ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN DIAGNOSA MEDIS

ANGINA PEKTORIS STABIL (APS) DI RUANGAN PJT Lt. 4
RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO

VEBE SISKA SAMPE ALIK, S.Kep

2204006

CI LAHAN CI INSTITUSI

(………………………..) (…..……………………)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES PANAKKUKANG

MAKASSAR

2022/2023
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa yang mengkaji:Vebe Siska Sampe Alik NIM : 2204006

Ruangan :PJT Lantai 4 Tanggal Pengkajian : 22 Februari 2022

Kamar : 417 lt.4 Tanggal masuk RS : 22 Februari 2023

No. RM : 1007173 Waktu pengkajian : 21:00

I. IDENTITAS
A. PASIEN
Nama : Ny. S
Tempat/tanggal lahir (umur) : 10 april 1961/ 61 th
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menika
Jumlah Anak :1
Agama/suku : Bugis
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Barru
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. N
Alamat : Barru
Hubungan dengan pasien : Anak

DATA MEDIK
A. Dikirim oleh : Poli Jantung RS Barru
B. Diagnosa Medik : Angina pectoris stabil
Saat Masuk : Angina pectoris stabil
III. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT : Pasien tampak lemah
B. KELUHAN UTAMA: Nyeri dada hilang timbul
C. TANDA-TANDA VITAL :
1. Kesadaran
Kualitatif : Komposmentis
Kuantitatif : E4 M6 V5
Kesimpulam : Ny. S masih bisa melakukan kegiatan mandiri
misalnya ketoilet kecuali kalau pusingnya datang
kembali harus di bantu sama keluarga.
Tremor : tidak ada tremor
2. Tekanan Darah : 150/80 mmHg
Kesimpulan : Sistol diatas nilai normal
3. Suhu : 36˚C
4. Nadi : 70 Kali / Menit
5. Pernapasan frekuensi : 22 Kali / Menit
Irama : Teratur
Jenis : Pernafasan perut
D. PENGUKURAN
1. Lingkar Lengan Atas : 20 cm
2. Indeks Massa Tubuh : 21,36 kg/m2
3. Tinggi Badan : 156 cm
4. Berat Badan : 52 kg
E. GENOGRAM
G1

GII

GIII 61 5

Keterangan :

: Laki-Laki

: Perempuan

: Sudah Meninggal

: Garis Keturunan

: Pasien

Generasi Pertama (GI) :Kakek dan nenek pasien dari ayah dan ibu sudah
meninggal karena tidak diketahui penyebabnya.

Generasi Kedua (GII) :Mama pasien meninggal karena penyakit jantung bapak
pasien masih hidup tanpa riwayat penyakit

Generasi Ketiga (GIII) :Pasien sekarang berumur 61 tahun, dengan riwayat

penyakit APS, pasien merupakan anak pertama dari 4
bersaudara.
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat penyakit yang pernah di alami : tidak ada
Riwayat kesehatan sekarang

Data Subjektif Data Objektif

Keadaan sebelum sakit Kebersihan rambut : bersih
Pasien mengatakan sekitar 1 tahun Kulit : turgor baik
yang lalu sering nyeri dada tapi Kebersihan kulit : bersih
tidak terlalu mengganggu aktivitas Hygiene Rongga Mulut: ada karang
namun kurang lebih 2 bulan terakhir gigi
nyeri dada semakin parah disertai Tanda/ Scar Vaksinasi: ada
pusing dan itu mengganggu aktivitas Kesimpulan : Pasien masih
pasien mampu memenuhi
Keadaan setelah sakit kebetuhan
1. Pasien mengatakan nyeri pemelihaaran
dada sebelah kiri kesehatan
2. Pusing
3. Sering terbangun di malam
hari karena cemas akan
penyakitnya serta nyeri dada
yang disertai pusing

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

Data Subjektif Data Objektif

Keadaan sebelum sakit a. Observasi : Pasien
Pasien mengatakan nafsu makan menghabiskan makanannya
baik, sehari makan 3 kali b. Pemeriksaan Fisik
Keadaan setelah sakit - Keadaan rambut : bersih,
Pasien mengatakan nafsu makan beruban
pasien baik, porsi makanan yang - Hidrasi Kulit : baik
disediakan dihabiskan - Palpebrae : konjuktiva tidak
anemis
 - Sklera : berwarna putih
- Hidung : fungsi penciuman
baik
- Rongga mulut:tidak ada sariawan
gusi berwarna pink
- Gigi : banyak karang gigi, gigi
sudah tidak lengkap
- Kemampuan menguyah keras :
baik
- Lidah : fungsi lidah masih baik,
bisa mengecap rasa
- Kelenjar getah bening : tidak ada

ABDOMEN
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada benjolan massa.
Auskultasi : 5 kali/ menit
Palpasi : tidak ada nyeri, tidak teraba massa, tidak ada hidrasi kulit
Perkusi : tidak ada
Kelenjar lymphe inguinale: tidak ada
Kulit : tidak ada spider nevi, tidak ada edema, tidak ada ikterik, tidak ada tanda
radan dan lesi
C. KAJIAN POLA ELIMINASI

Data Subjektif Data Objektif

Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan BAB
dan BAK lancar
Keadaan setelah sakit
Pasien mengatakan BAB
dan BAK lancar
a. Observasi : Pasien ketoilet sendiri
kadang juga dibantu keluargake toilet
b. Pemeriksaan fisik : tidak ada nyeri tekan
c. Peristaltic usus
- Palpasi supra pubik:
- Nyeri ketuk ginjal : kandung kemih
kosong
- Nyeri ginjal : tidak ada nyeri ginjal kiri
maupun kanan
D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Data Subjektif Data Objektif

Keadaan sebelum sakit Keterangan :
Pasien mengatakan 0 : Mandiri
sebelum sakit mampu 1 : Bantuan dengan alat
melakukan aktivitas 2 : Bantuan orang
seperti biasanya 3 : Bantuan orang dan
Keadaan setelah sakit alat
Pasien mengatakan tidak 4 : Bantuan penuh
dapat melakukan a. Observasi
aktivitas yang berat,
Aktivitas harian
karena akan
menyebabkan nyeri dada - Makan :0
dan pasien juga sering - Mandi :0
pusing jadi tidak bisa - Berpakaian: 0
banyak gerak - Kerapian : 0
- BAB :0
- BAK :0
- Mobilisasi ditempat tidur : 0
- Ambulasi : 0
- Postur tubuh: tegak
- Anggota gerak cacat: Tidak ada
- Gaya jalan : baik
- Fixasi : tidak ada

THORAKS DAN PERNAFASAN

Inspeksi :Bentuk thoraks thoraks simetris kiri dan kanan, tidak ada stridor, tidak ada
dyspnea,dan tidak ada sianosis
Palpasi : Ekspansi dinding dada simteris kiri dan kanan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara Nafas : Bronchial
Suara Ucapan : Vesicular
Suara Tambahan: tidak ada
JANTUNG
Inspeksi : Ictus Cordis : Teraba, pasien tidak menggunakan alat pacu jantung
Palpasi : Ictus Cordis : teraba, thrill teraba
Perkusi : Terdengar suara redup
Auskultasi : Reguler, Tidak ada suara murmur

Pemeriksaan Penunjang :
1. EKG
2. Pemeriksaan Lab
3. Angiography Koroner
LENGAN TUNGKAI
 Atrofi otot : tidak ada atropi otor
Rentang gerak
Mati sendi : baik
Kaku Sendi : baik
Uji kekuatan otot:
Kiri : 5 1 2 3 4 5
Kanan:5 1 2 3 4 5
Refleksi fisiologi : positif
Refleksi patologi : tidak ada, clubbingj jari-jaritidak ada, varises tungkai tidak ada
COLUMNA VERTEBRATALIS
Inspeksi : tidak ada kelainan
Palpasi :
 Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
 N III – IV – VI : pasien mampu mengunyah dengan baik, pasien mampu
mengangkat kelopak mata ke atas, pasien mampu melirik ke sebelah kiri
dan kanan.
 N VIII : pendengaran baik
 N IX : Pasien mampu berbicara dengan orang lain, pasien
menggerakkan kepala ke kiri dan ke kanan
 Kaku Kuduk: tidak ada
Kesimpulan : tidak ada masalah pada columna vertebralis
E. KAJIAN POLA AKTIVITAS

Data Subjektif Data objektif

Keadaan sebelum sakit a. Observasi
Pasien mengatakan pola tidur teratur, - Ekspresi wajah mengantuk
malam hari 7-8 jam, siang hari 1-2 jam - Banyak menguap
Keadaan sejak sakit - Palbebrae inferior bermata
Pasien mengatakan pola tidak teratur, gelap
malam hari 3-4 jam saja
F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF
1. Data Subjektif
Keadaan sebelum sakit Keadaan sejak sakit
Pasien mengatakan tidak pernah Pasien mengatakan tidak pernah
menggunakan alat bantu menggunakan alat bantu
pendengaran dan penglihatan pendengaran dan penglihatan

2. Data Objektif
a. Observasi :
b. Pemeriksaan fisik
Penglihatan :
Cornnea : refleks kornea baik
Visus : emetropia
Pupil : isokor, reflek terhadap cahaya baik
Lensa Mata: jernih tidak keruh
Tekanan intra Okuler:-
Pendangaran
Pina :simetris
Capalis :ada serumen
Membran Timpani: baik
Test pendengaran : baik
Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan atas dan tungkai
N. I : mampu membedakan bau minyak angin
dan farpum
N.II : pandangan baik
N.IV Sensorik : pasien mampu melirik ke kiri dan ke
kanan
N.VII Sensorik :Mampu mengespresikan wajah
tersenyum dan sedih, tidak mampu
mengangkat kelopak mata sebelah kiri
N.VIII Pendengaran: Mampu mengdengarkan dengan
baik,keseimbangan kurang baik.
N. Test Romberg : normal
G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
Data subyektif Data obyektif
Keadaan sebelum sakit: - Observasi
Pasien mengatakan sangat 1) Kontak mata: Pasien menatap
berteman baik dengan lingkungan teman bicara
tetangga, maupun tempat iya 2) Rentang perhatian : Pasien
tinggal. memperhatikan teman bicara
Keadaan sejak sakit: ketika berkomunikasi
Pasien mengatakan ikhlas 3) Suara dan tata bicara : Suara
menerima penyakit yang saat ini sedikit kecil, serak dan sedikit
dideritanya lambat saat berbicara mau pun
merespon pertanyaan dari orang
lain.
4) Postur tubuh : baik
- Pemeriksaan fisik
1) Kelainan bawaan yang nyata :
tidak ada
2) Abdomen
Bentuk: tidak ada pembesaran
Bayangan vena : tidak nampak
Bayangan massa: tidak ada
3) Kulit : tidak ada lesi
4) Penggunaan Protese : mata pasien
lengkap, tidak menggunakan
protese

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

Data subyektif Data obyektif
Keadaan sebelum sakit: Observasi
Pasien mengatakan sering Selama di rumah sakit pasien
beradaptasi dengan masyarakat di ditemani oleh sepupunya .
lingkungan tempat pasien tinggal
 Keadaan sejak sakit:
Pasien mengatakan mudah lelah
dan mengurangi aktivitas yang
berat

I. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP

STRESS
Data subyektif Data obyektif
Keadaan sejak sakit Observasi : pasien tampak kooperatif
Pasien mengatakan mampu untuk Pemeriksaan fisik
menerima kondisinya saat ini, tetapi Tekanan darah
ada rasa sedikit khawatir terkait - Berbaring :150/80 mmHg
rencana tindakan pembedahan yang - Duduk :151/80 mmHg
akan di lakukan . - Berdiri : 150/80mmHg
HR : 105 kali / menit
Kulit : hangat

J. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

Data Subjektif Data Objektif
Keadaan sebelum sakit Observasi
Pasien mengatakan di rumah rajin Pasien menjalankan sholat 5 waktu
sholat
Keadaan sejak sakit
Pasien mengatakan selama dirawat di
rumah sakit mempengaruhi kegiatan
ibadahnya yaitu sholat

K. TERAPI PEMBERIAN OBAT

Nama Obat Golongan Obat Kegunaan

Lansoprazole 30 Propon pump inhibitor Digunakan untuk tukak
mg / 12jam / oral lambung ringan
Nitrokaf 2,5 mg/ Obat keras Digunakan pada penderita
12 jam/ oral angina pectoris
Antiimflamasi nonsteroid Digunakan untuk meredakan
(OAINS) nyeri sedang hingga berat
Kortikosteroid Untuk peradangan
Antagonis Reseptor Digunakan untuk mengobati
histamine H2 penyakit yang disebabkan oleh
produksi asam lambung

FORMAT ANALISA DATA

NO DATA ETOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
1 DS: Suplai O2 kemiokard Nyeri akut
1. Pasien mengatakan turun
nyeri dada dibagian
kiri sejak 2 bulan Metabolisme an aerob
yang lalu skala nyeri
3, seperti ditusuk- Timbunan asam laktat
meningkat
tusuk hilang muncul
sekiat 2-3 menit
2. Pasien mengatakan Nyeri
pusing
3. Sering terbangun
dimalam hari
4. Tidak nyaman tidur
DO:
1. Pasien tampak
meringis
2. Gelisah
3. Pasien tampak letih

2 DS: Suplai O2 kemiokard Intoleransi aktivitas

1. Pasien mengatakan turun
tidak mampu lagi
melakukan aktivitas Metabolisme an aerob
seperti biasanya
dikarenakan cepat Timbunan asam laktat
meningkat
lelah
2. Pusing
3. Nyeri dada Fatigue

DO:
Intoleransi Aktivitas
1. Pasien tampak lemas
 2. Lelah
3. Meringis
4. Terbaring ditempat
tidur
3 DS: Suplai O2 kemiokard Ansietas
1. Pasien mengatakan turun
cemas akan
penyakitnya Metabolisme an aerob
2. pasien sering
terbangun di malam Timbunan asam laktat
meningkat
hari
3. pasien tidurnya
kurang nyaman Nyeri
DO:
1. pasien tamapk Cemas
bingung
2. gelisah
3. sulit tidur
4. mengeluh pusing
5. merasa khawatir
akan penyakitnya
6. muka tampak pucat
 FORMAT RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSIS LUARAN TUJUAN DAN INTERVENSI DAN TINDAKAN

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL KEPERAWATAN
1 (D.0077) (L.08066) Tingkat Nyeri (I.08238) Manajemen Nyeri
Nyeri Akut berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Observasi
agen pencedera fisiologis keperawatan selama 3x24 jam 1. identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,

(iskemia) diharapakan tingkat nyeri menurun kualitas, intensitas nyeri

dengan, kriteria hasil: 2. identifikasi respon nyeri non verbal
Definisi : Pengalaman
1. keluhan nyeri menurun dari indicator 3. identifikasi factor yang memperberat dan
sensorik atau emosional yang
sedang (3) menjadi menurun (5) memperingan nyeri
berkaitan dngan kerusakan
2. Meringis menurun dari indicator sedang
jaringan aktual atau
(3) menjadi menurun (5) Terapeautik
fungsional dengan onset 1. berikan teknik nonfarmakologi rasa nyeri
3. kusulitan tidur menurun dari indicator
mendadak atau lambat dan Edukasi
sedang (3) menjadi menurun (5)
berintensitas ringan hingga Pola tidur membaik dari indicator sedang (3) 1. jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
berat berlangsung kurang menjadi membaik (5) Kolaborasi
dari 3 bulan. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Gejala Dan Tanda Mayor
 Subjektif
1. Mengeluh nyeri
Objektif
1. Tampak meringis
2. Gelisah
3. Sulit Tidur
Gejala Dan Tanda Minor
Subjektif
-
Objektif
1. Tekanan darah meningkat
2 ( D.0056 ) ( L.02008 ) Curah Jantung ( I.02081 ) Rehabilitasi Jantung
Intoleransi aktifitas berhubungan Setelah dilakukan tindakan Observasi
dengan ketidakseimbangan antara keperawatan selama 1x24 jam 1. Monitor tingkat intoleransi aktifitas
suplai dan kebutuhan oksigen diharapakan intoleransi aktivitas Teraupetik
teratasu dengan, kriteria hasil:
Defenisi : ketidakcukupan energi 1. Fasilitasi pasien menjalani latihan fase 1
1.Lelah menurun dari indicator sedang (3)
untuk melakukan aktivitas sehari- 2. Fasilitasi pasien menjalani latihan fase 2
menjadi menurun (5)
hari Edukasi
2. Gambaran EKG aritmia menurun dari
Gejala Dan Tanda Mayor 1. Anjurkan menjalani latihan sesuai toleransi
indicator sedang (3) menjadi menurun (5)
Subjektif 2. Anjurkan pasien untuk modifikasi faktor
 - mengeluh lelah risiko misalnya latihan
Objektif
- frekuensi jantung meningkat
>20% dari kondisi istrahat
Gejala Dan Tanda Minor
Subjektif
- merasa tidak nyaman setelah
beraktivitas
- merasa lemah
Objektif
- gambaran EKG menunjukkan
Aritmia saat/setelah aktivitas
- Gambaran EKG menunjukkan
menunjukkan aritmia
3 (D.0080) ( L.09093) Tingkat Ansietas (I.09314)Reduksi Ansietas
Ansietas berhubungan dengan krisis Observasi
setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24
situasional, kurang terpapar informasi jam diharapkan tingkat ansietas menurun, 1. Identifikasi tingkat ansietas (mis.kondisi,
Definisi : Kondisi emosi dan dengan kriteria hasil : waktu, stressor)
pengalaman subjekti individu 1. Verbalisasi kebingungan menurun dari 2. Identifkasi kemampuan mengambil keputusan
terhadap objek tidak jelas dan indicator sedang (3) menjadi menurun (5) Teraupetik

spesifik akibat antisipasi bahaya 2. Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang 1. Ciptakan suasana terapeutik
yang memungkinkan individu dihadapi menurun dari indicator sedang (3) 2. Pahami situasi yang membuat ansietas
melakukan tindakan menghadapi menjadi menurun (5) dengarkan dengan penuh perhatian

ancaman 3. Perilaku gelisah menurun dari indicator 3. Gunakan pendekatan yang tenang dan
sedang (3) menjadi menurun (5) meyakinkan
Gejala Dan Tanda Mayor
4. Perilaku tegang menurun dari indicator Edukasi
Subjektif
sedang (3) menjadi menurun (5) 1. Informasikan secara factual mengenai
1.Merasa bingung
5. Keluhan pusing menurun dari indicator diagnosis, pengobatan dan prognosis
2.Merasa khawatir dengan akibat
sedang (3) menjadi menurun (5) 2. Anjurkan keluarga untuk tetap Bersama pasien,
dari kondisi yang dihadapi 6. Pucat menurun dari indicator sedang (3) jika perlu
Objektif menjadi menurun (5) 3. Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
1. Tampak gelisah Pola tidur membaik dari indicator sedang (3) ketengan
2. Tampak tegang menjadi membaik (5) 4. Latih teknik relaksasi
3. Sulit tidur Kolaborasi
Gejala Dan Tanda Minor Kolaborasi pemberian obat anti ansietas, jika perlu

Subjektif
1. Mengeluh Pusing
Objektif
1. Muka tampak pucat
 FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N.DX IMPLEMENTASI PELAKSANA

1 Selasa, 21 Februari 2023
Jam 21:00
3. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Hasil :
P : Nyeri dada sebelah kiri ketika banyak gerak
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : di dada sebelah kiri
S : skala 3
T : Nyeri akut, yang hilang muncul sekitar 2-3 menit
Jam 21:02
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
Hasil : Pasien Nampak meringis
Jam 21:04
4. Memberikan teknik nonfarmakolgis untuk mengurangi rasa nyeri (teknik napas dalam)
Hasil : Pasien mampu mengikuti instruksi napas dalam dengan baik, dan pasien mengatakan menjadi lebih
rileks
Jam 21:06
5. Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
Hasil : Pasien mengerti jika nyeri muncul karena kurangnya suplai 02 ke miokard
Jam 21:08
6. Memberikan posisi yang nyaman
Hasil : Pasien merasa lebih nyaman dengan diberikan posisi semifowler
 7. Memberikan obat ketorolac 30 mg/8j / IV
Hasil : Pasien mengatakan nyeri berkurang
2
3 Selasa, 21 Februari 2023
Jam 21:10
1. Mengidentifikasi saat tingkat ansietas berubah
Hasil: Pasien mengalami ansietas ringan
Jam 21:12
2. Memonitor tanda-tanda ansietas
Hasil: pasien tampak gelisah.
Jam 21:14
3. Menciptakan suasana teraupetik untuk menumbuhkan kepercayaan
Hasil: Pasien nampak nyaman saat berkomunikasi
Jam 21:16
4. Memahami situasi yang membuat ansietas dengarkan dengan penuh perhatian
Hasil : pasien mampu menceritakan tentang apa yang membuatnya cemas
Jam 21:18
5. Menganjurkan keluarga tetap disamping pasien
Hasil: anak pasien setia menemani pasien
Jam 21:20
6. Melatih teknik relaksasi, mengidentifikasi saat tingkat ansietas berubah
Hasil : setelah diberikan teknik nafas dalam pasien tampak lebih rileks dan tenang

FORMAT EVALUASI KEPERAWATAN

N.DX EVALUASI PELAKSANA