Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah

Poltekkes Kemenkes Bengkulu

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
POLTEKKES KEMENTERIAN KESEHATAN BENGKULU

Tanggal Pengkajian : 18 Febuari 2022 Tanggal Masuk : 16 Febuari 2022

Ruang Kelas : kemuning Nomor Register : 098765
Diagnose Medis : HIV AIDS

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn.I
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia/Tanggal lahir : 38 Tahun
Status perkawinan : belum menikah
Agama : islam
Suku Bangsa : indonesia
Pendidikan : Smu
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
Pekerjaan : Cleaning servis hotel
Alamat : Pulogadung, Jakarta timur

B. RIWAYAT MASUK RUMAH SAKIT (MRS)

Hari/Tanggal/Jam MRS : Rabu /16 Februari/15.40 WIB
1. Masuk RS melalui : Datang sendiri
2. Keluhan utama MRS : Penurunan kesadaran sejak 6 hari sebelum MRS.
3. Kronologis keluhan utama MRS
 Faktor pencetus keluhan: Merokok 1 – 2 pak/hari, mengunakan alkohol dan narkotika pil,
hisap dan suntik berbagai jenis (putau, sabu, ekstasi, dan lain-lain) dengan frekuensi 1 – 2
x/minggu.
 Timbulnya keluhan : tiba – tiba
 Lamanya keluhan : 6 hari
 Upaya mengatasi : Dibawa untuk di rawat di RS persahabatan Jakarta,lalu
dibawa ke RS Jayajakarta & dirujuk ke RSCM
4. Penanganan yang telah dilakukan di rumah ataupun saat masuk RS :
Konsul ke Pokdiksus,kemudian dibawa ke RSU Bekasi dan diberikan OAT. Pasien
menggunakan O2 2lt/menit, Kemudian diberikan obat anti jamur 2-3tetes 3x/hari , New Diatab
3x2 tablet dan RHZE.
C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Hari/Tanggal/Jam pengkajian : rabu/12 Januari 2022/15.30 wib
1. Keluhan utama dan penyerta saat dikaji :
2. Keadaan Umum : pasien nampak lemah
3. Kesadaran : Composmentis GCS : E4F5M5
Tekanan Darah : 110/70mmhg Frekuensi Nafas: 20x/menit
Frek. Nadi : 80x/menit Temperatur : 36,3ºc

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit yang pernah diderita : Indikasi HIV Positif
2. Riwayat dirawat, Penyakit : tidak ada riwayat pernah
Tempat & Waktu
3. Riwayat Operasi, jenis operasi : pasien pernah operasi apendoptomi tahun 2002
Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

Tempat & Waktu

4. Riwayat Merokok (jenis & lama) : Perokok, 2-3 bks/hari
5. Riwayat Narkoba (jenis & lama) : pernah,jenis ekstasi
6. Riwayat Alkohol (jenis & lama) : tidak ada
7. Riwayat Alergi (jenis & gejala) : tidak ada

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (Genogram dan keterangan)

1. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor resiko :
Pasien mengatakan anggota keluarga tidak memiliki paenyakit seperti pasien

2. Genogram
Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

F. RIWAYAT POLA KEBIASAAN :

Pola kebiasaan
POLA KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
Sebelum sakit Di rumah sakit
1.
KEBUTUHAN OKSIGENISASI Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada Keluhan Batuk (kering/berdahak) Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada produksi sputum Tidak ada Tidak ada
 Kemampuan Batuk Tidak ada Tidak ada
 Kemampuan mengeluarkan sputum Tidak ada Keluarga Pasien mengatakan
 Kemampuan bernafas (sulit/tidak) pasien bernapas dalam &
panjang bila beraktivitas
 Apakah ada sesak saat tidur? Tidak ada Keluarga Pasien mengatakan
tidak ada sesak saat tidur
 Apakah ada nyeri dada? Tidak ada Keluarga Pasien mengatakan
tidak ada nyeri dada
 Keluhan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi? Tidak ada Keluarga Pasien mengatakan
tidak ada keluhan oksigenasi
 Apakah ada penggunaan alat bantu nafas? Jelaskan Tidak ada Keluarga Pasien terlihat tidak
terpasang oksigenasi karena
mampu bernapas dengan baik

2. KEBUTUHAN SIRKULASI
 Apakah tingkat kesadaran pasien? Somnolen Somnolen
 Apakah ada perasaaan berdebar-debar? Tidak ada Keluarga Pasien mengatakan
tidak ada perasaan berdebar-
debar
 Apakah ada perasaan Lelah berat? Tidak ada Keluarga Pasien mengatakan
ada perasaan letih dan lemah
saat aktivitas
 Apakah ada perasaan sesak? Tidak ada Keluarga Pasien mengatakan
tidak sesak
 Apakah ada keluhan sesak saat istirahat Tidak ada Keluarga Pasien mengatakan
(orthopnoe)? tidak sesak saat istirahat
Tidak ada Keluarga Pasien mengatakan
 Apakah ada batuk berbusa
tidak batuk berbusa
Tidak ada Keluarga Pasien mengatakan
 Apakah ada perasaan paresthesia?
tidak ada perasaan paresthesia
Tidak ada Keluarga Pasien mengatakan
 Apakah nyeri pada ektremitas?
ada nyeri pada ektremitas
Tidak ada Keluarga Pasien mengatakan
 Apakah ada edema? Jelaskan
tidak ada edema
3. KEBUTUHAN NUTRISI DAN CAIRAN
a. Makan
 Frekuensi makan/hari 3x/hari Keluarga Pasien mengatakan
pasien hanya makan 2x/hari
 Jenis makanan (diit) Nasi,lauk, sayur Pasien makan dengan jenis diit
2100 kkal
Keluarga Pasien tampak tidak
Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

 Nafsu makan baik/tidak Baik nafsu makan karena mual dan

Alasan…….. ketidaknyamanan mulut
± 4−5sendok
 Porsi makan yang dihabiskan 1 piring Keluarga Pasien mengatakan
 Makan yang tidak disukai Tidak ada tidak ada
Keluarga Pasien mengatakan
 Makanan yang membuat alergi Tidak ada tidak ada makanan yang buat
alergi
Keluarga Pasien mengatakan
 Makanan pantangan Tidak ada tidak ada makanan pantangan
Tidak ada
Pasien tidak terpasang NGT
Tidak ada Keluarga Pasien mengatakan
 Penggunaan alat bantu (NGT, dll)
Tidak ada tidak nafsu makan karena
 Keluhan pemenuhan kebutuhan nutrisi
ketidaknyamanan mulut dan
mual

Keluarga Pasien mengatakan

b. Minum
8x/hari minum 5x/hari
 Frekuensi minum/hari
Keluarga Pasien mengatakan
Air putih minum air putih dalam
 Jenis minuman
kemasan gelas dan botol
1000-2000ml/hari
800-900 ml/hari Keluarga pasien mengatakan
 Jumlah minum/hari Baik kemampuan menelan lemah
 Kemampuan menelan Kebutuhan cairan pasien baik
Tidak ada
 Masalah pemenuhan kebutuhan cairan

3. KEBUTUHAN ELIMINASI
a. ELIMINASI B.A.K
 Frekuensi BAK/hari 3-4x/hari Keluarga Pasien mengatakan
BAK 10-15x/hari
 Warna urine Kuning Keluarga Pasien mengatakan
warna urine kuning
 Bau urine Khas Keluarga Pasien mengatakan
bau urine khas
 Jumlah Urine 900cc/hari Keluarga Pasien mengatakan
jumlah urine ± 900cc/hari
 Apakah ada nyeri saat BAK Tidak ada Keluarga Pasien mengatakan
tidak ada nyeri pada saat BAK
Tidak ada Keluarga Pasien mengatakan
 Apakah ada kesulitan memulai BAK
tidak ada kesulitan BAK
Tidak ada Keluarga Pasien mengatakan
 Apakah ada urine menetes
tidak ada urine menetes
Tidak ada Keluarga Pasien mengatakan
 Keluhan/Gangguan BAK
tidak ada keluhan/gangguan
BAK
Tidak ada Pasien menggunakan kateter
 Penggunaan alat bantu (kateter,dll)
Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

b. Eliminasi B.A.B
 Frekuensi BAB 2x/hari Keluarga Pasien mengatakan
± 5x/hari BAB
 Warna Feces Kuning Keluarga Pasien mengatakan
warna feces coklat
 Bau Feces Khas Keluarga Pasien mengatakan
bau feces khas
 Konsistensi Feces cair Keluarga Pasien mengatakan
konsistensi feces cair
 Keluhan/Gangguan BAB Tidak ada Keluarga pasien mengatakan
pasien mengalami keluhan
diare
 Penggunaan Laxatif Tidak ada Pasien mengatakan tidak
menggunakan laxatif
 Keluhan BAB Tidak ada Pasien mengatakan ada
keluhan BAB/Diare, dan mulas
4. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR
 Lama tidur siang (jumlah jam/hari) 1-3 jam/hari Keluarga Pasien mengatakan
tidur siang 1-2 jam
 Lama tidur malam (jumlah jam/hari) 6-7jam/hari Keluarga Pasien mengatakan
tidur malam 5 jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur Mengobrol Keluarga pasien mengatakan
pasien langsung tidur
 Apakah Anda Sulit Tidur? Jelaskan Kenapa. Tidak ada Keluarga Pasien mengatakan
sedikit sulit tidur, karena diare
dan nyeri tekan pada perut
 Apakah Sering terbangun saat tidur? Jelaskan Tidak Keluarga Pasien mengatakan
kenapa sering terbangun saat tidur
karena diare
Iya Keluarga Pasien mengatakan
 Apakah anda Tidak Puas Tidur? Jelaskan Kenapa
tidak puas tidur, karena diare
dan nyeri tekan pada perut
 Apakah Anda merasa segar saat bangun tidur? Tidak ada Keluarga Pasien mengatakan
sedikit tidak segar saat bangun
tidur
Tidak ada Pasien mengatakan mengeluh
 Apakah ada keluhan pemenuhan kebutuhan
sakit perut saat istirahat dan
istirahat dan tidur?
tidur
5. KEBUTUHAN AKTIVITAS/MOBILISASI
 Apakah ada perasaan lemah otot Tidak ada Keluarga Pasien mengatakan
ada perasaan lemah otot
 Apakah ada keterbatasan pergerakan Tidak ada Keluarga Pasien mengatakan
ada keterbatasan gerak
(aktivitas bedrest)
 Bagaimana pemenuhan personal hygiene Mandiri Keluarga Pasien mengatakan
dibantu keluarga
 Kemampuan berjalan Baik Keluarga Pasien mengatakan
Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

pasien tidak mampu berjalan

dan dibantu
 Kemandirian Pemenuhan makan Mandiri Keluarga Pasien mengatakan
makan dibantu keluarga
 Kemandirian pemenuhan eliminasi Mandiri Pasien terpasang kateter
 Adakah sesak/pusing/lelah setelah beraktifitas Tidak ada Keluarga Pasien mengatakan
pasien lemah dan letih saat
setelah beraktivitas
 Keluhan pemenuhan kebutuhan aktivitas dan Tidak ada Keluarga Pasien mengatakan
mobilisasi lemah dan letih saat setelah
beraktivitas dan mobilisasi fisik
terganggu

6 KEBUTUHAN RASA NYAMAN

 (P) Apakah hal pencetus nyeri Tidak ada Keluarga Pasien mengatakan
pencetus nyeri karena diare
 (Q) Bagimana kualitas nyeri yang dirasakan Tidak ada Pasien mengatakan seperti
ditusuk-tusuk
 (R) Dimana lokasi dan penyebaran nyeri Tidak ada Pasien mengatakan nyeri
dibagian perut dan kepala
 (S) Berapa skala nyeri (0-10, 10 sangat nyeri) Tidak ada Pasien mengatakan skala nyeri
yang dirasakan 4
 (T) Berapa lama waktu (durasi) perasaan tidak Tidak ada Pasien mengatakan tidak
nyaman menentu
Tidak ada Pasien mengatakan sedikit
 Apakah ada perasaan tidak nyaman?
tidak nyaman
Tidak ada Pasien mengatakan ada
 Apakah ada perasaan sulit tidur?
perasaan sedikit sulit tidur
Tidak ada Pasien mengatakan sedikit
 Pakaha ada perasaan sulit rileks
tidak rileks
Tidak ada Pasien mengatakan tidak ada
 Apakah ada perasaan gatal? Mual? Muntah?
perasaan gatal, mual, muntah

 Apakah ada ekspresi gelisah dan meringis, keringat Tidak ada Pasien mengatakan gelisah
banyak?
 Apakah ada demam/menggigil/berkeringat Tidak ada Keluarga Pasien mengatakan
tidak demam, menggigil,
berkeringat
 Perasaan mual hebat? Merasa asam di mulut? Tidak ada Pasien mengatakan tidak ada
Berasa ingin muntah? Senasi panas/dingin? perasaan mual, asam dimulut,
muntah, sensasi panas/dingin
7. KEBUTUHAN PERSONAL HYGIENE
 Frekuensi Mandi 2x/hari Keluarga Pasien mengatakan
mandi 2x/hari
 Kebiasaan mandi (basah/dilap) Basah Keluarga Pasien mengatakan
dilap
 Waktu mandi pagi/sore/malam Pagi dan sore Keluarga Pasien mengatakan
pagi dan sore
Keluarga Pasien mengatakan
3X/hari 2x/hari
Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

 Frekuensi oral hygiene Mandiri Keluarga Pasien mengatakan

 Kebiasaan cara oral hygiene dibantu keluarga
Pagi, siang, Keluarga Pasien mengatakan
 Waktu oral hygiene (pagi/siang/setelah makan) setelah makan pagi,sore
2x/hari Keluarga Pasien mengatakan
 Frekuensi cuci rambut 1x/hari
Pagi, sore Keluarga Pasien mengatakan
 Waktu cuci rambut pagi
Tidak ada Keluarga Pasien mengatakan
tidak ada kebiasaan cuci
 Kebiasaan cuci rambut
rambut
3x/seminggu Keluarga Pasien mengatakan
2x/seminggu
 Frekuensi potong kuku
Tidak ada Keluarga Pasien mengatakan
tidak ada kebiasaan potong
 Kebiasaan potong kuku
kuku
Tidak ada Keluarga Pasien mengatakan
tidak ada keluhan personal
 Keluhan pemenuhan kebutuhan personal hygiene
hygiene
3x/hari Keluarga Pasien mengatakan
2x/hari
 Frekuensi ganji baju Bersih dan rapi Pasien tampak bersih dan rapi

 Kebersihan dan kerapihan pakaian yang digunakan Tidak ada Pasien tampak tidak ada
keluhan pemenuhan berhias
 Keluhan pemenuhan berhias

G. PENGKAJIAN FISIK (INSPEKSI, PALPASI, PERKUSI, AUSKULTASI, OLFAKSI)

1. Pemeriksaan fisik umum
a. Keadaan umum : Tampak lemes dan lemah
b. Tingkat Kesadaran : Somnolen
c. Berat Badan sebelum sakit : 65 kg
d. Berat badan saat ini : 50 kg Tinggi badan : 169 cm
IMT : 18

2. Sistem penglihatan
a. Posisi mata : Simetris
b. Kelopak mata : Tidak ada pembengkakan
c. Pergerakan bola mata : Normal
d. Konjungtiva : Pucat
e. Kornea : Normal
f. Sclera : Ikterik
g. Pupil : Isokor
h. Otot-otot mata : Normal
i. Fungsi penglihatan : Masih bagus
j. Tanda-tanda radang : Tidak ada
k. Pemakaian kaca mata : Tidak
l. Pemakaian lensa kontak : Tidak
m. Reaksi terhadap cahaya : Mengecil pada saat terkena cahaya
Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

3. Sistem pendengaran
a. Daun telinga : Simetris
b. Kondisi telinga tengah : Normal
c. Cairan dari telinga : Tidak ada
d. Perasaan penuh di telinga : Tidak
e. Tinnitus : Tidak ada
f. Fungsi pendengaran : Masih bagus
g. Gangguan keseimbangan : Tidak ada
h. Pemakaian alat bantu : Tidak ada

4. System pernafasan
a. Jalan nafas : Tidak hambatan
b. Pernafasan : Vesikuler
c. Penggunaan otot bantu pernafasan : Tidak ada penggunaan alat bantu pernafasan
d. Retraksi dinding dada : Tidak ada retraksi dinding dada
e. Frekuensi : 20x/menit
f. Irama : Teratur
g. Jenis pernafasan : Dada
h. Kedalaman : Dangkal
i. Batuk : Berdahak
j. Sputum : Ada
k. Batuk darah : Tidak batuk
l. Suara nafas : Ronchi -/-
m. Mengi : Mengi -/-
n. Wheezing : Wheezing -/-

5. System kardiovaskuler
a. Sirkulasi peripher
- Frekuensi Nadi : 70×/menit Irama : Teratur Kekuatan : Teraba lemah
- Tekanan darah : 100/80 mmHg
- Distensi vena jugularis : Kanan : Tidak ada distensi vena juguralis
Kiri : Tidak ada distensi vena juguralis
- Temperature kulit : 36℃
- Warna kulit : Merata, coklat kehitaman
- Edema : Tidak ada
- Kapilarry Refill : Normal
b. Sirkulasi jantung
- Kecepatan denyut apical : Cepat, teraba lemah
- Bunyi jantung : Lup-dup, tunggal, regular, lemah
- Irama : Teratur
- Sakit dada : Tidak ada

6. System hematologi
- Pucat : Pasien tampak pucat
- Perdarahan : Tidak ada perdarahan

7. System syaraf pusat

Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

- Keluhan sakit kepala : Tidak ada

- Tingkat kesadaran : somnolen
- Glasgow coma scale : E3V3M5
- Tanda-tanda peningkatan TIK : Tidak ada
- Gangguan system persyarafan : Tidak ada
- Pemeriksaan reflek
 Reflek fisiologis : +/+
 Reflek patologis : +/+
- Pemeriksaan Nervus I – XII : Tidak ada
8. Sistem pencernaan
a. Keadaan mulut :
1) Gigi : Lengkap
2) Penggunaan gigi palsu : Tidak ada
3) Stomatitis : Ada stomatitis, terdapat plak putih
4) Lidah kotor : Iya, terdapat plak putih
5) Silica : Iya, terdapat kandidiasis oral
b. Muntah : Tidak
c. Nyeri daerah perut : Ada, nyeri pada perut
d. Bising usus : Normal
e. Konsistensi feces : Cair
f. Konstipasi : Tidak ada
g. Hepar : Tidak ada
h. Abdomen : Lemas, nyeri

9. Sistem endokrin
Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada pembengkakan
Nafas berbau keton : Nafas pasien tidak berbau keton
Luka ganggren : Tidak ada luka ganggren

10. Sistem urogenital

Perubahan pola kemih : Tidak ada
B.A.K : otonom inkontinensia urine, 10-15 sehari
Warna : Kuning muda
Distensi/ ketegangan kandung kemih : Tidak ada
Keluhan sakit pinggang : Tidak ada
Skala nyeri : Tidak ada nyeri pada system urogenital

11. Sistem lntegumen

Turgor kulit : Baik
Warna kulit : Cokelat kehitaman
Keadaan kulit : Kering
- Luka, lokasi : Tidak ada
- Insisi operasi, lokasi : Tidak ada
- Kondisi : Cukup baik
- Gatal-gatal : Tidak ada
- Kelainan pigmen : Tidak ada
- Dekobius, lokasi : Tidak ada
Kelainan kulit : Tidak ada
Kondisi kulit daerah pemasangan infus: Tidak ada peradangan, hematoma, lesi
Keadaan rambut : Rambut bewarna hitam, distribusi merata
Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

Tekstur : Lembap
Kebersihan : Cukup bersih

12. Sistem muskuloskeletal

Kesulitan dalam pergerakan : Pasien mengalami kesulitan dalam bergerak
Sakit pada tulang, sendi, kulit : Tidak ada
Fraktur : Tidak ada
Keadaan tonus otot : Keadaan tonus otot kurang baik
Kekuatan otot : Otot dalam keadaan lemah, tidak dapat digerakkan
seperti biasa

H. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL.

a. Siapakah orang terdekat dengan pasien
Ibu , kakak perempuan dan adek laki-laki

b. Interaksi dalam kelaurga

 Pola komunikasi : berkomunikasi dengan baik
 Pembuatan keputusan : dibantu dengan ibu, kakak perempuan , dan adek laki-laki
 Kegiatan kemasyarakatan : sebelum sakit bersosialisasi dengan baik , setelah sakit
jarang bersosialisasi dengan baik

c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : keluarga mengkhawatirkan keadaan pasien

dan keluarga merasa malu

d. Masalah yang mempengaruhi pasien : beban pikiran yang dialami pasien

e. Mekanisme koping terhadap stress : berkomunikasi dengan

keluarga,berdoa,berzikir kepada alla swt

f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya :

 Hal yang sangat dipikirkan saat ini : pasien ingin kembali sembuh
 Harapan setelah menjalani perawatan : pasien berharap kesembuhannya
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : pasien mengalami penurunan
kesadaran

g. System nilai kepercayaan :

 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan
 Aktifitas agama/kepercayaan yang dilakukan : baik

I. DATA PENUNJANG
Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

No. Nama Tanggal Nilai Normal Hasil

1. Pemeriksaan CT-scan kepala 15 Februari 2022 Multiple lesi
noduler hiperdens
dengan perifekal
edema sugestive
encephelitis
2. Hasil laboratorium 15 Februari 2022 500-600 sel/mm3 47 sel/mm3
T Helper (CD4+)
3. Pemeriksaan CT-scan kepala 17 Februari 2022 Encephalitis
toxoplasma
disertai meningitis,
edema serebri dan
herniasi subfalxine
minimal ke kanan

J. PENATALAKSANAAN (Therapi/pengobatan termasuk diet)

No. Nama Terapi Cara Pemberian Kegunaan

1. New Diatab 3×2 tablet Oral Mengatasi infeksi
jamur
2. Terapi ARV neviral dan staviral Oral Memperlambat HIV
berkembang biak dan
menyebar di dalam
tubuh
 Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Tn. I UMUR : 38 tahun

RUANGAN : Kemuning NO.REG : 162202

NO. DATA SENJANG ETIOLOGI MASALAH

1. DS:
 Keluarga pasien mengatakan pasien Malabsorpsi Diare
mengalami kram abdomen

DO:
 Pasien mengalami defekasi ± 5x/hari
 Warna feces tampak coklat
 Konsistensi feces cair

2. Penurunan kemampuan Gangguan

DS: menyadari tanda-tanda eliminasi urine
 Keluarga pasien mengatakan pasien sering gangguan kandung
buang air kecil kemih
DO:
 Pasien menggunakan kateter
 Distensi kandung kemih
 Berkemih tidak tuntas

3. Gangguan Gangguan
DS: muskulosekeletal mobilitas fisik
 Keluarga Pasien mengatakan pasien sulit
menggerakan ekstremitas sebelah kanan
DO :
 Pasien tampak lemah
 Kekuatan otot pasein menurun
 Gerakan pasien terbatas (betres)
 Reflek patologis +/+
 Reflek fisiologis +/+
Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : TN. I UMUR : 38 tahun

RUANGAN : Kemuning NO.REG : 162202

NO. TANGGAL MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF
MUNCUL
1. Diare berhubungan dengan Malabsorpsi 17 Februari 2022
2. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan 17 Februari 2022
Penurunan kemampuan menyadari tanda-tanda
gangguan kandung kemih
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan 17 Februari 2022
Gangguan muskulosekeletal
Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

INTERVENSI KEPERAWATAN
NAMA PASIEN :Tn.I Diagnosa Keperawatan: Gangguan Eliminasi Urin B/D Penurunan kemampuan menyadari tanda-tanda gangguan kandung kemih
RUANGAN : kemuning
HARI/TANGGAL :

N
DIAGNOSA KEPERAWATAN
O
1 Gangguan Eliminasi Urin B/D
. Penurunan kemampuan menyadari
tanda-tanda gangguan kandung kemih
INTERVENSI KEPERAWATAN
TUJUAN /KRITERIA HASIL
(Nursing Outcome Clasification/NOC)
Setelah dilakukan intervensi keperawatan NIC/SIKI:
selama 3x24 jam.diharapkan pasien:
NOC/SLKI: Eliminasi Urine
Ekpektasi:
dipertahankan di level 3
ditingkatkan ke level 3
Keterangan level:
 1.a.menurun,b.meningkat,c.memb
uruk
 2.a.cukup menurun,b.cukup
meningkat,c.cukup memburuk
 3.a.Sedang,b.sedang,c.sedang
 4.a.Cukup meningkat,b.cukup
menurun,c.cukup membaik
 5.a.
meningkat,b.menurun,c.membaik
Dengan Kriteria hasil:
□ Sensai Berkemih 5c
□ Distensi Kandung Kemih 1b
□ Berkemih tidaak tuntas 1b
□ Karakteristik urine 5c
RENCANA TINDAKAN RASIONAL
(Nursing Intervention Clasification/NIC )
1) Mengetahui tanda dan gejala retensi
Manajemen Elminasi Urine atau inkontinensia urine pasien
Aktivitas Keperawatan: 2) Mengetahui faktor yang
Observasi : menyebabkan retensinatau
1) Identifikasi tanda dan gejala retensi atau inkontinensia urine pasien
inkontinensia urine 3) Monitor eliminasi pada pasien
2) Identifikasi faktor yang menyebabkan 4) Mencatat waktu-waktu dan haluaran
retensi atau inkontinensia urine saat pasien berkemih
3) Monitor eliminasi 5) Mengambil sampel urine tengah atau
Teraupetik: kultur pasien
4) Catat waaktu-waktu dan haluaran 6) Mengajarkan tanda dan gejala infeksi
berkemih saluran berkemih
5) Ambil sampel urine tengah atau kultur 7) Mengajarkan mengukur asupan
Edukasi: cairan dan haluaran urine
6) Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran 8) Mengajurkan minum yang cukup
kemih kepada pasien ,jika tidak ada
7) Ajarkan mengukur asupan cairan dan kontraindikasi
haluaran urine 9) Mengkolaborasikan pemberian obat
8) Anjurkan minum yang cukup,jika tidak supositoria uretra,jika diperlukan.
ada kontraindikasi
Kolaborasi:
9) Kolaborasi pemberian obat supositoria
uretra,jika perlu
Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Bengkulu
INTERVENSI KEPERAWATAN
N
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN /KRITERIA HASIL
O
(Nursing Outcome Clasification/NOC)
2. Gangguan Mobilitas Fisik B/D Setelah dilakukan intervensi keperawatan NIC/SIKI:
Gangguan Muskuloskeletal selama 3x24 jam.diharapkan pasien:
NOC/SLKI: Mobilitas Fisik
Ekpektasi:Meningkat
dipertahankan di level 3
ditingkatkan ke level 3
Keterangan level:
 1.a.menurun,b.meningkat
 2.a.cukup menurun,b.cukup
meningkat
 3.a.Sedang,b.sedang
 4.a.Cukup meningkat,b.cukup
menurun
 5.a. meningkat,b.menurun
Dengan Kriteria hasil:
□ Pergerakan ekstremitas 5ª
□ Rentang gerak (ROM) 5ª
□ Gerakan terbatas 2ª
□ Kelemahan fisik 2ª
RENCANA TINDAKAN RASIONAL
(Nursing Intervention Clasification/NIC )
1) Mengetahui adanya nyeri atau keluhan
Dukungan Mobilisasi fisik lainya padaaaaaa pasien
Aktivitas Keperawatan: 2) Mengetahui toleransi fisik melakukan
Observasi: pergerakan pada pasien
1) Identifikasi adanya nyeri atau keluhan 3) Memonitor kondisi umum pasien
fisik lainnya selama melakukan mobilisasi
2) Identifikasi toleransi fisik melakukan 4) Memfasilitasi aktivitas mobilisasi
pergerakan pasien dengan alat bantu
3) Monitor kondisi umum selama melakukan 5) Memfasilitasi pasien melakukan
mobilisasi pergerakan,jika perlu
Teraupetik: 6) Mengajurkan keluarga pasien untuk
4) Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat membantu pasien dalam
bantu meningkatkan pergerakan
5) Fasilitasi melakukan pergerakan,jika perlu 7) Menjelaskan tujuan dan prosedur
6) Libatkan keluarga untuk membantu mobilisasi kepada pasien
pasien dalam meningkatkan pergerakan 8) Mengajurkan pasien melakukan
Edukasi: mobilisasi diri
7) Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisassi 9) Mengajarkan mobillisasi yang
8) Anjurkan melakukan mobilisasi diri diperlukan pasien(mis.duduk ditempat
9) Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus tidur,duduk disisi tempat tidur,pindah
dilakukan(mis.duduk di tempat dari tempat tidur ke kursi)
tidur,duduk di sisi tempat tidur,pindah dari
tempat tidur ke kursi)
Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Bengkulu
INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN /KRITERIA HASIL
(Nursing Outcome Clasification/NOC)
3. Diare B/D Malabsorpsi Setelah dilakukan intervensi keperawatan
selama 3x24 jam.diharapkan pasien:
NOC/SLKI: Eliminasi Fekal
Ekpektasi:Membaik
dipertahankan di level 3
ditingkatkan ke level 3
Keterangan level:
 1.a.menurun,b.meningkat,c.memb
uruk
 2.a.cukup menurun,b.cukup
meningkat,c.cukup memburuk
 3.a.Sedang,b.sedang,c.sedang
 4.a.Cukup meningkat,b.cukup
menurun,c.cukup membaik
 5.a.
meningkat,b.menurun,c.membaik
Dengan Kriteria hasil:
□ Kontrol pengeluaran fases 4a
□ Nyeri abdomen 1b
□ Konsistensi fases 4c
RENCANA TINDAKAN
(Nursing Intervention Clasification/NIC )
NIC/SIKI:
Manajemen Diare
Aktivitas Keperawatan:
Observasi :
1) Identifikasi penyebab diare
2) Identifikasi riwayat pemberian makanan
3) Monitor tanda dan gejala hypovolemia
4) Monitor jumlah pengeluaran diare
5) Monitor keamanan penyiapa makanan
Teraupetik
6) Berikan asupan cairan oral
7) Ambil sampel fases untuk kultur,jika perlu
Edukasi:
8) Anjurkan menghindari mkanan
pembentukan ,pedas dan mengandung
laktosa
Kolaborasi
9) Kolaborasi pemberian obat pengeras
fases
RASIONAL
1) Mengetahui penyebab diare pada
pasien
2) Mengetahui riwayat pemberian
makanan
3) Memantau tanda dan gejala
hypovolemia pasien
4) Memantau jumlah pengeluaran fases
yang dikeluarkan pasien
5) Mengetahui keamanan penyiapan
makanan
6) Memberikan asupan cairan oral
7) Mengambil sampel fases untuk
kultur,jika diperlukan
8) Menganjurkan menghindari
makanan yang membahasakan
pasien
9) Mengkolaborasikan pemberian obat
pengeras fases
Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

IMPLEMENTASI &EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :Tn.I Diagnosa Keperawatan: Gangguan Eliminasi Urin B/D Penurunan kemampuan menyadari tanda-tanda gangguan kandung kemih
RUANGAN : ……………………………
HARI/TANGGAL : …………………………….

PENGKAJIAN-DIAGNOSIS-INTERVENSI EVALUASI
IMPLEMENTASI & RESPON HASIL
(S-O-A-P) (S-O-A-P)
Pukul: 14.00 Pukul: Pukul:15.00
S: Implementasi : S:
- Keluarga mengatakan pasien sering BAK 1. mengdentifikasi tanda dan gejala retensi atau inkontinensia urine - Keluarga pasien mengatakan pasien tidak
- Keluarga pasien mengatakan pasien sering 2. mengdentifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau terlalu sering BAK
BAK malam-malam (Nokturia) inkontinensia urine - Keluarga pasien mengatakan pasien tidak
3. memantau eliminasi urine sering mengalami nokturia
O: 4. mencatatkan waktu-waktu dan haluaran berkemih
- Pasien menggunakan kateter 5. mengambil sampel urine tengah atau kultur O:
- Distensi kandung kemih 6. memberitahu tanda dan gejala infeksi saluran kemih Pasien masih menggunakan kateter
- Pasien berkemih tidak tuntas 7. mengajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran urine Distensi berkurang
8. menganjurkan minum yang cukup,jika tidak ada kontraindikasi Pasien berkemih tidak tuntas berkurang
A : Gangguan Eliminasi Urin B/D Penurunan 9. mengkolaborasi pemberian obat supositoria uretra,jika perlu
kemampuan menyadari tanda-tanda gangguan A : Gangguan Eliminasi Urin B/D Penurunan
kandung kemih kemampuan menyadari tanda-tanda gangguan kandung
kemih pada level 3 sedang
P ; Intervensi dilakukan
P : Intervensi dilanjutkan
Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

NAMA PASIEN :Tn.I
RUANGAN : ……………………………
HARI/TANGGAL : …………………………….
PENGKAJIAN-DIAGNOSIS-INTERVENSI
(S-O-A-P)
Pukul: 14.00
S:
- Keluarga pasien mengatakan pasien Sulit
mengerakan ekstremitas sebelah kanan
O:
- Pasien tampak lemah
- Kekuatan otot pasien menurun
- Gerakkan pasien terbatas (betres)
- Refleks patologis +/+
- Reflek fisiologis +/+
A:
Gangguan Mobilitas Fisik B/D Gangguan
Muskuloskeletals
Diagnosa Keperawatan: Gangguan Mobilitas Fisik B/D Gangguan Muskuloskeletals
EVALUASI
IMPLEMENTASI & RESPON HASIL
(S-O-A-P)
Pukul: Pukul:
Implementasi : S:
10) Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya - Keluarga pasien mengatakan pasien sudah bisa
11) Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan mengerakan ekstremitas sebelah kanan
12) Memantau kondisi umum selama melakukan mobilisasi
13) Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
14) Mengajarkan melakukan pergerakan,jika perlu O:
15) Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan - Pasien sudah tidak tampak lemah
pergerakan - Kekuatan otot pasien sudah membaik
16) Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisassi
17) Menganjurkan melakukan mobilisasi diri
A:
Gangguan Mobilitas Fisik B/D Gangguan
Muskuloskeletals pada level 3
P:
Intervensi dilakukan

P:
Intervensi dilakukan
Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

NAMA PASIEN :Tn.I Diagnosa Keperawatan: Diare B/D Malabsorpsi

RUANGAN : ……………………………
HARI/TANGGAL : …………………………….
PENGKAJIAN-DIAGNOSIS-INTERVENSI EVALUASI
IMPLEMENTASI & RESPON HASIL
(S-O-A-P) (S-O-A-P)
Pukul: 14.00 Pukul: Pukul: 15.00
S: 1) Mengidentifikasi penyebab diare S:
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami kram 2) Mengidentifikasi riwayat pemberian makanan Keluarga pasien mengatakan nyeri abdomen berkurang
abdomen 3) Memantau tanda dan gejala hypovolemia
4) Memantau jumlah pengeluaran diare O:
O: 5) Memantau keamanan penyiapan makanan Pasien defekasi berkurang
Pasien mengalami defekasi ±5x/hari 6) Memberikan asupan cairan oral Warna feces sedikit tidak cokelat
Warna feces tampak cokelat 7) Mengambil sampel fases untuk kultur,jika perlu Konsistensi feces sedikit keras
Konsistensi feces cair 8) Menganjurkan menghindari makanan pembentukan, pedas, dan
mengandung laktosa A : Diare b/d malasorpsi pada level 4 cukup membaik
A : Diare B/D Malabsorpsi 9) Kolaborasi pemberian obat pengeras fases
P : Intervensi belum terpenuhi
P : Intervensi dilakukan
Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Bengkulu
Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

LAPORAN KASUS
PADA TN.B DENGAN KASUS COLIC ABDOMEN DAN
HIPERGLIKEMIA
RUANGAN MELATI RS.M YUNUS KOTA BENGKULU
TAHUN 2022/2023

____________________________________________

Nama : Kelarina Hardianti

NIM : P05120320022
Prodi :Str.Keperawatan Dan NERS

PEMBIMBIMNG AKADEMIK PEMBIMBING LAHAN

(Ns.Idramsyah,,M.kep.sp.Kep,M.B) (_ Ns.Firman Oswari,S.Kep )

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BENGKULU
JURUSAN KEPERAWATAN PRODI PROFESI NERS
TAHUN AKADEMIK 2021/2022