R YA

SU G
PROGRAM PENDIDIKAN ILMU KEPERAWATAN
S

LO
S TI KE

BAL
O

A
Y

GY RT
AKA

STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA_______

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN NY J. DENGAN DIAGNOSA MEDIS BATU GINJAL

DI RUANG CAMAR RSPAU dr. S. HARDJOLUKITO YOGYAKARTA

Tgl. Masuk : Senin, 26 April 2021

Jam : 13.30

No. RM : 220752

Dx : Batu Ginjal

IDENTITAS
Identitas Pasien

Nama : Ny. J

Umur : 53 Tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : IRT

Alamat : Clapar 1, RT 07 RW 02 Hargowilis Kulonprogo Yogyakarta

Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin / ..........

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Bp. J

Umur : 70 Tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Pensiunan PNS

Alamat : Clapar 1, RT 07 RW 02 Hargowilis Kulonprogo Yogyakarta

Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin / ..........

PENGKAJIAN

Tgl. Pengkajian : Senin, 26 April 2021

Jam : 11.00
A. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Saat ini
- Keluhan Utama (Saat MRS) : Nyeri saat berkemih
- Riwayat Kesehatan Sekarang (Alasan MRS dan perjalanan penyakit saat ini) :
Pasien mengeluh nyeri saat pipis, merasa sakit, dan pipisnya keluar darah dan nanah

b. Riwayat Kesehatan Dahulu :

- Riwayat penyakit yang pernah dialami : Batu Ginjal
- Riwayat pernah dirawat : Pernah dipuskesmas
- Riwayat Pengobatan Alergi : Neurodex
- Riwayat Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll) : Tidak ada
- Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga sehat

Genogram :

Ny. J (Istri) Tn. J (Suami)

53thn 70thn

Keterangan :

Perempuan

Laki-laki

Serumah

Meninggal

Pasien
 B. POLA FUNGSI KESEHATAN MENURUT GORDON
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Sebelum Sakit :

Pasien mengatakan jika sakit pasien akan meminum obat yang dibeli diwarung atau di apotek

Keadaan Saat ini :

Pasien mengatakan saat nyeri pada pipisnya sakit pasien langsung ke RS

2. Nutrisi (makan & minum )

Sebelum Sakit

(makan) Nafsu Baik Menurun , Frekuensi : 3x/hari

Makan

Porsi Makan Habis Tidak

Tenggorokan Sakit Menelan Kesulitan Menelan Normal

Jenis Air Minum : Air putuih Teh manis/ tawar Frekuensi 400ml/hari

Susu , Frekuensi ............ ml/hari

Air minum jenis lain sebutkan : .....................................................................................

Ket. : ……………….
Keadaan Saat ini : Nafsu Makan Baik Menurun , Frekuensi 3x/hari

Porsi Makan Habis Tidak

Tenggorokan Sakit Menelan Kesulitan Menelan Normal

Jenis Air Minum : Air putuih Teh manis teh tawar , Frekuensi 250ml/hari

Susu , Frekuensi ............ml/hari

3. Aktivitas dan Latihan

Sebelum Sakit : IRT

Keadaan Saat ini :

Activity Daily Living Keterangan

(ADL) 0 1 2 3 4
Makan / Minum √ 0 : Mandiri
Toileting √ 1 : Dengan Alat Bantu
Berpakaian √ 2 : Dibantu Orang Lain
Mobilisasi dari tempat tidur √ 3 : Dibantu Orang lain dengan Alat
Berpindah √ 4 : Tergantung Total
Ambulasi

Latihan :

Sebelum Sakit : Pasien mengatakan dapat berolahraga

Saat Sakit : Pasien mengatakan tidak dapat berolahraga

4. Istirahat dan Tidur :

Sebelum Sakit : Waktu Tidur : ≤22.00 , Lama Tidur : ≤ 4 Jam

Kualitas Tidur : Baik

Pengantar Tidur Ada Tidak , Sebutkan : ……………....

Pola Tidur Siang : ……………………………

Gangguan Tidur Ada Tidak , Sebutkan : ……………..

Keadaan Saat ini : Waktu Tidur :≤ 22.00 , Lama Tidur : tidak menentu dikarenakan sering kebangun

Kualitas Tidur : Buruk

Pengantar Tidur Ada Tidak , Sebutkan : ……………......

