R Y

A PROGRAM PENDIDIKAN ILMU KEPERAWATAN

T

STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA_______

A K

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA KLIEN SDR.N DENGAN DIAGNOSA MEDIS

CEDERA KEPALA SEDANG (CKS)

DI RUANG : BANGSAL RUHAMA RSIY PDHI

Tgl. Masuk : 13 April 2021

Jam : 00.40 WIB

No. RM : 213675

IDENTITAS

Identitas Pasien

Nama : SDR. N

Umur : 17 Tahun

Agama : .Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Sonokeling Sukorini Manisrenggo Klaten

Status Perkawinan : Pelajar

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A

Umur : 20 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Buruh
 Alamat : Sonokeling Sukorini Manisrenggo Klaten

Status Perkawinan : Belum Kawin

PENGKAJIAN

Tgl. Pengkajian : 19 April 2021

Jam : 00.40 WIB

A. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

a. Riwayat Kesehatan Saat ini
Keluhan Utama (Saat MRS) :
Keluarga mengatakan Klien dulunya belum pernah mengalami kecelakaan berat seperti sekarang ini dan
juga tidak ada riwayat penyakit kronis dan akut sebelumnya seperti hipertensi dan DM
Riwayat Kesehatan Sekarang (Alasan MRS dan perjalanan penyakit saat ini) :
Keluarga klien mengatakan , klien tidak sadarkan diri ± 2 jam sebelum masuk rumah sakit karena
kecelakaan lalu lintas ditabrak oleh motordi jalan jalur, keluarga mengatakan keadaan klien
muntahmuntah dengan mengeluarkan cairan darah konsistensi cair pekat. Lalu klien segera dibawa RSIY
PDHI Yogyakarta untuk mendapatkan pertolongan. Sesampainya di RS klien dengan penurunan kesadaran
GCS 3 (E1M1V1) langsung masuk keruangan perawatan Prioritas 1 (Triage Merah) dan dilakukan tindakan
membersihkan jalan nafas dengan TD= 100/60 mmHg , RR= 30x/menit, T= 37,50C, HR= 65x/menit, adanya
jejas di daerah mata, pipi, luka di bagian kepala belakang sebelah kanan berukuran 3cm dan terdapat
darah dari mulut
b. Riwayat Kesehatan Dahulu :
Riwayat penyakit yang pernah dialami :
Pasien mengatakan : Tidak pernah mengalami penyakit Diabetes Melitus, Hipertensi

Riwayat pernah dirawat :

Pasien mengatakan : Pasien belum pernah di rawat di RS

Riwayat Pengobatan Alergi :

Pasien mengatakan : Tidak Ada alergi

Riwayat Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

Pasien mengatakan : Pernah Merokok

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pasien mengatakan : Keluarga tidak ada yang mengalami penyakit kronis seperti DM dan
Hipertensi

Genogram : Keterangan :

: Laki-Laki
 : Perempuan

: Meninggal

: Pasien

B. POLA FUNGSI KESEHATAN MENURUT GORDON

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Sebelum Sakit :

Pasien mengatakan : Pasien tidak pernah menjaga kesehatan

Keadaan Saat ini : setelah sadarkan diri pasien mengatakan tau dia kecelakaan, tetapi dia
merasakan lemas pada tubuhnya dan nyeri pada kepala

Pasien mengatakan : pasien akan menjaga kesehatannya

2. Nutrisi (makan & minum )

Sebelum Sakit
(makan) Nafsu Baik Menurun, Frekuensi 3x/hari
Makan
Habis Tidak, Ket. : 1 piring
Porsi Makan
Sakit Menelan Kesulitan Menelan Normal
Tenggoroka
n

Jenis Air Minum: Air putih Teh manis/ tawar Susu , Frekuensi 1500 ml/hari

Air minum jenis lain sebutkan :

Ket. : -

Keadaan Saat ini : Nafsu Makan Baik Menurun , Frekuensi 3.x/hari

Porsi Makan Habis Tidak , Ket. : ½ piring

Tenggorokan Sakit Menelan Kesulitan Menelan Normal

Jenis Air Minum : Air putuih Teh manis teh tawar , Susu , Frekuensi:
700ml/hari

Air minum jenis lain sebutkan :

Ket. :

3. Aktivitas dan Latihan

Sebelum Sakit : Pasien mengatakan kadang-kadang Olahraga dan melakukan aktivitas sekolah

Keadaan Saat ini : Belum bisa beraktivitas seperti biasanya karna keadaan masih lemas

Activity Daily Living (ADL) 0 1 2 3 4 Keterangan

Makan / Minum √         0 : Mandiri
   1 : Dengan Alat Bantu
Toileting     √  
Berpakaian      √     2 : Dibantu Orang Lain
Mobilisasi dari tempat tidur      √     3 : Dibantu Orang lain dengan Alat
Berpindan      √     4 : Tergantung Total
Ambulasi      √      

Latihan :

Sebelum Sakit : Pasien mengatakan tida ada latihan khusus

Saat Sakit : Tida Ada

4. Istirahat dan Tidur :

Sebelum Sakit : Waktu Tidur : 23.30 WIB Lama Tidur : 6 jam

Kualitas Tidur : Kurang baik, karena sering bergadang

Pengantar Tidur Ada Tidak , Sebutkan : -

Pola Tidur Siang : Jarang tidur siang

Gangguan Tidur Ada Tidak , Sebutkan : -

Keadaan Saat ini : Waktu Tidur : 21.30 WIB , Lama Tidur : 8 jam

Kualitas Tidur : Cukup Baik

Pengantar Tidur Ada Tidak , Sebutkan : Murotal

Pola Tidur Siang : Cukup Baik

Gangguan Tidur Ada Tidak , Sebutkan : -

5. Eliminasi

BAB

Sebelum Sakit : BAB 1x/hari , Teratur Ya Tidak

 Konsistensi : Tida ada, Warna :Kuning Bau : Khas

Konstipasi : Ya Tidak

Gangguan Anus : Benjolan Varises Prolap Iritasi Nyeri

Ket : Tida ada

BAK : Frekuensi : 5-6x/hari Jumlah : 1000 Cc/ML Warna : Kuning Bau : Khas

Kateter Ya Tidak

Kandung Kemih Membesar Ya Tidak

Nyeri Tekan Ya Tidak

Gangguan Anuria Oliguri Poliuri Nokturia Disuria

Retensi Inkontinensia Hematuria Tidak Ada

Keadaan Saat ini : BAB 0-1x/hari , Teratur Ya Tidak

BAB Konsistensi :- Warna :Kuning Bau : Khas

.
Konstipasi : Ya Tidak

Gangguan Anus : Benjolan Varises Prolap Iritasi

Nyeri

Ket : Tidak Ada

BAK : Frekuensi :2-3x/hari Jumlah : 600Cc/ML Warna : Merah Bau : Khas

Kateter Ya Tidak

Kandung Kemih Membesar Ya Tidak

Nyeri Tekan Ya Tidak

Gangguan Anuria Oliguri Poliuri Nokturia Disuria

Retensi Inkontinensia Hematuria Tidak Ada

6. Persepsi Diri
 Sebelum Sakit : Pasien mengatakan : persepsi terhadap pemikiran baik
Keadaan Saat ini : Pasien mengatakan : persepsi terhadap pemikiran baik
7. Peran dan Hubungan Sosial

Sebelum Sakit : Pasien mengatakan : Hubungan pasien dengan keluarga baik dan masyarakat
pun baik.

Keadaan Saat ini : Pasien mengatakan : Hubungan pasien dengan keluarga baik dan masyarakat
pun baik.
8. Seksual dan Reproduksi

Sebelum Saki : Pasien mengatakan tidak ada masalah pada reproduksinya

Keadaan Saat ini : Pasien mengatakan tidak ada masalah pada reproduksinya
9. Nilai dan Kepercayaan

Sebelum Sakit : Pasien mengatakan Dalam kehidupan sehari-hari menerapkan agama islam.
Keadaan Saat ini : Pasien mengatakan Dalam kehidupan sehari-hari menerapkan agama islam.
10. Manajemen Koping (toleransi stres – koping)

Sebelum Sakit : Pasien mengatakan pasien merasa sangat senang kalo dirinya sehat dan bisa
beraktivitas seperti biasanya

Keadaan Saat ini: pasien mengatakan harus bisa lebih sabar ketika sakit saat ini

11. Pola Kognitif Perseptual

Sebelum Sakit : Persepsi terhadap proses pemikiran baik

Keadaan Saat ini : Persepsi terhadap proses pemikiran kurang baik

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
KU : Baik / Sedang / Lemah / Buruk
Tingkat Kesadaran : Composmetis / Apatis /Somnolen / Sopor / Koma

GCS : Eye : 4 Motorik : 6 Verbal : 5 ( E: 4 , M: 6 , V: 5 ) Scor: 15= composmetis

BB : 64 Kg TB : 160 Cm IMT : 25 ( Berat badan lebih)

Tanda-Tanda Vital :TD: 100/70 mmHg, Nadi : 80x/mnt, RR : 20x/mnt t : 36°C

Nyeri : nyeri akut pada dada dengan skor 4

2. Kepala
 Inspeksi : Normal (rambut pendek, rapi, warna hitam, kulit kepala tampak bersih
Palpasi : Terdapat benjolan, terdapat luka, dan terdapat nyeri tekan.
3. Mata
Inspeksi : Kedua mata simetris, ukuran pupil ± 2 mm, konjungtiva tampak berwarna merah
muda, terdapat luka pada pada palpebra dan adanya memar pada bagian mata
Palpasi : tidak ada peradangan pada mata klien.
4. Hidung
Inspeksi : Hidung tampak bersih, tidak ada pembengkakan pada hidung klien, tidak ada
terdapat perdarahan pada hidung klien.
Palpasi : Tidak ada pembengkakan pada hidung klien
5. Telinga
Inspeksi : Tidak ada cairan pada telinga, tidak terdapat laserasi dan benda asing
Palpasi : tidak terdapat benjolan
6. Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir tampak kering, ada kesulitan dalam berbicara, klien tidak ada
menggunakan gigi palsu, Terdapat luka pada area bibir atas
Palpasi : Bengkak pada bibir bagian atas
7. Leher
Inspeksi : Tidak terdapat pembesaran pada leher, warna kecoklatan seperti warna wajah,
tidak terdapat lesi maupun kemerahan, nadi karotis teraba
Palpasi : tidak ada benjolan atau pelebaran kelenjar tiroid dan tidak terdapat nyeri tekan.
8. Thorax
Paru – Paru
Inspeksi : Bentuk simetris kiri kanan, pengembangan dada seimbang mengikuti alur
nafas, tidak terdapat bekas luka, maupun lesi.
Auskultasi : tidak terdapat bunyi nafas tambahan.
Palpasi : tidak terdapat benjolan, nyeri tekan.
Perkusi : suara perkusi pada paru terdengar suara sonor.
9. Jantung
Inspeksi : Tidak tampak luka, lesi, maupun bekas luka
Auskultasi : Tidak ada suara tambahan
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS ke V, tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : Batas jantung kanan atas: ICS II linea para sternalis dextra. Batas jantung kanan
bawah: ICS IV linea para sternalis sinistra dextra. Batas jantung kiri atas: ICS II linea para
sternalis sinistra. Batas jantung kiri bawah: ICS IV linea medio clavicularis sinistra
10. Payudara & Ketiak
Inspeksi : Tidak tampak luka, lesi, maupun bekas luka
Palpasi : tidak terdapat benjolan, nyeri tekan.

11. Abdomen
Inspeksi : Bentuk tampak datar, simetris kiri dan kanan, umbilikus bersih, tidak ada
tampak luka atau bekas operasi pada abdomen klien
 Auskultasi : Bising usus terdengar 12x/i
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, dan massa.
Perkusi : Timpani

12. Genitourinaria

Urine : Frekuensi : 4-5x/hari Jumlah : 500 Cc/ML Warna :Kuning, Bau : Khas

Kateter Ya Tidak

Kandung Kemih Membesar Ya Tidak

Nyeri Tekan Ya Tidak

Gangguan Anuria Oliguri Poliuri Nokturia Disuria

Retensi Inkontinensia Hematuria Tidak Ada

13. Integumen

Warna Kulit Pucat Ikterik Sianosis Kemerahan

Turgor Baik Sedang Buruk

Edema Ada Tidak ~ Lokasi : ……………..

Lesi Ada Tidak ~ Lokasi : -

Rontok Ada Tidak ~ Lokasi : -

14. Muskuloskeletal ( Ekstremitas ) Atas & Bawah

Kemampuan Pergerakan Sendi Bebas Terbatas

Nyeri Otot/Tulang Ya Tidak , Lokasi :

Kaku Sendi Ya Tidak , Lokasi : Tangan

Bengkak Sendi Ya Tidak , Lokasi Tangan

Patah Tulang Ya Tidak , Lokasi : -

Alat Bantu Gerak Ada Tidak , Sebutkan : -

Pemeriksaan (Refleks Kedalaman Tendon):

a. Releks Fisiologis
 Refleks bisep Ada Tidak
  Refleks trisep Ada Tdidak

 Refleks brachiradialis Ada Tidak

 Refleks patella Ada Tidak

 Refleks Achiles Ada Tidak

b. Refleks Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus – kasus tertentu.
 Refleks babinski Ada Tidak
 Refleks chaddok Ada Tidak
 Refleks schaeffer Ada Tidak
 Refleks oppenheim Ada Tidak
 Refleks gordon Ada Tidak
 Refleks bing Ada Tidak
 Refleks gonda Ada Tidak
Keluhan lain yang terkait dengan pemeriksaan Neurologis :

4444 5555
Kekuatan Otot :
5555 5555

Keterangan

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium :

Nama Hasil Nilai Normal Kesimpulan

HBG 15.8 13.0 – 16.0 Normal
RBC 5.25 4.5 – 5.5 Normal
HCT 43,5% 40.0 – 48.0 Normal
WBC 1359 5.0 – 10.0 Tinggi
PLT 309 150 – 400 Normal
Kalium 400 3,5 – 5,5 Normal
Troponin E - - Negatif
Natrium 133.7 135 – 147 Normal
Creatinin 1.02 0.80 – 1.30 Normal
Glukosa 294.00 80 – 120 Tinggi
Urea 37.47 15 – 43 Normal

2. Pemeriksaan Radiologi :
Tidak ada hasil radiologi

3. Therapy Medic :
 Oral
Vit B
Paracetamol
Injeksi
Ranitidin (2x1)
Asam traneksamat
Cefriaxon (2x1)
Ketorolac
Ondansetron (3x1)
Citicoline (2x500)
Infus Rl 20 tapm

Yoyakarta, April 2021

(.............................................................)

R Y
A
T

A K

STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

DATA FOKUS

Nama : SDR. N Usia : 17 tahun Jenis Kelamin : L No RM : 213675 Diagnosa medis : CKS

No Data Subjektif Data Objektif

1. 1.  Pasien mengatakan nyeri 1. Pasien tampak menahan rasa nyerinya
pada kepala 2. Pasien menunjukan rasa tidak nyaman
2. Pasien mengatakan tidak dengan mengatakan sakit di area nyeri
nyaman dengan nyerinya dan terlihat dari respon non verbal klien
tersebut yang menunjukan ketidaknyamanan.
3. Pasien mengatakan 3. Pengkajian nyeri
 nyerinya seperti ditusuk-tusuk P : Nyeri
Q : Nyeri terasa tertusuk
R : Pada kepala
S : Skala nyeri 3-4
T :Nyeri berlangsung setiap waktu
atau hilang timbul
2. 1. Klien mengatakan tubuh klien 1. Pasien menunjukan rasa tidak nyaman
terasa lemas dengan mengatakan sakit di area nyeri
dan terlihat dari respon non verbal klien
yang menunjukan

R Y
A
T

A K

STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

ANALISA DATA KEPERAWATAN

Nama : SDR. N Usia : 17 tahun Jenis Kelamin : L No RM : 213675 Diagnosa medis : CKS

NO TGL/JAM SYMTOM (Data Subjektif & Etiologi Problem

Objektif)
1. DS : Agen cedera Nyeri Akut
biologis
1. Pasien mengatakan nyeri pada
kepala
2. Pasien mengatakan tidak
nyaman dengan nyerinya
tersebut
3. Pasien mengatakan nyerinya
seperti ditusuk-tusuk
DO :
- Pasien tampak menahan rasa
nyerinya
- Pasien menunjukan rasa tidak
nyaman dengan mengatakan
sakit di area nyeri dan terlihat
dari respon non verbal klien
yang menunjukan
ketidaknyamanan.
- Pengkajian nyeri
P : Nyeri
Q : Nyeri terasa tertusuk
R : Pada dada
S : Skala nyeri 3-4
T :Nyeri berlangsung
 setiap waktu atau hilang
timbul
2. DS : Trauma Ketidakefektian
perfusi jaringan
1. Klien mengatakan tubuh klien
serebral
terasa lemas
DO :
1. Pasien menunjukan rasa tidak
nyaman dengan mengatakan
sakit di area nyeri dan terlihat
dari respon non verbal klien
yang menunjukan
ketidaknyamanan.

R Y
A
T

A K

STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : SDR. N Usia : 17 tahun Jenis Kelamin : L No RM : 213675 Diagnosa medis : CKS

NO TGL/JAM DIAGNOSA PRIORITAS DX

KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut Nyeri Akut berhubungan dengan
Agen Cedera Biologis ditandai
dengan
DS :
1. Pasien mengatakan nyeri
pada kepala
2. Pasien mengatakan lemas
3. Pasien mengatakan nyerinya
seperti ditusuk-tusuk
DO :
1. Pasien tampak menahan
rasa nyerinya
 2. Pasien menunjukan rasa
tidak nyaman dengan
mengatakan sakit di area
nyeri dan terlihat dari
respon non verbal klien
yang menunjukan
ketidaknyamanan.
3. Pengkajian nyeri
P : Nyeri
Q : Nyeri terasa
tertusuk
R : Pada kepala
S : Skala nyeri 3-4
T : Nyeri berlangsung
setiap waktu atau hilang
timbul

2. Ketidakefektian perfusi jaringan Ketidakefektian perfusi jaringan

serebral serebral berhubungan dengan
trauma ditandai dengan
Ds:
1. Klien mengatakan tubuh
klien terasa lemas
DO :
1. Pasien menunjukan rasa
tidak nyaman dengan
mengatakan sakit di area
nyeri dan terlihat dari respon
non verbal klien yang
menunjukan
ketidaknyamanan
 R Y
S T I

A L
A K
PROGRAM PENDIDIKAN KEPERAWATAN STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : SDR. N Usia :17 tahun Jenis Kelamin : L No RM : 213675 Diagnosa Medis : CKS

PRIORITAS
No Tgl/Jam DIAGNOSA RENCANA Rasional
KEPERAWATAN Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC) Ttd &
(NOC) Nama
1. Nyeri Akut Tingkat nyeri (2102) Manajemen Nyeri(1400) 1.  Mengurangi skala nyeri
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan O: dengan teknik non
Agen Cedera Biologis 2x8jam diharapkan tingkat  Monitor TTV farmakologi
ditandai dengan nyeri teratasi dengan kriteria  Kaji nyeri secara 2. Mengajarkan klien terapi
DS : hasil tingkat nyeri : komperenshif pada klien non farmakologi dalam
1. Pasien mengatakan  Nyeri yang dilaporkan dengan menggunakan menurunkan skala nyeri
nyeri pada kepala dari 3(sedang) ke skala pengkajian 3. Memberikan edukasi
2.Pasien mengatakan 4(ringan) P :Nyeri berasal dari kepada keluarga
lemas  Panjangnya episode penyakitnya terhadap pengalaman
3.Pasien mengatakan nyeri dari 2(cukup Q :Kualitas nyeri pasien nyeri
nyerinya seperti berat)) ke 4(ringan) seperti ditusuk-tusuk 4. Memantu memberikan
ditusuk-tusuk  Ekspesi nyeri wajah R :Nyeri berada dibagian kolaborasi untuk
DO : dari 2 (cukup berat) ke perut bagian bawah mempercepat
 4 (ringan) S :Skala nyeri 3 penyembuhan
1. Pasien tampak
 Mengerang dan T :Nyeri berlangsung 5. Mengatasi
menahan rasa
menangis dari 2(cukup setiap waktu atau hialng ketidaknyamanan pasien
nyerinya
berat) ke 4(ringan) timbul secara komperenshif
2. Pasien menunjukan
 Tidak bisa beristirahat  Observasi penyebab
rasa tidak nyaman
dari 2(cukup berat) ke nyeri pasien
dengan mengatakan
4(ringan)  Observasi
sakit di area nyeri
ketidaknyamanan pasien
dan terlihat dari
N:
respon non verbal
 Berikan terapi non
klien yang
farmakologi kepada
menunjukan
pasien dengan relaksasi
ketidaknyamanan
bila memungkinkan
3. Pengkajian nyeri
 Berikan kebutuhan
P : Nyeri
kenyamanan dan
Q : Nyeri terasa
aktivitas lain yang dapat
tertusuk
membantu relaksasi
R : Pada dada
untuk memfasilitasi
S : Skala nyeri
penurun nyeri.
3-5
E:
T : Nyeri
 Ajarkan terapi relaksasi
berlangsung
kepada pasien dan
setiap waktu
keluarga
 atau hilang  Ajarkan keluarga pasien
timbul untk menjaga
lingkungan sekitar
pasien yang dapat
memperparah nyeri
C:
 Kolaborasikan dengan
dokter untuk pemberian
analgetik

2. Ketidakefektian Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor status neorologis 1. Membuat pasien nyaman
perfusi jaringan selama 2x8jam perfusi 2. Monitor intake dan ouput
dan aman.
serebral berhubungan jaringan serebral klien tidak 3. Monitor tekanan aliran darah
dengan trauma ada masalah dengan kriteria ke otak 2. Memberikan dukungan
ditandai dengan hasil: 4. Monitor tingkat CO2 dan
kepada pasien
Ds: 1. Tekanan intra cranial pertahankan dalam parameter
normal yang ditentukan
1. Klien
2. Kesadaran normal 5. Periksa klien terkait adanya
mengatakan 3. Ukuran dan reaksi pupil tanda kaku kuduk
normal 6. Sesuaikan kepala tempat tidur
tubuh klien
4. Tekanan darah normal untuk mengoptimalkan
terasa lemas perfusi jaringan serebral
7. Berikan informasi kepada
DO :
keluarga/ orang penting
1. Pasien lainnya
menunjukan rasa 8. Beritahu dokter untuk
tidak nyaman peningkatan TIK yang tidak
dengan bereaksi sesuai peraturan
mengatakan sakit perawata
di area nyeri dan 9. Kolaborasi dengan tim dokter
 terlihat dari dalam pemberian obat
respon non
verbal klien yang
menunjukan
ketidaknyamanan

PROGRAM PENDIDIKAN KEPERAWATAN STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

R Y
S T I

A L

A K

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : SDR. N Usia : 17 tahun Jenis Kelamin : L No RM : 213675 Diagnosa Medis : CKS

N NO HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD &

O DX NAMA
1. Selasa, 20 14.20-  Monitor TTV
April 2021 21.30
WIB  Memberikan terapi non
farmakologi kepada pasien
dengan relaksasi bila
memungkinkan
 Memberikan kebutuhan
 kenyamanan dan aktivitas lain
yang dapat membantu relaksasi
untuk memfasilitasi penurun
nyeri.
 Mengajarkan keluarga pasien
untuk menjaga lingkungan
sekitar pasien yang dapat
memperparah nyeri

Rabu, 21  Monitor TTV

April 2021
 Memberikan terapi non
farmakologi kepada pasien
dengan relaksasi bila
memungkinkan

PROGRAM PENDIDIKAN KEPERAWATAN STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

R Y
B A L
S T I

A K

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : SDR. N Usia : 17 tahun Jenis Kelamin : L No RM : 213675 Diagnosa Medis : CKS

N NO HARI/TGL JAM EVALUASI TTD &

O DX NAMA
1. Kamis, 21 21.30 S:
april 2021 1. Klien mengatakan merasakan nyeri kepala, nyeri yang dirasakan seperti
ditusuk-tusuk, nyeri hilang timbul
2. Klien mengatakan masih pusing
O:
1. Pergerakan dada simetris, Rr 25x/menit, SpO 98%, N 93x/menit, TD 130/93
mmHg, T 37 C, skala nyeri 1-3
A:
1. Nyeri akut
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebrum

P : Intervensi dilanjutkan
1. Mengevaluasi adanya nyeri kepala (intensitas, lokasi dan durasi)
2. Memonitor balance cairan
3. Memonitor adanya perubahan tekanan darah
4. Menganjurkan klien banyak istirahat
5. Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR