): menumbuhkan
1. Verbalisasi kepercayaan
kebingungan 3. Informasikan
2. Verbalisasi secara factual
 khawatir mengenai
akibat kondisi diagnosis,pengob
yang dihadapi atan, dan
menurun prognosis
3. Keluhan 4. Kolaborasi
pusing pemeberian obat
menurun antiansietas, jika
4. Perilaku perlu
gelisah
menurun

E. TINDAKAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI

Nama :TN.M N0. Cm: -
Umur : 18 Tahun Diagnosa Medis :CKR
Tgl/jam No.Dx Implementasi Respon ttd
29 april 1 Melakukan injeksi S: pasien bersedia
ketorolaks melalui
2020/ 08.00 selang infus untuk injeksi
O:pasien tampak √
kesakitan saat obat
dimasukan
29 april 2 Mengkaji nyeri S: pasien bersedia √
2020/ untuk di kaji nyerinya
10..00 P: rasa nyeri
dipelipisnya
ketika
MERUNDUK
Q (quality) 
rasa nyeri
diperutnya
seperti terbakar
R ( region) 
 pasien
mengatakan
nyeri dibagian
pelipis
S ( skala)  7
T ( time) 
pasien
mengatakan
nyerinya terus
menerus

29 April 1 Mengajarkan terapi S:pasien mengatakan

2020/ 13.00 relaksasi mampu mengikuti
terapi relaksasi dan
mampou melakukannya √
sendiri
O: pasien tampak
rileks,dan tdk meringis
30 april 3 Mengedukasi S:- pasien mengatakan
2020/ 15.00 informasi mengenai sudah faham akan
diagnosis dan penjelasan dari perawat
,pengobatan - pasien mengatakan
√
sudah tidak cemas lagi

O: pasien tampak
tenang

F. EVALUASI
Nama : TN. M N0. Cm: -
Umur : 18 Tahun Diagnosa Medis :CKR
No Hari/Tanggal Evaluasi TTD
1 29 april 2020/ 08.00 S: pasien mengatakan sudah merasa nyaman
O: paasien tampak rileks
√
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan
2 29 April 2020/ 13.00 S: pasien mengatakan tidak merasa nyeri
lagii
P p (profoking)pasaien mengatakan
ketika untuk bergerak sudah
tidak nyeri lagi
Q (quality)  pasien mengatakan
sudah tidak nyeri
lagi seperti ditusuk
tusuk
R ( region)  pasien mengatakan
perutnya sudahtidak nyeri lagi √

S ( skala)  pasien mengatakan

skala nyerinya 6 menjadi 1
T ( time)  pasien mengatakan
sudah tidak merasa nyeri yg hilang
timbul

O: pasien tampak tidak meringis

3 30 april 2020/ 15.00
kesakitan
A: masalah teratasi
P: intervensi di hentikan
S: pasien mampu mengulangi informasi √
yang telah diberikah dan mengatakan tidak
cemas lagi
O: pasien tampak tidak cemas lagi
a: intervensi teratasi
p: intervensi dihentikan