Pola Tidur Siang : ……………………………

Gangguan Tidur Ada Tidak , Sebutkan : susah tidur karena sakit

5. Eliminasi

BAB

Sebelum Sakit : BAB 1x/hari , Teratur Ya Tidak

Konsistensi : Biasa Warna : Kuning Bau : Khas

Konstipasi : Ya Tidak

Gangguan Anus : Benjolan Varises Prolap Iritasi Nyeri

Ket : Tidak ada

BAK : Frekuensi : 4 Jumlah : 1,5 Cc/ML Warna : Kuning Bau : Khas

Kateter Ya Tidak

Kandung Kemih Membesar Ya Tidak

Nyeri Tekan Ya Tidak

Gangguan Anuria Oliguri Poliuri Nokturia Disuria

Retensi Inkontinensia Hematuria Tidak Ada

Keadaan Saat ini : BAB 1 x/hari , Teratur Ya Tidak

BAB Konsistensi : Agak lembek Warna : Cokat Tua Bau : Khas

.
Konstipasi : Ya Tidak

Gangguan Anus : Benjolan Varises Prolap Iritasi Nyeri

Ket : tidak ada

BAK : Frekuensi : ……... Jumlah : 500 Cc/ML Warna : Kuning Bau : Khas

Kateter Ya Tidak

Kandung Kemih Membesar Ya Tidak

Nyeri Tekan Ya Tidak

 Gangguan Anuria Oliguri Poliuri Nokturia Disuria

Retensi Inkontinensia Hematuria Tidak Ada

6. Persepsi Diri

Sebelum Sakit : Pasien mengatakan mampu untuk menyelesaikan pekerjaannya

Keadaan Saat ini : Paseien mengatakan susah untuk menyelesaikan pekerjaannya

7. Peran dan Hubungan Sosial

Sebelum Sakit : Pasien mengatakan bahwa ia sering bercengkrama dengan keluarga dan tetangga

Keadaan Saat ini : Pasien mengatakan bahwa ia sering bercengkrama dengan keluarga

8. Seksual dan Reproduksi

Sebelum Sakit : Pasien mengatakan tidak memiliki anak

Keadaan Saat ini : Pasien mengatakan tidak memiliki anak

9. Nilai dan Kepercayaan

Sebelum Sakit : Pasien mengatakan beragama islam dan sering melakukan ibadah

Keadaan Saat ini : Pasien mengatakan beragama islam dan sering melakukan ibadah

10. Manajemen Koping (toleransi stres – koping)

Sebelum Sakit : Jika merasa stres pasien berbicara dengan keluarganya

Keadaan Saat ini : Jika merasa stres pasien berbicara dengan keluarganya

11. Pola Kognitif Perseptual

Sebelum Sakit : Pasien dapat berbicara dengan baik, dan panca indra tidak menggunakan alat bantu.

Keadaan Saat ini : Pasien mengatakan nyeri saat berkemih

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
KU : Baik / Sedang / Lemah / Buruk
Tingkat Kesadaran : Composmetis / Apatis /Somnolen / Sopor / Koma

GCS : Eye : 4 Motorik : 6 Verbal : 5 ( E: 4 , M: 6 , V: 5 ) Scor: 15= composmetis

Tanda-Tanda Vital :TD:132/64 mmHg, Nadi : 51 x/mnt, RR : 20 x/mnt t : 36,3°C

2. Kepala
Inspeksi : Kepala pasien terlihat bulat
Palpas : Normacephali dan simetris
3. Mata
Inspeksi : kelopak mata terlihat bersih, tidak ada perubahan warna dan kelopak mata menutup secara
simetris dengan kedipan tidak disengaja
Palpasi : Konjungtiva normal
4. Hidung
Inspeksi : Hidung terlihat simetris
Palpasi : -
5. Telinga
Inspeksi : auricles simetris dan memiliki warna yang sama dengan wajah
Palpasi : -
6. Mulut
Inspeksi : bibir pasien terlihat agak pucat
Palpasi : -
7. Leher
Inspeksi : trakea tepat digaris tengah
Palpasi : kelenjar getah bening tidak teraba
8. Thorax
Paru – Paru
Inspeksi : simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : tidak ada suara tambahan
Jantung
Inspeksi : bentuk dada simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : normal
Auskultasi : vesikuler
9. Payudara & Ketiak
Inspeksi : terdapat rambut halus
Palpasi : tidak teraba kelenjar getah bening
10. Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : normal
11. Genitourinaria

Urine : Frekuensi : jarang Jumlah : 500 Cc/ML Warna : kuning Bau : khas

Kateter Ya Tidak

Kandung Kemih Membesar Ya Tidak

Nyeri Tekan Ya Tidak

Gangguan Anuria Oliguri Poliuri Nokturia Disuria

Retensi Inkontinensia Hematuria Tidak Ada

12. Integumen

Warna Kulit Pucat Ikterik Sianosis Kemerahan

Turgor Baik Sedang Buruk

Edema Ada Tidak ~ Lokasi : ……………..

Lesi Ada Tidak ~ Lokasi : ……………..

Rontok Ada Tidak ~ Lokasi : ……………..

13. Muskuloskeletal ( Ekstremitas ) Atas & Bawah

Kemampuan Pergerakan Sendi Bebas Terbatas

Nyeri Otot/Tulang Ya Tidak , Lokasi :

Kaku Sendi Ya Tidak , Lokasi : …………..…….

Bengkak Sendi Ya Tidak , Lokasi : …………..…….

 Patah Tulang Ya Tidak , Lokasi : ………..……….

Alat Bantu Gerak Ada Tidak , Sebutkan : ………………

Pemeriksaan (Refleks Kedalaman Tendon):

a. Releks Fisiologis
 Refleks bisep Ada Tidak

 Refleks trisep Ada Tidak

 Refleks brachiradialis Ada Tidak

 Refleks patella Ada Tidak

 Refleks Achiles Ada Tidak

b. Refleks Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus – kasus tertentu.
 Refleks babinski Ada Tidak
 Refleks chaddok Ada Tidak
 Refleks schaeffer Ada Tidak
 Refleks oppenheim Ada Tidak
 Refleks gordon Ada Tidak
 Refleks bing Ada Tidak
 Refleks gonda Ada Tidak

Kekuatan Otot :
5 5

5 5

Keterangan : Normal
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium :
HEMATOLOGI
DARAH LENGKAP
- Hemoglobin : 11.3 g/dL
- Lekosit : 6,610 mm3
- Hematokrit : 35 %
- Eritrosit : 4.62 juta/mm3
- Trombosit : 425,000 mm3
INDEX ERITROSIT
- MCV : 76 fL
- MCH : 24 pg
- MCHC : 32 g/dL
- Laju Endap Darah : 18 mm/jam
Hitung Jenis Lekosit
- Eosinofil : 17 H %
- Basofil :1%
- Neutrofil Batang :1L%
- Neutrofil Segmen : 46 %
- Limfosit : 30 %
- Monosit :5%
- NLR : 1.53
- ALC : 2000 H

2. Therapy Medic :
- Inj Ranitidin
- RL : 20 tpm
- NaCl : 20 tpm
- Inj Ketorolax
- ondancentron 2x1 mg
- cefoperazon 2x1 mg

3. Pemeriksaan Radiologi :
Batu ginjal berukuran 4-6 mm sebanyak 6
 R YA
SU G

L
S TI KE

OB
AL
O

A
Y
GY T
AKAR

STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

DATA FOKUS

Data Subjektif Data Objektif

1. P : Pasien mengatakan nyeri pinggang 1. Klien tampak lemah

sebelah kiri bekas operasi 2. Klien tampak meringis
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti 3. Klien susah bergerak
ditusuk-tusuk 4. TTV :
R : Nyeri timbul pada pinggang sebelah TD : 110/70
kiri N : 90 x/menit
S : Skala Nyeri 4 S : 36,3°C
T : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul RR : 20 x/menit
2. Klien mengatakan susah untuk bergerak
3. Klien mengatakan lemas
 R YA
SU G

L
S TI KE

OB
AL
O

A
Y
GY T
AKAR

STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

ANALISA DATA KEPERAWATAN

No. Tgl/Jam SYMTOM ETIOLOGI PROBLEM

1. 27-04-21 DS : Agen Cidera Fisik Nyeri Akut

(14.00)
P : Pasien mengatakan nyeri
pinggang sebelah kiri bekas
operasi
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti
ditusuk-tusuk
R : Nyeri timbul pada pinggang
sebelah kiri
S : Skala Nyeri 4
T : Pasien mengatakan nyeri hilang
timbul

DO :
- Klien tampak meringis
- Skala Nyeri 4

2. 27-04-21 DS : Fisik tidak Bugar Hambatan

(14.00) Mobilitas Fisik
- Klien mengatakan susah untuk
bergerak
- Klien mengatakan lemas
DO :
- Klien susah bergerak
- Klien tampak lemah
- TTV :
TD : 110/70
N : 90 x/menit
S : 36,3°C
RR : 20 x/menit

R YA
SU G
S

L
S TI KE

OB
AL

O
A
Y

GY T
AKAR

STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

 DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Prioritas DX
1. 19-04-2021 Nyeri Akut b.d Agen Cidera Fisik I
(11.00)
2. 19-04-2021 Intoleran Aktivitas b.d Fisik tidak Bugar II
(11.00)
 R YA
SU G
PROGRAM PENDIDIKAN KEPERAWATAN STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA
S

LO
S TI KE

BAL
O

A
Y
GY
AKA RT

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No. Tgl/Jam Prioritas Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Ttd &
Diagnosa Nama
(NOC) (NIC)
Keperawatan

1. 26-04-2021 Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (1400) 1.Mengidentifikasi
Agen Cidera Fisik keperawatan selama 3 x 5 jam karakteristik
(11.00) O : Observasi adanya
diharapkan nyeri klien berkurang nyeri
ketidak nyamanan pada
dengan kriteria hasil : 2. Membantu
nyeri klien
menurunkan
1.Mengenali kapan nyeri
N : Berikan informasi nyeri
terjadi (3-4)
mengenai nyeri, seperti 3.Nyeri berat
2.Melaporkan perubahan
penyebab nyeri, berapa lama memerlukan
terhadap gejala nyeri
nyeri akan dirasakan, dan analgesik
pada profesional
antisipasi dari
kesehatan (3-4)
ketidaknyamanan akibat
3.Melaporkan nyeri yang
prosedur, dan berikan obat
terkontrol (3-4)
 Keterangan : analgesik untuk menurunkan
nyeri
1 : Tidak pernah menunjukkan
E : Dorong pasien untuk
2 : Jarang menunjukkan
memonitor nyeri dan
3 : Kadang-kadang menunjukkan menangani nyeri dengan
tepat
4 : Sering menunjukkan
C : Kolaborasi dengan
5 : Secara konsisten
pasien, orang terdekat, tim
menunjukkan
kesehatan lainnya untuk
mengimplementasikan
tindakan penurunan nyeri

2. 26-04-2021 Hambatan Setelah dilakukan tindakan Terapi Aktivitas (4310) 1.Agar klien bisa
Mobilitas Fisik b.d keperawatan selama 3 x 5 jam beraktivias
(11.00) O : Observasi kemampuan
Fisik tidak bugar diharapkan intoleransi aktivitas seperti biasanya
klien dalam aktivitas secara
klien berkurang dengan kriteria 2.Memudahkan
spesifik
hasil : klien beraktifitas
N : Instruksikan klien dan seperti biasnaya
1.Melakukan aktivitas rutin
keluarga untuk
(3-4)
mempertahankan fungsi dan
2.Aktivitas fisik (3-4)
kesehatan terkait peran
 3.Kelelahan (3-4) dalam beraktifitas secara
4.Pemulihan energi setelah fisik, sosial, spiritual,
istirahat (3-4) kognisi

Keterangan : E : Bantu klien untuk tetap

fokus pada kekuatannya
1 : Sangat terganggu
dibanding kelemahan untuk
2 : Banyak terganggu pencapaian tujuan melalui
aktivitas yang bisa dilakukan
3 : Cukup terganggu
C : Kolaborasi dengan
4 : Sedikit terganggu
keluarga klien untuk
5 : Tidak terganggu membantu klien untuk
melakukan aktivitas sehari-
hari
 SU
R YA
G
PROGRAM PENDIDIKAN KEPERAWATAN STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA
S

LO
S TI KE

BAL

O
A
Y

GY T
AKAR

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. NO HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD &

DX NAMA

1. I Senin, 11.00 - Monitor TTV DS :

- Melakukan pengkajian nyeri
26-04-2021 P : Pasien mengatakan nyeri
- Berkolabolasi pemberian analgesik
saat berkemih
Q : Pasien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri timbul pada
pinggang sebelah kiri
S : Skala Nyeri 3
T : Pasien mengatakan nyeri
hilang timbul
DO :
- Klien tampak meringis
- TD : 110/70
N : 90 x/menit
 S : 36,3°C
RR : 20 x/menit

II Senin, 11.00 - Monitor TTV DS :

- Menjaga agar sprei pasien tetap kering dan bersih
26-04-2021 Pasien mengatakan lemas
- Menganjurkan pasien rutin minum obat
DO :

Pasien tampak lemas

TD : 110/70
N : 90 x/menit
S : 36,3°C
RR : 20 x/menit

2. I Selasa, 14.00 - Mengkaji pergerakan pasien DS :

- Menganjurkan pasien tetap beristirahat
27-04-2021 P : Pasien mengatakan nyeri
- Memonitor TTV
setelah operasi
- Pemberian obat analgesik
Q : Pasien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri timbul pada
pinggang sebelah kiri
 S : Skala Nyeri 4
T : Pasien mengatakan nyeri
hilang timbul

DO :

Pasien tampak meringis

TD : 116/75
N : 60 x/menit
S : 36°C
RR : 20 x/menit

II Selasa, 14.00 - Monitor TTV DS :

- Menganjurkan pasien jangan terlalu banyak bergerak
27-04-2021 Pasien mengatakan susah untuk
- Menganjurkan pasien beristirahat
bergerak

DO :
 Pasien masih dalam pengaruh
obat bius

3. I Rabu, 13.00 - Mengkaji nyeri pasien DS :

- Monitor TTV
28-04-2021 P : Pasien mengatakan masih
- Pemberian Obat
merasakan nyeri setelah
operasi
Q : Pasien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri timbul pada
pinggang sebelah kiri
S : Skala Nyeri 3
T : Pasien mengatakan nyeri
hilang timbul

DO :
Pasien tampak sudah lebih
baik

II Rabu, 13.00 - Pasien dianjurkan melakukan ROM DS :

- Mengkaji pergerakan pasien
28-04-2021 - Monitor TTV Pasien sudah bisa melakukan
aktivitas sedikit demi sedikit

DO :

TD : 132/64

N : 64 x/menit

S : 36°C
RR : 20 x/menit
 R YA
SU G
PROGRAM PENDIDIKAN KEPERAWATAN STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA
S

LO
S TI KE

BAL
O

A
Y
GY
AKA RT

EVALUASI KEPERAWATAN

No. NO Hari/Tgl Jam Evaluasi TTD &

DX Nama

1. I Senin, 11.00 S : P : Pasien mengatakan nyeri saat berkemih

Q : Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
26-04-2021
R : Nyeri timbul pada pinggang sebelah kiri
S : Skala Nyeri 3
T : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
O : Pasien terpasang kateter

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan (melakukan operasi)

II Senin, 11.00 S : Pasien mengatakan lemas

26-04-2021 O : TD : 110/70
 N : 90 x/menit

S : 36,3°C

RR : 20 x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

2. I Selasa, 14.00 S : P : Pasien mengatakan nyeri setelah operasi

Q : Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
27-04-2021
R : Nyeri timbul pada pinggang sebelah kiri
S : Skala Nyeri 4
T : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
O : Pasien terpasang kateter dan infus

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan (mengatasi nyeri)

II Selasa, 14.00 S : Pasien mengatakan tidak bisa bergerak karena pengaruh obat bius
 27-04-2021 O : TD : 116/75

N : 60 x/menit

S : 36°C

RR : 20 x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan (melakukan istirahat)

3. I Rabu, 13.00 S : P : Pasien mengatakan nyeri setelah operasi

Q : Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
28-04-2021
R : Nyeri timbul pada pinggang sebelah kiri
S : Skala Nyeri 3
T : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
O : Pasien sudah tampak lebih baik

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan (Pasien pulang tapi tetap rutin meminum obat yang diberikan)
II Rabu, 13.00 S : Pasien mengatakan sudah bisa malakukan aktivitas sedikit-demi sedikit

28-04-2021 O : TD : 132/62

N : 64 x/menit

S : 36°C

RR : 20 x/menit

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan