LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN NY. S DENGAN CKD (CHRONIC

KIDNEY DISEASES) DI RUANG NUSA INDAH 4
RSUD TUGUREJO SEMARANG

Disusun Oleh :
Edo Japung Saputra
G3A021221

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS

ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SEMARANG
2022
FORMAT PENGKAJIAN
 Tanggal Masuk : 02 Mei 2022
Ruang/kelas : Nusa Indah / kelas I
No. Kamar : 4.10
Diagnosa Medis : CKD
Tgl Pengkajian : 10 Mei 2022
a. Identitas Pasien
1. Nama : Ny.S
2. Umur : 50 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
6. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
7. Alamat : Baon Surahan, Singorojo Kendal
b. Riwayat Sakit dan Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri dibagian pergelangan kiri dan sesak nafas.
P = Saat beraktivitas
Q = di tusuk-tusuk jarum
R = Nyeri di bagian pergelangan tangan kiri
S = skala 6
T = 10-20 menit
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dari IGD dengan keluhan sesak nafas. Pasien mengatakan mempunyai
riwayat penyakit ginjal dan sudah HD selama 3 tahun setiap hari senin dan kamis.
Pasien terpasang alat dobulemen di bahu kanan selama 2,5 tahun. Di IGD dilakukan
pemeriksaandengan hasil TTV: TD : 123/98 mmHg, HR : 87 x/menit, RR: 24x/menit
SPO2 : 96 % S : 36,9 oC Pasien menggunakan NC 5 Lpm. Advice dokter Dona pasien
dianjurkan untuk dirawat di ruang Nusa Indah 4.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit ginjal dan sudah HD selama 3 tahun
setiap hari senin dan kamis.
 4. Riwayat Alergi
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
c. Pola Fungsi Kesehatan
:Klien mengatakan tidak memiliki alergi
makanan atau obat.
:Klien mengatakan keluarganya tidak memiliki
penyakit kronik( tidak ada penyakit keturunan
dan penyakit menular)

- Pola Nutrisi/Metabolik

a. Makan

Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit

Jenis Nasi padat Bubur

Porsi 1 porsi/piring 3 Sendok/porsi
Frekuensi 3x sehari 3x sehari
Diet Khusus Tidak ada diet khusus Diet khusus
Makanan yang Semua makanan disukai Sayur
disukai
Pantangan Tidak ada pantangan Tidak ada pantangan
Nafsu makan Baik Kurang Baik
Kesulitan menelan Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan menelan
menelan
Gigi palsu Tidak memakai gigi palsu Tidak memakai gigi palsu
Data tambahan Tidak ada Tidak ada
lain

b. Minum
Pengkajian Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 3x sehari 3x sehari
Jumlah (cc) 600cc 300cc
Jenis Air putih Air putih dan susu
Data tambahan lain Tidak ada Tidak ada
c. Antropometri
Berat badan
Sebelum sakit : 60 kg
 Saat sakit : 55 kg
Tinggi Badan :160cm=1,60 m
Pemeriksaan IMT
Hasil 21,48
Keterangan Normal

 Indeks Masa Tubuh (IMT)= BB(kg)/TB (m)2

<20 under W
20-24 Normal
25-30 Overweight
>30 Obesitas
- Persepsi/penatalaksanaan Kesehatan (pandangan pasien terhadap penyakitnya)
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya dan bisa beraktivitas seperti
biasanya.

- Pola Istirahat Tidur

Pemeriksaan Sebelum sakit Saat sakit
Jml jam tidur siang Tidak ada tidur siang 1jam(13.00-14.00)
Jml jam tidur malam 8jam(21.00-05.00) 3Jam(23.00-02.00)
Pengantar tidur Tidak ada Tidak ada
Gangguan tidur Tidak ada Sesak nafas
Perasaan waktu bangun Segar Lemas

- Pola Aktivitas Latihan

Pemeriksaan Sebelum sakit Saat Sakit
Alat Bantu 0 3
Mandi 0 4
Gosok Gigi 0 4
Keramas 0 4
Potong Kuku 0 4
Berpakaian 0 4
Eliminasi 0 4
Mobilisasi 0 4
Ambulasi 0 4
 Naik/Turun Tangga 0 4
Rekreasi 0 4
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Dibantu sebagian
2 : Perlu bantuan orang lain
3 : Perlu bantuan orang lain dan alat
4 : Tergantung/tidak mampu

- Pola Eliminasi
Pemeriksaan eliminasi uri Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi/hari 6 x sehari 4 x sehari
Pancaran (Kuat, lemah, Kuat Kuat
menetes)
Jumlah/BAK 300 cc 250 cc
Bau Bau Bau
Warna Normal-kuning Normal-kuning
Perasaan stlh BAK Lega -
Total Produksi urin/hari (cc) 1800 1000
Kesulitan BAK Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan

Pemeriksaan eliminasi alvi Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi 1x (pagi hari) 2x
Konsistensi Padat Lembek
Bau Bau Bau
Warna Normal-tidak Normal-tidak berdarah
berdarah
Kesulitan BAB Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan

- Pola Koping
a. Pola koping
Positif, Keluarga pasien mengatakan mengatasi pasien masalahnya dengan
 bercerita kepada keluarga saat sehat
b. Pola peran dan berhubungan: Keluarga pasien mengatakan dapat bersosialisasi
dengan baik dengan hubungan saat sehat
c. Pekerjaan : Klien tidak bekerja semenjak klien sakit
d. Hub. Dengan orang lain: -
e. Kualitas bekerja : Kerabat, keluarga dan perawat mendukung
kesembuhan pasien
- Pola Seksual Reproduksi
a. Status perkawinan : Kawin
b. Pola seksual reproduksi : Tidak ada masalah
c. Masalah yang terkait dengan kesehatan reproduksi : Tidak ada masalah
d. Pemeriksaan Fisik
1. Tingkat Kesadaran : lemah GCS : 12
2. Tanda Vital
a. Nadi : 97x/menit
b. Suhu : 36,5°C
c. RR : 22x/menit
d. Tekanan Darah : 119/66 mmHg
3. Kepala
 Kulit : Tidak ada lesi dan odem
 Rambut : Kotor, kusut, tidak ada ketombe, tidak ada kutu
 Muka : Muka terlihat simetris antara kanan dan kiri, mata
sebelah kiri terlihat turun
4. Sistem sensori persepsi
 Mata
Inspeksi
Konjungtiva : Anemis
Sklera : Normal/putih
Pupil : Isokor
Lensa : Normal /tidak mempunyai kelainan (rabun jauh/rabun
dekat, dll)
 Hidung : Tidak terdapat bengkak, tidak ada kemerahan, terdapat
pernafasan cuping hidung, terpasang Nasal Canul
  Gigi : Lengkap, tidak ada karies dan tidak memakai gigi
palsu
 Bibir : Bibir terlihat pucat
 Leher : Tidak ada odem, tidak ada kemerahan dan tidak ada
lesi
 Telinga
Lubang telinga : Tidak ada serumen
Gangguan Pendengaran : Pasien Mengalami gangguan pendengaran
5. Sistem Respirasi
a. Inspeksi
Bentuk : Simetris antara kanan dan kiri
b. Palpasi
Tracil frenitus : Getaran antara kanan dan kiri seimbang
c. Perkusi : Sonor
Suara Nafas : Vesikuler
Suara Nafas tambahan : Tidak ada suara Wheezing
6. Sistem Kardiovaskuler
a. Inspeksi
Bentuk : Simetris antara kanan dan kiri
b. Palpasi
Iktus Cordis : teraba di ics 5
c. Perkusi
Batas jantung : ICS 2 MID klavikula dextra, ICS 2 MID klavikula
sinistra, ICS 5
Pembesaran jantung : Tidak ada pembesaran jantung
d. Auskultasi
Bunyi normal : Terdengar lup di ICS 5 sinistra, terdengar dup di ICS 5
sinistra
Bunyi tambahan : Tidak ada bunyi tambahan
e. Cappilary Refill : Normal- kembali dalam 1 detik
7. Sistem Persyarafan (Neurogical )
a. GCS
Eye : Membuka mata dengan spontan nilai 4
 Verbal : Kata kata tidak jelas nilai 3
Motorik : Melokalisasi nyeri nilai 5
8. Sistem Gastrointestinal
a. inspeksi
Bentuk : Simetris antara kiri dan kanan
Tepi perut : Normal-tidak ada lesi, tidak teraba odem
Bendungan pembuluh darah : Tidak ada bendungan pembuluh darah
Ascites : Tidak terdapat ascites
b. Auskultasi
peristaltik : 15 x/mnt
c. Palpasi
Nyeri : Tidak ada
Massa : Tidak ada
Benjolan : Tidak ada
Pembesaran hepar : Tidak ada
Pembesaran lien : Tidak ada
Titik Mc.burney : Tidak ada nyeri tekan pada perut kuadran
bawah
d. Perkusi : Timpani
e. Rektum : Tidak ada lesi, tidak ada hemoroid
9. System musculoskeletal
a. ROM : ROM Pasif
b. keseimbangan : Tidak seimbang
c. kekuatan otot
Ekstermitas superior dextra : 3 (bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat
menahan atau melawan tahanan pemeriksa)
Ekstremitas superior sinistra : 1 (tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat
dipalpasi/dilihat)
Ekstermitas inferior dextra : 3 (bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat
menahan atau melawan tahanan pemeriksa)
Ekstermitas inferior sinistra : 1 (tidak ada gerakan, kontraksi otot dpat di
palpasi/dilihat)
10. System integument
 a. Inspeksi : Tidak terdapat lesi, tidak ada odem
b. Palpasi : Tidak ada odem
c. Pitting odem : Tidak ada pitting odem
d. Akral : Teraba dingin pada ekstremitas atas dan bawah, tetapi suhu
tubuh klien normal (36,5ºC)
11. Sistem Reproduksi
a. Pria
Inspeksi : -
Palpasi :-
b. Wanita
Inspeksi :-
Palpasi :-

12. Pemeriksaan penunjang

a. Laboratorium
Leukosit  20.36 103/uL
Eritrosit  2.56 106/uL
Hemoglobin  7.2 g/dl
Hematrokit  22.9 %
MCHC  31.4 g/dl
RDW  16.9 %
MVP  11.7 fL
Neutrofil Absolute  19.27 103/uL
Limfosit Absolute  0.44 103/uL
Eosinofi  0.4 %
Netrofil  94.6 %
Limfosit  2.2 %
Netrofil
LImfosit Ratio  43.80
b. Rongent
Kesan :
Kateter double lumen terpasang dengan ujung distal pada paramedian kanan
Setinggi Corpus V.Th9
Cardiomegaly (LV,suspek LA)
Awal edema paru
 Efusi pleura dupleks
13. Terapi
a. Infus
Infuse NaCl 0,9 % (500 ml) menambah cairan tubuh 20 tpm
Infus d5 (500m) 12tpm
b. Obat injeksi
- Ranitidin 2 x 1 Ampul
- Ketorolak 30 mg 2 x 1 ampul
- Ceftriaxone 1 gr 2 x1 Ampul
- Furosemid 3 x 1 Ampul
c. Obat oral
- Candesartan 8mg 1 x 1
- Paracetamol 500mg 3x1
- Eperison HCL 2 x 1
 ANALISA DATA

Hari/ Data Etiologi Problem

Tanggal
SelaSa DS : disfungsi ginjal Ketidakstabilan kadar
10/mei/22 pasien mengatakan lemas kronis glukosa darah
Do : (hipoglikemia)
1. pasien terlihat pucat
2. gds pasien 78 infus di ganti D5
%
DS : Hambatan upaya Pola nafas tidak
1. pasien mengatakan sesak nafas nafas efektif
DO :
1. Ku lemah, kesadaran Composmetis
(bedres)
2. Irama nafas irreguler
3. Pasien tampak mengguanakan alat
bantu oksigen Nasal Canul 5
Lpm
DS : Agen pencendera Nyeri Akut
1. Pasien mengatakan nyeri di bagian fisik
lengan
P = Saat beraktivitas
Q = di tusuk-tusuk jarum
R = Nyeri di bagian pergelangan
tangan kiri
S = skala 6
T = 10-20 menit
DO :
1. Ku lemah, Kesadaran Compos metis
(bedres)
2. Pasien tampak meringis kesakitan
3. Pasien tampak memegang
pergelangan tangan kiri
4. Hasil TTV pasien
TD : 109/67 mmHg
HR : 89 x/menit
RR : 24 x/menit
SPO2 : 97 % menggunakan NC 5
LPM
S : 36.7 oC
DS : Kelemahan Intoleransi Aktivitas
1. Pasien mengatakan lelah saat
beraktivitas
2. Pasien mengatakan aktivitas dibantu
dengan keluarga
DO :
1. Ku lemah, kesadaran Compometis
(bedres)
2. Terpasang infus dan kateter urine
3. ADL pasien di bantu oleh keluarga
4. Saat dikaji pasien menggunakan
indeks katz dengan skor G
(Ketergantungan pada ke 6 fungsi
tersebut)
 Bathing : memerlukan bantuan
mandi
 Dressing : tidak dapat
berpakaian sebagian
 Toileting : Mendapat bantuan
orang lain
 Transfering : tidak dapat
melakukan sendiri
 Continence : tidak dapat
mengontrol sebagian atau
seluruhnya dengan bantuan
kateter
 feeding : memerlukan bantuan
untuk makan
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/ Diagnosa SLKI SIKI TTD

Tanggal
Selasa Ketidakstabilan Setelah dilakukan tindakan Manajemen hipoglikemia Edo
10, mei kadar glukosa keperawatan selama 3x24jam (I.03115)
2022 darah b.d diharapkan Kadar gulukosa Tindakan keperawatan :
disfungsi ginjal darah dalam batas normal 1. Identifikasi tanda dan
kronis (L.05022) dengan kriteria gejala hipoglikemia
(hipoglikemia) hasil : 2. Anjurkan monitor
1. Kesaaran dalam batas kadar glukosa darah
normal 3. Kolaborasi pemberian
2. pusing membaik dekstrose
3. Lelah membaik
4. kadar glukosa dalam darah
dalam batas normal
Pola Nafas Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Nafas Edo
tidak efektif keperawatan selama 3x24jam (I.01011)
b.d ambatan diharapkan sesak nafas Tindakan Keperawatan :
upaya nafas berkurang (L.01004) dengan 1. Berikan oksigen, jika
kriteria hasil : perlu
1. Frekuensi nafas membaik 2. Monitor pola nafas
2. Penggunaan otot bantu (frekuensi,
nafas membaik kedalaman, usaha
3. Pemanjangan fase ekspirasi nafas)
menurun 3. Posisikan Semi
4. Pernapasan cuping hidung fowler
membaik
5. Dispnea menurun
Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
Agen keperawatan selama 3x24jam (I.03117)
pencendera diharapkan nyeri berkurang Tindakan Keperawatan :
fisik (L.08063) dengan kriteria 1. Identifikasi lokasi,
hasil : karakteristik, durasi,
1. Keluhan nyeri menurun frekuensi, kualitas
2. Meringis menurun dan intensitas nyeri
3. Sikap protektif menurun 2. Identifikasi skala
4. Gelisah menurun nyeri
5. Kesulitan tidur membaik 3. Identifikasi respon
6. Frekuensi nadi membaik nyeri non verbal
7. Pola nafas membaik 4. Identifikasi faktor
8. Tekanan darah membaik yang memperberat
dan memperingan
nyeri
5. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
 mengurangi rasa
nyeri
6. Kolaborasi
pemberian analgetik
jika perlu
Intoleransi Setelah dilakukan tindakan Manajemen energi Edo
aktivitas b.d keperawatan selama 3x24jam (I.05178)
kelemahan diharapkani intoleransi Tindakan Keperawatan
aktivitas meningkat (L.05047) 1. Monitor kelelahan
dengan kriteria hasil : fisik dan emosional
1. Tekanan darah membaik 2. Lakukan latihan
2. Frekuensi nafas membaik tentang gerak pasif
3. Keluhan lelah menurun dan aktif
4. Dispnea saat aktivitas 3. Fasilitasi duduk di
Menurun tempat tidur
5. Dispnea setelah aktivitas 4. anjurkan tirah baring
menurun
6. Saturasi oksigen dalam
batas normsal
 IMPLEMENTASI

Hari/ Jam Intervensi Implementasi TTD

Tangga
l
Selasa 07.30 Mengidentifikasi tanda S : Edo
10 Mei dan gejala hipoglikemia Pasien mengatakan lelah/lesuh
O:
2022
- Pasien terlihat pucat
- Gds pasien 78 infus di ganti Nacl 0,9 %
menjadi D5 %
09.00 Monitor pola nafas S : Edo
(frekuensi, kedalaman, Pasien mengatakan sesak napas
usaha nafas) O:
Pasien tanpak terpasang oksigenasi NC
5Lpm dengan spo2 : 97%
09.15 Mengidentifikasi lokasi, S : Edo
karakteristik, durasi, Pasien mengatakan nyeri di bagian lengan
frekuensi, kualitas dan P = Saat beraktivitas
intensitas nyeri, Skala Q = di tusuk-tusuk jarum
nyeri R = Nyeri di bagian pergelangan tangan
kiri
S = skala 6
T = 10-15menit
O:
Pasien terlihat meringis kesakitan
10.00 Monitor kelelahan fisik S : Edo
dan emosional Pasien mengatakan lelah saat beraktivitas
Pasien mengatakan aktivitas dibantu
dengan keluarga
O:
- KU Lemah Composmetis (Bedres)
-Pasien tanpak pucat
11.00 Monitor Tanda Tanda S : Edo
Vital Pasien mengatakan nyeri di bagian
lengan sebelah kiri
O:
Ku lemah kesadaran Composmetis
(Bedres)
TD : 109/67 mmHg
HR : 89 x/menit
RR : 24 x/menit
SPO2 : 97 % menggunakan NC 5 LPM
S : 36.7 oC
 Hari/ Jam Intervensi Implementasi TTD
Tanggal
Rabu 11 17.00 Memposisikan Semi flower S: Edo
Mei Pasien mengatakan sesak nafas
2022 berkurang, nyaman bila posisi
stengah duduk
O:
pasien tanpak kooperatif
Posisi pasien terlihat Semi flower
17.15 Menganjurkan monitor kadar S : Edo
glukosa darah Pasien mengatakian bersedia
untuk di cek Gds
O:
Pasien tanpak kooperatif
Gds pasien 129
17.30 Memfasilitasi duduk di sisi S : Edo
tempat tidur Pasien mengatakan bersedia
duduk di sisi tempat tidur
O:
pasien terlihat duduk di bantu
dengan keluarga
18.20 Monitor Tanda-Tanda Vital S: Edo
Pasien mengatakan bersedian
dilakukan TTV
O:
Ku lemah kesadaran
Composmetis (Bedres)
TD : 183/93 mmHg
HR : 91 x/menit
RR : 22 x/menit
SPO2: 99 % menggunakan NC 5
LPM
S : 37 oC
GDS : 129
20.00 Memberikan Injeksi kepada S : Pasien mengatakan bersedia di Edo
Pasien berikan injeksi
- Ranitidin 2 x 1 Ampul O : Pasien tanpak kooperatif
- Ketorolak 30 mg 2 x 1 ampul
- Ceftriaxone 1 gr 2 x1 Ampul
Hari/ Jam Intervensi Implementasi TTD
Tanggal
12 07.15 Menganjurkan monitor S : Edo
Kamis kadar glukosa darah Pasien mengatakan bersedia di cek Gds
2022 O:
Pasien tanpak kooperatif
Gds pasien 72
07.20 Kolaborasi pemberian S : Edo
dekstrose D40 3 fless Pasien mengatakan bersedia di berikan
cairan D40
O:
Pasien tanpak kooperatif
07.30 Monitor Tanda-Tanda S : Edo
vital Pasien mengatakan bersedian dilakukan
TTV
Pasien mengatakan nyeri di bagian lengan
sebelah kiri
O:
Ku lemah kesadaran Composmetis
(Bedres)
TD : 115/69 mmHg
HR : 110 x/menit
RR : 22 x/menit
SPO2 : 98 % menggunakan NC 5 LPM
S : 36,3 oC
GDS : 72
Masuk D40 3 fless
08.00 Memberikan Injeksi S : Edo
kepada Pasien Pasien mengatakan bersedia di berikan
- Ranitidin 2 x 1 Ampul injeksi
- Ketorolak 30 mg 2 x 1 O :
ampul Pasien tanpak kooperatif
- Ceftriaxone 1 gr 2 x1
Ampul
- Furosemid 3 x 1 Ampul
Bila tensi lebih dari 100
mmHg
08.30 Menganjurkan pasien tirah S : Edo
baring Pasien mengatakan bersedia melakukan
tirah baring
O:
Pasien tanpak melakukan tirah baring
walaupun di bantu dengan keluarga
09.00 Mengatarkan pasien ke S : Edo
Ruangan HD Pasien mengatakan bersedia di HD
O:
Pasien tanpak kooperatif
 EVALUASI

Hari/ Evaluasi TTD

Tanggal
Selasa S: Edo
10 mei Pasien mengatakan masih sesak dan nyeri di bagian lengan sebelah kiri
2022 O:
Ku lemah kesadaran Composmetis (Bedres)
ADL pasien dibantu dengan keluarga
TD : 109/67 mmHg
HR : 89 x/menit
RR : 24 x/menit
SPO2 : 97 % menggunakan NC 5 LPM
S : 36.7 oC
GDS : 78
A:
Masalah belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
-Monitor TTV/Sift
-Monitor GDS pagi/sore, Lapor DPJP apabila GDS kurang dari 100
- Mengganti Infus Nacl 0,9 % dengan D5 %
-HD rutin senin/kamis
 Hari/ Evaluasi TTD
Tanggal
Rabu S: Edo
11 Mei Pasien mengatakan sesak nafas berkurang, nyaman bila posisi stengah duduk
(semi Flower)
2022
O:
Ku lemah kesadaran Composmetis (Bedres)
ADL pasien dibantu dengan keluarga
TD : 183/93 mmHg
HR : 91 x/menit
RR : 22 x/menit
SPO2 : 99 % menggunakan NC 5 LPM
S : 37 oC
GDS : 129
A:
Masalah belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
-Monitor TTV/Sift
-Monitor GDS pagi/sore, Lapor DPJP apabila GDS kurang dari 100
-HD rutin senin/kamis
-Injeksi furesemid 3 x 1 abalia tensi lebih dari 100 mmHg
- Memonitor semi flower
 Hari/ Evaluasi TTD
Tanggal
Kamis S: Edo
12 mei Pasien mengatakan nyeri di bagian lengan sebelah kiri
O:
2022
Ku lemah kesadaran Composmetis (Bedres)
ADL pasien dibantu dengan keluarga
TD : 115/69 mmHg
HR : 110 x/menit
RR : 22 x/menit
SPO2 : 98 % menggunakan NC 5 LPM
S : 36,3 oC
GDS : 72
Masuk D40 3 fless
A:
Masalah belum teratasi
P:
-Monitor TTV/Sift
-Monitor GDS pagi/sore, Lapor DPJP apabila GDS kurang dari 100
-HD rutin senin/kamis
-Injeksi furesemid 3 x 1 abalia tensi lebih dari 100 mmHg
- Memonitor semi flower
- Ekstra D40 3 fless
- Memonitor tirah baring