ASU H A N K E P E R AWATA N

CLEFT LIP AND

PALATE (CLP)

KELOMPOK 3
 ANGGOTA
Kelompok 3

Dina Dorkas Eka Elsiana

Indira Lidel Marta Putri

Sonya Welly Zelika

WOC CLP
PENGKAJIAN

Identitas klien Identitas penanggung jawab

Nama :​​By. A
Umur​ :​3 bulan
Jenis Kelamin ​: Perempuan
Alamat ​:​Jl. Raya Rungkut Surabaya
MRS tgl/jam​ : 30 Oktober 2023/08.00
Ruangan​ :​IGD
No. Reg​ : 12345678
Dx. Medis​ : Cleft Lip and Palate
PENGKAJIAN
keluhan utama
Ibu klien mengatakan anaknya menderita
bibir sumbing sejak lahir, dan tidak bisa
menghisap puting susu.
riwayat penyakit
sekarang
Ibu klien mengatakan anaknya menderita
bibir sumbing sejak lahir. Saat pengkajian
ibu terlihat cemas dan bingung bagaimana
cara menyusui anaknya dan tidak tahu apa
yang harus dilakukan setelah anak dibawa
pulan ke rumah.
riwayat penyakit
dahulu
a. Penyakit Masa Kecil​​: Tidak adariwayat penyakit masa
lampau
b. Perawatan di rumah sakit​: Pasien belumpernah dirawat
dirumah sakit
c. Penggunaan obat -obatan​: Pasien tidakpernah menggunakan
riwayat penyakit
obat-obatan Keluarga
d. Tindakan operasi lainnya ​: Pasien tidakpernah operasi
Tidak terdapat anggota keluarga yang
e. Alergi​​: Tidak ada alergi
mendertia bibir sumbing.
f. Kecelakaan​​: Pasien tidakpernah kecelakaan
g. Imunisasi
- Lahir ​: Hepatitis B ( HB)0
- 1 Bulan​: BCG,Polio1
- 2 Bulan ​: DPT/HB1,Polio2
- 3 Bulan​: DPT/HB2,Polio3
PENGKAJIAN

Riwayat Psiko, Sosio, Spiritual riwayat tumbuh kembang

Riwayat Psiko ​: ​Anak tampak rewel karena tidak menghisap Riwayat Pre Natal​ :​ Selama hamil ibutidak pernah control ke rumah sakit, Ibu
puting susu. klienmerasa mual dan muntah ditrimester 1.

Riwayat Sosial​ :​ Klien merupakan anak pertama dan diasuh Riwayat Natal​ : ​Klien lahir pada usiakehamilan 39 minggu dengan kelahiran
oleh kedua orang tua spontan, BBL2500 gram, Panjang badan 51 cm.

Riwayat Spiritual​ : ​Klien beragama Islam dan belum bisa Riwayat Post Natal ​:​ keadaan bayi mengalami bibir sumbing sejak lahir. Ibu tampak
menjalankan ibadah. cemas karena tidak mengetahui penyabab anaknya mengalami bibir sumbing
PENGKAJIAN
ADL
1. Pola Nutrisi
Sebelum sakit​​: Ibu pasienmengungkapkan saat di rumah
pasien diberi susu formula dengan sendok,
jika diberi ASI tampak sulitmenghisap,
anak setiap hari menghabiskan100ml
Selama sakit​​: Tidak ada perubahan
2. Pola Eliminasi
Sebelum sakit​​: BAB 2x sehari warna kuning konsistensi
lembek berbau khas, BAK 6-7x perhari
warna kuning jernih berbau khas.​​
Selama sakit​​: Tidak ada perubahan
3. Pola Istirahat​
Sebelum sakit​​: Pasien tidur ± 9-10 jam sehari namun sering
terbangun saat malam karena lapar, tidur
siang ± 2 jam.
Selama sakit​​: Tidak ada perubahan
4. Pola Personal Hygiene
Sebelum sakit​​: Mandi 2 kali sehari
Selama sakit​​: Tidak ada perubahan
5. Pola Aktivitas
Sebelum Sakit​​: Pasien dapat melakukan aktivitas sesuai
kemampuannya dengan aktif Pasien suka
mainan yang menimbulkan bunyi
Selama sakit​​: Tidak ada perubahan
PENGKAJIAN

Pemeriksaan fisik Telinga​​ : Bentuk telinga simetris, terdapat sedikit serumen

Pemeriksaan umum
Kepala​​ : Rambut hitam merata, tidak terdapat lesi, pada telinga, pasien tidak mengalami gangguan pendengaran
Kesadaran :​ Composmentis,
ketombe dan kelainan kulit, dahi teraba hangat, wajah
GCS :E:4M:6V:5 Leher ​: Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid dan
simetris, wajah tampak lemas dan pucat
​Suhu​​ : 37,8 ºC kelenjar limfe
​Nadi​​ : 120x/menit
Mata ​: Kedua mata simetris, sklera tidak ikterik,
​RR​​ : 46x/menit Thorax
konjungtiva tidak anemis, pupil isokor, mata tampaksayu,
​BB​​ : 2.500 gram Inspeksi ​: Bentuk dada simetris, irama pernafasan normal,
tidak terdapat gangguan penglihatan, terdapat refleks
PB​​ : 51 cm pengembangan dada simetris, tidak terdapat retraksi dinding
pupil terhadap cahaya, pergerakan bola mata normal
LK ​: 39 cm dada
LD​​ : 29 cm Palpasi​​: Vocal fremitus normal, tidak terdapat massa
Hidung​​ : Tidak terdapat pernapasan cuping hidung, tidak
LLA ​: 14 cm Perkusi ​: Suara paru ketika dilakukanperkusi sonor, suara
ada benjolan padahidung, bentuk hidung simetris
perkusi jantung pekak
Mulut​​ : Terdapat celah pada bibir hinga ke langit-langit Auskultasi​ : Suara nafas vesikuler dan tidakada suara napas
mulut tambahan
PENGKAJIAN

Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang

Abdomen
Hematologi
Inspeksi ​: Abdomen datar, tidakterdapat luka,
Darah lengkap
Auskultasi ​: Bising usus 35x/menit
Haemoglobin 10,8 (13,29 % - 17,39 %)
Perkusi​​: Bunyi tymphani pada 4 regio abdomen
Leukosit 8.000 (3.800 – 10.600)
Palpasi​​: Tidak terdapat nyeritekan
LED - (0 – 10)
Hitung jenis 0/0/0/36/54/10 (2-4/0-1/3-5/50-70/25-50/28)
Genetalia ​: Genetalia bersih
PCV/Hematroksit 369.000 (150.000-450.000)
MCV 74 (80 – 100)
Ekstremitas
MCH 24 (26 – 34)
Kanan atas ​: Terpasang infus, tidak terdapat luka dan
MCHC 32 (32 – 36)
edema, akral hangat, turgor kulit normal
Gula darah
Kiri​ atas : Tidak terdapat luka dan edema, akral hangat,
Gula darah acak 106 <200 mg/dL
turgor kulit normal
Kanan​bawah : Tidak terdapat luka maupun edema
Kiri​bawah : Tidak terdapat luka maupun edema
PENGKAJIAN

genogram
 ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah Data Etiologi Masalah

DS : ketidakmampuan Defisit Nutrisi DS : - ketidakmatangan Risiko Aspirasi

• Ibu klien mengatakan menelan makanan menghisap, menelan,
klien sulitmenghisap D.0019 DO : dan bernafas D.0006
putting susuakibat kondisi • Keadaan klien tampak
mulut anakyang sumbing terdapat celah pada bibir
dan langit-langit mulut
DO : • Klien tampak rewel
• Tampak sulit menyusu
• BB saat lahir sama
dengan BB saat pengkajian
yaitu2500gram
• Bising usus 35x/menit
DIAGNOSA
Defisit Nutrisi b.d ketidakmampuan menelan
Keperawatan makanan d.d berat badan bayi yang tidak
bertambah sejak lahir

Risiko aspirasi b.d ketidakmatangan menghisap,

menelan, dan bernafas d.d kondisi bayi yang
terdapatcelah pada bibir dan langit-langit mulut
INTERVENSI Keperawatan

hari/Tanggal Diagnos kep Kriteria hasil Intervensi

Senin/ Defisit Nutrisi b.d Setelah dilakukan 2 x 24 jam Promosi Berat Badan
30 Oktober 2023 ketidakmampuan perawatan diharapkan berat badan I. 03136
menelan makanan d.d membaik, dengan kriteria hasil :
berat badan bayi yang 1. Berat badan membaik (5) Observasi
tidak bertambah sejak 2. Indeks massa tubuh membaik - Monitor jumlah kalori yang dikonsumsi sehari-hari
lahir (5) - Monitor berat badan

D.0019 L. 03018 Terapeutik

- Berikan perawatan mulut sebelum pemberian makan, jika
perlu
- Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien (mis.
makanan dengan tekstur halus, makanan yang diblender,
makanan cair yang diberikan melalui NGT/gastrotomi, total
parenteral nutritionsesuai indikasi).
INTERVENSI Keperawatan

hari/Tanggal Diagnos kep Kriteria hasil Intervensi

Senin/ Risiko aspirasi b.d Setelah dilakukan 2 x 24 jam Terapi Menelan
30 Oktober 2023 ketidakmatangan perawatan diharapkan tingkat I. 03144
menghisap, menelan, aspirasi menurun, dengan kriteria
dan bernafas d.d hasil : Observasi
kondisi bayi yang 1. Kemampuan menelan meningkat - Monitor tanda dan gejala aspirasi
terdapatcelah pada (5)
bibir dan langit-langit 2. Kebersihan mulut meningkat (5) Terapeutik
mulut 3. Gelisah menurun (5) - Berikan lingkungan yang nyaman
- Jaga privasi pasien
D.0006 L. 01006 - Gunakan alat bantu, jika perlu
- Berikan perawatan mulut, sesuai kebutuhan

Kolaborasi
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain dalam
memberikan terapi (mis. terapis okupasi, ahli psikologi
bicara, dan ahli gizi) dalam mengatur program rehabilitasi
pasien
 IMPLEMENTASI
Keperawatan

Memonitor jumlah kalori yang dikonsumsi sehari-hari pada By. A : menghitung jumlah
bayi mengkonsumsi sufor dalam sehari

Memonitor berat badan By. A dengan menimbang bayi setiap hari

Memberikan perawatan mulut sebelum pemberian makan/ASI pada By. A : oral

hygiene

Menyediakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien. Pada kasus By. A, perawat
memasang NGT untuk memasukkan ASI/sufor
 IMPLEMENTASI
Keperawatan

Memonitor tanda dan gejala aspirasi By. A : tanda batuk, muntah dll

Memberikan lingkungan yang nyaman bagi By. A : tempat tidur yang nyaman

Menggunakan alat bantu pada By. A : pemasangan NGT

Memberikan perawatan mulut pada By. A : oral hygiene

Melakukan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain dalam memberikan terapi :

terapi obat-obatan sesuai anjuran dokter
 EVALUASI
hari/Tanggal Diagnos kep evaluasi
Senin/ Defisit Nutrisi b.d S:
30 Oktober 2023 ketidakmampuan • Ibu By. A mengatakan anaknya masih sulit menghisap putting susu akibat kondisi mulut anak
menelan makanan d.d yang sumbing
berat badan bayi yang O:
tidak bertambah sejak • By.A tampak kurus, terpasang NGT
lahir • BB : 2,6 kg
• Nadi : 118 x/menit
D.0019 • Suhu : 37,5 C
• RR: 45x/menit
• Bising usus 32x/menit
A:
• Masalah Defisit nutrisi belum teratasi
P:
• Lanjutkan intervensi
 EVALUASI
hari/Tanggal Diagnos kep evaluasi
Senin/ Risiko aspirasi b.d S:-
30 Oktober 2023 ketidakmatangan O:
menghisap, menelan, • Tampak terdapat celah pada bibir dan langit-langit mulut
dan bernafas d.d • Terpasang NGT
kondisi bayi yang • Tidak menunjukkan adanya tanda dan gejala aspirasi
terdapatcelah pada bibir • By.A tidak rewel
dan langit-langit mulut A:
• Risiko aspirasi teratasi
D.0006 P:
• Intervensi dihentikan
 EVALUASI
hari/Tanggal Diagnos kep evaluasi
Selasa/ Defisit Nutrisi b.d S:-
31 Oktober 2023 ketidakmampuan O:
menelan makanan d.d • By.A masih tampak kurus, terpasang NGT
berat badan bayi yang • BB : 2,7 kg
tidak bertambah sejak • Nadi : 117 x/menit
lahir • Suhu : 37,3 C
• RR: 43x/menit
D.0019 • Bising usus 30x/menit
A:
• Masalah Defisit nutrisi belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
TERIMA
KASIH