Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah

Poltekkes Kemenkes Bengkulu

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
POLTEKKES KEMENTERIAN KESEHATAN BENGKULU

Tanggal Pengkajian : Tanggal Masuk :

Ruang Kelas : Nomor Register :
Diagnose Medis :

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn.D
Jenis kelamin : Laki - laki
Usia/Tanggal lahir : 35 th
Status perkawinan : Belum Menikah
Agama : Kristen
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan : pendidikan menengan pariwisata
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pekerjaan : penata rias
Alamat : bekasi jawa barat

B. RIWAYAT MASUK RUMAH SAKIT (MRS)

Hari/Tanggal/Jam MRS : ___________/____________/______________
1. Masuk RS melalui : IGD RSU
2. Keluhan utama MRS : dengan keluhan utama muntah darah 2 hari SMRS bercampur
makanan. Darah merah segar ± ½ gelas. Batuk-batuk dengan sputum kuning kental.
Terkadang sesak.
3. Kronologis keluhan utama MRS
 Faktor pencetus keluhan : tidak terdeteksi
 Timbulnya keluhan : kadang kadang
 Lamanya keluhan :10-15 Menit
 Upaya mengatasi : pasien konsul ke Pokdiktus 1x atas indikasi HIV+ dan minta
dirawat di RSU Bekasi dan mendapatkan OAT
4. Penanganan yang telah dilakukan dirumah ataupun saat masuk RS
•Sebelum MRS : pasien konsul ke Pokdiktus 1x atas indikasi HIV+ dan minta dirawat di RSU
Bekasi dan mendapatkan OAT
•Saat MRS : terapi oksigen 2L/mnt, pasien mendapatkan obat anti jamur yang di berikan2-3
tetes/hari, new diatab 3x2 tablet. Pada pemeriksaan thoraks AP/PA didapatkan : infiltrate
dikedua lapang paru, hasil laboratorium didapatkan jumat T Helper (CD4+) 32

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Hari/Tanggal/Jam pengkajian :
1. Keluhan utama dan penyerta saat dikaji : pasien muntah darah 2 hari SMRS bercampur
makanan. Darah merah segar ± ½ gelas. Batuk-batuk dengan sputum kuning kental.
Terkadang sesak. Pada pemeriksaan fisik diperoleh data tanda vital tekanan darah 110/70 mmHg,
nadi 80 x/menit, frekuensi napas 20 x/menit, suhu 36.3C, status general kepala dalam batas normal
(dbn), mata konjunktiva pucat, leher JVP 5 – 2 cmH2O, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening,
telinga dbn, hidung dbn, tenggorok dbn, terdapat kandidiasis oral, jantung dbn, paru vesikuler, ronchi
+/+, whezing -/- abdomen lemas, tahanan, ekstremitas tidak terdapat odema. Aktifitas duduk, jalan
perlahan, ROM bebas, konsep diri kearah positif. Secara psikologis pasien dalam batas normal. Pasien
tampak berbicara dengan pasien lain dan dengan perawat
Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

2. Keadaan Umum : CM
3. Kesadaran : dbn
Tekanan Darah :110/70 mmHg Frekuensi Nafas:20X/Menit
Frek. Nadi :80x/menit Temperatur :36,3°c

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit yang pernah diderita : ada, klien positif HIV
2. Riwayat dirawat, Penyakit :ada,klien dirawat di RSU Bekasi, dengan HIV+
Tempat & Waktu : Tidak ada
3. Riwayat Operasi, jenis operasi : Tidak ada
Tempat & Waktu :Tidak ada
4. Riwayat Merokok (jenis & lama) :klien pernah merokok, dan sudah berhenti 1 tahun lalu
5. Riwayat Narkoba (jenis & lama) : ada, ekstasi 1 tahun yang lalu
6. Riwayat Alkohol (jenis & lama) : tidak Ada
7. Riwayat Alergi (jenis & gejala) : Tidak ada

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA(Genogram dan keterangan)

1. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor resiko :
Tidak ada
2. Genogram

F. RIWAYAT POLA KEBIASAAN :

Pola kebiasaan
POLA KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
Sebelum sakit Di rumah sakit
1.

KEBUTUHAN OKSIGENISASI
 Apakah ada Keluhan Batuk (kering/berdahak) Tidak ada Ada (berdahak)
 Apakah ada produksi sputum Tidak ada Ada, sputum kuning
kental
 Kemampuan Batuk Baik Tidak sulit
 Kemampuan mengeluarkan sputum Tidak ada Tidak sulit
 Kemampuan bernafas (sulit/tidak) Tidak ada sulit , karena sesak
 Apakah ada sesak saat tidur? Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada nyeri dada? Tidak ada Ada
 Keluhan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi Tidak ada Ada
 Apakah ada penggunaan alat bantu nafas? Jelaskan Tidak ada Ada (Nasal Kanul
2L/mnt)

2. KEBUTUHAN SIRKULASI
 Apakah tingkat kesadaran pasien? Compos metis Compos mentis
 Apakah ada perasaaan berdebar-debar? Tidak Ada Tidak Ada
 Apakah ada perasaan lelah berat? Tidak Ada Ada
 Apakah ada perasaan sesak? Tidak Ada Ada
 Apakah ada keluhan sesak saat istirahat
(orthopnoe)? Tidak Ada Tidak Ada
 Apakah ada batuk berbusa
Tidak Ada Tidak Ada
 Apakah ada perasaan paresthesia?
Tidak Ada Tidak Ada
 Apakah nyeroi pada ektremitas?
Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

Tidak Ada
Tidak Ada
 Apakah ada edema? Jelaskan Tidak ada
Tidak Ada

3. KEBUTUHAN NUTRISI DAN CAIRAN

a. Makan
 Frekuensi makan/hari 3x/hari 3x/hari
 Jenis makanan (diit) Nasi+lauk pauk Makanan lunak

 Nafsu makan baik/tidak Baik Tidak baik

Alasan……..
 Porsi makan yang dihabiskan 1 porsi 3-4 sendok saja
Karena mual
 Makan yang tidak disukai Tidak ada Makanan yang
berbau tajam
Tidak ada Tidak ada
 Makanan yang membuat alergi
Tidak ada Tidak ada
 Makanan pantangan
Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan alat bantu (NGT, dll)
Tidak ada Ada
 Keluhan pemenuhan kebutuhan nutrisi
b. Minum
 Frekuensi minum/hari 4x 1hari 3x1 hari
 Jenis minuman Air putih Kopi Air putih
 Jumlah minum/hari 8 gelas/hari 1-2 L/hari
 Kemampuan menelan Baik Baik
 Masalah pemenuhan kebutuhan cairan Tidak ada Tidak ada

3. KEBUTUHAN ELIMINASI
a. ELIMINASI B.A.K
 Frekuensi BAK/hari Normal 5 x sehari
 Warna urine Kuning jernih Kuning pekat
 Bau urine Khas Khas
 Jumlah Urine Tidak di ukur Tidak di ukur
 Apakah ada nyeri saat BAK Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada kesulitan memulai BAK
Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada urine menetes
Tidak ada Tidak ada
 Keluhan/Gangguan BAK
Tidak ada Tidak Ada
 Penggunaan alat bantu (kateter,dll)
b. Eliminasi B.A.B
 Frekuensi BAB
 Warna Feces 5x/hari
 Bau Feces 3x/hari Warna khas
Warna khas Bau khas
 Konsistensi Feces
Bau khas Cair
 Keluhan/Gangguan BAB
Lembek Ada (Diare)
 Penggunaan Laxatif
Tidak ada Tidak ada
 Keluhan BAB
Tidak ada Sakit perut
Tidak ada

4. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR

Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

 Lama tidur siang (jumlah jam/hari) 2-3 jam/ hari 1 jam/hari

 Lama tidur malam (jumlah jam/hari) 7jam/hari 5 jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur Menonton Tidak ada
 Apakah Anda Sulit Tidur? Jelaskan Kenapa. Tidak ada Tidak ada
 Apakah Sering terbangun saat tidur? Jelaskan Tidak ada Tidak ada
kenapa
Merasa puas Merasa puas
 Apakah anda Tidak Puas Tidur? Jelaskan Kenapa
Iya Lemas
 Apakah Anda merasa segar saat bangun tidur?
Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada keluhan pemenuhan kebutuhan
istirahat dan tidur?

5. KEBUTUHAN AKTIVITAS/MOBILISASI
 Apakah ada perasaan lemah otot Tidak ada Ada
 Apakah ada keterbatasan pergerakan Tidak ada Ada
 Bagaimana pemenuhan personal hygiene Mandiri mandiri
 Kemampuan berjalan Mandiri lemah

 Kemandirian Pemenuhan makan Mandiri mandiri

Mandiri mandiri
 Kemandirian pemenuhan eliminasi
Tidak ada Ada,sesak
 Adakah sesak/pusing/lelah setelah beraktifitas
Tidak ada Ada
 Keluhan pemenuhan kebutuhan aktivitas dan
mobilisasi

6 KEBUTUHAN RASA NYAMAN

 (P) Apakah hal pencetus nyeri Tidak ada Ada, saat
beraktivitas
 (Q) Bagimana kualitas nyeri yang dirasakan Tidak ada Seperti ditusuk-
tusuk
 (R) Dimana lokasi dan penyebaran nyeri Tidak ada Di daerah dada dan
abdomen
 (S) Berapa skala nyeri (0-10, 10 sangat nyeri) Tidak ada 6
 (T) Berapa lama waktu (durasi) perasaan tidak Tidak ada 5- 10 menit
nyaman
Tidak ada Ada
 Apakah ada perasaan tidak nyaman?
Tidak ada Ada
 Apakah ada perasaan sulit tidur?
Tidak ada Ada
 Apakah ada perasaan sulit rileks
Tidak ada Ada
 Apakah ada perasaan gatal? Mual? Muntah?
Tidak ada Ada, berkeringat
 Apakah ada ekspresi gelisah dan meringis, keringat
banyak?
 Apakah ada demam/menggigil/berkeringat Tidak ada Ada
 Perasaan mual hebat? Merasa asam di mulut? Tidak ada Ada
Berasa ingin muntah? Senasi panas/dingin?
7. KEBUTUHAN PERSONAL HYGIENE
 Frekuensi Mandi 2x/hari 1x sehari
 Kebiasaan mandi (basah/dilap) Basah dilap
 Waktu mandi pagi/sore/malam Pagi, Sore pagi
 Frekuensi oral hygiene 2x/hari 1x/ hari
 Kebiasaan cara oral hygiene Menggosok Menggosok gigi
Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

Gigi
 Waktu oral hygiene(pagi/siang/setelah makan) Pagi, sore pagi
 Frekuensi cuci rambut 1x/hari Tidak ada
 Waktu cuci rambut Pagi Tidak ada
 Kebiasaan cuci rambut Mandiri Tidak ada
 Frekuensi potong kuku 1x/minggu 1x/minggu
Mandiri Dibantu
 Kebiasaan potong kuku
 Keluhan pemenuhan kebutuhan personal hygiene Tidak ada Tidak ada
 Frekuensi ganji baju 2x/hari 1x/hari
 Kebersihan dan kerapihan pakaian yang digunakan Bersih dan rapi Bersih
 Keluhan pemenuhan berhias
Tidak ada
Tidak ada

G. PENGKAJIAN FISIK (INSPEKSI, PALPASI, PERKUSI, AUSKULTASI, OLFAKSI)

1. Pemeriksaan fisik umum
a. Keadaan umum : normal
b. Tingkat Kesadaran : compos mentis
c. Berat Badan sebelum sakit : 65 kg
d. Berat badan saat ini : 50 kg Tinggi badan : 170 cm
IMT : 17,4

2. Sistem penglihatan
a. Posisi mata : simetris kiri dan kanan
b. Kelopak mata : utuh
c. Pergerakan bola mata : simetris kiri dan kanan
d. Konjungtiva : pucat
e. Kornea : Sedikit kotor
f. Sclera : putih
g. Pupil : bulat isokor
h. Otot-otot mata : normal
i. Fungsi penglihatan : dalam batas normal
j. Tanda-tanda radang : tidak ada
k. Pemakaian kaca mata : tidak ada
l. Pemakaian lensa kontak : tidak ada
m. Reaksi terhadap cahaya : dbn

3. Sistem pendengaran
a. Daun telinga : utuh
b. Kondisi telinga tengah : dbn
c. Cairan dari telinga : dbn
d. Perasaan penuh di telinga : dbn
e. Tinnitus : dbn
f. Fungsi pendengaran : dbn
g. Gangguan keseimbangan : dbn
h. Pemakaian alat bantu : tidak ada

4. System pernafasan
Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

a. Jalan nafas : terdapat sputum kuning kental

b. Pernafasan : dalam
c. Penggunaan otot bantu pernafasan : tidak ada
d. Retraksi dinding dada : simetris kiri dan kanan
e. Frekuensi : 20x/menit
f. Irama : normal, namun dalam saat beraktivitas
g. Jenis pernafasan : dada
h. Kedalaman : dalam
i. Batuk : Ada
j. Sputum : ada
k. Batuk darah : ada
l. Suara nafas : ronchi+/+
m. Mengi : mengi -/-
n. Wheezing :wheezing -/-

5. System kardiovaskuler
a. Sirkulasi peripher
- Frekuensi Nadi : 80x/menit
- Irama : teratus
- Kekuatan : teraba
- Tekanan darah : 110/70 mmHg
- Distensi vena jugularis : 5-2 cmH2O
- Temperature kulit : 36,3°c
- Warna kulit : Merata
- Edema : tidak ada
- Kapilarry Refill :<3 detik
b. Sirkulasi jantung
- Kecepatan denyut apical : dbn
- Bunyi jantung : lup dub
- Irama : Reguler
- Sakit dada : ada

6. System hematologi
- Pucat : Tidak ada
- Perdarahan : tidak ada

7. System syaraf pusat

- Keluhan sakit kepala : Ada
- Tingkat kesadaran : compos mentis
- Glasgow coma scale : E:4/V :5/M :5
- Tanda-tanda peningkatan TIK : ada, respirasi dalam
- Gangguan system persyarafan :
- Pemeriksaan reflek
 Reflek fisiologis :++
 Reflek patologs :+
- Pemeriksaan Nervus I – XII :
8. Sistem pencernaan
a. Keadaan mulut :
1) Gigi : utuh
2) Penggunaan gigi palsu : Tidak ada
Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

3) Stomatitis : Tidak ada

4) Lidah kotor : Tidak ada
5) Silica : tidak ada
b. Muntah : Ada
c. Nyeri daerah perut : Ada
d. Bising usus : dbn
e. Konsistensi feces : cair
f. Konstipasi : tidak ada
g. Hepar : tidak ada pembesaran hepar
h. Abdomen : lemas

9. Sistem endokrin
Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada
Nafas berbau keton : Ada
Luka ganggren : Tidak ada

10. Sistem urogenital

Perubahan pola kemih : tidak ada
B.A.K : normal
Warna : Kuning pekat
Distensi/ ketegangan kandung kemih : tidak Ada
Keluhan sakit pinggang : Tidak ada
Skala nyeri : Tidak ada

11. Sistem lntegumen

Turgor kulit : Tidak kembali semula dalam 4 detik
Warna kulit : merata
Keadaan kulit
- Luka, lokasi : tidak ada
- Insisi operasi, lokasi : Tidak ada
- Kondisi : elastis
- Gatal-gatal : Tidak ada
- Kelainan pigmen : Tidak ada
- Dekobius, lokasi : Tidak ada
Kelainan kulit : Tidak ada
Kondisi kulit daerah pemasangan infus : normal
Keadaan rambut : normal
Tekstur : Kasar
Kebersihan : Kurang bersih

12. Sistem muskuloskeletal

Kesulitan dalam pergerakan : tidak ada
Sakit pada tulang, sendi, kulit : Tidak ada
Fraktur : Tidak ada
Keadaan tonus otot : Lemah
Kekuatan otot : Lemah

H. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL.

a. Siapakah orang terdekat dengan pasien : tetangga kost
Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

Keluarga pasien

Interaksi dalam kelaurga

 Pola komunikasi : baik
 Pembuatan keputusan : keluarga
 Kegiatan kemasyarakatan : baik

b. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : tertular

c. Masalah yang mempengaruhi pasien : harga diri

d. Mekanisme koping terhadap stress :

e. Persepsi pasien terhadap penyakitnya

 Hal yang sangat dipikirkan saat ini :pandangan masyarakat
 Harapan setelah menjalani perawatan : bisa seperti biasanya
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : lemas, tidak bisa berkativitas

f. System nilai kepercayaan :

 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan: tidak ada
 Aktifitas agama/kepercayaan yang dilakukan :

I. DATA PENUNJANG
No. Nama Tanggal Nilai Normal Hasil
1. Pemeriksaan lab sel 07-12-2021 500-1600 sel/mm3 32 sel/mm3
T-Helper (CD4+)

2. CT scan thorax 07-02-2022 bersih DItemukan infiltrate

dikedua lapang
paru

J. PENATALAKSANAAN (Therapi/pengobatan termasuk diet)

No. Nama Terapi Cara Pemberian Kegunaan
1. Pemberian O2 Nasal kanul Membantu pemenuhan kebutuhan oksigen
(2 liter/menit) pasien
2. Obat anti jamur Topikal Mengatasi infeksi jamur
(2-3 tetes, 3x/hari)
3. New Diatab Oral Mengatasi diare
(3x2 tablet)
4. RHZT dan OAT Oral untuk mengatasi infeksi bakteri TB
5. DIET 1900 Kkal Oral Pemenuhan nutrisi pasien
Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

ANALISA DATA

NAMA PASIEN :Tn.D UMUR : 35 tahun

RUANGAN :………….Melati…………… NO.REG : ……………………………

NO. DATA SENJANG ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Sekresi yang Bersihan jalan nafas

 klien mengeluh batuk tertahan tidak efektif
 klien mengatakan terdapat sputum
kuning kental
 pasien mengeluh nyeri dada
 klien mengeluh sulit bernafas
 Klien mengatakan terpasang oksigen
sejak MRS (Nasal Kanul 2L/mnt)

DO:
 Klien tampak Sesak saat beraktivitas
 Klien tampak Batuk disertai dengan
dahak
 Hasil pemeriksaan thorak klien
terdapat infiltrate pada lapang paru
 Klien tampak bernafas dengan dada
(pernafasan dada)
 Klien terdapat suara Ronchi +/+

2. Faktor psikologis: Defisit nutrisi

Keengganan untuk
DS: makan
 Klien mengeluh tidak nafsu makan
 Klien meneluh mual saat mencium
makanan yang berbau tajam
 Klien mengatakan hanya makan 3-4
sendok saja Karena mual

DO:
 Klien tampak mual saat mencium bau
makanan
 Klien tampak enggan untuk makan
 Bb klien turun 15 kg dalam waktu 2
bulan

3. Proses infeksi Diare

DS:
 Klien mengeluh BAB lebih dari 5 x
sehari
 Klien mengatakan bentuk feses cair
Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

 Klien mengeluh sakit perut

DO:
 Klien terlihat sering ke kamar mandi
 Klien tampak berkeringat
 Perut klien terlihat lemas

4.
Gangguan Resiko intoleransi
DS: pernafasan aktivitas
 Klien mengeluh sesak saat
beraktivitas

DO:
 Klien tampak bernafas dalam dan
panjang bila beraktivitas

5.
Aroma makanan Nausea
DS: yang tidak sedap
 Klien mengeluh mual pada makanan
yang berbau tajam
 Klien mengeluh tidak nafsu makan
karena mual

DO:
 Klien terlihat mual saat mencium bau
makanan yang tajam
 Klien terlihat tidak nafsu makan

6.
Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :Tn. D UMUR : 35 Tahun

RUANGAN :……………Melati………… NO.REG : ……………………………

NO
TANGGAL MASALAH
. DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF
MUNCUL
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif B/D sekeresi yang 07-02-2022
tertahan

2. Befisit nutrisi B/D faktor psikologis: keengganan 07-02-2022

untuk makan

3. Diare B/D Proses infeksi 07-02-2022

4. Resiko intoleransi aktifitas B/D Gangguan 07-02-2022

pernafasan

5. Nausea B/D Aroma makanan yang tidak sedap 07-02-2022

Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Bengkulu
Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

INTERVENSI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. D UMUR : 35 Tahun

RUANGAN :…………………………… NO.REG : ……………………………

INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN /KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN RASIONAL
(Nursing Outcome Clasification/NOC) (Nursing Intervention Clasification/NIC )
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif B/D Setelah dilakukan intervensi keperawatan NIC/SIKI: Manajemen Jalan Nafas 1. Mengetahui perkembangan
sekeresi yang tertahan selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien: Aktivitas Keperawatan: mengenai pola napas pasien yang
NOC/SLKI:bersihan jalan meliputi frekuensi,kedalaman dan
DS: Klien mengeluh: nafas ........................................................... Observasi usaha napas
 Muntah ....... 1.Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, 2. Untuk mengetahui apakah ada bunyi
 Batuk berdahak  dipertahankan di level ...3.. usaha napas) napas tambahan pada pasien
 Sesak  ditingkatkan ke level ...4.. 2.Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, 3. Agar pasien tidak merasa sesak
Keterangan level: mengi, weezing, ronkhi kering) 4. Untuk memudahkan pasien dalam
DO: klien tampak:  1: .a. menurun b. Meningkat c. bernapas
 Sesak saat beraktivitas memburuk Terapeutik 5. Untuk memudahkan dalam bernapas
 Mual  2:a. Cukup menurunb. Cukup 3.Pertahankan kepatenan jalan napas dengan dan mengencerkan secret jika ada
 Batuk disertai dengan dahak Meningkat c. Cukup memburuk head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma 6. Untuk membantu melakukan batuk
 Hasil CT-SCAN thorak infiltrate  3. a. Sedang b. Sedang, c. sedang cervical) efektif
 4. a.cukup meningkat, b. Cukup 4.Posisikan semi-Fowler atau Fowler 7. Untuk mengurangi sesak pada
 Pernafasan dada
menurun, c.cukup membaik 5.Berikan minum hangat pasien
 Ronchi +/+ 6.Lakukan fisioterapi dada, jika perlu 8. Untuk membantu memenuhi asupan
 5. a. Meningkat, b. Menurun, c.
7..Berikan oksigen, jika perlu cairan pada pasien
membaik
9. Untuk membantu pasien dalam
Dengan Kriteria hasil:
Edukasi bernapas jika tidak ada oksigen
1. Batuk efektif 4a
8.Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
2. Produksi sputum 4b
kontraindikasi.
3. Frekuensi nafas 5c
Kolaborasi
9.Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Bengkulu
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
2. Diagnosa : Defisit nutrisi berhubungan
dengan faktor psikologis yaitu
keengganan untuk makan
DS: Pasien mengatakan:
 Mual saat mencium bau
makanan yang tajam
 BB turun 15 kg dalam 2 bulan
 Nafsu makan menurun
 Enggan untuk makan
 Diare
DO: pasien tampak:
 Mual
 Enggan untuk makan
 Lemas
 IMT pasien kurang
INTERVENSI KEPERAWATAN
TUJUAN /KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
(Nursing Outcome Clasification/NOC) (Nursing Intervention Clasification/NIC )
Setelah dilakukan intervensi keperawatan NIC/SIKI: Manajemen Nutrisi
selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien: Aktivitas Keperawatan:
NOC/SLKI: Status Nutrisi
Membaik ..................................................... Observasi
............. 1. Identifikasi status nutrisi
 dipertahankan di level ...4.. 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
 ditingkatkan ke level ..5... 3. Identifikasi makanan yang disukai
Keterangan level: 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
 1. a. Menurun b.meningkat, c. 5. Identifikasi perlunya penggunaan selang
memburuk nasogastrik
 2: a. Cukup menurun, b. Cukup 5. Monitor asupan makanan
meningkat, c. Cukup memburuk 6. Monitor berat badan
 3. a. Sedang, b.sedang, c. sedang 7. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
 4. a. Cukup Meningkat, b. Cukup Terapeutik
menurun, c. Cukup membaik 8. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika
perlu
 5. a. Meningkat, b. Menurun, c.
9. Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis.
membaik
Piramida makanan)
Dengan Kriteria hasil:
10. Sajikan makanan secara menarik dan suhu
1. Porsi makan yang dihabiskan 4a
yang sesuai
2. Sikap terhadap makanan/
11. Berikan makan tinggi serat untuk mencegah
minuman sesuai tujuan kesehatan
konstipasi
4a
12. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
3. Diare 5b
protein
4. IMT 4c
13. Berikan suplemen makanan, jika perlu
14. Hentikan pemberian makan melalui selang
nasigastrik jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
15. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
16. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
17. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
RASIONAL
1. Mengetahui perkembangan mengenai
status nutrisi
2. Untuk mengetahui apakah ada alergi
terhadap jenis makanan tertentu
3. Agar meningkatkan nafsu makan
pasien
4. Untuk mengetahui kebutuhan pasien
sesuai terapi yang dijalani
5. Untuk menjaga kebersihan dan
kenyaman oral pasien
6. Untuk membantu meningkatkan
nafusmakan pasien
7. Untuk membantu pasien memenuhi
kebutuhan kalori
8. Untuk membantu dalam pemenuhan
nutrisi pasien
9. Untuk mengetahui diet yang baik untuk
pasien menurut piramida makanan
10. Untuk meningkatkan selera makan
pasien
11. Agar diare pasien berkurang
12. Untuk meningkatkan energi dan
kebutuhan kalori dan protein pasien
13. Untuk membantu pemenuhan nutrisi
14. Agar pasien terhindar dari infeksi pada
sistem pencernaan
15. Menghindarkan pasien dari tersedak
16. Untuk mengontrol asupan yang masuk
ke tubuh
17. Untuk keyamanan pasien
18. Untuk menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrien yang dibutuhkan pasien.
Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

makan (mis. Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu

18. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan,
jika perlu
Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

IMPLEMENTASI &EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. WR Diagnosa Keperawatan: bersihan jalan nafas tidak efektiif b/d sekresi yang tertahan
RUANGAN :……………………………
HARI/TANGGAL : …………………………….

PENGKAJIAN-DIAGNOSIS-INTERVENSI EVALUASI
IMPLEMENTASI& RESPON HASIL
(S-O-A-P) (S-O-A-P)
Pukul: Pukul: Pukul:
09.00 (12.12)

S: -Pasien Mengatakan: S : Pasien mengatakan:

 Sesak saat beraktivitas  sesak berkurang saat beraktivitas
 Lelah  masih mengeluh lelah
 Batuk batuk  masih batuk berdahak

O : pasien masih tampak:

 Batuk disertai dahak O : pasien tampak:
 Nafas dalam  terkadang batuk
 Pernafan dada  pernafasan dada
 Terpasang Oksigen 2L/menit  masih terpasang oksigen 2l/mnt

A : bersihan jalan nafas di pertahan di level 3 A : bersihan jalan nafas masih di level 3

P : Intervensi => Manajemen jalan napas P : INTERVENSI DILANJUTKAN

Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

IMPLEMENTASI &EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. WR Diagnosa Keperawatan:

RUANGAN :……………………………
HARI/TANGGAL : …………………………….

PENGKAJIAN-DIAGNOSIS-INTERVENSI EVALUASI
IMPLEMENTASI& RESPON HASIL
(S-O-A-P) (S-O-A-P)
Pukul: Pukul: Pukul:
Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

LAPORAN KASUS KELOLAAN PRAKTIK PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

____________________________________________

Nama :
NIM :

PRECEPTOR INSTITUSI PENDIDIKAN PRECEPTOR LAHAN PRAKTIK

(___________________) (_______________)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BENGKULU
JURUSAN KEPERAWATAN PRODI PROFESI NERS
TAHUN AKADEMIK 2021/2022