APORAN KASUS

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

________________

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. T DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN

KEBUTUHAN DASAR MUAL DAN MUNTAH (NAUSEA) DI RSUD ARGA MAKMUR
TAHUN 2021/2020

Nama:Resti Adidana Anugrah

NIM: P05120220075

PRECEPTOR INSTITUSI PENDIDIKAN PRECEPTOR LAHAN PRAKTIK

(ASMAWATI, S.KP.M.KEP) ( )

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BENGKULU
JURUSAN KEPERAWATAN PRODI DIPLOMA III
TAHUN AKADEMIK 2020/2021

Lampiran 6

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2020/2021 1

 FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

Tanggal Pengkajian : Ny.T Tanggal Masuk : 01/12/2021

Ruang Kelas : KEMUNING Nomor Register : 00.12.91
Diagnose Medis : Hiperemesis
Gravidarum (HEG)

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny.T
Jenis kelamin : Perempuan
Usia/Tanggal lahir : 34th (30 Januari 1987)
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SLTA
Bahasa yang digunakan : Jawa. Indonesia
Pekerjaan : IRT
Alamat : DS. Kali

B. KELUHAN UTAMA MRS

Hari/Tanggal/Jam MRS : Rabu / 01/12/2021 / 15.17 wib
1. Keluhan utama MRS : Mual muntah berlebih, badan terasa lemas, dan perut terasa kram
2. Kronologis keluhan utama
 Faktor pencetus keluhan : Kehamilan
 Timbulnya keluhan : Kurang lebih 3 hari yang lalu
 Lamanya keluhan : keluhan sudah di rasakan 2 bulan
 Upaya mengatasi : minum air hangat
3. Penanganan yang telah dilakukan

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Hari/Tanggal/Jam pengkajian :
1. Keluhan utama dan penyerta saat dikaji :
Lemas,tidak nafsu makan, pusing, dan nyeri di ulu hati kurang lebih 3 hari
2.
Keadaan Umum :lemah

3. Kesadaran :compos mentis GCS : E 4, M 6, V5

Tekanan Darah :120/70 mmhg Frekuensi Nafas: 22 x/menit
Frek. Nadi :88 x/menit Temperatur : 36.8 ºc

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit yang pernah diderita :
2. Riwayat dirawat, Penyakit : pernah dirawat dirs. Lebih kurang minggu yang lalu
Tempat & Waktu
3. Riwayat Operasi, jenis operasi : tidak ada
Tempat & Waktu : tidak ada

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2020/2021 2

 4. Riwayat Merokok (jenis & lama) : tidak ada
5. Riwayat Narkoba (jenis & lama) : tidak ada
6. Riwayat Alkohol (jenis & lama) : tidak ada
7. Riwayat Alergi (jenis & gejala) : tidak ada

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (Genogram dan keterangan)

1. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor resiko :
Tidak ada

2. Genogram

klien

F. RIWAYAT POLA KEBIASAAN :

Pola kebiasaan
POLA KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
Sebelum sakit Di rumah sakit
1. KEBUTUHAN OKSIGENISASI
 Keluhan Batuk (kering/berdahak) Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada produksi sputum Tidak ada Tidak ada
 Kemampuan mengeluarkan sputum Tidak ada Tidak ada
 Kemampuan bernafas (susah/tidak) Baik Baik
 Apakah ada nyeri dada Ada Ada
Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada kesulitan bernafas
Tidak ada Tidak ada
 Keluhan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi

2. KEBUTUHAN NUTRISI DAN CAIRAN

a. Makan
 Frekuensi makan/hari 2 x/hari 1 x/hari
 Jenis makanan (diit) Nasi,sayur,lauk Nasi,sayur, lauk
 Nafsu makan baik/tidak Baik Tidak ada nafsu
Alasan…….. makan
 Porsi makan yang dihabiskan 3 porsi 1 porsi
 Makan yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada
 Makanan yang membuat alergi
Tidak ada Tidak ada
 Makanan pantangan
Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan alat bantu (NGT, dll)
baik Kurang baik
 Keluhan pemenuhan kebutuhan nutrisi
b. Minum 2 liter 1 liter
 Frekuensi minum/hari Air putih Air putih
 Jenis minuman 1.500 cc 800 cc

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2020/2021 3

  Jumlah minum/hari Baik Menurun
 Kemampuan menelan baik Menurun
 Masalah pemenuhan kebutuhan cairan

3. KEBUTUHAN ELIMINASI
a. ELIMINASI B.A.K
 Frekuensi BAK/hari 3 x/hari 2 x/hari
 Warna urine Kekuningan Kemerahan
 Bau urine Khas Khas
 Jumlah Urine 2 liter/hari 1 liter/hari
 Apakah ada nyeri saat BAK Tidak ada Ada
Tidak ada Ada
 Apakah ada kesulitan memulai BAK
Tidak ada Ada
 Apakah ada urine menetes
Tidak ada Ada
 Keluhan/Gangguan BAK
Tidak ada Menggunakan
 Penggunaan alat bantu (kateter,dll)
b. Eliminasi B.A.B 4 x/minggu 3 x/minggu
 Frekuensi BAB Kekuningan kekuningan
 Warna Feces Khas khas
 Bau Feces Lunak lunak
 Konsistensi Feces Tidak ada ada
 Keluhan/Gangguan BAB Tidak ada tidak ada
 Penggunaan Laxatif

4. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR

 Lama tidur siang (jumlah jam/hari) 2 jam/hari 2 jam/hari
 Lama tidur malam (jumlah jam/hari) 7-8 jam/hari 5-6 jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
 Apakah merasa segar saat bangun tidur? Iya Tidak
 Apakah ada kesulitan tidur? Tidak ada Ada
Ada Ada
 Apakah sering terbangun saat tidur?
Tidak ada Ada
 Apakah ada keluhan pemenuhan lebutuhan tidur

5. KEBUTUHAN AKTIVITAS/MOBILISASI
 Apakah ada perasaan lemah otot Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada keterbatasan pergerakan Tidak ada Ada
 Bagaimana pemenuhan personal hygiene Terpenuhi Baik
 Kemampuan berjalan Baik Kurang baik
 Kemandirian Pemenuhan makan Baik Kurang baik
Baik Baik
 Kemandirian pemenuhan eliminasi
Tidak ada Pusing dan lelah
 Adakah sesak/pusing/lelah setelah beraktifitas
Tidak ada Ada
 Keluhan pemenuhan kebutuhan aktivitas dan
mobilisasi

6 KEBUTUHAN RASA NYAMAN

 (P) Apakah hal pencetus nyeri Tidak ada Kehamilan

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2020/2021 4

  (Q) Bagimana kualitas nyeri yang dirasakan Tidak ada Nyeri sedang
 (R) Dimana lokasi dan penyebaran nyeri Tidak ada Kram perut
 (S) Berapa skala nyeri (0-10, 10 sangat nyeri) Tidak ada 6 (nyeri sedang)
 (T) Berapa lama waktu (durasi) perasaan tidak Tidak ada 45 menit
nyaman
 Apakah ada demam/menggigil/berkeringat Tidak ada berkeringat
7. KEBUTUHAN PERSONAL HYGIENE
 Frekuensi Mandi 2 x/hari 1 x/hari
 Kebiasaan mandi (basah/dilap) Basah Dilap
 Waktu mandi pagi/sore/malam Pagi dan sore Sore
 Frekuensi oral hygiene 2 x/hari 1 x/hari
 Kebiasaan cara oral hygiene Menggosok gigi 2 Kumur-kumur
x/hari
Setelah makan Setelah makan
 Waktu oral hygiene (pagi/siang/setelah makan)
4 x/minggu Tidak ada
 Frekuensi cuci rambut
6 menit Tidak ada
 Waktu cuci rambut
Pagi Tidak ada
 Kebiasaan cuci rambut
1 x/minggu Tidak ada
 Frekuensi potong kuku 1 x/minggu Tidak ada
 Kebiasaan potong kuku Tidak ada
 Keluhan pemenuhan kebutuhan personal hygiene Tidak ada Tidak ada
 Frekuensi ganji baju 2 x/hari 1 x/hari
 Kebersihan dan kerapihan pakaian yang digunakan Bersih Kurang
 Keluhan pemenuhan berhias Tidak ada Tidak ada

G. PENGKAJIAN FISIK (INSPEKSI, PALPASI, PERKUSI, AUSKULTASI, OLFAKSI)

A. PEMERIKSAAN FISIK UMUM
a. Keadaan umum : lemas
b. Tingkat Kesadaran :compos mentis
c. Berat badan : 62 kg Tinggi badan : 163 cm
IMT :

B. PEMERIKSAAN KEPALA DAN LEHER

1. Pemeriksaan Kepala
a. Inspeksi
Bentuk kepala : (Dolicephalus/lonjong, Brakhiocephalus/bulat ), Kesimetrisan (+ /–)
Hidrochepalus ( + / – ), Luka ( + / – ),Darah ( +/-), Trepanasi ( + / – ).
b. Palpasi 
Nyeri tekan ( + / – )

2. Pemeriksaan Rambut
a. Inspeksi dan Palpasi :
Penyebaran (merata / tidak), Bau …. rontok ( + / – ), warna ………….Alopesia ( + / – ),
Hirsutisme ( + / – )

3. Pemeriksaan Mata
a. Inspeksi
Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / – )

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2020/2021 5

 Ekssoftalmus ( + / – ), Endofthalmus ( + / – )
Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / – ), ptosis ( + / – ), peradangan ( + / – ) luka ( + / – ),
benjolan ( + / – )
Bulu mata : rontok atau tidak
Konjunctiva dan sclera : perubahan warna tidak ada
Warna iris coklat
reaksi pupil terhadap cahaya
(miosis / midriasis) isokor ( + / – )
Kornea : warna …………..
Nigtasmus ( + / – )
Strabismus ( + / – )

4. Pemeriksaan Visus
Dengan Snelen Card : OD …………. OS   …………………….
Tanpa Snelen Card   : Ketajaman Penglihatan ( Baik /Kurang )

5. Pemeriksaan Lapang Pandang

Normal / Haemi anoxia / Haemoxia

6. Pemeriksaan Tekanan Bola Mata

Dengan tonometri …………, dengan palpasi taraba normal

7. Pemeriksaan Telinga
a. Inspeksi dan palpasi
Amati bagian telinga luar: bentuk …………………Ukuran ………………Warna ……………… lesi
(+ / – ), nyeri tekan ( + / – ), peradangan ( + / – ), penumpukan serumen ( + / – ). Dengan
otoskop periksa membran tympany,perdarahan ( + / – ), perforasi ( + / – )

b. Uji kemampuan kepekaan telinga

 Tes bisik bisa mendengar dengan baik
 Dengan arloji mendengar
 Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan /  lateralisasi kiri.
 Uji rinne   : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama dibanding dengan hantaran udara
 Uji swabach : memanjang / memendek / sama

8. Pemeriksaan Hidung
a. Inspeksi dan palpasi
Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (   adakah   pembengkokan/ tidak )
Amati meatus : perdarahan ( + / – ), Kotoran ( + / – ) ,Pembengkakan ( + / – ), pembesaran /
polip ( + / – )

9. Pemeriksaan Mulut dan Faring

a. Inspeksi dan Palpasi
Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioseisis/palatoseisis/labiopalatoseisis ),Warna bibir (merah
muda/pucat), lesi ( + / – ),   Bibir pecah (+ / – )
Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / – ), Kotoran ( + / – ), Gigi palsu ( + / – ), Warna
lidah(merah muda/pucat),Pendarahan ( + / – )
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut (berbau/wangi),uvula ( simetris / tidak ), Benda
asing : ( ada / tidak )
Adakah pembesaran tonsil, T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4

10. Pemeriksaan Wajah

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2020/2021 6

 a. Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks,   Warna dan kondisi wajah
klien(warna kulit merata/tidak) , Struktur wajah klien : (simetris/tidak) Kelumpuhan otot-otot
fasialis ( + / – )

11. Pemeriksaan Leher

a. Inspeksi
Bentuk leher (simetris/asimetris), peradangan ( + / – ), jaringan parut ( + / – ), perubahan
warna ( + / – ),
Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / – )
Vena jugularis, pembesaran ( + / – )
b. Palpasi
Pembesaran kelenjar limfe ( + / – ),
Kelenjar tiroid ( + / – )
c. Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah,leher

C. PEMERIKSAAN THORAKS,JANTUNG,PARU DAN PAYUDARA

1. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. Insp
eksi
Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest), susunan ruas
tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), bentuk dada (simetris / asimetris),
keadaan kulit merata
Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / – ), pernafasan cuping
hidung ( + / – ).
Pola nafas :
(Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s / Kusmaul)
Amati : cianosis ( + / – ), batuk (produktif / kering / darah ).
b. Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak
sama). Lebih bergetar sisi ……………………….
c. Perk
usi
Area paru : ( sonor / Hipersonor / Dullnes )
d. Auskultasi
Suara nafas (Sonor/tidak),Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : (
bersih / halus /kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
Suara tambahan :Rales ( + / – ), Ronchi ( + / – ), Wheezing ( + / – ),

2. Pemeriksaan Jantung
a. Inspe
ksi
Ictus cordis ( + / – ),
b. Palp
asi
Palpasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
c. Perk
usi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : normal ( N = ICS II )
Batas bawah : normal ( N = ICS V)

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2020/2021 7

 Batas Kiri : normal ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : normal ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
d. Aus
kulta
si
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / – ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / – )

3.Pemeriksaan Payudara
a. Inspeksi
Bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan (+ /- ), lesi ( + / – ), Areola : perubahan warna
(+ / – ),Putting : cairan yang keluar ( + / – ), ulkus ( + / – ), pembengkakan ( + / – )

b. Palpasi
Nyeri tekan ( + / – ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa ( + / – )

D.PEMERIKSAAN ABDOMEN
a. Inspeksi
Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar ),Massa/Benjolan ( + / – ), Kesimetrisan (+ / – ),
Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)
b. Auskultasi
Frekuensi Peristaltic usus 12 x/menit ( N = 5 – 35 x/menit)
c. Palpasi
 Hepar/hati : Nyeri tekan ( + / – ), pembesaran ( + / – ), perabaan (keras /
lunak),permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam)
 Appendik : Nyeri tekan ( + / – ), nyeri lepas ( + / – ), nyeri menjalar kontralateral ( + / –
).
 Acites/Pembengkakan :Shiffing Dullnes ( + / – ),Undulasi ( + / – )Normalnya hasil
perkusi pada abdomen adalah tympani.
 Ginjal : Nyeri tekan( + / – ), pembesaran ( + / – )

E.PEMERIKSAAN GENETALIA DAN EKTREMITAS

1) Genetalia Pria
a. Inspeksi :
Rambut pubis (be rsih / tidak bersih ), lesi ( + / – ), benjolan ( + / – ) ,Lubang uretra :
penyumbatan ( + / – ),
b. Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / – ), benjolan ( + / – ), Scrotum dan testis : beniolan ( + / – ), nyeri tekan
( + / – ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / – ), Scrotal Hernia ( + / – ), Spermatochele ( + / – ) Epididimal Mass/Nodularyti (
+ / – ) Epididimitis ( + / – ), Torsi pada saluran sperma ( + / – ), Tumor testiscular ( + / – )
c. Inspeksi dan palpasi Hernia :

Inguinal hernia ( + / – ), femoral hernia ( + / – ), pembengkakan ( + / – )

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2020/2021 8

 2) Genetalia Wanita
a. Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / – ),eritema ( + / – ), keputihan ( + / – ),
peradangan ( + / – ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / – )

3) Anus
a. Inspeksi
tumor ( + / – ), haemorroid ( + / – ), perdarahan ( + / – ),Perineum : jahitan ( + / – ), benjolan
(+/–)
b. Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( + / – )

4) Sistem Ektremitas
a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /-) terpasang Gib
( + / – ), Traksi ( + / – )
b. Palpasi
Oedem :
Memeriksa refleks kedalaman tendon
Refleks fisiologis
1. Reflek bisep ( + / -)
2. Reflek trisep ( + / -)
3. Reflek patella ( + / -)
Refleks Pathologis
Refleks babinski ( + / -)

F. RIWAYAT PSIKOLOGIS,STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL

1) Status Nyeri :
Menurut Skala Intensitas Numerik
●          ●         ●          ●          ●          ●           ●           ●         ● ●
1           2         3           4           5           6           7           8           9           10

Keterangan Angka :
No Intensitas Nyeri Deskripsi
Pasien mengatakan tidak
1 □ Tidak Nyeri merasa nyeri
Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan.
2 □ Nyeri ringan Pasien nampak gelisah
Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan
atau sedang
Pasien nampak gelisah

Pasien mampu sedikit berparsitipasi dalam

3 □ Nyeri sedang perawatan
Pasien mangatakan nyeri tidak dapat ditahan
atau berat.
Pasien sangat gelisah

4 □ Nyeri berat Fungsi mobilitas dan perilaku pasien berubah

5 □ Nyeri sangat berat Pasien mengatan nyeri tidak tertahankan atau
sangat berat

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2020/2021 9

 Perubahan ADL yang mencolok

( Ketergantungan ), putus asa.

2) Status Mental dan Spiritual

a) Kondisi emosi / perasaan klien
 Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira )
 Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tidak )
b) Kebutuhan Spiritual Klien :
 Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi ) :
 Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual :
 Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual :
c) Tingkat Kecemasan Klien :
           Komponen Yang Cemas Cemas Cemas
No dikaji Ringan Sedang Berat Panik
Orientasi
terhadap
Orang, □ Tdk
1 tempat,waktu □ Baik □ Menurun □ Salah ada reaksi
2 Lapang persepsi □ Baik □ Menurun □ Menyempit □ Kacau
Kemampuan □Mampu   □Tdk
menyelesaikan dengan ada
3 masalah □ Mampu bantuan □Tidak mampu tanggapan
□Kurang
mampu
□Mampu mengingat
berkonsentrasi dan □Tidak mampu □Alur
dan mengingat berkonsentra mengingat dan fikiran
4 Proses Berfikir dengan baik si berkonsentrasi kacau
□Putus
5 Motivasi □ Baik □ Menurun □ Kurang asa

H. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL.

a. Siapakah orang terdekat dengan pasien
Suami dan ibu pasien
b. Interaksi dalam kelaurga
 Pola komunikasi : baik
 Pembuatan keputusan : suami dan istirahat
 Kegiatan kemasyarakatan : bermasyarakat

c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : keluarga tampak cemas

d. Masalah yang mempengaruhi pasien : pasien menjadi lemas dan lesuh

e. Mekanisme koping terhadap stress : kurang baik akibat muntah

f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya :

 Hal yang sangat dipikirkan saat ini : ingin pulang

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2020/2021 10

  Harapan setelah menjalani perawatan : ingin cepat sembuh dan dapat beraktivitas
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : takut dan cemas penyakit datang
kembali

g. System nilai kepercayaan :

 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan
 Aktifitas agama/kepercayaan yang dilakukan :

I. DATA PENUNJANG

1. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Leukosit             : …………………………    ( N : 3.500 – 10.000 / µL )

Eritrosit              : …………………………    ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )
Trombosit           : …………………………    ( N : 150.000 – 350.000 / µL )
Haemoglobin      : ………………………….   ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit       : ………………………….   ( N : 35.0 – 50 gr / dl )
KIMIA DARAH
Ureum                : ………………………..     ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin            : ………………………..     ( N : 07 – 1.5 mg / dl )
SGOT                 : ………………………..     ( N : 2 – 17 )
SGPT                 : ………………………..     ( N : 3 – 19 )
BUN                  : ………………………..     ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin             : ………………………..     ( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein      : ………………………..     ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )
DLL...
ANALISA ELEKTROLIT :

Natrium              : ………………………..     ( N : 136 – 145 mmol / l )

Kalium               : ………………………..     ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida               : ………………………..     ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium              : ………………………..     ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
Phospor              : ………………………..     ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )
PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI, Endoscopy dll.

J. PENATALAKSANAAN (Therapi/pengobatan termasuk diet)

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2020/2021 11

 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Ny.T UMUR : 34TH

RUANGAN : KEMUNING NO.REG : 00.67.91

NO. DATA SENJANG ETIOLOGI MASALAH

Prosedur pembedahan Nausea (Mual dan

DS: Mayor Muntah)
1.Mengeluh mual ( ibu mengatakan mual sudah
dirasakan selama 2 bulan yang lalu )
2.Merasa ingin muntah (ibu mengatakan muntah di
rasakan sudah 5 kali dalam sehari )
3.Tidak berminat makan ( ibu merasa tidak nafsu
makan, bila makan ibu selalu merasa mual )

DO:-

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny.T UMUR : 34 TH

RUANGAN : KEMUNING NO.REG : 00.67.91

NO. TANGGAL MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF
MUNCUL

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2020/2021 12

 Nausea (Mual dan Muntah) berhubungan dengan 2 Desember 2021
kehamilan

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2020/2021 13


NAMA PASIEN : Ny. T
RUANGAN : KEMUNING
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nausea (Mual dan Muntah)
berhubungan dengan kehamilan
DS:
1.Mengeluh mual ( ibu mengatakan
mual sudah pernah dirasakan sejak 2
bulan yang lalu )
2.Merasa ingin muntah (ibu
mengatakan muntah di rasakan sudah
5 kali dalam sehari )
3.Tidak berminat makan ( ibu merasa
tidak nafsu makan, bila makan ibu
selalu merasa mual )
DO:-
Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2019/2020
INTERVENSI KEPERAWATAN
UMUR : 34 TH
NO.REG : 00.67.91
INTERVENSI KEPERAWATAN
TUJUAN /KRITERIA HASIL
RENCANA TINDAKAN RASIONAL
(Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(Standar Intervensi Keperawatan Indonesia SIKI )
SLKI)
Setelah dilakukan intervensi keperawatan SIKI: Manajemen Mual Dan Muntah
selama ... x ... jam, diharapkan pasien:
SLKI: Manajemen Mual dan Muntah Aktivitas Keperawatan:
Tujuan: meningkat Observasi: Observasi:
Dengan Kriteria hasil: 1.Identifikasi dampak mual terhadap kualitas 1.Mengetahui dampak apa saja yang
1.Keluhan mual (5) hidup (mis. Nafsu makan, aktivitas, kinerja, mempengaruhi mual, (penyebab pasien tidak
2.perasaan ingin muntah (5) tanggung jawab peran, dan tidur) nafsu makan adalah kehamilan)
3.perasaan asam di mulut (5) 2.Identifikasi faktor penyebab mual (mis. 2.Faktor penyebab mual adalah Hiperemisis
4.sensasi panas (5) Pengobatan dan prosedur) gravidarum(HEG).
5.sensasi dingin (5) 3.Identifikasi karakteristik muntah (mis. 3.Konsistensi muntah pasien cair, terjadi 5
6.frekuensi menelan (5) Konsistensi, adanya darah, waktu,frekuensi dan kali dalam sehari, frekuensi muntah
7.diaforesis (5) durasi) sebanyak 1 liter dan sering terjadi.
8.jumlah saliva (5) 4. Monitor mual (mis. Frekuensi, durasi, dan 4.Frekuensi mual sering terjadi, di rasa
9.pucat (5) tingkat keparahan) sudah 8-9 kali mual.
10.Takikardi (5) 5. Monitor asupan nutrisi dan kalori 5.Penuhi asupan pasien dengan karbohidrat
11.dilatasi Pupil (5) dan rendah lemak
Terapeutik:
1.Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual 6.Anjurkan terapi relaksasi dan terapi musik
dan muntah (mis. Kecemasan, ketakutan,
kelelahan)
2.Berikan makanan dalam jumlah kecil dan 7.Tim gizi
menarik
Edukasi:
14
 1.anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
INTERVENSI KEPERAWATAN
TUJUAN /KRITERIA HASIL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(Standar Intervensi Keperawatan Indonesia SIKI)
SLKI)
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2019/2020
8.istirahat 7-8
RENCANA TINDAKAN RASIONAL
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
15
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny.T Diagnosa Keperawatan: Nausea (Mual dan Muntah)

RUANGAN : KEMUNING
HARI/TANGGAL : 01-12-2021
PENGKAJIAN-DIAGNOSIS-INTERVENSI EVALUASI
IMPLEMENTASI & RESPON HASIL
(S-O-A-P) (S-O-A-P)
Pukul:09.20 wib Pukul: 09.45 wib Pukul: 11.12 wib
Implementasi S: Pasien mengatakan mual dan muntah tidak lagi ada
S:. Mengeluh mual, muntah, pusing dan nyeri di ulu 1.Mengkaji keluhan pasien dirasakan.
hati lebih kurang 3 hari. 2.Mengukur tanda-tanda vital pasien
3.Mengecek suhu pasien O: Pasien sudah bisa beraktivitas seperti biasa
O: pasien sudah bisa beraktivitas seperti biasa 4.Memposisikan pasien dengan posisi yang nyaman
5.Melakukan pengkajian mual muntah (pengecekan frekuensi, Konsistensi, A: Keluhan Mual dan Muntah di tunjukan pada level 5
A: Keluhan Mual dan Muntah di tunjukan pada level Nafsu makan, aktivitas, istirahat tidur) (Menurun)
4 (cukup menurut) 6.Mengajarkan pasien untuk melakukan pergerakaan
7.Pemberian munum air hangat P: Intervensi di lanjutkan
P: Intwervensi di lanjutkan 8.Melakuakan pemberian makan sedikit tetapi sering

Respon Hasil
1.Tanda-tanda Vital
TD: 120/70 mmhg
N: 70 x/menit
P:19 x/menit
S: 36,8

-Pasien berbaring dengan semifowler

-Pasien mengikuti anjurkan petugas untuk belajar bergerak dan berjalan
-pasien mengikuti anjuran petugas untuk memakan karbohidrat dan rendah
lemak serta minum air hangat

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2019/2020 16

 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Ny.T Diagnosa Keperawatan: Nausea (Mual dan Muntah)
RUANGAN : KEMUNING
HARI/TANGGAL : 02-12-2021
PENGKAJIAN-DIAGNOSIS-INTERVENSI EVALUASI
IMPLEMENTASI & RESPON HASIL
(S-O-A-P) (S-O-A-P)
Pukul:08.45 wib Pukul: 10.05 wib Pukul: 12.02 wib
Implementasi S: Pasien mengatakan mual dan muntah tidak lagi ada
S: Pasien mengatakan hamil anak ke-4 pernah 1.Mengkaji keluhan pasien dirasakan.
keguguran 1kali. Mengeluh mual, muntah, pusing 2.Mengukur tanda-tanda vital pasien
dan nyeri di ulu hati lebih kurang 3 hari. 3.Mengecek suhu pasien O: Pasien sudah bisa beraktivitas seperti biasa
5.Melakukan pengkajian mual muntah (pengecekan frekuensi, Konsistensi, A: Keluhan Mual dan Muntah di tunjukan pada level 5
O: Pasien sudah bisa beraktivitas seperti biasa Nafsu makan, aktivitas, istirahat tidur) (Menurun)
6.Mengajarkan pasien untuk melakukan pergerakaan
A:, Keluhan Mual dan Muntah di tunjukan pada level 7.Menganjurkan pasien makan telur rebus minimal 6 dalam sehari dan P: Intervensi di hentikan ( pasien sudah di perkenankan
4 (cukup Menurun) memakan ikan gabus pulang

P: Intervensi dilanjutkan Respon Hasil

1.Tanda-tanda Vital
TD: 120/70 mmhg
N: 70 x/menit
P:19 x/menit
S: 36,8

-Pasien berbaring dengan semifowler

-Pasien mengikuti anjurkan petugas untuk belajar bergerak dan berjalan
-pasien mengikuti anjuran petugas

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2019/2020 17

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2019/2020 18